Classificação dos Padrões de Marcha na Paralisia Cerebral

Introdução

As informações nesta página foram desenvolvidas para você a partir do trabalho de especialistas em conjunto com a . A diversidade de desvios de marcha observados em crianças com Paralisia Cerebral levou a repetidos esforços para desenvolver um sistema de classificação de marcha válido e confiável para auxiliar no processo diagnóstico, na tomada de decisão clínica e na comunicação da apresentação da criança entre clínicos.[1] A classificação da marcha aloca padrões de caminhada em grupos que podem ser identificados e diferenciados uns dos outros com base em um conjunto de variáveis definidas. A espasticidade é responsável por aproximadamente 80% de todas as apresentações pediátricas de Paralisia Cerebral e, dessas crianças, 70% alcançarão alguma forma de deambulação. Portanto, a maioria das pesquisas sobre classificação da marcha tem se concentrado em crianças que apresentam predominantemente espasticidade.[2]

Winters, Gage & Hicks [3] descreveram pela primeira vez um sistema de classificação da marcha para crianças com hemiplegia espástica. Eles identificaram quatro grupos homogêneos de padrões de marcha observados no plano sagital e também descreveram os principais grupos musculares afetados. Rodda e Graham [4] continuaram com esse tema, incluindo uma subdivisão para o grupo dois e sugeriram uma prescrição de Órtese Tornozelo-Pé (OTP) para cada um dos grupos. (FIGURA 1) No grupo Tipo IV, Rodda e Graham[4] também forneceram uma descrição da deformidade no plano coronal.

FIGURA 1: Classificação da marcha no plano sagital e prescrição ortótica sugerida para crianças com hemiplegia espástica [4]

Trabalhos adicionais de Rodda e Graham [4] levaram ao desenvolvimento e descrição de um sistema de classificação da marcha que incluía espasticidade bilateral dos membros inferiores. Eles identificaram quatro subgrupos de espasticidade bilateral dos membros inferiores observados no plano sagital. Novamente, detalhes dos principais grupos musculares afetados foram fornecidos e uma prescrição de OTP para gerenciar cada uma das apresentações clínicas foi proposta. (FIGURA 2)

FIGURA 2: Classificação da marcha no plano sagital e prescrição ortótica sugerida para crianças com espasticidade bilateral dos membros inferiores [4]

Os estudos de Winters, Gage & Hicks [3] e Rodda e Graham [4] auxiliaram na compreensão inicial da marcha na Paralisia Cerebral pediátrica. No entanto, há limitações em sua relevância clínica e também em usá-los como base para prescrição ortótica. Dobson et al. [1] encontraram um baixo nível de validade e confiabilidade dos sistemas de classificação da marcha desenvolvidos por Rodda e Graham [4] tanto para hemiplegia quanto para espasticidade bilateral dos membros inferiores. Ambos os sistemas de classificação da marcha dependem exclusivamente da identificação de distúrbios da marcha no plano sagital e não abordam completamente a amplitude e magnitude dos desvios da marcha em crianças com Paralisia Cerebral.

Padrões de Marcha

Existem alguns padrões de marcha comuns encontrados em pessoas com paralisia cerebral que serão abordados com mais detalhes abaixo. Esta página focará em:

• Hemiplegia Espástica / PC Unilateral
• PC Espástica Bilateral

Em seguida, focará nos diferentes tipos de padrões de marcha encontrados dentro desses dois grupos.

Hemiplegia Espástica / PC Unilateral

A classificação mais aceita da marcha na hemiplegia espástica é a relatada por Winters et al (1987).[5] Eles subdividiram a hemiplegia em quatro padrões de marcha com base na cinemática do plano sagital. A classificação tem relevância direta para a compreensão do padrão de marcha e seu manejo.

• Tipo 1 – dorsiflexores fracos ou paralisados/silenciosos (= pé caído)
• Tipo 2 – Tipo 1 + contratura do tríceps sural
• Tipo 3 – Tipo 2 + espasticidade dos isquiotibiais e/ou reto femoral
• Tipo 4 – Tipo 3 + espasticidade dos flexores do quadril e adutores

Hemiplegia Tipo 1

Na hemiplegia Tipo 1, há um “pé caído” que é mais evidente na fase de balanço da marcha, devido à incapacidade de controlar seletivamente os dorsiflexores do tornozelo durante essa parte do ciclo da marcha. Não há contratura da panturrilha e, portanto, durante a fase de apoio, a dorsiflexão do tornozelo é relativamente normal. Na experiência do autor original deste artigo, esse padrão de marcha é raro, a menos que já tenha havido um procedimento de alongamento da panturrilha. O único manejo necessário pode ser uma órtese tipo mola lâmina ou articulada (AFO). O manejo da espasticidade e a cirurgia de contratura claramente não são necessários.

