Bursite do ombro: anatomia, causas e diagnóstico

Definição

A bursa é um saco preenchido por líquido que pode ser encontrado entre tecidos (osso, pele, tendões e músculo). Devido a esse fluido, a bursa atua como um amortecedor que tem a função de diminuir o atrito e a irritação entre os tecidos que se movem entre si.[1] Quando as bursas não estão irritadas, as articulações se movem suavemente e sem dor. Mas quando ela se torna inflamada e inchada, falamos de bursite e você sentirá dor durante a atividade física.

Anatomia Clinicamente Relevante

Na região do ombro, existem 6 bursas; a maior quantidade de qualquer articulação única no corpo. As principais bursas no ombro são:

• Bursa Subescapular ou Bursa Escapulotorácica: entre o tendão do músculo Subescapular e a cápsula articular do ombro.
• Bursa Subdeltóidea: entre o músculo Deltóide e a cavidade articular do ombro.
• Bursa Subacromial: abaixo do processo acrômio e acima do tubérculo maior do úmero. Sua função é reduzir o atrito no espaço sob o acrômio.
• Bursa Subcoracóidea: entre o processo coracóide da escápula e a cápsula articular do ombro.

A bursa subacromial e a subdeltóidea são frequentemente consideradas como uma única bursa, a bursa subacromial-deltóidea.[2]

Outras bursas são:

• Bursa do Infraespinhal: entre o tendão do infraespinhal e a cápsula articular.
• Bursa Acromial Subcutânea: localizada acima do acrômio, logo abaixo da pele.

Os limites superiores das bursas são o ligamento coracoacromial, o osso acrômio e o músculo Deltóide. Enquanto os limites inferiores são a cabeça umeral, a articulação do ombro e o músculo Supraespinhal.[1]

As bursas possuem inervação, por exemplo, a Bursa Subacromial tem terminações nervosas dos nervos Supraescapular e Axilar.[3] Nociceptores, como terminações nervosas livres, forneceriam informações sobre estimulação dolorosa e respostas inflamatórias ao cérebro. Mas também mecanorreceptores nas bursas do ombro são capazes de fornecer informações proprioceptivas sobre a posição da articulação do ombro.[4] Isso mostra que as bursas não funcionam estritamente como lubrificantes entre os tecidos.

Epidemiologia / Etiologia

A bursite pode ser classificada como asséptica ou séptica. Se a bursite resultar de infecção bacteriana, é considerada séptica. Existem vários fatores que podem estar relacionados à bursite: [5][6]

• Trauma: Devido a um acidente, a bursa pode ficar irritada e inflamada.
• Articulação inflamada: Quando toda a articulação está inflamada, a bursa pode ficar inflamada, assim como outras estruturas, por exemplo, artrite, gota.
• Sobrecarga: a repetição de um determinado movimento com muita frequência pode levar à inflamação da bursa devido ao atrito entre a bursa, por um lado, e outra estrutura, por outro.

Outros fatores

Isso pode ser um tendão, osso, ligamento, entre outros. Outros fatores incluem:

• Irritação crônica
• Trauma
• Envolvimento na resposta inflamatória da artrite reumatoide
• Fraqueza muscular de membros superiores
• Sobrecarga do ombro adjacente
• Degeneração dos tendões musculares
• Deposição de cálcio
• Inflamação adjacente do tendão do supraespinhal
• Instabilidade glenoumeral (movimento excessivo da articulação)
• Degeneração da articulação acromioclavicular (AC)
• Rupturas do manguito rotador circundante
• Impactação pelo ligamento coracoacromial
• Impactação coracoide
• Impactação no aspecto póstero-superior da glenoide

A bursite também pode estar relacionada a algumas atividades profissionais (por exemplo, pintor), embora isso nem sempre seja o caso na bursite do ombro. A bursite frequentemente se desenvolve secundariamente a lesão, impactação, sobrecarga muscular ou depósitos de cálcio.

Características / Apresentação Clínica

A bursite do ombro ocorre comumente em pessoas acima de 30 anos, com maior incidência em mulheres. Pacientes mais jovens e de meia-idade têm muito mais probabilidade de apresentar bursite aguda do que pacientes mais velhos com síndrome do manguito rotador crônica. Não foi encontrada diferença significativa de incidência entre homens e mulheres especificamente para bursite subacromial.

