Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Introdução

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma faixa de tecido conjuntivo denso que percorre desde o fêmur até a tíbia. O LCA é uma estrutura fundamental na articulação do joelho, pois resiste à translação anterior da tíbia e às cargas rotacionais.

 

Dissecção do LCA de anterior.JPG

Origem

Surge do canto póstero-medial do aspecto medial do côndilo femoral lateral no entalhe intercondilar [1] . Esta fixação femoral do LCA está na parte posterior da face medial do côndilo lateral bem posterior ao eixo longitudinal da diáfise femoral. O anexo é na verdade uma interdigitação de fibras de colágeno e osso rígido através da zona transicional da 
fibrocartilagem e fibrocartilagem mineralizada [2] .

Orientação

Ele corre inferiormente, medial e anteriormente.

Inserção

Anterior à eminência intercondiloide da tíbia, sendo misturada com o corno anterior do menisco medial. A fixação tibial está em uma fossa na frente e lateral à espinha anterior, uma área bastante larga de 11 mm de largura a 17 mm na direção AP [1] .

 

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Para mais detalhes sobre a anatomia do LCA, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Fornecimento de nervo

O LCA recebe fibras nervosas dos ramos articulares posteriores do nervo tibial. [3] Essas fibras penetram na cápsula articular posterior e correm junto com os vasos sinoviais e periligamentares que circundam o ligamento para alcançar o ponto anterior ao coxim adiposo infrapatelar. [3] A maioria das fibras está associada à vasculatura endoligamentar e tem função vasomotora. Os receptores das fibras nervosas mencionados são os seguintes:

  • Os receptores Ruffini, sensíveis ao alongamento, localizam-se na superfície do ligamento, predominantemente na porção femoral, onde as deformações são maiores. [4]
  • Receptores Vater-Pacini que são sensíveis a movimentos rápidos e estão localizados nas extremidades femoral e tibial do LCA. [4]
  • Os receptores de tensão tipo Golgi estão localizados perto dos anexos do LCA, bem como na sua superfície, abaixo da membrana sinovial. [3]
  • As terminações nervosas livres funcionam como nociceptores, mas também podem servir como efetores locais, liberando neuropeptídeos com função vasoativa. Assim, eles podem ter um efeito modulador na homeostase tecidual normal ou na remodelação tardia dos enxertos. [4]  [5]

Os mecanorreceptores citados acima (Ruffini, Pacini e receptores tipo Golgi) têm uma função proprioceptiva e fornecem o arco aferente para sinalizar as alterações posturais do joelho. Deformações dentro do ligamento influenciam a saída de fusos musculares através do sistema fusimotor. [5] Assim, a ativação das fibras nervosas aferentes na parte proximal do LCA influencia a atividade motora nos músculos ao redor do joelho; um fenômeno chamado “reflexo do LCA”. Essas respostas musculares são provocadas pela estimulação das fibras do grupo II ou III (ou seja, mecanorreceptores). O reflexo do LCA é uma parte essencial da função normal do joelho e está envolvido na atualização dos programas musculares. [6]Isso se torna ainda mais óbvio em pacientes com LCA rompido, onde a perda de feedback dos mecanorreceptores no LCA leva à fraqueza do quadríceps femoral. [6] De fato, esse feedback aferente do LCA tem uma grande influência no esforço máximo de contração voluntária do quadríceps femoral. [7]

Suprimento vascular do Ligamento Cruzado Anterior

O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados surge da artéria geniculada média. [9] [10] A parte distal de ambos os ligamentos cruzados é vascularizada por ramos da artéria geniculada inferior lateral e medial. [10] O ligamento é circundado por uma dobra sinovial, onde os ramos terminais das artérias média e inferior formam uma rede peri ligamentar. A partir da bainha sinovial, os vasos sanguíneos penetram no ligamento em uma direção horizontal e se anastomosam com uma rede vascular intra ligamentar orientada longitudinalmente. [11] A densidade dos vasos sanguíneos dentro dos ligamentos não é homogênea. [12]No LCA, uma zona avascular está localizada dentro da fibrocartilagem da parte anterior, onde o ligamento está voltado para a borda anterior da fossa inter condilar. [12] A coincidência de pouca vascularização e a presença de fibrocartilagem também é observada em tendões deslizantes em áreas sujeitas a cargas compressivas, e a coincidência desses dois fatores, sem dúvida, desempenha um papel no fraco potencial de cura do LCA. [13]

