Radiculopatia Lombossacral: Definição e Anatomia

Definição/Descrição

A radiculopatia lombossacral é um distúrbio que causa dor na região lombar e no quadril, irradiando-se pela parte posterior da coxa até a perna. Esse dano é causado pela compressão das raízes nervosas que saem da coluna vertebral, nos níveis L1-S4. A compressão pode resultar em formigamento, dor irradiada, dormência, parestesia e, ocasionalmente, dor em choque. A radiculopatia pode ocorrer em qualquer parte da coluna, mas é mais comum na região lombar (radiculopatia lombossacral) e no pescoço (radiculopatia cervical). É menos frequente na porção média da coluna (radiculopatia torácica).

A radiculopatia não é o mesmo que “dor radicular” ou “dor de raiz nervosa”. Radiculopatia e dor radicular comumente ocorrem juntas, mas a radiculopatia pode ocorrer na ausência de dor, e a dor radicular pode ocorrer na ausência de radiculopatia.

A radiculopatia pode ser definida como o complexo de sintomas que pode surgir de patologia da raiz nervosa, incluindo anestesia, parestesia, hipoestesia, perda motora e dor. A dor radicular e a dor de raiz nervosa podem ser definidas como um sintoma único (dor) que pode surgir de uma ou mais raízes nervosas espinhais. A radiculopatia lombossacral é um distúrbio das raízes nervosas espinhais de L1 a S4.

Anatomia Clinicamente Relevante

A coluna vertebral consiste em 33 vértebras divididas em cinco regiões: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. A região lombar possui 5 vértebras e está localizada na parte inferior das costas, entre o tórax e o sacro. As vértebras lombares têm corpos maciços que são muito maiores do que as outras vértebras.

O forame vertebral também é maior e as faces articulares dos processos articulares inferiores são voltadas para fora. Essas estruturas das vértebras lombares foram desenvolvidas para permitir movimentos para frente e para trás da coluna lombar. O sacro é um osso grande em forma de triângulo que fica na base da coluna. É formado pela fusão das vértebras sacrais entre os 18 e 30 anos de idade.

Os discos intervertebrais fornecem uma forte fixação entre os corpos vertebrais. Eles são importantes para permitir o movimento entre vértebras vizinhas, mas também têm uma deformabilidade elástica que lhes permite servir como amortecedores. Cada disco intervertebral consiste em um ânulo fibroso, uma parte fibrosa externa composta de lamelas concêntricas, e o núcleo pulposo.

O plexo lombossacral descreve a divisão anterior dos nervos da coluna lombar e é formado pelo plexo lombar, plexo sacral e plexo pudendo.

Plexo Lombar

O plexo lombar origina-se dos primeiros quatro ramos ventrais lombares e forma uma forma triangular. O primeiro ramo ventral lombar divide-se no nervo ílio-hipogástrico e no nervo ílio-inguinal.

Plexo Lombar

Os nervos passam pela parte anterior do músculo quadrado lombar. Esses nervos são os únicos elementos do plexo lombar em contato com esse músculo. O nervo genitofemoral e o nervo cutâneo femoral lateral originam-se do segundo ramo ventral lombar (L2-L3). O nervo genitofemoral desce pela face ventral do músculo psoas maior, enquanto o nervo cutâneo femoral lateral cruza a borda lateral do músculo psoas maior. As grandes divisões posteriores dos ramos ventrais de L2-L3-L4 unem-se para formar o nervo femoral. Esses nervos saem do músculo psoas maior pela borda póstero-lateral. Em seguida, o nervo percorre o sulco entre o músculo psoas maior e o músculo ilíaco. As divisões anteriores de L2-L3-L4 são menores e dão origem ao nervo obturador (L2-L3-L4). O nervo obturador é o nervo mais interno do plexo lombar. Esse nervo sai do músculo psoas maior em sua face interna e posterior, entre L5 e S1. O nervo isquiático origina-se das raízes L4-S3 na forma de dois troncos nervosos. Esses dois nervos são o nervo tibial e o nervo fibular comum.

Plexo Sacral

O plexo sacral fornece nervos motores e sensitivos para a parte posterior da coxa, a maior parte da perna e do pé, e parte da pelve. Ele surge dos ramos anteriores dos nervos espinais sacrais S1, S2, S3 e S4. Também recebe contribuições dos nervos espinais lombares L4 e L5. O nervo glúteo superior é formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinais L4, L5 e S1. Ele passa sobre a borda superior do músculo piriforme e através do forame isquiático maior até os músculos glúteos, inervando o tensor da fáscia lata, o glúteo médio e o glúteo mínimo (não possui ramos cutâneos). O nervo glúteo inferior é formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinais L5, S1 e S2. Ele também atravessa o forame isquiático maior, mas inferior ao piriforme. Ele passa superficial ao nervo isquiático e inerva o glúteo máximo. O nervo isquiático, o maior ramo do plexo sacral, é formado tanto pelas divisões anteriores quanto posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinais L4 a S3. Ele tem duas divisões: um componente fibular comum (peroneal) formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores dos nervos espinais L4-S2, e um componente tibial formado pelas divisões anteriores dos ramos anteriores dos nervos espinais L4-S3.

