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Definição
O hálux valgo é uma deformidade progressiva do pé que afeta a articulação metatarsofalângica (MTF), frequentemente acompanhada de incapacidade funcional significativa e dor no pé. Essa articulação gradualmente sofre subluxação (desvio lateral da articulação MTF), resultando em abdução do primeiro metatarso enquanto as falanges se aduzem. Isso geralmente leva ao desenvolvimento de uma proeminência de tecidos moles e óssea na face medial, conhecida como joanete (exostose na face dorsomedial da cabeça do primeiro metatarso). Em estágio avançado, essas alterações causam dor e déficit funcional, como marcha prejudicada (desvio lateral e posterior do peso, elevação tardia do calcanhar, diminuição do equilíbrio em apoio unipodal e deformidade em pronação).
Epidemiologia
Há alta prevalência de hálux valgo na população em geral: 23% em adultos de 18 a 65 anos e 35,7% em adultos acima de 65 anos. A prevalência é maior em mulheres (30% em mulheres contra 13% em homens) e em idosos (35,7%).
Anatomia Clinicamente Relevante
O hálux, ou primeiro dedo, é a parte médio-distal do pé. É formado pelo primeiro metatarso (que se articula com dois ossos sesamoides), pela falange proximal e pela falange distal. Assim, o hálux é composto por três ossos, ao contrário dos outros dedos que possuem um osso extra chamado falange média. O primeiro dedo possui três articulações sinoviais. A primeira é a articulação tarsometatarsal, localizada entre o osso cuneiforme medial e o primeiro metatarso, que não permite muito movimento. A segunda articulação, metatarsofalângica, conecta o primeiro metatarso e a falange proximal. Essa articulação permite flexão e extensão do primeiro dedo, além de pequena abdução e adução em direção ao centro do segundo dedo. É reforçada por ligamentos (ligamentos colaterais metatarsofalângicos e ligamento plantar metatarsofalângico). A última articulação, interfalângica, é a conexão entre as duas falanges do primeiro dedo. Essa articulação permite apenas flexão e extensão e também é reforçada por ligamentos (ligamentos colaterais interfalângicos e ligamento plantar interfalângico). Como mencionado, há dois ossos sesamoides que se articulam com o primeiro metatarso. Esses ossos protegem os tendões dos músculos que neles se inserem, mas sua principal função é ajudar esses músculos a gerar mais força, estendendo suas alavancas.
Outras Estruturas
Outras estruturas envolvidas incluem: M. tibial anterior, M. extensor longo do hálux, M. fibular longo, M. flexor longo do hálux, M. extensor curto do hálux, M. abdutor do hálux, M. flexor curto do hálux, M. adutor do hálux, M. interósseos dorsais I e aponeurose plantar. [8][9]
Ângulo do Hálux Valgo
O ângulo formado entre as linhas que bissecionam longitudinalmente a falange proximal e o primeiro metatarso é conhecido como ângulo do hálux valgo. Menos de 15° é considerado normal. Ângulos de 20° ou mais são considerados anormais. Um ângulo de 45-50° é considerado grave.