Composição

O LCA possui uma microestrutura de feixes de colágeno de múltiplos tipos (principalmente tipo I) e uma matriz composta por uma rede de proteínas, glicoproteínas, sistemas elásticos e glicosaminoglicanos com múltiplas interações funcionais [14] .

 

Existem dois componentes do LCA, o menor feixe ântero-medial (BAM) e o maior feixe posterolateral (BPL), denominado de acordo com o local onde os feixes se inserem no planalto tibial.

O feixe anteromedial é apertado em flexão e o feixe posterolateral é firme em extensão. Em extensão, ambos os pacotes são paralelos; em flexão, o local de inserção femoral do feixe póstero-lateral move-se anteriormente, ambos os feixes são cruzados, o feixe ântero-medial aperta e o feixe posterolateral se solta.

Com o joelho estendido, a resistência à translação anterior da tíbia, o teste de Lachmans , é pelo volumoso feixe posterolateral. Com o joelho fletido, a resistência à translação anterior da tíbia, o Teste da Gaveta Anterior , é pelo feixe medial anterior.

A ruptura do feixe posterolateral provoca aumento da hiperextensão, translação anterior (joelho estendido), aumento da rotação externa e interna (joelho estendido) e aumento da rotação externa com o joelho em flexão média; A ruptura do feixe anteromedial causa instabilidade anterolateral com aumento da translação anterior em flexão, aumento mínimo na hiperextensão e instabilidade rotacional mínima.

Para mais detalhes sobre os pacotes ACL, consulte esta página: Ligamento Cruzado Anterior (ACL) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Função

O ACL fornece aproximadamente 85% da força total de restrição da tradução anterior. Previne também a rotação medial e lateral tibial excessiva, bem como as tensões em varo e em valgo. Em menor grau, o ACL verifica a extensão e a hiperextensão. Juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP), o LCA guia o centro de rotação instantâneo do joelho, controlando assim a cinemática articular. Enquanto o feixe ântero-medial é a restrição primária contra a translação anterior da tíbia, o feixe posterolateral tende a estabilizar o joelho próximo à extensão total, particularmente contra cargas rotatórias [17] .