Plexo Pudendo

O plexo pudendo é formado pelos nervos espinais S2-S4.

Epidemiologia / Etiologia

A dor lombar é extremamente comum na população em geral, mas a radiculopatia lombar tem uma incidência relatada de apenas 3 a 5%. [3] 5-10% dos pacientes com dor lombar apresentam ciática. A prevalência anual de ciática relacionada a disco na população em geral é estimada em 2,2%. [10] O prognóstico é favorável na maioria dos casos, com a maior parte da dor e incapacidades associadas resolvendo-se em duas semanas. [10] (Nível de Evidência 1A) No entanto, um grupo substancial (30%) continua com dor por um ano ou mais. [10]

A radiculopatia lombar é um distúrbio que comumente surge com consequências socioeconômicas significativas. A origem discal da radiculopatia lombar tem incidência em torno de 2%. De uma incidência de 12,9% de queixas lombares na população trabalhadora, 11% são devidas à radiculopatia lombar. [11] (Nível de Evidência 5) A prevalência de radiculopatia lombossacral foi situada entre 9,9% e 25%. [12]

Fatores de risco para radiculopatia incluem atividades que colocam carga excessiva ou repetitiva na coluna. Pacientes envolvidos em trabalho pesado ou esportes de contato são mais propensos a desenvolver radiculopatia do que aqueles com estilo de vida mais sedentário. A radiculopatia é causada por compressão ou irritação dos nervos, resultando em dor, fraqueza e/ou déficit sensorial na raiz nervosa afetada, podendo ser devido a trauma direto ou irritação química da raiz nervosa afetada [12]. Isso pode ser devido à compressão mecânica do nervo por hérnia de disco, esporão ósseo (osteófitos) de osteoartrite, ou espessamento dos ligamentos circundantes. Com o envelhecimento, a coluna está sujeita a degeneração crescente, que pode causar hérnias de disco e problemas semelhantes, como estenose espinhal, levando à radiculopatia lombar. A estenose espinhal lombar pode ser causada por anormalidades congênitas ou alterações degenerativas. Essas alterações degenerativas resultam de trauma, infecção ou, em casos raros, tumores. A estenose lombar pode ser descrita como o estreitamento do canal espinhal, comprimindo o nervo devido às causas subjacentes mencionadas acima. [3]

A escoliose pode causar compressão dos nervos em um lado da coluna devido à curvatura anormal da coluna.

Apresentação Clínica

A radiculopatia lombar é causada por:

• Hérnia de disco com compressão da raiz nervosa (90%). [10]
• Estenose lombar [10]
• Tumores (menos frequente) [10]
• Doenças subjacentes, como infecções (imagiologia é indicada aqui) [10]
• Estenose de recesso lateral e radiculite [2]

Em pacientes com menos de 50 anos, a hérnia de disco é a causa mais frequente.

Radiculopatia Lombar

Após os 50 anos

Após os 50 anos, a dor radicular é frequentemente causada por alterações degenerativas na coluna (estenose do forame intervertebral).

Fatores de risco para radiculopatia lombar aguda

• Idade (pico entre 45-64 anos)
• Tabagismo
• Estresse mental
• Atividade física extenuante (levantamento frequente)
• Dirigir (vibração de corpo inteiro)

Indicações para ciática / sintomas

• Dor unilateral na perna maior que a dor lombar
• Dor na perna segue um padrão dermatomal
• Dor que se irradia abaixo do joelho até o pé ou dedos
• Dormência e parestesia na mesma área
• Teste de elevação da perna estendida positivo, induz mais dor

Apresentação clínica

A apresentação clínica depende da causa da radiculopatia e de quais raízes nervosas estão sendo afetadas. Também é importante a natureza (aguda, surda, penetrante, pulsátil, em pontada, em facada, em queimação) e a localização da dor. Alguns pacientes relatam, além da dor radicular na perna, sinais neurológicos como paresia, perda sensorial ou perda de reflexos. Se não estiverem presentes, não se trata de radiculopatia.

Apresentação clínica para radiculopatia de cada raiz nervosa lombar

Diagnóstico Diferencial

Síndrome radicular / Ciática: um distúrbio com dor irradiada em um ou mais dermátomos lombares ou sacrais, podendo ser acompanhado por fenômenos associados à tensão da raiz nervosa ou déficits neurológicos.

