Fratura da coluna lombar: definição e anatomia

Definição/Descrição

A forma complexa das vértebras, juntamente com a interação do sistema nervoso central, as estruturas relativamente especializadas dos discos intervertebrais e os ligamentos vertebrais associados, tem tornado a descrição e classificação das fraturas da coluna um objetivo contínuo para a comunidade médica. O sistema atual teve suas raízes em 1963, quando Holdsworth propôs classificar as fraturas da coluna pelo mecanismo de lesão (ML) de compressão, flexão, extensão e flexão-rotação. Ele dividiu as lesões em envolvimento da coluna anterior de sustentação de peso e da coluna posterior de “sustentação de tensão”, composta pelas articulações facetárias e complexo ligamentar[1]. A revisão do sistema de Denis em 1983 levou a uma coluna central composta pelo corpo vertebral posterior, disco vertebral posterior e ligamento longitudinal posterior[2]. No sistema de Denis, acreditava-se que o trauma focado na coluna média era suficiente para causar instabilidade na coluna. A instabilidade foi ainda categorizada em três tipos: Primeiro grau: considerado mecânico; Segundo grau: neurológico; Terceiro grau: mecânico e neurológico combinados. Este sistema ainda é o método atualmente preferido. A principal frustração do método de Denis é que a inclusão da coluna média introduziu um “marco virtual” que não é realmente adequado para determinar o tipo de lesão, pois não é uma entidade anatômica. Um sistema recentemente desenvolvido por Aebi incorpora o método de duas colunas, combinado com o mecanismo de lesão e a instabilidade que pode resultar em comprometimento neurológico. Este método trabalha com graus de gravidade, aumentando do tipo A para o tipo B e tipo C. Cada tipo tem uma subdivisão de grau 1 a 3, também em ordem crescente de gravidade. Desta forma, temos 9 tipos básicos de lesão que podem ser ainda mais especificados em 27 subgrupos de fraturas da coluna[3]. Obviamente, a classificação das fraturas é complicada e contínua.

Anatomia Clinicamente Relevante

As fraturas da coluna lombar, como o nome sugere, localizam-se sempre na coluna lombar. A coluna lombar é a parte da coluna localizada na região inferior das costas e é uma fonte frequentemente vista de dor na fisioterapia. Ela está situada entre a parte torácica e a parte sacral da coluna e é caracterizada por lordose. A coluna lombar consiste em apenas 5 vértebras fortes, que ao mesmo tempo são muito móveis e articularmente flexíveis para dar a capacidade de mover o corpo em diferentes planos, como flexão-extensão, rotação e flexão lateral.

Anatomia e Epidemiologia

As vértebras consistem em um grande corpo anterior, que suporta a maior parte do peso aplicado sobre a coluna, arcos vertebrais dorsais maciços que protegem as estruturas neurais (medula espinhal) localizadas no interior do forame vertebral (espaço entre o corpo e os arcos) e vários tipos de processos, nos quais muitos músculos e ligamentos se inserem. As outras estruturas de suporte de peso são os pedículos e as articulações facetárias. Entre as vértebras existem discos intervertebrais, que auxiliam na tarefa de suporte de peso dos corpos vertebrais e atuam como amortecedores. Outra função desses discos é conectar os corpos vertebrais entre si.

Epidemiologia e Etiologia

“Em 2005, a osteoporose foi responsável por mais de 2 milhões de fraturas; aproximadamente 547.000 dessas foram fraturas vertebrais. Aproximadamente um terço das lesões vertebrais osteoporóticas são lombares, um terço são toracolombares e um terço são de origem torácica. Além disso, 75% das mulheres com mais de 65 anos que têm escoliose apresentam pelo menos 1 fratura em cunha osteoporótica.”

O site da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos lista as fraturas com base no padrão da lesão e em um formato mais simples:

• O padrão de flexão contém fraturas por compressão e fraturas explosivas axiais.
• O padrão de extensão, que contém fratura por flexão/distração (frequentemente chamada de fratura de Chance).
• O padrão de rotação contém fraturas dos processos transversos e fratura-luxação.