Manejo

O manejo ortopédico pode incluir uma AFO de mola lâmina ou articulada.

• AFO articulada
• AFO mola lâmina

Hemiplegia Tipo 2

A hemiplegia Tipo 2 é de longe o tipo mais comum na prática clínica. O equino verdadeiro é observado na fase de apoio da marcha devido à espasticidade e/ou contratura dos músculos gastrocnêmio-sóleo.

Classificação dos Padrões de Marcha na Paralisia Cerebral

Padrão Hemiplegico Tipo 2

Existem duas subcategorias para os padrões de marcha hemiplegicos do tipo 2, que são:

• 2a: Pé equino com joelho neutro e quadril estendido.
• 2b: Pé equino com joelho recurvado e quadril estendido.

Geralmente, há um grau variável de pé caído durante a fase de balanço devido à função prejudicada do tibial anterior e dos dorsiflexores do tornozelo. Um padrão de equino verdadeiro pode ser observado, com o tornozelo em flexão plantar durante a maior parte da fase de apoio. O par flexão plantar/extensão de joelho está hiperativo e o joelho pode adotar uma posição de extensão ou recurvato.

Manejo do Tipo 2

Se houver uma contratura leve, a aplicação de gesso suplementar pode ser muito eficaz. A maioria das crianças também necessitará de suporte ortopédico, tanto para controlar a tendência ao pé caído. Uma vez que uma contratura fixa significativa se desenvolve, o alongamento do gastrocnêmio e do sóleo pode ser indicado. A hemiplegia tipo 2 com contratura fixa do gastrocnêmio-sóleo constitui a única indicação para alongamento isolado do tendão de Aquiles. Se o joelho estiver totalmente estendido ou em recurvato, uma AFO articulada com um limitador de flexão plantar apropriado é a escolha mais adequada de órtese. Um limitador de flexão plantar ou batente posterior em uma AFO é projetado para substituir a força inadequada dos dorsiflexores do tornozelo durante a fase de balanço da marcha. Esse batente é eficaz ao limitar a amplitude de movimento de flexão plantar da articulação talocrural. Crianças mais velhas com deformidades valgas progressivas provavelmente se tornarão intolerantes à órtese e necessitarão de cirurgia óssea.

Características comuns dos tipos 2, 3 e 4 são a discrepância no comprimento dos membros (a perna hemiplegica é mais curta).

Hemiplegia Tipo 3

A hemiplegia tipo 3 é caracterizada por espasticidade ou contratura do gastrocnêmio-sóleo, dorsiflexão do tornozelo prejudicada na fase de balanço e uma marcha com joelho flexionado e rígido, como resultado da cocontração dos isquiotibiais/quadríceps. Em estágio posterior, o manejo pode consistir em alongamento tendão-muscular para contratura do gastrocnêmio-sóleo.

Manejo do Tipo 3

Uma AFO sólida ou articulada também pode ser útil; a escolha deve ser de acordo com a integridade do par flexão plantar-extensão de joelho.

Hemiplegia Tipo 4

Na hemiplegia tipo 4, há envolvimento proximal muito mais acentuado e o padrão é semelhante ao observado na diplegia espástica. No entanto, como o envolvimento é unilateral, haverá assimetria acentuada, incluindo retração pélvica. No plano sagital, há equino, joelho flexionado e rígido, quadril flexionado e inclinação pélvica anterior. No plano coronal, há adução do quadril e, no plano transverso, rotação interna.

Manejo do Tipo 4

O manejo é semelhante ao da hemiplegia tipo 2 e tipo 3, no que diz respeito aos problemas distais. No entanto, há uma alta incidência de subluxação do quadril e o exame radiográfico cuidadoso do quadril é importante.

Classificação dos Padrões de Marcha na Paralisia Cerebral

Padrões posturais/de marcha comuns na paralisia cerebral espástica bilateral

O quadril aduzido e em rotação interna geralmente requer alongamento dos adutores e osteotomia de rotação externa do fêmur. A falha em abordar a adução e a rotação interna do quadril geralmente significa que qualquer intervenção focada distalmente falhará e o resultado geral será ruim.

Deformidades torsionais dos ossos longos e deformidades do pé são frequentemente encontradas na PC espástica bilateral, em associação com contraturas musculo-tendíneas. Estas são coletivamente referidas como ‘doença do braço de alavanca’. Os problemas ósseos mais comuns são torção femoral medial, torção tibial lateral, quebra do mediopé, com valgo e abdução do pé. Osteotomias rotacionais e cirurgia de estabilização do pé são frequentemente necessárias, em associação com o manejo da espasticidade e contraturas.