Procedimentos Diagnósticos

Avaliação clínica:

• Raios-X: para identificar a presença de trauma ou osteoartrite e sinais precoces de tumor ou infecção.
• Eletroneuromiografia (EMG): útil na detecção de radiculopatias, mas tem utilidade limitada no diagnóstico. Em pacientes com suspeita clínica de radiculopatia lombossacral e ressonância magnética normal, a EMG pode ajudar no diagnóstico de envolvimento da raiz nervosa em pacientes com dor na perna inexplicada.
• Ressonância magnética (RM): usada para verificar se há hérnia de disco e compressão da raiz nervosa em pacientes com suspeita clínica de radiculopatia lombossacral.

Medidas de Desfecho

Questionário de Incapacidade Roland Morris (RMDQ): O Questionário de Incapacidade Roland Morris avalia mudanças no estado funcional após o tratamento em pacientes com dor lombar.

Questionários de Avaliação

O Questionário é uma medida de estado de saúde amplamente utilizada.[2][3]

• Escala Funcional para Dor Lombar: Uma escala de autorrelato que avalia a capacidade funcional em pessoas com dor lombar.[4]
• Questionário de Coluna Maine-Seattle: Um questionário de incapacidade com 12 itens para avaliar pacientes com ciática lombar ou estenose.[5]
• Questionário de Crenças de Medo e Evitação (FABQ): Este questionário foi desenvolvido por Waddell para investigar crenças de medo e evitação em pacientes com dor lombar no ambiente clínico.[7]
• Questionário de Incapacidade por Dor Lombar de Oswestry: Considerado o ‘padrão ouro’ para medir a incapacidade funcional permanente da região lombar.[2]
• Escala de Incapacidade para Dor Lombar de Quebec (QBPDS): Utilizada para medir a incapacidade funcional em pacientes com dor lombar.[3]

Exame Clínico

O diagnóstico é feito por meio da anamnese e do exame físico.[10] As funções motora, sensitiva e reflexa devem ser avaliadas para determinar o nível da raiz nervosa afetada.[10] Se o paciente relatar dor radicular unilateral típica na perna e houver um ou mais resultados positivos no exame neurológico, o diagnóstico de ciática parece justificado.[10]

A avaliação clínica da radiculopatia lombossacral começa com: anamnese (tipo, localização e duração dos sintomas, presença de fraqueza subjetiva e disestesia, terapia atual, irradiação dermatomal, ausência ao trabalho) e exame físico: perda sensitiva dermatomal, fraqueza miotomal, elevação da perna estendida[9][10], teste de elevação da perna estendida cruzado, teste de estiramento do nervo femoral e reflexos. Se o paciente relatar dor radicular unilateral típica na perna e houver um ou mais resultados positivos no exame neurológico, o diagnóstico de ciática parece justificado.[10]

O teste clínico mais conhecido é o teste de elevação da perna estendida.[11] O SLR em decúbito dorsal é mais sensível que o SLR sentado para o diagnóstico de hérnia de disco lombar com radiculopatia. A sensibilidade agrupada para o teste de elevação da perna estendida foi de 0,91 (IC 95% 0,82-0,94), e a especificidade agrupada foi de 0,26 (IC 95% 0,16-0,38).[11] O teste baseia-se no estiramento dos nervos na coluna vertebral.[12]

Teste de Elevação da Perna Estendida Cruzado (teste de Lasègue cruzado): Um teste para a confirmação e exclusão de radiculopatia lombar. Para o teste de elevação da perna estendida cruzado, a sensibilidade agrupada foi de 0,29 (IC 95% 0,24-0,34) e a especificidade agrupada foi de 0,88 (IC 95% 0,86-0,90).[11] (Nível de Evidência 1A). O teste baseia-se no estiramento dos nervos na coluna vertebral.[12]

Para o teste de estiramento do nervo femoral, o paciente fica em decúbito ventral com o joelho fletido passivamente em direção à coxa. O teste é positivo se o paciente sentir dor na face anterior da coxa.