Atualmente, as fraturas são divididas em fraturas tipo A, B ou C. Essas são, na verdade, as mesmas descritas acima. Embora faltem estudos suficientemente robustos sobre a epidemiologia das fraturas da coluna lombar, vários estudos reconhecem a osteoporose como a causa subjacente de muitas fraturas lombares, especialmente em mulheres na pós-menopausa. Cooper et al. encontraram uma taxa de incidência ajustada por idade de 117 por 100.000 em mulheres, quase o dobro da observada em homens (73 por 100.000). De todas as fraturas, 14% ocorreram após trauma grave, 83% após trauma moderado ou nenhum trauma e 3% foram patológicas. As taxas de incidência de fraturas após trauma moderado foram maiores em mulheres do que em homens e aumentaram acentuadamente com a idade em ambos os sexos. Em contraste, as fraturas após trauma grave foram mais frequentes em homens, e sua incidência aumentou menos com a idade. Deve-se ter em mente que este estudo não especificou a localização (cervical, torácica, lombar) e o tipo de fratura.

Fraturas Tipo A

Fraturas por compressão (padrão de flexão): Falha da coluna anterior em resistir à compressão. As fraturas explosivas (Tipo A3) são o tipo mais frequente e grave das fraturas Tipo A. Caracterizam-se pelo aumento da distância interpedicular e pela perda da altura do corpo vertebral. Há uma subdivisão: A3.1 Incompleta, A3.2 Completa e A3.3 Fratura explosiva dividida.

Fratura explosiva completa

A fratura explosiva completa envolve ambas as placas terminais, a superior e a inferior. As fraturas por compressão geralmente são causadas por uma carga axial na parte anterior das vértebras. Devido a essa força vertical, essa parte específica da vértebra perde altura e se torna em forma de cunha.[4] As fraturas explosivas axiais também são causadas por uma carga axial na vértebra, mas a diferença em relação às fraturas por compressão é que a vértebra é esmagada em todas as direções e, portanto, também se espalha em todas as direções. Isso implica que esse tipo de fratura é muito mais perigoso do que uma fratura por compressão, devido ao risco de as margens ósseas lesionarem a medula espinhal. Esses tipos de fraturas são tipicamente vistos em acidentes automobilísticos ou quedas de alturas.[6] As fraturas explosivas podem resultar em alguma retropulsão da vértebra para dentro do canal vertebral.[6]

Fraturas tipo B – distração (padrão de extensão)

Falha da coluna posterior em resistir à distração. As lesões B1 são lesões em que o ligamento posterior está rompido, mas sem envolvimento de elementos ósseos relevantes. As lesões B2 são basicamente lesões ósseas do tipo cinto de segurança, também chamadas de fraturas de Chance. As lesões B3 são lesões encontradas na coluna anterior, produzindo fraturas muito típicas.

Uma fratura de Chance resulta de um movimento de flexão-distração, por exemplo, uma parada brusca de emergência em que a força do cinto de segurança separa as vértebras. Por esse motivo, as fraturas de Chance também são chamadas de ‘fraturas do cinto de segurança’ e estão frequentemente associadas a lesões intra-abdominais. As fraturas de Chance envolvem todas as três colunas vertebrais. O corpo vertebral sofre uma lesão por flexão, enquanto os elementos posteriores sofrem uma lesão por distração.[27] Se esse tipo de lesão não for notado, pode resultar em cifose progressiva com dor e deformidade.

Fraturas tipo C – rotação

Resultam em ruptura do sistema de tensão posterior e uma ruptura da coluna anterior com deslocamento rotacional.[3] As fraturas do processo transverso (PT) são incomuns e resultam de flexão lateral extrema. Geralmente não afetam a estabilidade. A fratura-luxação é uma fratura em que o osso e seus tecidos moles acompanhantes se deslocam de uma vértebra adjacente. Esse tipo é uma fratura instável e pode causar compressão grave da medula espinhal. ‘A lesão C1 é uma lesão rotacional combinada com uma lesão anterior típica.’

Características/Apresentação Clínica

As fraturas da coluna lombar e da junção toracolombar são bastante comuns. Por definição, nas fraturas por compressão, a coluna anterior é afetada, enquanto nas fraturas por explosão (burst), as colunas anterior e média e, às vezes, a coluna posterior estão envolvidas. As fraturas por compressão são predominantemente causadas por hiperflexão indireta e forças de flexão, enquanto as fraturas por explosão resultam de carga axial.

Mais de 65% das fraturas vertebrais podem não causar sintomas reconhecíveis e podem não ser diagnosticadas em radiografias. Os pacientes podem ter envolvimento neurológico, dor lombar, comprometimento do movimento ou uma combinação de todos esses sintomas. Quando a medula espinhal também está envolvida, podem ocorrer dormência, formigamento, fraqueza ou disfunção intestinal/vesical.

