Subluxação do ombro hemiplégico: manejo fisioterapêutico

Introdução

A subluxação do ombro é uma das principais complicações entre sobreviventes de AVC. Observou-se que aproximadamente 84% dos sobreviventes de AVC apresentarão subluxação do ombro e dor relacionada.[1] A subluxação pode ocorrer precocemente no braço hemiplégico devido à musculatura flácida de suporte do ombro e pode ser exacerbada por forças externas.[2] No entanto, pacientes com subluxação do ombro podem não apresentar dor no ombro hemiplégico, enquanto pacientes com dor no ombro hemiplégico podem não ter subluxação.[3] Nesta página, a ênfase está no manejo fisioterapêutico. Consulte Subluxação do Ombro para mais detalhes.

Manejo Fisioterapêutico

Manejo Agudo

Educação

Cuidadores, profissionais de saúde e familiares precisam ser informados sobre a importância do manuseio adequado do braço. Pacientes com AVC que têm o braço sem suporte e/ou manuseado inadequadamente por cuidadores (puxando o braço) estão em maior risco de neuropatia por tração e lesão. Portanto, é essencial que os cuidadores de sobreviventes de AVC sejam adequadamente treinados no manuseio do braço hemiplégico, especialmente quando há subluxação do ombro.[1][4][5]

Posicionamento

Bandejas de apoio, travesseiros e suportes de espuma ajudam a manter o braço e o ombro apoiados na posição correta. Um bom posicionamento ajuda a reduzir a tensão nos ligamentos e prevenir o ombro congelado.[1][4][6]

Dispositivos Ortóticos

O uso de suportes de ombro é comum no início após o AVC para diminuir a subluxação glenoumeral e apoiar a articulação do ombro. Exemplos de suportes de ombro incluem o anel de Henderson, o rolo de Bobath, a tipoia hemi de Harris, a tipoia com manguito umeral de Rolyan, o suporte de ombro Cavalier, a calha para braço ou prancha de apoio e a bandagem de ombro.[1] Um estudo conduzido por Nadler e colaboradores descobriu que reduzir a subluxação vertical com uma órtese de ombro pode reduzir a dor no ombro hemiplégico. Órteses com fixações proximais e distais são mais eficazes.[7] Além disso, deve-se ter cuidado no uso para evitar contraturas.

Taping

Um estudo conduzido por Chatterjee e colaboradores descobriu que o método de Taping California Tri-pull reduz a dor, melhora a flexão ativa do ombro e melhora a capacidade funcional distal do membro superior. Isso parece ser um adjuvante precoce promissor para pacientes que sofreram AVC e apresentam dor no ombro subluxado. Este método de taping permite que os pacientes participem de todos os exercícios ativos do membro superior, bem como de todas as AVDs. No entanto, não houve acompanhamento para determinar se os efeitos demonstrados foram mantidos.[13]

Estimulação Elétrica Neuromuscular

Muitos estudos foram realizados sobre o uso de estimulação elétrica muscular para manejar o ombro subluxado em sobreviventes de AVC.

Recomendações para o uso de NMES na subluxação de ombro hemiplégico

Recentemente, uma publicação no Canadian Physiotherapy Journal, de Nussbaum e colaboradores, demonstrou em detalhes o uso eficaz da NMES na prática fisioterapêutica.

