Algoritmo Orientado por Hipóteses para os Clínicos II (HOAC II)

Introdução

O Algoritmo Orientado por Hipóteses para os Clínicos (HOAC) – um método para avaliação e planejamento de tratamento – foi publicado pela primeira vez em 1986[1]. Em 2003, o algoritmo foi atualizado para ser compatível com a prática contemporânea da fisioterapia[2]. A atualização foi denominada Algoritmo Orientado por Hipóteses para os Clínicos II (HOAC II). O HOAC II oferece uma estrutura conceitual, centrada no paciente, para que fisioterapeutas a utilizem no manejo de qualquer tipo de paciente[3]. Ele aborda os cinco elementos do manejo do paciente: exame, avaliação, diagnóstico, prognóstico e intervenção. Importante para a fisioterapia contemporânea, o HOAC II fornece um meio para engajar-se na prática baseada em evidências e para diferenciar entre os tipos de evidência e ciência utilizados[4].

Raciocínio Clínico Usando o HOAC

Grande parte da linguagem de raciocínio clínico utilizada abaixo foi modificada do Algoritmo Orientado por Hipóteses para os Clínicos, 2ª Edição (HOAC II)[5].

Avaliação

Mecanismos Patobiológicos

• Mecanismos relacionados aos tecidos – tecidos lesionados, natureza da lesão, estágio de cicatrização.
• Mecanismos relacionados à dor – entrada (nociceptiva, neurogênica), processamento (central, cognitivo), saída (motora, simpática).

Disfunção/Incapacidade

Manifestações clínicas dos processos patobiológicos; estes são os principais problemas do paciente naquele momento.

• Disfunção – disfunção física geral, conforme descrita pelo paciente, como limitações na atividade e restrições na participação.
• Incapacidade – incapacidades específicas em funções e estruturas corporais identificadas no exame.

Hipótese Patoanatômica

A localização anatômica real dos mecanismos patobiológicos. Qual estrutura anatômica discreta está gerando a queixa principal.

Fatores Contribuintes

Qualquer fator relacionado à predisposição, desenvolvimento e manutenção do problema.

• Físicos – lesão anterior, envolvimento de raiz nervosa, dor provocada por múltiplos movimentos do tronco, controle muscular reduzido, aptidão física reduzida.
• Biomecânicos
• Psicossociais – bandeiras amarelas determinam o potencial do paciente de progredir para a cronicidade.
• Ambientais – ergonomia, estresse, emocional, comportamental, nutricional, cultural.

Contribuições Biomecânicas

Existem três forças primárias que o corpo humano deve dissipar. A natureza biomecânica da condição ajuda o clínico a determinar qual dessas forças pode ser o principal contribuinte para os sintomas do paciente. Por exemplo: a sobrecarga de tensão pode ser a natureza biomecânica primária de um paciente que está experimentando tendinite patelar.

Mecanismo da Lesão (físico)

As lesões mediadas biomecanicamente devem ser categorizadas de acordo com a causa de seus sintomas da seguinte forma:

• Microtraumática
• Macrotraumática
• Microtraumática e Macrotraumática

Contribuições Centrais (Sistema Nervoso Central)

Sintomas ou disfunções centrais são uma causa complexa de sintomas, deficiências, limitações funcionais e/ou incapacidade.

Lista de Problemas

Problemas Identificados pelo Paciente (PIP)

São os problemas identificados pelo paciente, seja em nível de sintoma E/OU limitação funcional/incapacidade.

Problemas Não Identificados pelo Paciente (NPIP)

Essencialmente, é uma lista de problemas gerada pelo clínico. Este é um processo contínuo de avaliação durante o exame subjetivo e o exame físico.

Problemas Antecipados

São problemas que, se não forem abordados, levarão a PIPs ou NPIPs no futuro. Isso se baseia na utilização de melhores práticas pelo clínico, bem como em suas próprias habilidades de prognóstico. Por exemplo, pesquisas mostraram que aqueles com IMC ≥25 kg/m² têm maior probabilidade de degeneração discal, especialmente se isso se desenvolver em idade precoce.[6]

Precauções

• Bandeiras vermelhas – necessidade de encaminhamento para intervenção médica apropriada.
• Bandeiras amarelas – destacam a necessidade de uma avaliação psicossocial mais detalhada.
• Fator SIN – gravidade, irritabilidade, natureza.