A bursite subacromial tipicamente se apresenta com dor lateral ou anterior no ombro. Os pacientes ocasionalmente relatam um único evento macro traumático levando a dor persistente. Atividades de elevação ou alcance acima da cabeça tornam-se desconfortáveis, e a dor frequentemente piora à noite, interrompendo o sono. Em um estudo focado no tratamento da bursite subacromial, eles afirmam que este tipo de bursite apresenta os seguintes sintomas: dor no ombro e limitação de movimento por mais de um mês, mas menos de um ano (após um ano, torna-se bursite crônica); presença de dor em pelo menos uma atividade (como dormir, vestir-se, trabalhar, higiene pessoal e esportes) e no final da amplitude de movimento em pelo menos um teste de ADM (inclinação escapulotorácica, abdução escapulotorácica, flexão glenoumeral, abdução glenoumeral, rotação interna, rotação externa), com também perda de 10 graus ou mais em um ou mais desses testes.

Pacientes que sofrem de bursite subacromial devem ter abdução glenoumeral maior que 45 graus para distinguir de pacientes com “ombro congelado” estabelecido. O padrão de sintomas da bursite subacromial pode ocorrer em relação a rupturas do manguito rotador, síndrome do impacto, ombro congelado ou um distúrbio inflamatório sistêmico, como polimialgia reumática (PMR) ou artrite reumatoide (AR).

A bursite escapulotorácica resulta da pressão mecânica e fricção entre o ângulo súpero-medial da escápula e as costelas adjacentes. Dor e uma sensação de “estalo” são queixas típicas.

Atividades que agravam e sintomas

As atividades que agravam o quadro incluem movimentos repetitivos, como trabalhar com os braços elevados, alcançar objetos acima da cabeça ou para frente, e realizar flexões de braço. São características a dor localizada e a crepitação palpável. Derrame articular ou hemorragia na região podem ser observados na ressonância magnética. Pacientes com bursite subacromial, deltoide ou subcoracoide apresentam dor durante os movimentos do ombro, especialmente em atividades que exigem abdução e extensão.

A dor tem início gradual, originando-se profundamente no ombro e se desenvolvendo ao longo de semanas ou meses. Ela pode se irradiar para a parte externa do ombro em direção ao cotovelo. As atividades de vida diária, tarefas domésticas e higiene pessoal podem ser afetadas devido à limitação e dor nos movimentos acima da cabeça. Pacientes com bursite no ombro também podem ter o sono interrompido. Virar-se sobre o ombro afetado durante o sono pode causar pressão sobre a bursa inflamada, aumentando a dor. A dor depende do grau de inflamação no ombro; a amplitude de movimento dos pacientes com bursite está aumentada e os músculos do ombro estão mais fracos.

Outras atividades, como esportes de contato, são difíceis de realizar porque podem causar mais dor.

Diagnóstico diferencial

A bursite é frequentemente causada por outra condição médica. Por exemplo, pacientes com bursite subacromial provavelmente também apresentam tendinopatia do manguito rotador, tendinopatia do supraespinhal ou tendinopatia bicipital.

O teste de Speed é um teste especial para diagnosticar bursite. Neste teste, o médico pede ao paciente para estender o braço. Em seguida, aplica resistência enquanto o paciente realiza uma contração isométrica de flexão. Se a dor aumentar, o paciente pode ter bursite, embora outras lesões do manguito rotador e tendinopatias também possam causar dor com este teste. O médico também pode solicitar o teste de Neer para identificar a ocorrência de impacto do manguito rotador, mas este teste também é sensível para bursite subacromial.

Portanto, é difícil distinguir se um paciente sofre de bursite, tendinite ou outra lesão que geralmente ocorre quando a bursa está inflamada. Isso dificulta determinar a causa da bursite quando o paciente procura ajuda médica. O teste de impacto positivo é outro exemplo de teste diagnóstico, embora não exclua outras condições médicas que podem ser confundidas com bursite. Para diferenciar bursite de tendinopatia do supraespinhal, que frequentemente são confundidas, o terapeuta pode realizar um teste para isolar o músculo supraespinhal. O paciente abduz os braços a 90 graus com os cotovelos estendidos e os braços em rotação interna. Os braços são posicionados 30 graus anteriormente (no plano coronal), e o paciente resiste enquanto o examinador força os braços para baixo.

Testes diagnósticos

Isso é frequentemente chamado de teste do pote vazio [13]. O ombro congelado é outra condição médica que pode ser confundida com bursite. Nesse caso, os sintomas podem ser diferenciados com um teste simples: se o paciente não consegue abduzir o braço (abdução glenoumeral), isso significa que o paciente tem ombro congelado. A desvantagem desse teste é que ele só pode excluir a capsulite adesiva, mas não confirma necessariamente a bursite [14]. A síndrome capsular é excluída se o movimento for restrito na rotação lateral, abdução e rotação medial, e a dor estiver presente no dermátomo de C5. Outro diagnóstico importante a ser excluído é a síndrome acromioclavicular, na qual o paciente apresenta restrição da abdução horizontal. Além de dor na área da articulação acromioclavicular e/ou dermátomo de C4. Pacientes com bursite e tendinite apresentam força muscular normal, enquanto pacientes com lesões do manguito rotador podem ser distinguidos por perda de força, dor no dermátomo de C5 e arco doloroso durante a elevação. A calcificação do ombro, por outro lado, está associada à restrição da abdução e dor no lado mais craniolateral do ombro [3].

