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Tenotomia de Aquiles

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Introdução

Após a manipulação final no manejo do pé torto , é hora de corrigir o equino. Nesse estágio, o escore total do pirano mediano é geralmente 0, o cavo, o aduto e o varo são todos corrigidos, a cabeça lateral do tálus é totalmente coberta e o pé é de 50 a 70º abduzido. Em alguns casos, o equino pode ser corrigido por manipulação, mas em 90% o tendão de Aquiles é muito apertado e uma tenotomia é necessária. Mais de 90% dos casos necessitam de tenotomia [1] .

A tenotomia corrige o equino rígido. É um corte completo do tendão de Aquiles, não um alongamento do tendão. Cria uma incisão muito pequena – é conhecida como uma tenotomia percutânea (“através da pele”). É necessário porque, embora os tecidos cedam ao alongamento suave, o colágeno do tendão de Aquiles é mais restritivo que a cápsula articular e os ligamentos e não responde ao alongamento como previsível. [1] Em bebês, o tendão cicatriza o suficiente em 3 semanas.

Lembre-se: na maioria dos casos, a tenotomia é necessária

Indicação para Tenotomia

Os seguintes estão todos presentes?

  • Cabeça de Talar coberta (Pirani Midfoot Score geralmente = 0)
  • O pé rasteja a 50 – 70 graus
  • Salto em Valgo ou pelo menos Neutro

Se sim, prossiga para a tenotomia.

Se não, o pé pode precisar de mais manipulação e vazamento.

Em alguns casos raros, quando os critérios acima são atingidos, o tendão de Aquiles não será apertado e, se permitir a flexão dorsal maior que 15 °, a tenotomia poderá ser evitada.

Lembre-se: Cubra Talus antes da Tenotomia

Considerações

  • Comunique-se com o cirurgião ANTES da tenotomia.
  • Antecipe a data através do Pirani Scores, usando o gráfico, se possível.
  • Dê tempo para perguntas dos pais.
  • Decida em papéis de exploração / seleção.
  • Meça o pé para organizar uma chave, que será necessária na próxima visita.
  • Documentação e consentimento informado do pai ou cuidador.
  • Ambiente clínico: calmo, tranquilo, alimentação de bebês [1]

Equipamentos necessários

A tenotomia de Aquiles pode ser feita na clínica de Ponseti sob anestesia local, algumas equipes optam por realizar a tenotomia de Aquiles no teatro. O seguinte equipamento é necessário:

  • Área estéril, campo estéril de linho ou papel
  • Antisséptico
  • Seringa pequena com agulha de calibre pequeno (25g ou menor – uma seringa de insulina é perfeita)
  • Anestesia local Lignocaína 1 – 2% (injectar 0,5-1 ml)
  • Luvas
  • Lâmina # 15
  • Gaze estéril
  • Temporizador para o tempo de 5 minutos (Pressão sobre a Ferida), ou até que Pare de Sangrar
  • O tamanho certo de underwrap e padding precisa estar pronto
  • 2 pessoas treinadas: 1 para realizar a tenotomia e 1 para auxiliar [1]

Procedimento

Isso pode ser feito na clínica por um cirurgião ortopédico ou por um clínico experiente e treinado. São necessárias duas pessoas, uma pessoa para segurar o pé e uma pessoa para realizar a tenotomia. A pessoa que segura o pé segura a perna abaixo do joelho e do meio do pé, com o joelho da criança em extensão. Uma generosa preparação antisséptica do calcanhar e tornozelo é aplicada, estendendo-se medialmente e lateralmente. Uma pequena quantidade de anestésico local é colocada medialmente ao tendão de Aquiles 1cm proximal à sua inserção. Se for usado muito anestésico, o tendão será difícil de sentir.

Insira a faca (um bisturi número 15 ou lâmina de castor funciona bem) no lado medial, paralela e abaixo (anterior) do tendão aproximadamente 1 cm acima de sua inserção no calcâneo. Vire a ponta afiada da faca para o tendão e execute a tenotomia. A “liberação” obtida após uma tenotomia completa é facilmente sentida. Muitas vezes há um som “pop”. 10 – 20 graus de dorsiflexão adicional serão obtidos.