Referências

  1. 1,0 1,1 Mark L. Purnell, Andrew I. Larson e William Clancy. Inserções do ligamento cruzado anterior no tíbia e no fêmur e suas relações com marcos ósseos críticos usando tomografia computadorizada de renderização de volume de alta resolução . Am J Sports Med novembro de 2008 vol. 36 não. 11 2083-2090
  2. Sem C, C, R. Livro de texto de ortopedia. http://www.wheelessonline.com/ortho/anatomy_of_acl Acessado em 1/8/12.
  3.  Kennedy, JC, Alexander, IJ, Hayes, KC (1982). Suprimento nervoso do joelho humano e sua importância funcional. Am J Sports Med, 10 (6), 329-335.
  4. Haus, J., Halata, Z. (1990). Inervação do ligamento cruzado anterior. Int Orthop, 14 (3), 293-296.
  5. Hogervorst, T., Brand, RA (1998). Mecanorreceptores na função articular. J Bone Joint Surg Am, 80 (9), 1365-1378.
  6. Konishi, Y., Fukubayashi, T., Takeshita, D. (2002). Possível mecanismo de fraqueza do quadríceps femoral em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior. Med Sci Sports Exerc, 34 (9), 1414-1418.
  7. Konishi, Y., Suzuki, Y., Hirose, N., Fukubayashi, T. (2003). Efeitos da lidocaína no joelho sobre a força QF e EMG em pacientes com lesão do LCA. Med Sci Sports Exerc, 35 (11), 1805-1808.
  8. Dr. Bertram Zarins, MD. Anatomia do ligamento do joelho. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RTV5Yo3E7VQ[último acesso em 10/4/14]
  9. Arnoczky, SP (1983). Anatomia do ligamento cruzado anterior. Clin Orthop Relat Res (172), 19-25.
  10. Scapinelli, R. (1997). Anatomia vascular dos ligamentos cruzados humanos e estruturas vizinhas. Clin Anat, 10 (3), 151-162.
  11. Arnoczky, SP, Rubin, RM e Marshall, JL (1979). Microvasculatura dos ligamentos cruzados e sua resposta à lesão. Um estudo experimental em cães. J Bone Joint Surg Am, 61 (8), 1221-1229.
  12. Petersen, W., Tillmann, B. (1999). Estrutura e vascularização dos ligamentos cruzados da articulação do joelho humano. Anat Embryol (Berl), 200 (3), 325-334.
  13. Giori, NJ, Beaupre, GS, Carter, DR (1993). O formato e a pressão celular podem mediar o controle mecânico da composição tecidual nos tendões. J Orthop Res, 11 (4), 581-591.
  14. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J. Anatomia do ligamento cruzado anterior . Joelho Surg Esportes Traumatol Arthrosc. Mar de 2006; 14 (3): 204-13. Epub 2005 19 de outubro.
  15. Amis AA, Dawkins GP. Anatomia funcional do ligamento cruzado anterior. Ações do feixe de fibras rela- cionadas a reposições e lesões ligamentares . JBJS. Vol. 73-B (2) 1991. p. 260-267.
  16. Lesão do LCA sem contato, tratamento e animação de reabilitação. A função normal do ligamento cruzado anterior. Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=RwwxtD-xT4Y [último acesso em 10/4/14]
  17. Petersen W, Zantop T. Anatomia do ligamento cruzado anterior em relação aos seus dois feixes . Clin Orthop Relat Res. 2007 de janeiro; 454: 35-47

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Reabilitação do LCA: Planejamento de Reabilitação

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

A reabilitação do LCA é um processo complexo que exige planejamento cuidadoso e individualizado. Após a fase aguda inicial, o fisioterapeuta deve estabelecer metas e marcos específicos, considerando as necessidades esportivas do paciente. O objetivo central é restaurar a função do joelho, alcançar simetria com o lado contralateral e permitir o retorno seguro às atividades.

Considerações iniciais no planejamento da reabilitação do LCA

Nas primeiras seis semanas após a cirurgia, algumas precauções são fundamentais para proteger o enxerto e favorecer a cicatrização. A amplitude de movimento (ADM) deve ser trabalhada ativa e passivamente, respeitando a tolerância à dor. O uso de órtese é controverso, mas pode ser indicado em ambientes de risco, como pisos escorregadios, para prevenir novas lesões. A carga parcial é preferida inicialmente, mesmo que o paciente tolere carga total, para proteger a cicatriz e restaurar a homeostase articular. A bicicleta estacionária pode ser introduzida por volta do décimo dia ou quando a flexão atingir 110°, permitindo leve balanço pélvico para facilitar a ADM. O treinamento de força com resistência deve ser adiado até seis semanas para evitar hipertrofia e rigidez cicatricial.

Objetivos da fase intermediária e tardia

Na fase intermediária, busca-se flexão do joelho com diferença de até 10° em relação ao lado contralateral e índice de quadríceps superior a 60%. O índice de quadríceps é a razão entre a força do quadríceps do lado operado e a do lado não operado, podendo ser quantificado com dinamômetro manual. Já na fase tardia, os objetivos incluem índice de quadríceps acima de 80%, padrão de marcha normal, ADM completa e derrame articular mínimo (grau de traço ou menor, avaliado pelo teste de curso modificado).

