Ritmo Escápulo-Umeral: Introdução e Anatomia

Introdução

O ritmo escápulo-umeral (também chamado de ritmo glenoumeral) é a interação cinemática entre a escápula e o úmero, descrito pela primeira vez por Codman na década de 1930. [1] Essa interação é importante para a função ideal do ombro. [2] Quando há uma alteração da posição normal da escápula em relação ao úmero, isso pode causar uma disfunção do ritmo escápulo-umeral. A alteração da posição normal também é chamada de discinesia escapular. Vários estudos sobre o mecanismo da articulação do ombro tentaram descrever a capacidade global de movimento do ombro. Referindo-se a essa descrição, você pode avaliar o ombro para ver se a função está correta? E explicar as interações complexas entre os componentes envolvidos em colocar a mão no espaço. [3]

Anatomia Clinicamente Relevante

Movimentos do Ombro

A interação de 4 articulações (articulação esternoclavicular, articulação acromioclavicular, articulação escapulotorácica e articulação glenoumeral) do complexo do ombro resulta em um padrão de movimento coordenado da elevação do braço. Os movimentos envolvidos em cada articulação são contínuos, embora ocorram em taxas variadas e em diferentes fases da elevação do braço. O movimento da escápula pode ser descrito por rotações em relação ao tórax. A escápula se move em torno de um eixo dorso-ventral, resultando em uma rotação no plano frontal. Nesse movimento, a cavidade glenoide é voltada cranialmente (rotação para cima) ou caudalmente (rotação para baixo). No plano sagital, em torno de um eixo latero-lateral, a escápula roda posteriormente (inclinação posterior) ou anteriormente (inclinação anterior). A rotação externa e interna ocorre em torno de um eixo cefalocaudal (longitudinal). A rotação externa traz a cavidade glenoide mais para o plano frontal, enquanto a rotação interna a volta mais para o plano sagital. [4]

Quando realizamos flexão, a articulação glenoumeral (GH) contribui com 100°-120°. A escápula no tórax contribui para a elevação (flexão e abdução) do úmero através da rotação para cima da fossa glenoide de 50° a 60° a partir de sua posição de repouso. [1] Se o úmero fosse fixado à fossa, isso sozinho resultaria em até 60° de elevação do úmero. O úmero, é claro, não é fixo, mas pode se mover independentemente na fossa glenoide. Inman et al. relataram uma quantidade e tipo inconsistentes de movimento escapular em relação ao movimento GH durante os primeiros 60°. [5] Nesta fase inicial (0-60°), o movimento ocorre principalmente na articulação GH, embora estressar o braço possa aumentar a contribuição escapular. [6] Durante a abdução do úmero no plano da escápula, uma média de 43° de rotação lateral a partir da posição de repouso foi relatada, com o pico de rotação lateral geralmente ocorrendo entre 90° e 120° de elevação do úmero.

Ritmo escapuloumeral

Deve-se reconhecer, no entanto, que a elevação do braço é frequentemente acompanhada não apenas pela elevação do úmero, mas também pela rotação lateral do úmero em relação à escápula. [7] Quando realizamos a abdução, a articulação glenoumeral (GH) contribui com 90-120°. A combinação dos movimentos escapular e umeral resulta em uma amplitude máxima de elevação de 150-180°. [8][9] Ainda na abdução, Inman e colaboradores relataram uma quantidade e tipo inconsistentes de movimento escapular em relação ao movimento GH durante os primeiros 30°. [5] Nesta fase inicial, o movimento ocorre principalmente na articulação GH, embora a ênfase no braço possa aumentar a contribuição escapular. [6]

Relação escapuloumeral

O ritmo escapuloumeral ou relação é significativamente maior (menos movimento escapular e mais movimento umeral) no plano sagital do que em outros planos. Consistente com os achados, o lado dominante demonstrou valores significativamente maiores para o ritmo escapuloumeral do que o lado não dominante, mas apenas nos planos coronal e escapular, não no plano sagital. [9] Em homens saudáveis, há diferença significativa pela dominância manual apenas na rotação superior escapular durante a elevação do braço no plano escapular. [7]

O ritmo escapuloumeral é, portanto, definido como a razão entre o movimento glenoumeral e o movimento escapulotorácico durante a elevação do braço. Isso é mais frequentemente calculado dividindo a quantidade total de elevação do ombro (umerotorácica) pela rotação superior escapular (escapulotorácica). [4]