Fotos da esquerda: 1. Limpeza da pele 2. Injeção de anestesia local 3. Tenotomia 4. Dorsiflexão aumentada após tenotomia

Limpe a pele com álcool para remover o betadine. Coloque um curativo estéril sobre a ferida. Aplique pressão firme por 5 minutos (ou até o sangramento parar) sobre o local da incisão. Aplique o gesso pós-tenotomia: mantenha o joelho em 90 graus de flexão. Enrole com acolchoado sob o molde. Coloque um gesso bem moldado acima do joelho com o pé em dorsiflexão máxima (pelo menos 15 graus) e 50-70 graus de abdução (sem eversão). Este último elenco deve ser usado por 3 semanas. O paciente deve permanecer no departamento por 1 hora para verificar se há sangramento e circulação. [1]

Eficácia da tenotomia

Alguns médicos expressaram preocupação sobre a realização de uma tenotomia completa (completamente cortante) do tendão de Aquiles, temendo que este procedimento cause danos. No entanto, um estudo ultra-sonográfico em crianças submetidas à tenotomia de Aquiles como parte de seu tratamento com pé torto mostrou um novo crescimento dos tendões; a maioria dos tendões estava clinicamente intacta após 3 semanas e após 6 semanas todos estavam intactos. [2] A tenotomia percutânea do tendão de Aquiles é segura, barata, eficaz e um procedimento de consultório fácil usado para agilizar a correção da deformidade do equino em pés tortos idiopáticos com uma taxa de complicação muito baixa. [3]

Tenotomia em crianças mais velhas é uma área controversa. Um estudo de crianças mais velhas (7 a 11 anos) que realizaram tenotomias de Aquiles relatou que nenhum dos participantes apresentava fraqueza dos músculos gastrocnêmio ou sóleo. [4] No entanto, a idade máxima quando a tenotomia pode ser usada ainda não foi estabelecida, sugere-se que um procedimento de alongamento usando três incisões poderia ser usado no lugar da tenotomia completa em crianças mais velhas. [4] Este tópico precisa de mais investigação.

Erros durante a tenotomia

Correção do eqüino prematuro – As tentativas de corrigir o equino antes de o varismo do calcanhar e a supinação do pé serem corrigidas resultarão em uma deformidade no fundo do balancim. O equinus através da articulação subtalar pode ser corrigido apenas se o calcâneo for abduzido. A tenotomia é indicada após o cavo, o aduto e o varo serem totalmente corrigidos.

Falha ao executar uma tenotomia completa – O alongamento repentino com um “estalo” ou “estalo” indica uma tenotomia completa. Não conseguir isso pode indicar uma tenotomia incompleta. Repita a manobra de tenotomia para garantir uma tenotomia completa se não houver “pop” ou “estalo”. [5]

Pós-tenotomia de gerenciamento

O elenco após a tenotomia permanece ligado por 3 semanas. Antes da tenotomia, é importante certificar-se de pedir a chave e reservar o encaixe da braçadeira. O pé deve estar em posição dorsiflexionada e abduzida para encaixar na órtese. O último elenco é aplicado com o pé em 50-70 graus de abdução e pelo menos 15 graus de dorsiflexão. Após a remoção do último molde 3 semanas depois, há correção de cavo, aduto, varo e equino (CAVE).

Referências

  1. Africa Clubfoot Training Project. ↑ 1.01.11.21.31.4 Projecto de Formação África Clubfoot. Capítulo 7 Curso África Clubfoot Cursos Básicos e Avançados de Provedor de Tratamento com Pé-Club – Manual do Participante. Universidade de Oxford: Projeto de Treinamento África Clubfoot, 2017.
  2. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. ↑ Barker S, Lavy C (2006) Correlação de achados clínicos e ultrassonográficos após tenotomia de Aquiles em pé torto idiopático. O Jornal dos Ossos e Cirurgia Conjunta 88-B (3): 377-379
  3. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. ↑ Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen, Ansar ul Haq e Shera Ifran Ali. . SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1
  4. Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. ↑ 4.04.1 Khan S & Kumar A (2010) Manipulação de Ponseti no pé torto negligenciado em crianças com mais de 7 anos de idade: uma avaliação prospectiva de 25 pés com seguimento a longo prazo. Jornal de Ortopedia Pediátrica B 19: 385-389
  5. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Others. ↑ Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Outros. Pé torto: Ponseti Management, 3ª edição. Ajuda Global, 2009. p13-15

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Fontes consultadas

Triceps Sural

Triceps Sural

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O tríceps sural é um músculo de três cabeças localizado na região posterior da perna, sendo fundamental para a locomoção e estabilidade. Ele ocupa o compartimento posterior superficial e é composto pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, que se unem para formar o tendão de Aquiles, a estrutura tendínea mais forte do corpo humano. Compreender sua anatomia e função é essencial para fisioterapeutas que atuam na reabilitação de lesões musculoesqueléticas e na melhora do desempenho funcional.