Isto mostra as características da ‘doença do braço de alavanca’. Há uma postura e padrão de marcha com os pés para fora devido à quebra do mediopé e torção tibial lateral. A imagem à direita é uma vista sagital demonstrando um padrão de marcha em agachamento. Quando o braço de alavanca ósseo (o pé) é tanto curvado quanto mal direcionado, o gastrocnêmio-sóleo já enfraquecido é incapaz de controlar a progressão da tíbia sobre o pé apoiado e resulta em uma marcha em agachamento.

Tipo 1. Equino Verdadeiro

Quando a criança mais jovem com paralisia cerebral bilateral começa a andar com ou sem assistência, a espasticidade da panturrilha é frequentemente dominante, resultando em uma marcha em ‘equino verdadeiro’ com o tornozelo em flexão plantar durante toda a postura e os quadris e joelhos estendidos. O paciente pode ficar de pé com o pé plano e o joelho em recurvato. O equino é real, mas oculto. Algumas crianças com paralisia cerebral bilateral permanecem com um padrão de equino verdadeiro durante toda a infância e, se desenvolverem contratura em flexão, podem eventualmente se beneficiar de alongamento isolado do gastrocnêmio. A persistência deste padrão é incomum e vista apenas em uma pequena minoria de crianças com PC bilateral.

Manejo ortótico: AFO sólido ou articulado.

Tipo 2. Marcha em Salto (com ou sem joelho rígido)

O padrão de marcha em salto é muito comumente visto em crianças com diplegia, que têm envolvimento mais proximal, com espasticidade dos isquiotibiais e flexores do quadril, além da espasticidade da panturrilha. O tornozelo está em equino, o joelho e o quadril estão em flexão, há uma inclinação pélvica anterior e um aumento da lordose lombar. Frequentemente há um joelho rígido devido à atividade do reto femoral na fase de balanço da marcha. Em crianças mais jovens, este padrão pode ser gerenciado efetivamente com injeções de toxina botulínica tipo A no gastrocnêmio e isquiotibiais e o fornecimento de uma AFO.

Tipo 3. Equino aparente (com ou sem joelho rígido)

Conforme a criança cresce e ganha peso, podem ocorrer alterações que tornam o músculo da panturrilha e o acoplamento flexão plantar-extensão do joelho menos competentes. O equino pode diminuir gradualmente à medida que a flexão do quadril e do joelho aumenta. Frequentemente, há um estágio de “equino aparente”, em que a criança ainda anda na ponta dos pés, e a análise observacional da marcha pode erroneamente concluir que o equino é real, quando na verdade é aparente. A cinemática sagital mostrará que o tornozelo tem amplitude normal de dorsiflexão, mas o quadril e o joelho estão em flexão excessiva durante toda a fase de apoio da marcha. O tratamento deve ser focado nos níveis proximais, onde os isquiotibiais e o iliopsoas podem se beneficiar de tratamento para espasticidade ou alongamento musculotendíneo.[6] O redirecionamento do vetor de reação do solo para frente do joelho pode ser melhor alcançado com o uso de uma AFO sólida ou de reação ao solo.

Abordagem ortótica: AFO de reação ao solo (Saltiel), AFO sólida ou AFO articulada, dependendo da integridade do acoplamento flexão plantar-extensão do joelho.

Tipo 4. Marcha em agachamento (com ou sem joelho rígido)

A marcha em agachamento é definida como dorsiflexão excessiva ou calcâneo no tornozelo, combinada com flexão excessiva do joelho e do quadril. Esse padrão faz parte da história natural do distúrbio da marcha em crianças com diplegia mais grave e na maioria das crianças com quadriplegia espástica. Infelizmente, a causa mais comum de marcha em agachamento em crianças com diplegia espástica é o alongamento isolado do tendão de Aquiles em crianças mais jovens.[7][8] Uma vez que o tendão de Aquiles foi alongado, se a espasticidade/contratura dos isquiotibiais e do iliopsoas não for reconhecida e tratada adequadamente, haverá um rápido aumento na flexão do quadril e do joelho.[9] O resultado é um padrão de marcha pouco atraente e energeticamente dispendioso, seguido de dor anterior no joelho e patologia patelar na adolescência. A marcha em agachamento é sempre difícil de tratar e geralmente requer alongamento dos isquiotibiais e do iliopsoas, uma AFO de reação ao solo e correção adequada de problemas ósseos, como torção femoral medial, torção tibial lateral e estabilização do pé. Quando é reconhecida, a patologia musculoesquelética geralmente está avançada demais para responder à toxina botulínica A intramuscular.

Abordagem ortótica: uso prolongado de AFO de reação ao solo (Saltiel) até que a integridade do acoplamento flexão plantar-extensão do joelho seja claramente restabelecida.

