Reabilitação do LCA: gerenciamento agudo após a cirurgia

Introdução

A lesão do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns entre os diferentes esportes com mais de 200.000 lesões nos EUA, 65% delas são submetidas à cirurgia reconstrutiva ^[1] . No futebol, a faixa de lesões no LCA foi estimada em 0,06 a 10 lesões por 1.000 horas de jogo. Atletas profissionais são mais propensos a lesões do LCA ^[2] . A maioria das lesões ocorre quando o time adversário tem a bola e os jogadores estão defendendo com o tackling e o corte é considerado a ação de jogo mais comum associada à lesão (51% e 15%, respectivamente).

As mulheres apresentam um risco maior ^[3] devido a muitos fatores, como maior esforço e carga em valgo nas mulheres durante a realização de tarefas, diferenças na relação força dos músculos isquiotibiais / quadríceps e força semi-endócrina, insuficiência lateral e posterior do quadril e não diferenças de força dominante nas pernas ^[4] . No entanto, um relato de série de casos de Brophy et al não relatou diferenças entre os gêneros ^[5] . A diferença entre atletas masculinos e femininos de acordo com este relatório foi no mecanismo de lesão; os machos foram mais propensos a sofrer lesões por contato (56%), enquanto as lesões sem contato foram dominantes entre as jogadoras.

Em outros esportes, as taxas de incidência variam. No esqui, a lesão do LCA representa 30,9 por 100.000 esquiadores por dia ^[6] . Enquanto no basquete, 17 por 100.000 exposições atléticas foram relatadas entre 1989 e 2004 nos EUA ^[7] .

Abordagens modernas da cirurgia mudaram para a cirurgia modificada pela reabilitação. Assim, a cirurgia é projetada para facilitar a mobilização precoce e retornar à função normal. Antes, era necessário manter a articulação imobilizada por algum tempo para proteger o enxerto e a cirurgia, sacrificando o desempenho e a função muscular ^[8] .

Instabilidade, OA do joelho, incapacidade de retornar ao esporte (apenas 65% dos jogadores da NFL são capazes de recuperar o desempenho pré-lesão) ^[9] e recidiva estão entre a lista de consequências de curto e longo prazo após a lesão do LCA.

OA após lesão é relatada como muito alta, atingindo 50-100%, tanto no tratamento conservador quanto cirúrgico ^[10] . Mudanças no mecanismo de carregamento após a lesão são consideradas um fator contribuinte para o desenvolvimento da OA. Andar com força reduzida no membro lesionado, tanto nos compartimentos medial e lateral do joelho, foi observado após a lesão ^[11]

A reabilitação é destacada como o fator mais crucial no tratamento da lesão do LCA, superior à reconstrução cirúrgica ^[12] . Uma reconstrução do LCA bem executada não garante resultados satisfatórios, a menos que seja seguida por uma reabilitação de qualidade ^[13] . As diferenças são relatadas como mínimas entre a reabilitação após a reconstrução ou a reabilitação sozinha com relação à função, retorno ao esporte e re-lesão ^[14] .

Reabilitação Pré-Cirúrgica

A reconstrução ou reparo do LCA quando o atleta teve boa função prévia do joelho está associada a bons resultados pós-cirúrgicos ^[15] . Comece imediatamente após a lesão, avalie a condição cuidadosamente usando medidas objetivas para acompanhar o progresso e as mudanças.

As seguintes são as metas de reabilitação pré-cirúrgica do LCA e são preditivas de bons resultados pós-operatórios:

• ROM de extensão total do joelho
• Ausência ou derrame mínimo
• Ausência de atraso de extensão durante o SLR.

A reabilitação pré-operatória deve ser construída com o fortalecimento agressivo do quadríceps, com o objetivo de aumentar o índice de quadríceps> 90% ( a razão entre a força do quadríceps do lado lesionado e o quadrilateral do lado contralateral ) ^[8] .

Certifique-se de que seu paciente esteja mentalmente preparado para a cirurgia. Gaste tempo de qualidade educando seu paciente sobre sua lesão, procedimento cirúrgico, programa em casa, processo de reabilitação e resultados ^[16] .

Considerações Antes de Projetar o Programa de Reabilitação Pós-Cirúrgica

A lesão do LCA geralmente é uma apresentação complexa combinada com outros danos associados, como lesão do menisco, lesão colateral medial, contusão óssea e lesão condral.

As maiores taxas de recorrência de lesões e o fato de muitos jogadores não conseguirem retornar ao nível anterior de desempenho desafiam a estratégia de reabilitação. Recomenda-se que as medidas de desfecho não sejam baseadas em tempo hábil, ao invés disso, uma autorização para retornar ao esporte deve ser dada de acordo com os níveis de desempenho.