Procedimentos diagnósticos [15]

A bursa subacromial deltoide entra em conflito com a disfunção da articulação acromioclavicular. O arco doloroso positivo (dor entre 60 e 120 graus de abdução) indica bursite subacromial deltoide. Para testar o arco doloroso, o paciente fica em pé com os braços ao lado do corpo. Em seguida, abduz ativamente o ombro de 0° a 180°. O teste é positivo quando o paciente queixa-se de dor entre 60° e 120° de abdução. A dor resulta da compressão do tendão do supraespinhal e da bursa subacromial no espaço subacromial, que se torna mais estreito nessa amplitude. Além de 120°, a pressão sobre a bursa diminui e a dor é reduzida [16][17][18].

A bursa subcoracoide está relacionada com a cápsula articular anterior. Fala-se de bursite subcoracoide quando a rotação externa passiva a 90 graus de abdução é negativa e a rotação externa passiva a 0 graus é positiva. Um teste para a bursa escapulotorácica concentra-se na força dos músculos escapulares, incluindo trapézio (superior, médio e inferior), levantador da escápula, serrátil anterior, latíssimo do dorso, deltoides e músculos do manguito rotador. A perda de tônus muscular ou alteração do ritmo escapulotorácico pode levar ao aumento do atrito entre a borda medial da escápula e a caixa torácica, resultando em crepitação ou estalido.

A escápula alada é uma crepitação dolorosa da articulação escapulotorácica. Essa crepitação é um ruído de atrito ou estalido com o movimento escapulotorácico, que pode ou não ser acompanhado de dor. Essa condição é comumente observada em atletas que realizam movimentos acima da cabeça.

Tratamento e Exame Físico

O tratamento de pacientes com esta síndrome começa com métodos não cirúrgicos; quando o tratamento não cirúrgico falha, existem várias opções cirúrgicas.[1][2]

A bursite do ombro comumente coexiste com diferentes patologias do ombro (ver diagnóstico diferencial), o que pode dificultar o diagnóstico. Tendões ou ligamentos rompidos também podem causar irritação da bursa.

A bursite do ombro pode ser causada por um trauma menor repetido. Isso pode ser um uso excessivo da articulação do ombro e dos músculos, ou um trauma significativo único, como uma queda, por exemplo.[19]

Exame Físico

A bursite muitas vezes pode ser diagnosticada por exame clínico; pela inspeção visual é possível notar vermelhidão e calor local, sensibilidade local ou rigidez na articulação com algum inchaço quando a inflamação está pior. O exame físico da bursite subacromial revela uma amplitude de movimento ativa reduzida, com diminuição da elevação, rotação interna e abdução, principalmente devido à dor. O arco de movimento mais doloroso está entre 70 e 120 graus de abdução. A sensibilidade é encontrada lateralmente abaixo do acrômio, anteriormente na inserção do tendão do supraespinhal no tubérculo maior e, ocasionalmente, ao longo do ventre muscular do supraespinhal sob o trapézio. O teste de força pode revelar fraqueza na rotação interna e externa, um achado que demonstra um fator importante na etiologia dessas lesões: instabilidade funcional devido à fraqueza do manguito rotador.

Os sinais de impacto geralmente são positivos. O sinal de Neer é realizado forçando a flexão anterior do braço em rotação interna, acima de 90 graus. O sinal de impacto de Hawkins refere-se à rotação interna forçada do braço durante a elevação anterior a 90 graus. Ambos os testes são considerados positivos se produzirem dor.[20][21]

O teste de compressão também pode ser usado. Este teste é positivo se o paciente sentir dor subacromial. Também pode indicar tendinite do supraespinhal. É também um teste de pressão axial para o úmero.[22][23]

A Sociedade Europeia de Cirurgia do Ombro e Cotovelo recomenda o uso do escore de Walch-Duplay, que foi inspirado na escala de avaliação de Rowe e leva em consideração dados subjetivos e objetivos (estabilidade, dor, recuperação do nível esportivo, mobilidade) para avaliar o resultado clínico. O escore de Walch-Duplay é o escore mais utilizado atualmente na Europa para avaliação de pacientes submetidos à cirurgia de estabilização do ombro. No entanto, não é um questionário autoadministrado.

O escore de Walch-Duplay (0 a 100 pontos) é composto por quatro itens: atividade, estabilidade, dor e mobilidade.