Ao inspecionar a coluna, o paciente tipicamente apresenta uma postura cifótica que não pode ser corrigida. A cifose é causada pela forma de cunha da vértebra fraturada; a fratura essencialmente transforma a conformação lateral da vértebra de um quadrado para um triângulo.

Uma ferramenta útil para a classificação de lesões toracolombares é o ‘sistema de classificação TLICS’. Estudos recentes levantaram preocupações sobre a confiabilidade dos sistemas Denis e AO, mencionados anteriormente. Ambos os sistemas têm confiabilidade inter e intraobservador moderada, devido aos subtipos complexos dentro de cada sistema.

Confiabilidade e Validade do TLICS

Isso demonstra que o aumento da complexidade do sistema de classificação frequentemente leva a menor confiabilidade no ambiente clínico. A escala TLICS (Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity), desenvolvida pelo Spine Trauma Study Group (STSG), trabalha com três “eixos primários”: (1) morfologia da lesão, (2) integridade do complexo ligamentar posterior (PLC) e (3) estado neurológico. Os três eixos primários são ainda divididos em um número limitado de subgrupos facilmente reconhecíveis, definindo ainda mais uma lesão específica do menos para o mais significativo.

A interpretação do escore de gravidade TLICS é simples. Valores de pontos menores são atribuídos a lesões menos graves ou menos urgentes, e valores de pontos maiores são atribuídos a lesões mais graves ou mais urgentes. Em geral, a gravidade é usada para indicar a extensão da lesão aos elementos ósseos e ligamentares da coluna. O sistema TLICS tem se mostrado útil para orientar o tratamento cirúrgico. Os escores dos três eixos primários são somados para produzir um escore total de gravidade. Esse escore pode geralmente prever a necessidade de intervenção cirúrgica. De modo geral, um escore total >5 requer tratamento cirúrgico, enquanto um escore <4 sugere tratamento não cirúrgico.

A confiabilidade e a validade foram extensivamente investigadas. Desde a introdução do sistema de classificação, ele passou por uma série de modificações. A versão mais recente do sistema provou ser válida e confiável por múltiplos estudos. Rampersaud et al. (2006) realizaram um estudo multicêntrico de confiabilidade que mostra que o TLISS estabelece um algoritmo baseado em consenso para tratar lesões toracolombares. Patel et al. (2007) também mostraram a validade do sistema em um estudo prospectivo. O principal objetivo deste estudo foi avaliar as mudanças dependentes do tempo na confiabilidade interobservador. Eles descobriram que houve uma melhora substancial na segunda avaliação, o que sugere que o sistema de classificação pode ser ensinado de forma eficiente. Há ainda mais estudos analisando a confiabilidade e a validade, e todos mostram resultados positivos. Portanto, podemos concluir que este sistema pode ser incorporado na prática diária.

Diagnóstico Diferencial

Dor coccígea (Coccydynia)

Dor incapacitante no cóccix e ao redor dele, que pode irradiar para a coluna lombar. O exame físico da coluna lombar é normal no caso de dor coccígea. Apenas dor à palpação está presente.

Artropatia das facetas lombares

Degeneração e artrite das articulações facetárias das vértebras lombares. Radiografias simples em ântero-posterior, perfil e oblíquas devem ser realizadas e examinadas.

Fratura da coluna lombar

As tomografias computadorizadas podem obter mais informações não apenas sobre as articulações facetárias, mas também sobre outras estruturas do segmento espinhal.

Dor Lombar Mecânica (= Dor Lombar Inespecífica)

Qualquer tipo de dor nas costas na região lombar que não esteja relacionada a uma patologia grave ou que não tenha uma causa específica. Uma vez descartadas patologias espinhais graves e causas específicas de dor nas costas, o paciente é classificado como tendo Dor Lombar Inespecífica.

Doença Degenerativa do Disco Lombar

Um processo no qual os discos intervertebrais da região lombar perdem altura e hidratação. A discografia de provocação é um teste diagnóstico para identificar um disco doloroso. Para avaliar o grau de ruptura, é usada uma combinação de discograma e tomografia computadorizada após a discografia.

Espondilólise Lombar

Um defeito ósseo uni ou bilateral na pars interarticularis ou istmo da vértebra. Padrão ouro: uma combinação de SPECT e (TC). A ressonância magnética também é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico, pois imagens ponderadas em T1 provaram ser úteis no diagnóstico precoce da espondilólise. Além disso, a RM permite o diagnóstico de espondilólise sem radiação ionizante.