Epidemiologia
A etiologia exata não está bem estabelecida. No entanto, certos fatores têm sido considerados como tendo um papel no desenvolvimento do hálux valgo:
- Sexo (10x mais frequente em mulheres)
- Calçados (sapatos apertados e de bico fino)
- Deformidade congênita ou predisposição
- Encurtamento crônico do tendão de Aquiles
- Pé plano grave
- Hipermobilidade da primeira articulação metatarso-cuneiforme
- Doença sistêmica
O uso de sapatos apertados e/ou salto alto entre 20 e 39 anos de idade pode ser crucial no desenvolvimento do hálux valgo em anos posteriores. Também é possível que inserções musculares anormais sejam parcialmente responsáveis pelo hálux valgo. O hálux valgo também está associado à osteoartrite de quadril e joelho e está inversamente associado a um IMC mais alto. [10][11][12][13][14]
Apresentação Clínica
Nesta deformidade do pé, a eminência medial torna-se proeminente à medida que a extremidade distal do primeiro metatarso se desvia medialmente e a falange proximal se desvia lateralmente. A primeira articulação metatarsofalângica (MTF) torna-se subluxada, levando a uma desvio lateral do hálux, deslocamento medial da extremidade distal do primeiro metatarso e aumento ósseo da cabeça do primeiro metatarso [1]. O mecanismo por trás da formação do hálux valgo começa com o estiramento do músculo abdutor do hálux (por exemplo, como resultado do uso de sapatos apertados). A base da primeira falange proximal começa a lateralizar e abduzir. Durante a marcha, o antepé é colocado em pronação, o que estica o ligamento colateral medial e as estruturas capsulares da primeira articulação MTF. Como a primeira articulação MTF consiste em múltiplos ossos, ligamentos, ossos sesamoides e tem músculos próximos, as estruturas influenciam outras estruturas à medida que se movem ou esticam. Dessa forma, uma vez que um grau limite de valgo da primeira falange proximal é alcançado, o primeiro metatarso começa seu caminho para uma posição varo. Assim, o hálux é empurrado para uma posição valgo. A cápsula enfraquece e o tendão do abdutor do hálux se transforma em um flexor do hálux. À medida que piora, múltiplos músculos tendem a agravar a situação, pois seu eixo de tração é lateralizado. Quando um joanete aparece, o atrito aumenta com o uso de sapatos. Pode haver irritação do ligamento colateral medial da primeira articulação MTF, o que leva à inflamação e calcificação da articulação.
Apresentação Clínica e Diagnóstico
Isso piora a dor e o tamanho do joanete. Em estágio inicial, isso leva à sensibilidade do joanete devido ao calçado. A pele sobre o joanete fica endurecida, quente e avermelhada. Posteriormente, o paciente pode ter outras queixas devido à osteoartrite. O joanete continua se deslocando medialmente e a dor piora. [4][15]
Um problema comum em pessoas com hálux valgo (pré-operatório) é um ou mais distúrbios devido à deformidade da primeira articulação metatarsofalângica. Disfunções que podem estar presentes:
- Desvios da marcha na fase de apoio médio (estágio intermediário) e na fase de propulsão (apoio tardio). Conforme o peso corporal avança sobre um pé apoiado no chão, o paciente tende a manter o peso na borda lateral do pé. Isso leva a um deslocamento lateral e posterior do peso.
- O paciente também apresenta deformidade em pronação.
- O paciente é incapaz de supinar o pé e tende a manter o peso corporal na borda lateral do pé, resultando em elevação tardia do calcanhar.
- O período de apoio unipodal será diminuído. [15]
Quando um exame físico é realizado, os seguintes sinais podem estar presentes:
- Desvio lateral da articulação metatarsofalângica.
- Inchaço da primeira articulação metatarsofalângica.
- Encurtamento do músculo flexor curto do hálux.
- Sensibilidade do hálux.
- Fraqueza dos músculos abdutores do hálux. [15]
- Dor (sintoma principal). [5]
A gravidade da deformidade do hálux é medida pelo (A) ângulo do hálux valgo e (B) ângulo intermetatarsal 1-2. O ângulo do hálux valgo é formado entre o eixo do primeiro metatarso e a primeira falange proximal.