Na literatura, o ritmo escapuloumeral é descrito como uma razão: elevação umeral:rotação escapulotorácica. A razão geral de 2:1 durante a elevação do braço é comumente utilizada. De acordo com a estrutura da razão 2:1, a flexão ou abdução de 90° em relação ao tórax seria realizada por aproximadamente 60° de movimento GH e 30° de movimento ST. Em outro estudo sobre o ritmo escapuloumeral entre crianças e adultos, a razão média para o plano escapular foi de 2,4:1 para adultos e 1,3:1 para crianças. [5] Se compararmos o ritmo escapuloumeral de crianças com o de adultos, observamos que as crianças apresentam um ritmo escapuloumeral maior durante a descida do braço do que os adultos. [1] Além disso, durante a rotação no plano escapular de 25° a 125°, as crianças mostraram maior rotação superior do que os adultos. [5]

As razões são frequentemente descritas como não lineares, indicando razões variáveis durante a amplitude de movimento (ADM). A razão 2:1 varia substancialmente nas contribuições escapular e umeral em diferentes pontos da ADM e entre indivíduos.

Epidemiologia / Etiologia

Foi relatado que a discinesia escapular ocorre em 68 a 100% dos pacientes com lesões no ombro (incluindo instabilidade glenoumeral, anormalidades do manguito rotador e lesões labrais). [8] Outros estudos mostraram que a rotação superior da escápula está significativamente aumentada em pacientes com rupturas completas do manguito rotador em comparação com controles, tanto na elevação no plano sagital quanto no plano da escápula. Além disso, acredita-se que um componente escapular aumentado contribui para a proporção do ritmo escapuloumeral em ombros congelados ou rígidos. [9]

Dado o papel da escápula na função do ombro, a capacidade de monitorar o movimento coordenado da escápula e do úmero (ritmo escapuloumeral) pode ter implicações clínicas ao lidar com atletas de arremesso e pacientes com patologias do ombro. [1]

A participação esportiva resulta em pequenas diferenças no movimento de um lado para o outro e na posição de repouso da escápula em atletas de arremesso. [5][4] Atletas de arremesso apresentam alguma assimetria na rotação superior da escápula e na proporção do ritmo escapuloumeral entre o ombro dominante e o não dominante. Isso não deve ser considerado automaticamente como um sinal patológico, mas sim uma adaptação à prática esportiva e ao uso extensivo do membro superior. [9]

Pessoas com IMC mais alto têm padrões de cinemática escapular diferentes das pessoas com IMC mais baixo. Elas apresentam aumento da rotação superior da escápula durante a elevação do braço. [6]

Características / Apresentação Clínica

O ritmo escapuloumeral é uma métrica comum para avaliar a função muscular e o movimento da articulação do ombro. [7] Existe um padrão de cinemática escapular tridimensional durante a elevação normal do braço que inclui rotação superior, inclinação posterior e rotação interna/externa variável, dependendo do plano e do ângulo de elevação. [1][2] Quando há uma mudança na posição normal da escápula em relação ao úmero, o ritmo escapuloumeral é perturbado.

Diagnóstico Diferencial

Não existe realmente um diagnóstico diferencial para os distúrbios do ritmo escapuloumeral. Mas há múltiplas causas para a discinesia escapular e os distúrbios do ritmo escapuloumeral. [4] Os fatores causais podem ser agrupados em:

• Causas articulares incluem instabilidade acromioclavicular de alto grau, artrose e instabilidade acromioclavicular e lesão interna da articulação glenoumeral.
• Causas de inflexibilidade, por exemplo: inflexibilidade e rigidez do peitoral menor e da cabeça curta do bíceps podem criar inclinação anterior e protração devido à sua tração no processo coracoide. [4] A inflexibilidade posterior do ombro pode levar ao déficit de rotação interna glenoumeral (GIRD), que cria um ‘enrolamento’ da escápula no tórax com redução da rotação interna e abdução horizontal do úmero.

