Terapia de Movimento Induzido por Restrição (CIMT)

O que é CIMT?

A Terapia de Movimento Induzido por Restrição (CIMT) é uma técnica de tratamento que visa melhorar a habilidade motora do braço e o uso funcional do braço e mão paréticos. A CIMT força o uso do lado afetado ao restringir o lado não afetado. Crianças com paralisia cerebral hemiparética podem aprender a melhorar a habilidade motora das partes mais afetadas do corpo e, assim, deixar de depender exclusiva ou principalmente das partes menos afetadas.[1] No conceito original, o braço e a mão menos afetados eram imobilizados em uma tipoia[2][3], mas logo a ênfase evoluiu para o treinamento intensivo e repetitivo (prática em massa) do braço e mão mais afetados. Na aplicação atual do método, os pacientes usam uma luva no braço menos afetado durante 90% das horas em que estão acordados e realizam exercícios repetitivos com o braço mais afetado por seis a sete horas por dia, durante duas a três semanas.[4][5]

História da CIMT

A terapia CIMT é baseada em pesquisas de Edward Taub, Ph.D., e colaboradores da Universidade do Alabama. A ideia da terapia CIMT foi desenvolvida devido ao uso inicialmente malsucedido do membro afetado. O Dr. Taub levantou a hipótese de que o não uso era um mecanismo de aprendizado e chamou esse comportamento de ‘não uso aprendido’.[6]

O fenômeno do não uso aprendido

Observou-se que pacientes com hemiparesia não usavam sua extremidade afetada (heminegligência).[7] Taub e colegas investigaram esse fenômeno usando pesquisa básica com macacos. Quando uma das duas patas dianteiras foi desaferentada, o animal parou de usar a extremidade afetada. Taub et al. concluíram que o padrão de uso de três membros, inicialmente necessário após o choque espinhal, foi reforçado positivamente, enquanto tentativas de usar a pata dianteira desaferentada resultaram em incoordenação e falhas.[8] Postulou-se que os macacos não usavam o membro devido ao ‘não uso aprendido’, ou supressão do comportamento aprendido. Ao imobilizar o braço intacto por um período de dias consecutivos (1-2 semanas), o macaco começou a reutilizar a pata dianteira desaferentada novamente e o ‘não uso aprendido’ foi superado.[9]

Base neurofisiológica da CIMT

Os mecanismos neurofisiológicos que se acredita estarem subjacentes aos benefícios do tratamento com CIMT incluem a superação do não uso aprendido e a reorganização plástica do cérebro. O cérebro se modifica quando a extremidade afetada é envolvida intensiva e repetitivamente em várias atividades.[10] O efeito da CIMT é explicado como:

• Reorganização cortical
• Ramificação dendrítica
• Redundância
• Aprendizado
• Força sináptica

Pacientes para CIMT

Os pacientes elegíveis para CIMT são:

• Paralisia cerebral na forma de hemiparesia
• AVC
• Lesão medular
• Esclerose múltipla

Componentes da CIMT

• Restrição do braço menos afetado.
• Prática em massa de exercícios repetitivos e estruturados, terapia intensiva no uso do braço mais afetado.

Monitoramento do uso do braço em situações de vida e resolução de problemas

Para superar barreiras percebidas ao uso do membro afetado, são utilizados acordo comportamental e diário de tratamento.

Restrições

As restrições comumente usadas na CIMT incluem[11]:

• Tipoia
• Gesso
• Atadura triangular
• Órtese
• Tipoia combinada com órtese de repouso para mão
• Meia luva
• Luva

Requisitos para participação na CIMT

Pesquisadores [12] afirmaram que, para simplificar, deve-se seguir os critérios de elegibilidade 10 x 10 x 10 ao selecionar um paciente para CIMT:

• 10 graus de extensão ativa do punho na mão afetada
• 10 graus de abdução ativa do polegar na mão afetada
• 10 graus de extensão ativa de quaisquer outros dois dedos na mão afetada

Além disso, para que a CIMT seja mais benéfica, foi sugerido que [13]:

• Espasticidade limitada (0, 1, 1+) de acordo com a escala de Ashworth modificada.
• Capacidade de mover o braço afetado com 45 graus de flexão e abdução do ombro, e 90 graus de flexão e extensão do cotovelo.
• Equilíbrio adequado.
• Disfunção cognitiva mínima.