Simetria do joelho como pilar da reabilitação do LCA

Alcançar simetria entre os joelhos é essencial para o sucesso da reabilitação. Pequenas perdas de ADM, como 2° de extensão ou 5° de flexão, já se associam a escores subjetivos inferiores. A simetria depende de fatores como técnica cirúrgica, tipo de enxerto, reabilitação pré e pós-operatória e acompanhamento de longo prazo. Quando o enxerto é retirado da perna contralateral, ambos os joelhos devem ser incluídos no processo: fortalecimento para a área doadora e foco em ADM para o joelho reconstruído.

Fases do plano de reabilitação do LCA

O plano de reabilitação pode ser dividido em nove fases, com prazos sugeridos que variam conforme o esporte e a evolução individual. A primeira fase (até a 6ª semana) prioriza a ADM, controle de derrame e extensão terminal. A carga total é liberada em duas semanas para lesão isolada do LCA, ou até seis semanas se houver lesão meniscal ou condral associada. A resistência muscular é trabalhada entre a 10ª e 18ª semanas. O desenvolvimento de força ocorre entre 19 e 26 semanas, seguido pela potência muscular (27 a 32 semanas). A tolerância de corrida é construída a partir da 27ª semana, com progressão gradual. Treinos de velocidade e agilidade iniciam na 32ª semana, o retorno ao treinamento por volta da 35ª semana e o retorno ao jogo na 38ª semana. Acelerar a reabilitação pode causar inflamação e perda de ADM.

Plano semanal e periodização

Um plano semanal deve refletir as prioridades do atleta. Por exemplo, para um atleta que necessita de força de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, estabilidade do core e força de membros superiores, pode-se estruturar quatro sessões de fortalecimento de membros inferiores, duas de cardio, duas de piscina, duas de core e duas de membros superiores, distribuídas em dias alternados com descanso adequado.

Seleção de exercícios e parâmetros

O treinamento de resistência muscular utiliza cargas leves (menos de 50% de 1-RM), altas repetições (15-20) e descanso curto, visando fibras tipo I. A transição para força ocorre quando o atleta consegue caminhar ou pedalar por 20 minutos, apresenta ADM simétrica, agachamento ou leg press com mais de 70% dos 10 RM previstos, agachamento unipodal em step, alcance anterior no Y Balance Test com diferença de até 8 cm e índice de quadríceps acima de 80%. O treinamento de força usa cargas moderadas a pesadas (60-67% de 1-RM), com aumento progressivo de resistência e semanas de descarga a cada duas semanas.

Para iniciar o treinamento de força, os critérios incluem: correr por 20 minutos, agachamento/leg press a 80% do 10 RM previsto, alcance anterior com diferença de até 4 cm no Y Balance Test, circunferência do quadríceps simétrica (diferença de até 1 cm), índice de quadríceps de 90%, razão isquiotibiais/quadríceps de 60% e bom desempenho no teste de queda de perna única. A potência muscular combina força e velocidade, com cargas altas (85-100% de 1-RM) para força máxima e cargas baixas (30% de 1-RM) para velocidade.

O programa de corrida é iniciado quando o índice de quadríceps atinge 90%, garantindo mecânica adequada. O Vail Sport Test ajuda a avaliar a carga no joelho lesionado. A progressão da corrida é gradual: começa-se com 4 minutos de caminhada para 1 minuto de corrida, repetidos por 20 minutos, aumentando o tempo de corrida semanalmente até atingir 20 minutos contínuos. Caso surjam sinais de sobrecarga, retorna-se ao estágio anterior.

Para velocidade e agilidade, o programa deve ser específico ao esporte. Ao final dessa fase, o paciente deve passar no teste T modificado, realizar saltos unipodais com mais de 90% do desempenho contralateral e completar agachamento/leg press com mais de 90% do 1-RM previsto.