Espondilolistese Lombar

Uma translação de uma vértebra sobre a vértebra caudal adjacente. A imagem clínica mais comumente usada é raio-X, TC e RM.

Osteoporose

Uma doença caracterizada por uma diminuição da densidade óssea (massa e qualidade). Testes de Densidade Óssea (DXA central e testes de triagem).

Procedimentos Diagnósticos

Embora historicamente o padrão ouro para o diagnóstico de fraturas da coluna tenha sido a radiografia simples, a Tomografia Computadorizada Helicoidal (TCH) está sendo usada com frequência crescente. A Tomografia Computadorizada é mais sensível que as radiografias simples para a avaliação da coluna toracolombar após trauma. Além disso, a Tomografia Computadorizada pode ser realizada mais rapidamente. De acordo com um estudo de Brown et al., a TCH da coluna identificou 99,3% de todas as fraturas da coluna cervical, torácica e lombar. As fraturas não detectadas pela TCH exigiam tratamento mínimo ou nenhum. A TCH é um teste diagnóstico sensível para a identificação de fraturas espinhais. Um estudo mais recente de Ang et al. (publicado em setembro de 2016) concluiu que a Ressonância Magnética (RM) de 3-T com VIBE T1 3D de fatia fina é 100% precisa no diagnóstico de fraturas completas da pars e tem excelente capacidade diagnóstica na detecção e caracterização de fraturas por estresse incompletas da pars em comparação com a TC. A RM tem as vantagens adicionais de detectar edema da medula óssea e não empregar radiação ionizante. Uma desvantagem é que a RM pode ser substancialmente mais cara do que a TC para algumas instituições.

Medidas de Resultado

Para avaliar se o tratamento está funcionando ou funcionou, pode-se fazer um raio-X e avaliar a densidade mineral óssea.

Exame Clínico

Subjetivamente, o terapeuta observa a progressão por meio de vários testes que determinam a amplitude de movimento (ADM) e a força. As medidas também podem ser obtidas por outros testes apresentados no ponto 5.

Embora a perda de altura seja normal com o envelhecimento devido à compressão dos discos intervertebrais ao longo dos anos, ela também pode ser um indicador de fratura da coluna. Sem imagem radiográfica, não é certo que haja uma fratura. Portanto, deve-se realizar imagem radiográfica para ter certeza completa de uma fratura. [9]

Em caso agudo de fratura lombar, o paciente necessita de tratamento de emergência porque a extensão da lesão não é conhecida. O médico deve realizar um exame físico completo para garantir que a fratura não causou outros danos. É de extrema importância que o médico realize testes neurológicos e exames de imagem. Os testes neurológicos avaliam se o paciente sofreu danos à medula espinhal ou aos nervos que se originam na região lombar. Os testes consistem em mover, sentir e perceber os membros em diferentes posições e testar os reflexos do paciente. Os exames de imagem incluem radiografias, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas, dependendo da extensão do trauma sofrido. [42]

Os radiologistas devem assumir um papel proativo no diagnóstico de fraturas da coluna. A falha no diagnóstico de fratura vertebral é um problema mundial, devido em parte à falta de reconhecimento de fraturas pelos radiologistas e ao uso de terminologia ambígua nos laudos radiológicos. [9]

Os fisioterapeutas também podem estar mais envolvidos por meio de um exame minucioso que inclui:

• História detalhada
• Exame neurológico
• Palpação, especialmente na linha média ao longo das vértebras [8]
• Avaliações de ADM, força, mobilidade articular e comprimento muscular
• Diagnóstico diferencial cuidadoso

Tratamento Médico (melhor evidência atual)

Pacientes com fraturas explosão (um tipo de lesão traumática da coluna em que uma vértebra se quebra devido a uma carga axial vertical de alta energia) das colunas torácica e lombar devem receber análise de caso individualizada antes que um curso de terapia possa ser decidido. A consideração da estabilidade da fratura, grau de comprometimento do canal e avaliação do paciente torna-se significativa na determinação do tratamento operatório ou não operatório. Em pacientes neurologicamente intactos com fraturas selecionadas, o tratamento não operatório pode ser bem-sucedido na reabilitação funcional do paciente. [37] Nível de Evidência 2

Tratamento Operatório

Quando há comprometimento neurológico, procedimentos cirúrgicos geralmente são necessários para reparar ou aliviar o local da lesão. [10] Nível de Evidência 1

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• emedicine.medscape.com
• orthoinfo.aaos.org
• www.wheelessonline.com
• www.spineuniverse.com
• www.livestrong.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.