Tabela 1: Recomendações para o uso de NMES na subluxação de ombro hemiplégico

• Indicação: Prevenção ou tratamento da subluxação de ombro resultante da flacidez de membro superior pós-AVC.
• Posição dos eletrodos: Sobre o ventre muscular do supraespinhal e deltoide posterior. Evitar as fibras do trapézio superior e elevação excessiva do ombro. A aplicação de um segundo canal para estimular a cabeça longa do bíceps pode ser benéfica para corrigir o alinhamento da cabeça umeral.
• Posição do corpo e do membro: Paciente sentado com o braço apoiado.
• Forma de onda da NMES: Corrente bifásica simétrica ou assimétrica.
• Frequência: 30–35 Hz.
• Duração do pulso: 250–350 ms.
• Amplitude da corrente: Suficiente para produzir uma contração muscular suave e sustentada e redução da subluxação do ombro.
• Ciclo de trabalho: ON:OFF 10–15 s de tempo ON com tempo de repouso progressivamente menor (30 s ON, 2 s OFF). O tempo de rampa (1–4 s) é definido para garantir conforto ao paciente; um tempo de rampa descendente mais longo pode ser necessário para prevenir dor ou estiramento tecidual quando o braço cai devido à gravidade.
• Esquema de tratamento: Progredir para 2–4 h/dia com base na fadiga muscular.
• Frequência das sessões: 7 dias/semana por 4–6 semanas ou até que o controle voluntário seja restaurado.
• Exercícios: Na fase inicial da reabilitação, exercícios de amplitude de movimento passiva demonstraram ser eficazes na prevenção da subluxação de ombro em pacientes com AVC. Os exercícios de amplitude de movimento para a articulação do ombro incluem flexão-extensão, abdução-adução e rotação externa-interna. É importante saber que, se os exercícios forem realizados incorretamente, podem causar lesão no ombro e aumentar o risco de subluxação em pacientes com AVC. Além disso, exercícios de descarga de peso no membro superior afetado mostraram-se benéficos. Sentado na cama ou em um banco, apoie-se no braço afetado, posicionando-o a cerca de 30 cm do corpo. Em seguida, incline-se sobre ele. Se o paciente sentir conforto, essa posição deve ser mantida por cerca de 10 segundos. Caso contrário, deve ser interrompida imediatamente.

Manejo crônico

O posicionamento adequado e as boas técnicas de manuseio devem continuar nesta fase do tratamento. Os sobreviventes de AVC precisam ser lembrados periodicamente sobre a justificativa por trás disso. Embora os suportes de ombro sejam comumente usados durante a reabilitação de sobreviventes de AVC, não há evidências absolutas de que previnam ou reduzam a subluxação de ombro a longo prazo quando ocorre recuperação espontânea da função motora, ou que um suporte previna supostas complicações da subluxação de ombro.

Tratamento

Sem treinamento adequado no uso de um suporte, os sobreviventes de AVC podem enfrentar complicações potenciais, como dor ou contratura.[8] A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode reduzir a subluxação existente mesmo 6 meses após o AVC; no entanto, a probabilidade de melhora diminui acentuadamente com o tempo pós-AVC.[15] O treinamento de força pode ser usado para fortalecer os músculos ao redor do membro superior afetado. Envolve exercícios ativos progressivos contra resistência. O treinamento de força no membro superior, função e desempenho em atividades de vida diária (AVD) após AVC; houve um efeito significativo associado ao treinamento.[16] Pacientes com ombro subluxado podem ser tratados com prática específica de tarefa. A melhor maneira de reaprender uma determinada tarefa é treinar para essa tarefa. Regimes específicos de tarefa e de baixa intensidade, projetados para melhorar o uso e a função do membro afetado, relataram melhorias significativas.[16]

Referências

Arch Phys Med Rehabil 1995;76:763-71.

Subhasish Chatterjee, Kate A Hayner, Narkeesh Arumugam, Manu Goyal, Divya Midha, Ashima Arora, Sorabh Sharma, Senthil P Kumar. The California Tri-pull Taping Method in the Treatment of Shoulder Subluxation After Stroke: A Randomized Clinical Trial. N Am J Med Sci. 2016 Apr;8(4):175-82. doi: 10.4103/1947-2714.179933

Ethne L. Nussbaum, Pamela Houghton, Joseph Anthony, Sandy Rennie, Barbara L. Shay, Alison M. Hoens. Neuromuscular Electrical Stimulation for Treatment of Muscle Impairment: Critical Review and Recommendations for Clinical Practice. Physiotherapy Canada Special Issue 2017; 69;1–76; doi:10.3138/ptc.2015-88

Robert Teasell, Norhayati Hussein. Chapter 4. Motor Rehabilitation. Stroke Rehabilitation Clinician Handbook 2016. www.ebrsr.com

Conteúdos relacionados

• Teste de Yergason – Exame Ortopédico do Ombro
• Teste de Gerber – Teste Especial para Ombro
• Teste de Neer – Testes especiais para Ombro – Teste do impacto de Neer

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.stroke-rehab.com
• www.flintrehab.com
• www.givmohrsling.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.