Procedimentos Diagnósticos
Radiografias são usadas para determinar a presença de hálux valgo, observando o ângulo formado entre as bissetrizes longitudinais do primeiro metatarso e da falange proximal. Se o ângulo for maior que 15°, o hálux valgo é diagnosticado. Um ângulo de 45-50° é considerado grave. O grau de deslocamento dos sesamoides e o nível de alteração osteoartrítica na primeira articulação metatarsofalângica também devem ser considerados. [1]
Nem sempre é possível ou necessário realizar radiografias para determinar a gravidade do hálux valgo. Portanto, a escala de Manchester foi desenvolvida. [1] A escala de Manchester consiste em fotografias padronizadas de quatro tipos de hálux valgo: nenhum, leve, moderado e grave. A pesquisa mostrou que essa escala é confiável em termos de confiabilidade de reteste e entre avaliadores (valores kappa de 0,77 e 0,86). No estudo de Roddy et al (2007) [16], os autores desenvolveram uma ferramenta que consiste em cinco fotografias em vez de quatro. Cada fotografia tinha um ângulo de hálux valgo aumentado em 15°. Essa ferramenta teve boa confiabilidade de reteste (kappa = 0,82) e também é uma boa ferramenta para determinar a gravidade do hálux valgo. [16] Ambas as escalas (a classificação de quatro níveis ou a escala dicotomizada) podem ser usadas para determinar a gravidade do hálux valgo. [3]
Exame Físico
O exame físico deve ser realizado com o paciente sentado e em pé. Durante a descarga de peso, a deformidade geralmente é acentuada. Durante o exame, deve-se avaliar a presença de pé plano e contratura do tendão de Aquiles. A altura do arco longitudinal e do hálux, em sua relação com os dedos menores, também são examinados [5].
Manejo / Intervenções
Tratamento não operatório
Prevenção
Um fator hereditário ou predisposição (por exemplo, como resultado de uma laxidão ligamentar generalizada) não é prevenível, mas outras coisas são. Por exemplo, usar sapatos que se ajustem adequadamente (não muito apertados) e evitar saltos altos podem ser fatores importantes na prevenção do hálux valgo [17] (nível de evidência: 2B).
Tratamento
A primeira opção de tratamento é o cuidado não operatório:
- Ajuste do calçado para ajudar a eliminar o atrito no nível da eminência medial (joanete), por exemplo, os pacientes devem receber um sapato com caixa do pé mais larga e profunda.
- A condição de pé plano pode ser ajudada por uma órtese. Pé plano severo pode levar à recorrência do hálux valgo após a cirurgia.
- A contratura do tendão de Aquiles pode exigir alongamento ou até mesmo alongamento cirúrgico [5] (nível de evidência: 4).
Este tipo de tratamento pode ser aplicado no estágio inicial, quando as contraturas secundárias dos tecidos moles e as alterações das superfícies articulares não se tornaram permanentes [18] (nível de evidência: 5).
Tratamento operatório
Se o tratamento não operatório falhar, a cirurgia pode ser considerada [5] (nível de evidência: 4). Antes de escolher uma operação, a gravidade do hálux valgo deve ser determinada. Para isso, é usada uma radiografia simples com carga. Existem vários procedimentos cirúrgicos que podem ser aplicados dependendo da gravidade da lesão:
Procedimento de Austin/Chevron
Este procedimento é frequentemente usado para deformidades leves. A osteotomia é em forma de “V”, uma serra sagital é usada na direção medial para lateral dentro da cabeça do primeiro metatarso. O fragmento solto é então colocado de forma diferente para corrigir o ângulo do primeiro metatarso. O fragmento é fixado com pinos ou parafusos.
Procedimento de Reverdin
Uma cunha é removida da cabeça do primeiro metatarso para obter uma melhor organização da cartilagem articular. A cunha está situada no lado dorsal e medialmente baseada. Em alguns casos, o cirurgião decide que é necessário rotacionar a cartilagem articular. Um parafuso ou fio de Kirschner é usado para fixação.
Procedimento de Scarf
Quando a deformidade é moderada a severa, o procedimento de scarf é uma opção frequentemente usada. A osteotomia é longitudinal, na direção medial para lateral, dentro da diáfise. A peça capital é movida mais para o lado lateral e estabilizada com dois parafusos.