Nível Vertebral Específico

Para diagnosticar uma radiculopatia de L4, o clínico dá ênfase ao teste de estiramento do nervo femoral, ao teste de elevação da perna estendida, ao reflexo patelar, à perda sensorial no dermátomo de L4 e à força muscular para a dorsiflexão do tornozelo. Para diagnosticar uma radiculopatia de L5, o clínico foca no teste de elevação da perna estendida, na perda sensorial no dermátomo de L5 e na força muscular para abdução do quadril, dorsiflexão do tornozelo, eversão do tornozelo e extensão do hálux. Para uma radiculopatia de S1, o clínico enfatiza o teste de elevação da perna estendida, o reflexo aquileu, a perda sensorial no dermátomo de S1 e a força muscular para extensão do quadril, flexão do joelho, flexão plantar do tornozelo e eversão do tornozelo.[10]

Tratamento Médico

A síndrome radicular lombar pode ser tratada de forma conservadora ou cirúrgica. O consenso internacional afirma que nas primeiras 6 a 8 semanas, o tratamento conservador é indicado.[3] A cirurgia só deve ser oferecida se as queixas persistirem por pelo menos 6 semanas após um tratamento conservador.[4]

Tratamento Conservador

O tratamento conservador visa principalmente a redução da dor e inclui o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides[5], relaxantes musculares e corticosteroides orais (prednisona)[10]. Mas também outros tratamentos conservadores, como tração, manipulação, ultrassom, bolsas de calor, acupuntura[7] ou cintas lombares, têm sido amplamente discutidos. Também foi examinado o valor do repouso no leito em pacientes com ciática; os resultados sugerem que a recomendação de repouso no leito não é tão eficaz quanto a recomendação de permanecer ativo para pessoas com dor lombar.[8]

Pela pesquisa, a maioria dos pacientes com radiculopatia responde bem a esse tratamento conservador, e os sintomas geralmente melhoram dentro de seis semanas a três meses. Há um novo estudo publicado em 2016. Este estudo revela que o uso apropriado de EI (injeções epidurais) para tratar ciática pode melhorar significativamente o escore de dor e o escore de incapacidade funcional, o que leva a uma diminuição significativa na taxa de cirurgia. Além disso, as EI com ou sem esteroides são clinicamente eficazes, rápidas, seguras e um método de tratamento menos caro em comparação com a intervenção cirúrgica.[8]

Em um estudo com 532 pacientes para avaliar o efeito de anti-inflamatórios não esteroides ou inibidores de Cox-2, podemos concluir que os medicamentos têm um efeito significativo na dor radicular aguda em comparação com o placebo.[5] Mas outros estudos dizem que não há efeitos positivos na dor radicular lombar.[9]

Existem vários estudos que investigaram o efeito da acupuntura em pessoas com dor radicular lombar aguda.

Acupuntura

A acupuntura teria um efeito positivo na intensidade da dor e no limiar de dor.[7]

Esteroides orais

Entre pacientes com radiculopatia lombar aguda, os esteroides orais (prednisona) aliviam a dor e melhoram a função.[11]

Tratamentos conservadores

Em um estudo intitulado ‘Efetividade dos tratamentos conservadores para a síndrome radicular lombossacral: uma revisão sistemática'[2], 30 ensaios foram incluídos para avaliar os efeitos de injeções, tração, fisioterapia e manipulação como tratamento para a síndrome radicular lombossacral. Eles chegaram às seguintes conclusões:

• A curto prazo, não há evidências a favor da tração quando comparada à tração simulada (placebo) ou a outros tratamentos conservadores.[9]
• A curto prazo, não há evidências a favor da fisioterapia comparada ao tratamento inativo (repouso no leito), outros tratamentos conservadores ou cirurgia.[10] (Nível de Evidência 1B)
• A curto prazo, não há evidências a favor da manipulação comparada a outros tratamentos conservadores ou quimionucleólise.[2]

Tratamento cirúrgico

Uma intervenção cirúrgica para ciática é chamada de discectomia e foca na remoção da hérnia de disco e, eventualmente, de uma parte do disco.[10] 90% de todos os pacientes que foram submetidos à cirurgia para hérnia de disco lombar realizaram apenas a discectomia, embora o número de procedimentos de fusão espinhal tenha aumentado muito. Além disso, a taxa de complicações da discectomia simples é relatada em menos de 1%. Além da discectomia simples e da fusão espinhal, existem outros 3 tratamentos cirúrgicos que podem ser aplicados em pacientes com hérnia de disco: 1) quimionucleólise, 2) discectomia percutânea, 3) microdiscectomia.[5]

Quando comparamos o tratamento cirúrgico (50%) versus não cirúrgico (50%) para dor radicular lombar em um estudo com 501 pacientes, podemos concluir que os pacientes em ambos os grupos melhoraram substancialmente ao longo de um período de 2 anos.[12] No entanto, no grupo que recebeu o tratamento conservador (fisioterapia ativa, educação/aconselhamento com instruções de exercícios em casa e anti-inflamatórios não esteroides), 30% dos pacientes foram submetidos à cirurgia ao final do estudo.[12]

Manejo da Fisioterapia

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• en.wikipedia.org
• translate.google.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.