Resumo da Classificação dos Padrões de Marcha na Paralisia Cerebral

Crianças ambulantes com paralisia cerebral (PC) apresentam diversos tipos de marcha patológica. Uma intervenção eficaz depende de uma avaliação adequada. A gravação em vídeo pode auxiliar a observação e a análise, mas, geralmente, a observação é o único método de avaliação. A análise computadorizada da marcha é um método objetivo, padronizado, reprodutível e quantificável para avaliar os padrões de marcha. Embora a análise da marcha tenha demonstrado alterar a tomada de decisão, há poucas evidências de que as decisões baseadas nela levem a melhores resultados. A análise computadorizada da marcha é útil como ferramenta de pesquisa e educação. É um auxílio adicional na tomada de decisão para o tratamento. Requer equipamentos de alta tecnologia e caros, além de pessoal qualificado. Mostra graficamente como a criança anda, mas não indica o quão funcional é o padrão de marcha, a menos que meça a quantidade de energia consumida durante a caminhada. Acrescenta pouco ao exame clínico e permanece mais como uma ferramenta de pesquisa do que parte do exame clínico de rotina na maioria dos países. Consequentemente, a análise clínica da marcha permanece controversa.

Órteses na Paralisia Cerebral

Outros termos usados são braces ou splints. Órtese vem do grego ortho, que significa “tornar reto”. A evolução das órteses na PC: de metal e couro para plástico e carbono, com melhor compreensão da biomecânica; de KAFOs (órteses joelho-tornozelo-pé) para AFOs (órteses tornozelo-pé) com controle do tornozelo. Sapatos ortopédicos, KAFOs e calibradores foram em grande parte abandonados. São incômodos, têm vantagens mecânicas muito limitadas, são muito difíceis de calçar e tirar e, em muitos casos, escondem a deformidade em vez de corrigi-la.

Crianças com PC são propensas a desenvolver deformidades nos membros e na coluna devido às forças desequilibradas criadas por músculos espásticos e fracos e ao efeito da gravidade (a interação entre todos esses fatores é chamada de biomecânica). Além disso, os músculos podem ter dificuldade em se alongar proporcionalmente ao esqueleto em crescimento, o que pode causar perda de amplitude de movimento (ADM) nas articulações. As órteses podem ser usadas para alterar a postura corporal na tentativa de prevenir deformidades e podem facilitar algumas atividades. No entanto, as órteses também podem dificultar atividades como engatinhar, usar o banheiro e vestir-se. Uma avaliação cuidadosa dos benefícios versus as desvantagens das órteses é frequentemente necessária.

Terminologia em Órteses

Há um número confuso de nomes para descrever órteses. O método mais comum e simples descreve as partes do corpo dentro da órtese. Assim, as AFOs (órteses tornozelo-pé) envolvem o tornozelo e o pé; as KAFOs (órteses joelho-tornozelo-pé) incluem adicionalmente a articulação do joelho. WHOs (órteses punho-mão) ou EOs (órteses de cotovelo) são usadas para o braço.

Classificação dos Padrões de Marcha na Paralisia Cerebral

Os nomes de pessoas ou lugares onde as órteses foram usadas pela primeira vez ou nomes comerciais de produtos são comumente utilizados, assim como a adição de termos como rígido ou dinâmico. AFOs sólidos ou rígidos impedem todo o movimento, e AFOs articulados permitem movimento parcial no tornozelo.

Órteses para Membros Inferiores

Um dos problemas observados em crianças com PC é a postura equina ou em ponta dos pés (flexão plantar) do pé e tornozelo, causada por espasticidade ou encurtamento do músculo da panturrilha. Isso frequentemente também causa alterações na estrutura flexível do tornozelo e do pé, fazendo com que o pé role para dentro (valgo) ou para fora (varo). AFOs podem ser usados para restringir o movimento do tornozelo e evitar que o pé faça flexão plantar. AFOs são feitos por um ortoptista.

Orientações sobre Órteses

A pesquisa sugere que o alongamento do músculo da panturrilha por pelo menos 6 horas das 24 horas do dia é necessário para evitar que ele se encurte. Portanto, com alongamento manual, você nunca conseguirá alongar por um período tão longo por dia… Se o objetivo é melhorar a função: a órtese deve certamente ser usada durante as atividades diárias. Alguns recomendam o uso noturno quando a manutenção da amplitude de movimento é o objetivo principal, mas somente se isso não perturbar os padrões normais de sono. Uma prática comum é que crianças em idade escolar usem a órtese durante o tempo na escola, mas não em casa.

O uso de AFO para prevenir a flexão plantar melhora a estabilidade em pé e ao caminhar, o posicionamento do pé e a liberação da perna em balanço durante a marcha, reduzindo assim o gasto de energia e aumentando o comprimento do passo e a velocidade da caminhada. Para crianças que não andam, manter uma boa posição permitirá uma postura mais confortável em sistemas de assento. O uso de AFOs articulados permite movimento parcial, o que facilita subir escadas e inclinações.

Fontes consultadas

• www.linkedin.com
• www.enablement.nlEnablement
• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.