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Definição / Descrição da Subluxação do tendão fibular

A subluxação ou luxação dos tendões peroneais é um distúrbio envolvendo um alongamento, uma ruptura ou uma avulsão do retináculo do fibular superior ^[1] . Também pode haver subluxação dos tendões com um SPR intacto (subluxação intramedida) ^[2] .

Anatomia clinicamente relevante

O músculo fibular curto e o músculo fibular longo estão contidos no sulco retromaleolar da fíbula. A profundidade do sulco é variável e foi observada como ausente ou convexa. ^[3] Os tendões são estabilizados por um retináculo peroneal superior. O SPR é formado pelo espessamento da aponeurose superficial. Uma pequena crista fibrosa é ocasionalmente vista originando-se da fíbula distal próxima à origem da SPR e aumenta a profundidade do sulco fibular. Distal à fíbula está o retináculo fibular inferior, que cobre os tendões por cerca de 2 a 3 cm distalmente à ponta da fíbula ^[4] .

Epidemiologia da Subluxação do tendão fibular

O mecanismo mais comum é uma força de dorsiflexão no tornozelo associada a uma contração rápida e forte dos tendões peroneais e com uma eversão do retropé. Os tendões fibulares longos e brevis subluxam ou deslocam-se do sulco retro-retroolar lateral. Isso resulta de uma ruptura ou avulsão ou frouxidão significativa do SPR. Alguns pacientes apresentam uma apresentação mais crônica e não conseguem lembrar de um episódio traumático. Também são relatados fatores congênitos, por exemplo, o sulco ou a crista que ajuda a aprofundar o sulco pode ser muito superficial ou mesmo ausente ou a SPR pode ser muito solta ^[5] . Além dos fatores congênitos, o mecanismo mais comum é uma força dorsiflexória no tornozelo associada à contração forçada concomitante dos tendões fibulares combinados com a eversão do retropé posterior.^[5] .

Subluxação do tendão fibular é comumente encontrada no esqui, mas também tem sido relatada em outros esportes ^[1] [6] .

Características da Subluxação do tendão fibular

Existem três graus para classificar a subluxação peroneal aguda ^{[7] [3] [8]}

Grau I: O retináculo, que é confluente com o periósteo na fíbula, é retirado da fíbula, resultando em luxação dos tendões.

Grau II: A crista fibrocartilaginosa e a SPR são avulsionadas do aspecto posterior da fíbula.

Grau III: Avulsão óssea do aspecto posterolateral da fíbula contendo a borda cartilaginosa e um floco de osso, permitindo que o tendão deslize sob o periósteo.

Mais tarde, Oden descreveu um quarto ano:

Grau IV: O SPR elevado do calcâneo

• Sensação de estalo ou ressalto na borda externa do tornozelo
• Os tendões deslizam para fora do lugar ao longo da extremidade inferior da fíbula
• Dor, inchaço ou sensibilidade abaixo / atrás do maléolo lateral
• Eversão do tornozelo resistido dolorosa
• Tornozelo instável ^[1]

Exame para Subluxação do tendão fibular

A subluxação peroneal aguda é freqüentemente difícil de ser avaliada clinicamente. Geralmente há edema, equimose e sensibilidade pontual na mesma distribuição do que no caso de entorse de tornozelo, dificultando o diagnóstico ^[5] .

Em situações crônicas, os pacientes freqüentemente se queixam de um mecanismo doloroso do vento e podem tipicamente reproduzir a luxação por eversão ativa da dorsiflexão do pé ^[5] . Na maioria dos casos, um tendão peroneal que se estica ao redor da margem posterior do maléolo lateral pode ser palpado e até visualizado pelo examinador. Esses achados clínicos podem ser melhorados pela aplicação de uma leve resistência à eversão da exérese dorsifl.

Gestão

Em recém-nascidos e recém-nascidos, o tratamento conservador do tendão fibular subluxar é a regra e a resolução espontânea é extremamente alta ^[5] , ^[9] . Nos adultos, o tratamento pode ser dividido em não-operatório e operatório, quando se considera lesões agudas ou crônicas ^[5] . Quando uma subluxação aguda é diagnosticada, o paciente pode considerar tratamento não cirúrgico ^[7] [3] . Se o tratamento conservador falhou ou se há uma subluxação crônica, o tratamento cirúrgico é provavelmente necessário ^[7] . O tratamento precoce é crítico, pois é mais provável que um tendão que continua a subluxar (sair da posição) rasgue ou rompa ^[10] .

Conservador

Em particular, o tratamento não cirúrgico é indicado para lesões grau I e possivelmente grau III, dependendo do grau de deslocamento do fragmento cortical ^[7] . O tratamento conservador está associado a riscos mínimos, mas também a uma alta taxa de falha ^[5] . 
O tratamento não operatório consiste na aplicação de um molde sem suporte de peso por 4 a 6 semanas ^[7] . Esta gestão conservadora visa permitir que o SPR volte a aderir ao aspecto posterolateral da fíbula ^[5] .