Causas musculares

A ativação e a força do serrátil anterior estão diminuídas em pacientes com impacto e dor no ombro, contribuindo para a perda da inclinação posterior e da rotação superior, causando discinesia. [8][6] Além disso, o par de forças trapézio superior/trapézio inferior pode estar alterado, com atraso no início da ativação do trapézio inferior, o que altera a rotação superior e a inclinação posterior da escápula. A alteração do movimento ou da posição escapular diminui as medidas lineares do espaço subacromial [7][2], aumenta os sintomas de impacto, diminui a força do manguito rotador [10] e aumenta a tensão nos ligamentos glenoumerais anteriores. [11] Acredita-se que as alterações na posição e no controle escapular proporcionadas pelos músculos estabilizadores da escápula perturbem a estabilidade e a função da articulação glenoumeral [2][10][11], contribuindo assim para o impacto no ombro, a patologia do manguito rotador e a instabilidade do ombro. [1]

Procedimentos diagnósticos

Inman, Saunders e Abbott foram os primeiros a medir o ritmo escapuloumeral por meio de radiografias e sugeriram a razão 2:1 entre a elevação glenoumeral e a rotação superior escapulotorácica (ST), que se tornou amplamente aceita. [8] Desde então, modalidades de imagem (raio-X e ressonância magnética) [9], cinematografia [5], goniometria [4][6][7] e, mais recentemente, sistemas de rastreamento tridimensional [2][10][11] têm sido utilizados.

Medidas de desfecho

O Teste Simples do Ombro (SST) é um desfecho relatado pelo paciente, usado internacionalmente na prática clínica e em pesquisas. Foi desenvolvido para medir limitações funcionais do ombro afetado em pacientes com disfunção do ombro e contém 12 perguntas (sim/não). É um instrumento confiável e válido para avaliar limitações funcionais em pacientes com queixas no ombro. [10] Outros questionários frequentemente utilizados são: o questionário Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) e o escore da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Esses questionários mostraram-se aceitáveis para uso clínico. [11] Esses questionários não são específicos para distúrbios do ritmo escapuloumeral, mas podem ajudar no processo diagnóstico.

Exame

A observação e o exame do ritmo escapuloumeral são comumente realizados por fisioterapeutas durante exames posturais e do ombro. A noção de um “ritmo” adequado é rotineiramente usada para descrever a qualidade do movimento no complexo do ombro. [2] Medidas clínicas (inclinômetro, fita métrica) são capazes apenas de medir a cinemática escapular em duas dimensões. O inclinômetro é capaz de medir ângulos (em graus) a partir de uma referência horizontal para avaliar posições estáticas de rotação superior da escápula; essa rotação superior pode ser facilmente usada por clínicos ao avaliar o movimento escapular.

Ritmo escapulo-umeral

Avaliação Clínica

Diferentes autores demonstraram que essas avaliações clínicas fornecem informações válidas e precisas sobre a cinemática escapular. [6][7][2]

A avaliação linear com fitas métricas pode ser usada para examinar possíveis assimetrias e padrões de movimento anormal entre a escápula patológica e a saudável. Esse exame baseia-se na simples observação visual bilateral da posição escapular. [11] Embora esse método seja uma abordagem subjetiva, pesquisas evidenciaram que se trata de um método qualitativo. [1]

A medição quantitativa do posicionamento escapular também pode ser realizada com o LSST (teste de deslizamento escapular lateral). Esse teste avalia a simetria escapular enquanto cargas variadas são aplicadas sobre a musculatura de suporte. Três posições dos membros superiores são propostas: Posição 1, o braço do sujeito está relaxado ao lado do corpo (0° de elevação umeral); Posição 2, o sujeito coloca a mão na crista ilíaca lateral; Posição 3 corresponde a um braço internamente rotacionado e abduzido a 90°.

Duas medições são realizadas com uma fita em cada posição (entre o ângulo inferior da escápula e o processo espinhoso mais próximo) para permitir o cálculo de um valor médio. [6] Uma assimetria de 1,5 cm em qualquer uma das posições é estabelecida como limiar para um padrão anormal. A confiabilidade intraexaminador do método LSST de Kibler variou de boa a alta, embora a confiabilidade interexaminador tenha sido baixa. [10] Nijs et al. observaram coeficientes >0,70 (confiabilidade interobservador em coeficientes de correlação intraclasse). A importância clínica dos resultados dos testes, no entanto, é questionável. [6][11]

Outro teste é o SDT (teste de discinesia escapular). O SDT é um teste baseado na observação visual para discinesia escapular que envolve o paciente realizando movimentos de flexão e abdução do ombro com carga, enquanto o movimento escapular é observado visualmente. Esse teste consiste em caracterizar a discinesia escapular como ausente ou presente, e cada lado é avaliado separadamente. Discinesia é definida como a presença de escápula alada (proeminência de qualquer parte da borda medial ou do ângulo inferior para longe do tórax) ou disritmia (movimento prematuro, excessivo ou com hesitações durante a elevação e o abaixamento). [9] Uma boa confiabilidade interavaliadores desse teste (75–82% de concordância; κ ponderado = 0,48–0,61) foi alcançada. [5]

Manejo Médico

A reabilitação ideal dos distúrbios do ritmo escapuloumeral requer abordar todos os fatores causais que podem criar a discinesia e, em seguida, restaurar o equilíbrio das forças musculares que permitem a posição e o movimento escapular. [7]

Manejo da Fisioterapia

É essencial fazer um diagnóstico sobre a causa da disfunção do ritmo escapuloumeral antes de iniciar a fisioterapia. Por exemplo, a ‘escápula alada’ pode ser causada por uma paresia do músculo.