Desfechos e manejo clínico

De acordo com o escore de Walch-Duplay, os resultados foram classificados como excelentes (91 a 100 pontos), bons (76 a 90 pontos), regulares (51 a 75 pontos) ou ruins (abaixo de 50 pontos).[24]

Medidas de desfecho

A Escala Visual Analógica é utilizada para descrever a dor após a palpação da articulação pelo fisioterapeuta. O questionário Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) foi criado para medir dor e incapacidade no ombro. O SPADI contém treze itens: cinco deles questionam sobre dor, oito medem incapacidade. A segunda versão deste questionário foi estabelecida para tornar a ferramenta mais fácil, e os testes levam menos de 5 minutos para serem concluídos. O escore de Constant-Murley é uma escala de 100 pontos composta por vários parâmetros individuais. Esses parâmetros definem o nível de dor e a capacidade de realizar as atividades diárias normais do paciente. O escore de Constant-Murley foi introduzido para determinar a funcionalidade após o tratamento de uma lesão no ombro. O teste é dividido em quatro subescalas: dor (15 pontos), atividades de vida diária (20 pontos), força (25 pontos) e amplitude de movimento: elevação anterior, rotação externa, abdução e rotação interna do ombro (40 pontos). Quanto maior a pontuação, maior a qualidade da função. Outra escala que pode ser utilizada é o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Ele contém 16 perguntas sobre atividades da vida diária acompanhadas de dor no ombro. A escala inclui perguntas sobre restrições físicas, sociais e emocionais. Usando este questionário, pode-se fazer um status funcional dos sintomas (dor e/ou movimento restrito) na região do ombro. O questionário Simple Shoulder Test (SST) é uma escala de 12 perguntas sobre o funcionamento do ombro, que o paciente deve responder com sim ou não. Este teste permite que o clínico e o paciente comparem a função do ombro antes e depois do tratamento.

Manejo médico

Um tratamento comum para a bursite é o uso de injeções com ou sem o uso de ultrassom ou palpação. Essas injeções podem conter esteroides ou outras substâncias analgésicas. Um estudo examinou o uso e a eficácia da toxina botulínica tipo B no tratamento da bursite subacromial e da síndrome do impacto no ombro. A conclusão foi que a toxina botulínica tipo B pode ser uma estratégia útil e tem grande potencial para substituir os esteroides como tratamento para bursite subacromial ou síndrome do impacto no ombro.[15] A inflamação também pode ser tratada com medicamentos anti-inflamatórios como Motrin, Advil, Aleve, Celebrex, ou muitos outros. Todos esses se enquadram na categoria de ‘medicamentos anti-inflamatórios não esteroides’. Tomados por via oral.

Tratamento da bursite do ombro

Esses medicamentos ajudam na inflamação dos tendões e da bursa, e também ajudam a reduzir o desconforto.[25] Como o aparecimento da bursite se deve a outra condição médica, tratar a causa dessa bursite deve ser o primeiro passo. Mas, como a bursa ainda está dolorida, a injeção é frequentemente usada para aliviar essa dor. Essa injeção pode ser na bursa ou no próprio músculo. Um estudo recente mostrou que ambos os métodos reduzem a dor, mas não há diferença significativa entre os dois métodos[3]. A injeção pode ser guiada por ultrassom ou por palpação. No entanto, estudos mostram que a injeção guiada por ultrassom é mais precisa para encontrar a localização exata da bursa.[4][26]

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento na fase aguda inclui:

• Repouso de todas as atividades
• Protocolo RICE para reduzir a inflamação e tratar a dor
• Exercícios pendulares de Codman e exercícios de ADM ativa assistida para manter a articulação em movimento, prevenir rigidez e acelerar a recuperação[27]

Os objetivos da terapia são:

1. Reduzir os sintomas
2. Minimizar danos
3. Manter o movimento e a força do manguito rotador

Uma vez reduzida a inflamação, a terapia por ultrassom pode ser usada para continuar o processo de cicatrização.[28]

A melhor abordagem inicial para a bursite escapulotorácica é um plano de tratamento não cirúrgico que combina fortalecimento escapular, reeducação postural e resistência do core. Um estudo examinou a diferença entre um grupo tratado com injeção guiada por ultrassom (IGU) e outro grupo com injeção guiada por ultrassom e programa de exercícios em casa (IGU-exercício) por 1 mês no tratamento da bursite subacromial. Os exercícios incluíam exercícios para abaixamento do ombro com descoaptação, que o paciente deve lembrar de reproduzir durante todas as atividades diárias comuns. Além disso, foram realizados exercícios de automobilização ativa assistida para a recuperação da amplitude de movimento em todas as direções.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• sechc.es
• www.journalofphysiotherapy.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.