Tentativas conservadoras também podem incluir cintas adesivas com uma almofada para restringir a subluxação, almofadas em forma de J que ancoram na frente da fíbula e envolvem lateralmente e posteriormente para manter os tendões no lugar e não suportar o peso por 4-6 semanas. Se o pé for mantido relativamente estável e a fita restringir o movimento do tendão, a formação de tecido cicatricial pode permitir que o tendão seja manuseado sem cirurgia ^[11] .

Cirúrgico

Menos controvérsia existe para o manejo das lesões crônicas, pois o reparo cirúrgico da subluxação do tendão peroneal fornece bons resultados na maioria dos casos ^[5] .

Opções cirúrgicas ^[7] [12] :

• Procedimento de bloqueio ósseo
• Reconexão da SPR com aumento de tecido local
• Reforço do SPR com transferência de tecido local
• Reencaminhando os tendões por trás do ligamento calcaneofibular ^[13]
• Procedimentos de aprofundamento do sulco

A abordagem cirúrgica pode diferir com base no grau de lesão ^[4] .

Fisioterapia após a cirurgia

Com exceção das precauções de movimento, a reabilitação pode prosseguir de maneira semelhante à entorse crônica do tornozelo. No entanto, a reabilitação após a cirurgia provavelmente levará mais tempo para restaurar totalmente o movimento, a força e a função ^[12].

Após a cirurgia, o tornozelo é mantido por 4 semanas em um molde sem suporte de peso, seguido por 2 semanas em um molde de suporte de peso. Durante a imobilização, o condicionamento cardiovascular é realizado juntamente com o fortalecimento muscular proximal ^[12] .

Os primeiros tratamentos de fisioterapia são projetados para ajudar a controlar a dor e inchaço da cirurgia. Tratamentos com gelo e estimulação elétrica podem ser usados. O terapeuta também pode usar massagens e outros tratamentos manuais para aliviar o espasmo muscular e a dor. A mobilização de tecidos moles ao redor do local da cicatriz pode ser empregada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles ^[11] .

Os tratamentos também são usados ​​para ajudar a melhorar a amplitude de movimento do tornozelo por resistência progressiva e exercícios de ROM, sem colocar muita pressão sobre a área ^[12] . Dorsiflexão ativa e resistida e eversão são evitadas durante a fase inicial de reabilitação para reduzir o estresse na SPR (aproximadamente 6 a 8 semanas ^[11] .

Exercícios de mobilização talar e dorsiflexão ativa e eversão iniciam quando o paciente pode suportar peso sem dor ^[11] . 
A progressão dos exercícios resistidos de fortalecimento, propriocepção e agilidade é iniciada quando o paciente pode suportar peso sem dor e sem apoio. À medida que a força e a propriocepção melhoram, o paciente pode progredir através de atividades pliométricas e funcionais que levam a um retorno à competição ^[11] .

Referências 

1. Safran MR, O’Malley D. Subluxação do tendão peroneal em atletas: nova técnica de exame, relato de casos e revisão. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31 (Supl 7): s487-92
2. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN: subluxação dos tendões peroneais. JBJS Am. Maio de 2008; 90 (5): 992-9
3. Roger A. Mann, subluxação e luxação dos tendões peroneais. Técnicas Operativas em Medicina Esportiva, Vol 7, No 1 (janeiro), 1999: pp 2-6
4. Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, Schweitzer ME, Rokito A, Sheskier S: Ressonância Magnética Características de Lesões Crônicas do Retináculo de Peroneal Superior. AJR: 181, dezembro de 2003
5. Akiki A, Crevoisier X; Luxação do tendão fibular: Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 55 (1), 26–29, 2007
6. Micheo W: Medicina Musculosquelética, Esportiva e do Trabalho, Demos Medical New York, 272p
7. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL, Parekh SG: Tratamento operativo para revisão dos distúrbios do tendão fibular. JBJS Vol 90-A nr2 Fevereiro de 2008
8. Wade R, Eckert MD, Mamute L, Earle AD: Ruptura Aguda do Retináculo do Peroneal. JBJS, 1976; 58: 670-672
9. Siegel MR, Schubiner J, Sammarco VJ: Técnica de Tratamento Não-Operatória para Subluxação do Tendão Peroneal; Pediatria Clínica
10.  Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo (ACFAS): http://www.footphysicians.com/footankleinfo/peroneal-tendon.htm, 18/12/2009
11. Starkey C, PhD, ATC, Johnson G: Treinamento esportivo e medicina esportiva, Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, 713p, 2006
12. Reabilitação em medicina esportiva, Paul K. Canavan, Appleton & Lange, 399p, 1998
13. Wang CC, Wang SJ, SB Lien, Lin LC; Um novo método de redirecionamento do tendão fibular para tratar a luxação recorrente dos tendões peroneais. The American Journal of Sports Medicine (2009) Volume: 37, Edição: 3, Páginas: 552-557