Procedimento de Cunha de Fechamento na Base
Os procedimentos de base são usados principalmente para deformidades graves, e este é um deles. Uma cunha é feita no metatarso proximal, no lado lateral. Quando a cunha é removida, a parte distal é transladada para o lado lateral, fazendo com que a lacuna se feche e o primeiro metatarso se alinhe com o segundo. A fixação mínima é um parafuso bicortical.
Artrodese de Lapidus
Esta é outra opção quando uma deformidade grave é observada. Ao remover um pedaço da cartilagem articular do cuneiforme medial e da base do primeiro metatarso, uma fusão entre os dois é criada. A fixação pode ser externa, com o uso de placa ou parafusos.
Procedimento de Akin
Uma correção adicional pode ser construída quando uma cunha é feita no lado medial da falange proximal do primeiro dedo. A lacuna é fechada empurrando a parte distal para o lado medial e fixando-a. As semelhanças com o procedimento de cunha de fechamento na base se destacam.
Artrodese da Articulação Metatarsofalângica do Primeiro Dedo
A eliminação permanente do movimento é a razão pela qual este procedimento é uma das últimas opções para tratar uma deformidade significativa. Na maioria das vezes, há outro componente que motiva a escolha deste procedimento destrutivo da articulação: artrose degenerativa ou uma articulação instável. A falange proximal é corretamente posicionada em direção ao primeiro metatarso e então fixada através da articulação com parafusos, placas ou fios de Kirschner cruzados. [19] [20][21]
Manejo Pós-Operatório
Para todos os procedimentos cirúrgicos, o paciente pode deambular com um calçado pós-operatório imediatamente após a cirurgia. Os pacientes precisam usar calçado pós-operatório e curativos compressivos por 8 semanas. O acompanhamento de longo prazo mostrou resultados igualmente positivos após osteotomia de Chevron para pacientes com menos e mais de 50 anos de idade.
Manejo da Fisioterapia
Como resultado das alterações na marcha (ver tratamento não operatório), os objetivos da fisioterapia podem ser:
- Calçado ajustado com ponta mais larga e profunda
- Aumentar a extensão da articulação metatarsofalângica
- Aliviar as tensões de suporte de peso (órteses) [15] (Nível de evidência 5)
Mobilização dos Sesamoides:
O fisioterapeuta realiza mobilizações articulares grau III nos sesamoides medial e lateral da primeira articulação metatarsofalângica afetada. Um polegar é colocado na porção proximal do sesamoide e usado para aplicar uma força de proximal para distal que faz o sesamoide atingir a amplitude final de movimento (deslizamentos distais). Estas são realizadas com oscilações rítmicas de grande amplitude. Não deve ser permitido mais de 20° de movimento da articulação metatarsofalângica durante a técnica. (Nível de evidência 2B) [22]
Fortalecimento do fibular longo (Nível de evidência 2A) [23]
Treino de Marcha: [22] (Nível de evidência 2B)
Fase de apoio: pode ser treinada realizando o contato inicial do calcanhar em sua posição fisiológica na parte lateral do calcanhar.
Fase de Apoio e Treino de Marcha
A fase de apoio pode ser seguida pela descarga de peso sobre o primeiro metatarso durante o apoio médio e terminal, com treino do impulso ativo pelos flexores do hálux, músculos flexor longo e curto dos dedos e músculos lumbricais [23] (Nível de evidência 1: 2B, Nível de evidência 2: 2C). Durante o treino de marcha, podem ser fornecidas dicas verbais. Esses objetivos devem garantir a redução da dor e a restauração da função (Nível de evidência 2B) [22]. Os fisioterapeutas devem incluir um programa ampliado, incluindo banho de turbilhão, mobilizações da articulação metatarsofalângica e exercícios. Isso é mais eficaz do que apenas fisioterapia. A combinação resultará em aumento da amplitude de movimento (ADM) da articulação metatarsofalângica, força e função, e também diminuição da dor [22] (Nível de evidência 2B).