Estágio da Condição

O estágio da condição deve seguir de perto as fases de cicatrização. Não há uma linguagem consistente usada na literatura de fisioterapia sobre como estadiar uma condição. Alguns se referem a sintomas com duração >6 semanas como crônicos.

• Agudo: Início recente dos sintomas. Este paciente está na fase inflamatória da cicatrização.
• Subagudo: A fase inflamatória da cicatrização está diminuindo e o paciente deve estar na fase reparadora/proliferativa da cicatrização.
• Crônico: Este paciente deve ter completado o estágio de maturação da cicatrização; no entanto, pode haver fatores intrínsecos ou extrínsecos limitando a recuperação completa deste paciente.
• Agudo sobre Crônico: Este paciente reiniciou a fase inflamatória da cicatrização, sobre uma condição crônica prévia que pode ou não ter completado a fase de maturação da cicatrização.

Irritabilidade

A irritabilidade também ajuda a determinar o vigor do seu exame, a sequência e estratégia do exame, bem como a dosagem da sua intervenção. A EVA (ou escala de dor audível de 0-10) é muito útil ao determinar a irritabilidade. A EVA média de 24 horas deve ser usada em contexto. A presença ou ausência de dor em repouso é útil e ao longo do dia. No entanto, a facilidade com que a dor é exacerbada e aliviada pode ter igual relevância.

Gravidade

A gravidade ajuda a determinar a intensidade do exame e as táticas da sua intervenção, especialmente as posições exatas a evitar e a dosagem a controlar. As formas funcionais são usadas principalmente para ajudar a determinar a gravidade da condição. Escalas de dor (como a EVA) também podem ser úteis para determinar a gravidade, mas às vezes podem ser enganosas, pois a dor é uma experiência relativa para cada pessoa. Portanto, a forma como os sintomas afetam a função é uma maneira muito útil de identificar o quão severamente esse problema está afetando a função de uma pessoa.

Comportamentos Positivos do Paciente

São comportamentos que podem melhorar o prognóstico do paciente. Exemplo: participante ativo no plano de cuidados, lócus de controle interno, confia no julgamento/rapport do terapeuta, aderente, respeita o horário do terapeuta.

Comportamentos Negativos do Paciente

São comportamentos que podem afetar negativamente o prognóstico do paciente. Exemplo: evita o medo, cinesiofobia, participante passivo no POC, não aderente às recomendações, desrespeito pelo tempo do terapeuta, lócus de controle externo.

Fase de Cicatrização

A fase de cicatrização tecidual está intimamente relacionada ao prognóstico do paciente. As principais fases da cicatrização incluem:

• Fase inflamatória
• Fase fibroblástica (reparativa ou proliferativa)
• Fase de maturação (remodelação)
• Fase degenerativa

Gerenciamento e Intervenção

O gerenciamento ideal com um diagnóstico clínico de trabalho dinâmico deve seguir se todas as categorias acima forem consideradas.

Estratégia (de intervenção)

Existem estratégias básicas de intervenção em fisioterapia que podem ser empregadas.

• Alongamento
• Mobilização de Tecidos Moles (MTM)
• Mobilização Articular (MA)
• Fortalecimento/Estabilização
• Retreinamento/Reeducação
• Educação
• Descarga de peso
• Inibição da dor
• Modalidades/Agentes Físicos

Táticas

São os elementos detalhados e específicos de uma intervenção. As táticas especificam a frequência, duração e intensidade das intervenções. Em um ambiente de acesso direto, o terapeuta decide a estratégia e a(s) tática(s) do tratamento, não o médico. Em um ambiente de acesso não direto, o médico pode às vezes solicitar uma estratégia específica; no entanto, raramente ditam as táticas empregadas. Portanto, é responsabilidade do terapeuta prescrever e modificar as táticas implementadas. A estratégia pode ser fortalecer, mas as táticas especificarão: carga excêntrica do quadríceps em uma perna só até a falha máxima do tecido por 3 séries, com 30 segundos de descanso entre as séries, 3 vezes por semana. A estratégia de usar ultrassom precisará de táticas específicas para destacar a dosagem.