Anatomia e Inervação do Tríceps Sural

O tríceps sural é formado por duas porções musculares principais: o gastrocnêmio, superficial, e o sóleo, mais profundo. O gastrocnêmio origina-se nos epicôndilos medial e lateral do fêmur, enquanto o sóleo tem origem na fíbula superior, na tíbia e no arco tendíneo do sóleo, que se estende entre esses dois ossos. No terço distal da perna, as fibras desses músculos convergem para formar o tendão de Aquiles, que se insere no calcâneo posterior. A inervação é realizada pelo nervo tibial, ramo do nervo ciático, que também supre outros músculos da região posterior da perna. O feixe neurovascular, composto pela artéria tibial posterior, veia tibial posterior e nervo tibial, passa sob o arco tendíneo do sóleo, seguindo entre os músculos flexores superficiais e profundos.

Função do Tríceps Sural

A principal função do tríceps sural é a flexão plantar do tornozelo, movimento que eleva o calcanhar contra a gravidade durante a marcha, a corrida e o salto. Essa ação é crucial para a propulsão do corpo e para a absorção de impacto. O músculo também atua como supinador da articulação subtalar, contribuindo para a estabilidade do pé. O gastrocnêmio, por cruzar a articulação do joelho, auxilia discretamente na flexão do joelho. A potência máxima do tríceps sural é alcançada quando o joelho está estendido, pois isso alonga o gastrocnêmio, otimizando sua capacidade contrátil. Em posição ortostática, a flexão plantar mantém a perna fixa, prevenindo a queda anterior do corpo.

Aspectos Clínicos do Tríceps Sural

O tríceps sural é o músculo-chave para avaliação da raiz nervosa S1. Compressões radiculares, como as causadas por hérnia de disco ou fraturas vertebrais, podem gerar dor irradiada pela nádega e face posterior da perna, além de fraqueza ou ausência do reflexo do tendão de Aquiles. A disfunção do tríceps sural pode levar a um padrão de marcha em calcâneo (talipes calcâneo), no qual o paciente não consegue realizar a flexão plantar adequada, dificultando a impulsão e o rolamento do pé. O tendão de Aquiles, apesar de suportar cargas de até uma tonelada, é suscetível a rupturas, geralmente precedidas por degeneração crônica. Microtraumas repetitivos comprometem a vascularização do tendão, especialmente na região de 3 a 5 centímetros proximais à inserção, tornando-a mais vulnerável. Em adolescentes, a ruptura pode estar associada a fratura do calcâneo.

Relevância para a Fisioterapia

Na prática fisioterapêutica, o conhecimento detalhado do tríceps sural é indispensável para a avaliação e tratamento de disfunções do tornozelo, joelho e coluna lombar. A palpação precisa das origens e inserções, bem como a interpretação de testes neurológicos, permite um diagnóstico funcional acurado. Intervenções como fortalecimento excêntrico, alongamentos e terapia manual são frequentemente empregadas na reabilitação de tendinopatias do Aquiles e na recuperação pós-cirúrgica. Para aprofundar essas habilidades, o Curso de Anatomia Palpatória oferece uma formação completa em anatomia palpatória, capacitando o profissional a identificar estruturas com precisão e segurança.

Conclusão

O tríceps sural é um músculo complexo e vital para a biomecânica da marcha e a estabilidade postural. Sua anatomia, inervação e funções estão diretamente relacionadas a condições clínicas frequentes, como radiculopatias e lesões tendíneas. O fisioterapeuta deve dominar esses conceitos para realizar avaliações precisas e planejar intervenções eficazes, promovendo a recuperação funcional e a prevenção de recidivas.

Perguntas frequentes

Quais músculos formam o tríceps sural?

O tríceps sural é formado pelos músculos gastrocnêmio e sóleo.

Qual a principal função do tríceps sural?

A principal função é a flexão plantar do tornozelo, permitindo elevar o calcanhar durante a marcha e o salto.

Qual nervo inerva o tríceps sural?

O tríceps sural é inervado pelo nervo tibial.

O que é o tendão de Aquiles?

É o tendão comum formado pela fusão dos músculos gastrocnêmio e sóleo, inserindo-se no calcâneo.

Quais sintomas indicam compressão da raiz S1?

Dor na nádega e face posterior da perna, fraqueza ou ausência do reflexo do tendão de Aquiles e dificuldade na flexão plantar.