Ritmo escapuloumeral

O ritmo escapuloumeral pode ser afetado por disfunção do músculo serrátil anterior ou por disfunção do músculo trapézio. Tanto distúrbios de movimento passivo quanto ativo podem causar disfunção do ritmo escapuloumeral. As causas podem incluir: encurtamento de músculos como peitoral menor, latíssimo do dorso e levantador da escápula, encurtamento da cápsula articular posterior e/ou falta de coordenação entre músculos essenciais como serrátil anterior, trapézio e músculos do manguito rotador. [2]

É evidente que toda terapia deve ser individualizada. O alongamento de músculos ou tecido conjuntivo deve ser feito por meio de alongamentos e/ou mobilizações ativas e passivas. É importante que o paciente receba um programa de exercícios domiciliares para continuar os alongamentos e mobilizações. [1] Manipulações torácicas médias na posição sentada não influenciam o ritmo escapuloumeral e a cinemática escapular durante a flexão do braço e, portanto, devem ser evitadas. [11]

O treino da coordenação entre músculos deve ser feito em duas fases. A fase um incluirá o ‘ajuste’ dos músculos. Nesta fase, o paciente aprenderá a contrair sutilmente seus músculos. Feedback tátil ou miofeedback pode ser necessário durante esta fase. Praticar em casa é importante para treinar a duração da contração muscular e treinar em outras posições, para que a contração seja possível em todas as posturas da vida diária. Na fase dois, a contração deve ser automatizada. Isso pode ser treinado com exercícios de estabilização. Exercícios no solo devem ser evitados, pois os músculos devem estabilizar a escápula em vez de depender do chão. Os exercícios de estabilização devem ser estáticos e dinâmicos. [1] Exemplos de exercícios são: flexão de braço com elevação (push up plus), apoio de braço (press-up), remada baixa, abdução horizontal, soco do serrátil e abraço dinâmico. [1]

Os músculos devem ser treinados em padrões funcionais (padrões específicos do esporte ou atividade) em vez de padrões isolados, pois isso causará ativação muscular escapular máxima. [6]

A maioria das anormalidades ocorrerá na fase excêntrica dos movimentos ou com muitas repetições (fadiga). Portanto, é importante não esquecer de treinar a fase excêntrica e a resistência dos músculos. [10]

Com pacientes com problemas no ombro, deve-se estar sempre atento à influência na coluna vertebral. Alguns pacientes podem ter um alto grau de hipercifose torácica, que pode ser tratada com mobilizações ativas e passivas da coluna torácica. [11]

Ritmo escapuloumeral

J Anat Physiol 1884; 18:209-218. ↑ 4.04.14.24.34.44.5 Struyf, F., Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability, Scandinavian Journal of Medicine and Science in sports, jrg20, nr3, 2011, p352 ↑ 5.05.15.25.35.45.55.6 Inman B, Saunders J, Abbott L: Observations of function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Br 2004; 26:1. ↑ 6.06.16.26.36.46.56.66.76.8 Lockhart RD. Movements of the Normal Shoulder Joint and of a case with Trapezius Paralysis studied by Radiogram and Experiment in the Living. J Anat 1930; 64: 288-302. ↑ 7.07.17.27.37.47.57.6 McQuade K, Smidt G: Dynamic scapulohumeral rhythm: The effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27:125–133. ↑ 8.08.18.28.3 Rundquist P, Anderson DD, Guanche CA, et al. Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:1473–1479. ↑ 9.09.19.29.39.49.5 Barnes CJ, Van Steyn SJ, Fischer RA: The effects of age, sex, and shoulder dominance on range of motion of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:242– 246. ↑ 10.010.110.210.310.410.5 Smith J et al., Effect of scapular protraction and retraction on isometric shoulder elevation strength. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:367–70. ↑ 11.011.111.211.311.411.511.611.7 Cleland J: A lecture on the shoulder girdle and its movements. Lancet 1881;1:11-12.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.journalofphysiotherapy.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.