Exemplo:

Ultrassom pulsado a 50%, 1,0 MHz, 0,5 W/cm², por 8 minutos, na inserção do extensor radial curto do carpo, com 1,5 ERA (área de radiação efetiva).

Pós-teste (Critérios de Teste)

Estes representam valores críticos que, se atingidos, sugerem que a hipótese está correta e que o problema/comprometimento associado está melhorando ou foi resolvido. Estabelecer critérios de pós-teste válidos é um componente importante do raciocínio clínico, pois ajuda a determinar se as intervenções estão caminhando em direção aos objetivos. Isso é diferente do estabelecimento de metas, pois é o teste específico empregado para provar que suas metas foram alcançadas ou que estão se movendo em uma direção positiva.

Exemplo: Você tem uma meta de longo prazo para um paciente ter força simétrica do quadríceps. Seu pós-teste poderia ser bem diferente. EXEMPLO: força isométrica máxima manual na posição de 90 graus do joelho VS. força isocinética em toda a amplitude em uma velocidade angular específica para medir resistência durante um período de 60 segundos.

Inclinação da Recuperação

É fundamental monitorar a inclinação da recuperação do paciente. Compreender a inclinação dos sintomas e funções do paciente auxilia no gerenciamento do caso, no prognóstico e na dosagem das intervenções. Essas inclinações podem ser categorizadas abaixo.

• Estática
• Positiva
• Negativa
• Oscilante

Prognóstico e Resultados

Para prever a melhora potencial, identifique indicadores prognósticos positivos e negativos. Considere idade, ocupação, hobbies, resposta ao tratamento anterior, estágio e estabilidade da condição, saúde geral, histórico médico pregresso e mecanismos de dor.

Critérios de Alta

Quando o paciente está pronto para receber alta? Quando o cuidado ideal termina para abordar todos os NPIP e PIP principais? Você também deve considerar problemas antecipados e a necessidade de readmissão à fisioterapia secundária à reabilitação inadequada. Todos os pacientes devem, é claro, receber alta. Há alguns pacientes que receberão alta antes do prazo recomendado devido a restrições financeiras. Por favor, assuma que não há restrições financeiras significativas (mas seja razoável) e concentre-se em quais critérios são do melhor interesse do paciente ao completar esta seção. Alguém com degeneração grave receberá alta com critérios diferentes de uma lesão aguda. Frequentemente, o paciente estará pronto para receber alta porque voltou a funcionar normalmente, mas você não está satisfeito com seus mecanismos de proteção e a intensidade do HEP. Para prevenir nova lesão, seus critérios de alta podem ser muito específicos. Por exemplo, razões centrais normalizadas com teste de McGill.[7] Tolerar exercícios de nível IV/V do core. Amplitude de movimento cervical normal para um pescoço jovem. 110% da força de rotação externa (por dinamômetro manual) em relação ao ombro não dominante de arremesso para um arremessador universitário.

Alta do Paciente

Você pode oficialmente dar alta a este arremessador universitário entre 6 e 9 meses após a cirurgia. Considere os critérios de alta como seu último contato com o paciente antes de ele retornar à população em geral sem limitações, ou quando ele tiver atingido o MMI (melhora médica máxima).

Medidas de Resultado

Formulários de Raciocínio Clínico

• Raciocínio Clínico – Pós-Subjetivo
• Raciocínio Clínico – Objetivo
• Planejamento
• Raciocínio Clínico – Pós-Objetivo

Referências

1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: a method for evaluation and treatment planning. 1986;66(9):1388-94
2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Application of the HOAC II: an episode of care for a patient with low back pain. Phys Ther. 2003;83:471-85.
4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Practical use of the HOAC II for clinical decision making and subsequent therapeutic interventions in an elite athlete with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Physical Therapy. 2003;83(5):455.
6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908.
7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.