Modelos de CIMT

Os modelos de tratamento são comumente explicados em dois métodos:

1. CIMT não modificada: Utiliza uma variedade de abordagens que promovem o uso do membro afetado durante 90% das horas em que o indivíduo está acordado. Apenas atividades envolvendo higiene íntima, higiene pessoal e banho são permitidas. Isso é feito restringindo ou reduzindo o uso do membro não afetado por 2 a 3 semanas. As restrições mais usadas para o membro superior são tipoia, luvas com velcro ou órteses de repouso para mão. [14][15]
2. CIMT modificada: Este é um modelo mais pragmático. O programa consiste em 3 horas por dia, 5 dias por semana, por um mínimo de 4 semanas consecutivas. No total, serão 20 sessões de tratamento, totalizando 60 horas. Espera-se que o cliente use o membro afetado por um mínimo de cinco das “horas de maior uso do braço” em casa durante cada dia da semana. [16]

Vantagens da CIMT [17][18]

• Melhora geral maior na função do que o tratamento tradicional.
• Abordagem de tratamento altamente pesquisada e credível.
• Há atividade cerebral e reorganização observada da massa cinzenta no córtex motor primário e no hipocampo.
• Aumento da participação social.
• Diminuição do custo médico ao longo da vida.

Efeitos colaterais

Poucos estudos relataram danos associados à CIMT, como queimaduras, pequenas lesões de pele e dor muscular (rigidez e desconforto) no membro superior afetado [19]. A dor no ombro na fase aguda após o acidente vascular cerebral (AVC) não demonstrou aumentar após o uso da restrição. O paciente suporta muitas horas de frustração. [20]

Evidências para intervenção precoce

A intervenção precoce é importante porque a plasticidade cerebral induzida pela aprendizagem em idade precoce parece ter um impacto único no desenvolvimento cerebral. Vários pesquisadores demonstraram que a ativação e a estimulação afetam significativamente a atividade neural no córtex sensorial e motor [21].

Terapia de Movimento Induzido por Restrição (CIMT)

Em crianças pequenas, ocorrem mudanças estruturais contínuas no sistema corticospinal direcionadas à função da mão [22]. Essas mudanças observadas são dependentes da atividade [23]. No baby-CIMT, pode-se beneficiar da grande plasticidade do cérebro jovem e do conhecimento recente sobre como fornecer treinamento com o objetivo de influenciar o desenvolvimento futuro da função manual [24].

Prática baseada em evidências da CIMT

Numerosos estudos mostram que a CIMT melhora o movimento no lado afetado. Pacientes submetidos à CIMT apresentaram melhorias “de grandes a muito grandes” no uso funcional do braço afetado em suas vidas diárias. As pontuações em um registro de atividade motora (MAL), no qual sobreviventes e cuidadores observaram quão bem e quanto os sobreviventes usavam seu braço prejudicado na vida diária, melhoraram em média 1,8 pontos para aqueles submetidos à CIMT. Aqueles no grupo controle não relataram mudança. Além disso, os pacientes da CIMT conseguiram acelerar a conclusão de tarefas em testes de laboratório, enquanto os pacientes do placebo foram mais lentos. Ganhos na função do membro superior após terapia induzida por restrição foram relatados em todas as fases após o início do AVC [19].

• Chen et al. (2014) [25]: Uma revisão sistemática e meta-análise de 41 ECRs, 16 revisões e 2 diretrizes clínicas que avaliaram a eficácia da terapia de movimento induzido por restrição na função do membro superior em crianças com paralisia cerebral.
• El-Kafy et al. (2014) [26]: Um ECR que examinou a eficácia de um protocolo de CIMT modificada (mCIMT) na melhora da função do membro superior em crianças com paralisia cerebral hemiplegica congênita.
• Deluca et al. (2006) [27]: Um ensaio clínico randomizado cruzado de uma nova forma de reabilitação pediátrica foi conduzido com 18 crianças com hemiparesia. A terapia pediátrica induzida por restrição produziu ganhos significativamente maiores do que os serviços convencionais de reabilitação.
• Zafter et al. (2016) [28]: Um ECR que examinou a eficácia da terapia de movimento induzido por restrição comparada à terapia bimanual na função motora superior em crianças com paralisia cerebral hemiplegica.
• Gelkop et al. (2015) [29]: Um ensaio clínico randomizado pareado que examinou a eficácia dos protocolos de mCIMT e Treinamento Intensivo Bimanual de Mão e Braço (HABIT) quando fornecidos no ambiente escolar.

Referências

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Referências

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.uab.edu
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

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