Fase I – Alívio da Dor, Minimização do Edema e Proteção da Lesão
[24] (Nível de evidência 5) A dor é o principal motivo pelo qual os pacientes procuram tratamento para joanete. A inflamação é melhor aliviada com crioterapia, técnicas (como massagem de tecidos moles, acupuntura, bandagens de descarga) ou exercícios que descarregam as estruturas inflamadas. Medicamentos anti-inflamatórios podem ajudar. Órteses também podem ser usadas para descarregar a região da joanete.Fase II – Restauração da ADM Normal e Postura
[24] (Nível de evidência 5) Conforme a dor e a inflamação diminuem, o foco do tratamento se volta para restaurar a amplitude de movimento normal das articulações dos dedos e do pé, e o comprimento muscular. O tratamento pode incluir: mobilização articular (abdução e flexão) e técnicas de alinhamento (entre o primeiro e o segundo metatarsos), massagem, alongamentos musculares e articulares, bandagem, tala ou órtese para joanete, alongamento da joanete e liberação de tecidos moles (ver referência para vídeo) [25] (Nível de evidência 1: 5, Nível de evidência 2: 5).Fase III – Restauração do Controle Muscular Normal e Força
[24] (Nível de evidência 5) Um programa de correção postural do pé para ajudar a recuperar a postura normal do pé. Fortalecimento da dorsiflexão com faixa elástica de resistência: O exercício de dorsiflexão do tornozelo fortalece o tornozelo e os músculos da perna. O paciente é posicionado sentado com as pernas estendidas. O centro da faixa de resistência é colocado na parte superior do antepé, com os dedos levemente apontados. As extremidades da faixa são seguradas por um assistente ou fixadas em um objeto imóvel (por exemplo, a perna de uma mesa). O paciente então dorsiflexiona o tornozelo, puxando “em direção ao nariz”, trabalhando contra a resistência da faixa. Enrolar a toalha: O paciente espalha uma toalha pequena no chão, enrola os dedos ao redor dela e puxa a toalha em sua direção. Afastar os dedos (TSO): Um possível fator causal do hálux valgo é o desequilíbrio muscular entre o abdutor do hálux e o adutor do hálux. Fortalecer o músculo abdutor pode prevenir o hálux valgo e pode ser útil para corrigir a deformidade em estágio inicial.Fase IV – Restaurando a Função Completa
O objetivo desta etapa da reabilitação é retornar o paciente às suas atividades desejadas. Cada pessoa tem demandas diferentes para seus pés, o que determinará quais metas específicas de tratamento precisam ser alcançadas.
Fase V – Prevenindo a Recorrência
Os joanetes deformam-se ainda mais sem atenção, e a dor associada ao joanete tende a retornar. A principal razão é biomecânica. Além do controle muscular, o fisioterapeuta deve avaliar a biomecânica do pé e pode recomendar uma órtese temporária de prateleira ou encaminhar para uma órtese sob medida. Sapatos de salto alto e sapatos com bicos apertados ou angulares devem ser evitados.
Diagnóstico Diferencial
O hálux valgo pode ser confundido com outras doenças ou lesões durante o diagnóstico. Nos estágios iniciais, a vermelhidão e a dor podem ser confundidas com inflamação, infecção ou gota da primeira articulação metatarsofalângica. A dor relacionada à gota surge repentinamente, enquanto o início é gradual no hálux valgo. Além disso, o nível de ácido úrico pode ser testado para diferenciar os dois (já que está aumentado em pacientes com gota). Outras formas de artrite e suas consequências, como o hálux rígido, podem ser confundidas com hálux valgo, bem como ser um resultado da deformidade. Por exemplo, uma articulação afetada por artrite séptica também é vermelha e inchada. Dor e inchaço devido ao pé de gramado podem ser confundidos com hálux valgo. Artropatia cirúrgica ou traumática.
Fontes consultadas
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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