Um curso como o Curso Reabilitação de Joelho e Quadril pode aprofundar o conhecimento sobre avaliação e técnicas manuais aplicadas à reabilitação do joelho, complementando a formação do fisioterapeuta.

Conclusão

O planejamento da reabilitação do LCA exige do fisioterapeuta raciocínio clínico apurado para estabelecer metas progressivas, respeitando os tempos biológicos e as necessidades individuais. A simetria do joelho, a força muscular e o controle neuromuscular são pilares para um retorno seguro ao esporte. A utilização de critérios objetivos, como o índice de quadríceps e testes funcionais, permite uma progressão baseada em evidências, reduzindo o risco de complicações e otimizando os resultados a longo prazo.

Perguntas frequentes

Quais são os objetivos da fase intermediária na reabilitação do LCA?

Na fase intermediária, busca-se flexão do joelho com diferença de até 10° em relação ao lado contralateral e índice de quadríceps superior a 60%.

O que é o índice de quadríceps e como é medido?

O índice de quadríceps é a razão entre a força do quadríceps do lado operado e a do lado não operado. Pode ser quantificado com um dinamômetro manual.

Quando o treinamento de força com resistência pode ser iniciado após a cirurgia de LCA?

O treinamento de força com resistência deve ser adiado até seis semanas após a cirurgia para evitar hipertrofia e rigidez cicatricial.

Quais critérios indicam que o paciente está pronto para iniciar o treinamento de força?

O paciente deve ser capaz de correr por 20 minutos, realizar agachamento/leg press a 80% do 10 RM previsto, ter alcance anterior no Y Balance Test com diferença de até 4 cm, circunferência do quadríceps simétrica, índice de quadríceps de 90%, razão isquiotibiais/quadríceps de 60% e bom desempenho no teste de queda de perna única.

Como é feita a progressão da corrida na reabilitação do LCA?

A progressão é gradual: inicia-se com 4 minutos de caminhada para 1 minuto de corrida, repetidos por 20 minutos. A cada semana, aumenta-se o tempo de corrida e diminui-se o de caminhada até atingir 20 minutos contínuos. Se houver sinais de sobrecarga, retorna-se ao estágio anterior.

Teste de Lachman

Teste de Lachman

by with No Comment Fisioterapia Traumato-Ortopédica

O teste de Lachman é um exame clínico fundamental na avaliação da integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. Trata-se de um teste de movimento acessório passivo, projetado para identificar instabilidade no plano sagital. Sua aplicação é amplamente difundida entre fisioterapeutas e ortopedistas, especialmente em contextos de trauma agudo ou suspeita de lesão ligamentar.

Propósito do teste de Lachman

O principal objetivo do teste de Lachman é verificar a integridade do LCA, estrutura essencial para a estabilidade anterior do joelho. Durante o exame, o profissional avalia a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, buscando identificar qualquer frouxidão anormal que indique ruptura ligamentar. O teste é especialmente útil em lesões agudas, quando a proteção muscular pode mascarar outros testes, como o da gaveta anterior.

Como é realizada a técnica do teste de Lachman

A execução correta do teste de Lachman é crucial para a obtenção de resultados confiáveis. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal (deitado de costas) sobre a maca, com o joelho flexionado entre 20 e 30 graus. Essa angulação relaxa as estruturas capsulares e minimiza a interferência dos meniscos, permitindo uma avaliação mais precisa do LCA. Além disso, recomenda-se uma leve rotação externa da perna, conforme orientações de manuais de exame físico.

O examinador posiciona uma das mãos na face posterior da tíbia proximal, com o polegar apoiado sobre a tuberosidade da tíbia, e a outra mão na face anterior da coxa do paciente, estabilizando o fêmur. A partir dessa posição, aplica-se uma força no sentido anterior sobre a tíbia, enquanto se mantém o fêmur fixo. Em um joelho com LCA íntegro, percebe-se uma “sensação de firmeza final” (end-feel firme), que indica a contenção do movimento pelo ligamento.

Interpretação dos resultados do teste de Lachman

A interpretação do teste baseia-se na quantidade de translação anterior da tíbia e na qualidade da sensação final. Um teste é considerado positivo quando há translação anterior excessiva associada a uma sensação final macia ou mole, sugerindo ruptura do LCA. Parâmetros quantitativos incluem:

  • Diferença superior a aproximadamente 2 mm de translação anterior em comparação com o joelho contralateral não lesionado;
  • Translação anterior total igual ou superior a 10 mm.

Para uma medição mais objetiva, pode-se utilizar o artrômetro KT-1000, que quantifica o deslocamento em milímetros. Contudo, na prática clínica, a avaliação manual comparativa é frequentemente suficiente para a tomada de decisão.

Evidências sobre a acurácia do teste de Lachman

Estudos clássicos, como o de Katz e Fingeroth, fornecem dados importantes sobre a acurácia diagnóstica do teste. Em rupturas agudas do LCA (exame realizado dentro de duas semanas da lesão), o teste de Lachman apresentou sensibilidade de 77,7% e especificidade superior a 95%. Para lesões subagudas ou crônicas (mais de duas semanas), a sensibilidade foi de 84,6%, mantendo especificidade acima de 95%. É relevante notar que esses resultados foram obtidos com pacientes sob anestesia, o que pode reduzir a acurácia na prática fisioterapêutica cotidiana, devido à presença de dor e defesa muscular.

Outros testes especiais utilizados para avaliar o LCA incluem o teste da gaveta anterior e o teste do pivot shift. Cada um possui indicações e limitações específicas, e a combinação deles pode aumentar a confiabilidade diagnóstica.

Aplicações clínicas e contexto profissional

O teste de Lachman é uma ferramenta essencial no arsenal do fisioterapeuta, especialmente em triagens iniciais de lesões de joelho. Sua aplicação não se restringe ao diagnóstico; ela orienta a elaboração de planos de tratamento, a decisão sobre a necessidade de exames de imagem e o encaminhamento para especialistas. Em programas de reabilitação, a repetição do teste pode auxiliar no monitoramento da estabilidade ligamentar ao longo do tempo.

Para profissionais que desejam aprofundar seus conhecimentos em avaliação e tratamento de disfunções musculoesqueléticas, o Curso Reabilitação Funcional da Coluna Vertebral oferece uma formação abrangente, com ênfase em raciocínio clínico e técnicas manuais.

Conclusão

O teste de Lachman permanece como um dos métodos mais confiáveis para a avaliação clínica do LCA, combinando simplicidade técnica com boa acurácia diagnóstica. Seu domínio é indispensável para fisioterapeutas que atuam na área traumato-ortopédica, contribuindo para uma abordagem mais segura e eficaz no manejo de lesões do joelho.

Perguntas frequentes

Qual é o propósito do teste de Lachman?

O teste de Lachman é um teste de movimento acessório passivo do joelho realizado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA), avaliando a instabilidade no plano sagital.

Como é realizada a técnica do teste de Lachman?

O paciente fica deitado de costas, com o joelho em cerca de 20 a 30 graus de flexão e a perna levemente rotacionada externamente. O examinador coloca uma mão atrás da tíbia e a outra na coxa, com o polegar na tuberosidade da tíbia, e puxa a tíbia anteriormente para avaliar a translação.

O que indica um teste de Lachman positivo?

Um teste positivo é indicado por translação anterior da tíbia associada a uma sensação final macia ou mole. Mais de 2 mm de translação anterior em comparação com o joelho não acometido ou 10 mm de translação total sugerem ruptura do LCA.

Qual é a acurácia diagnóstica do teste de Lachman?

Segundo Katz e Fingeroth, o teste de Lachman tem sensibilidade de 77,7% e especificidade superior a 95% para rupturas agudas do LCA. Para lesões subagudas/crônicas, a sensibilidade é de 84,6% e a especificidade permanece acima de 95%.