Como não é uma lesão simples, é necessária uma equipe multidisciplinar para ajudar os atletas a se recuperarem e manterem seu nível de desempenho. Como fisioterapeuta, você deve manter os canais de comunicação abertos com os seguintes profissionais e saber quando encaminhar seu paciente para eles:

• Cirurgião Ortopédico para acompanhar o progresso do seu paciente.
• Psicólogo do Esporte; quando os atletas estão lutando para voltar ao esporte.
• Nutricionista Esportivo; o tempo gasto longe do campo tem consequências devastadoras na massa muscular e composição corporal. Um plano de nutrição individualizado também é necessário para facilitar a recuperação e retornar ao esporte.

A comunicação terapeuta-paciente não pode ser subestimada e é importante envolver e motivar o paciente . A reabilitação consome tempo e pode ser desgastante e mentalmente exigente para o paciente, portanto, a menos que o paciente esteja bem motivado, a interrupção provavelmente ocorrerá ^[17] . O Dr. Hägglund et al recomendaram gastar tempo com a educação do paciente, estabelecimento de metas e testes frequentes de resultados para feedback para assegurar a motivação ^[18] .

A reabilitação visa restaurar o desempenho máximo no nível de função disponível, minimizando o risco de futuras lesões. Assim, certos marcos e resultados são determinados em protocolos de reabilitação, em torno dos quais são construídos quadros de tempo para ajudar o atleta a retornar ao estado pré-lesão ^[8] .

Apesar do rico corpo de literatura sobre a reabilitação do LCA, as evidências sobre as características da reabilitação ainda são inconclusivas.

Gestão Aguda e Objetivos

Nesta fase (0-6 semanas) após a cirurgia, o objetivo é proteger o reparo cirúrgico / reconstrução e preparar o paciente para restaurar a função. A gestão aguda tem objetivos específicos que precisam ser considerados:

1. Homeostase conjunta
2. Gestão de cicatrizes
3. ROM em todas as direções
4. Trabalho independente do quadríceps e faixa de extensão do terminal
5. Um plano de longo prazo para 6-9 meses de recuperação. Para desenhar um mapa para seu paciente e determinar os marcos específicos do tempo que ajudariam a projetar seu programa.

A proteção do reparo pós-cirúrgico é feita pelo seguinte:

1. Limitando a ADM a 90 ° até que o bloqueio do nervo femoral e / ou adutor esteja desligado (geralmente leva de 48 a 72 horas). Uma vez que o paciente possa relatar sensação exata, a ADM é permitida no que diz respeito ao conforto do paciente. A ADM passiva é permitida em todas as direções, possivelmente usando um dispositivo CPM ^[19] , uma vez que não causa estresse negativo no ligamento ^[20] .
2. Apoiando-se em um imobilizador até que o bloqueio do nervo femoral / adutor esteja desligado, então mude para uma órtese de joelho articulado por 3-7 dias ou até que o paciente seja capaz de realizar a extensão terminal do joelho, dependendo do tempo que você ver seu paciente. Preparar-se permanece uma grande área de controvérsia. Uma revisão sistemática de Kruse et al ^[21] concluiu que o uso de órteses aumenta o custo da reabilitação com pouca ou nenhuma vantagem.
3. O Rolamento de Peso Parcial é recomendado por duas semanas após a cirurgia para minimizar o inchaço e a inflamação e permitir a resolução completa do derrame. Alcançar a carga completa nas primeiras 6 semanas pós-cirúrgicas está associado a altos escores do <a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/international_knee_documentation_comitee.html IKDC” id=”cite_ref-22″>[22] .
4. Bicicleta estacionária sem resistência é introduzida no dia 10, ou quando o paciente atinge> flexão passiva de 110 ° ^[10]
5. O treinamento completo de força com carga está atrasado em até 6 semanas.

Consulte para obter mais informações sobre as diferentes fases da reabilitação do LCA.

Homeostase

Uma articulação com homeostase anormal seria tipicamente dolorosa, inchada e rígida. O carregamento de uma articulação normal resultará em respostas normais, no entanto, na presença de inflamação pós-cirúrgica, a resposta de carga será devastadora e pode resultar em eventos drásticos. A avaliação freqüente das atividades e a desaceleração sempre que um sinal de sobrecarga estiver presente é necessário para restaurar a homeostase o mais rápido possível ^[23] .

A homeostase restaurada é crucial para evitar as seguintes conseqüências :

• ROM limitada, particularmente flexão. A extensão pode ser limitada devido a outros fatores, como lesão do menisco.
• Padrão de disparo neuromuscular inibido do quadríceps.
• Cicatrização anormal como resultado da fase inflamatória prolongada.
• A homeostase não restaurada pode prolongar todo o processo de reabilitação.

Para restaurar a homeostase, as atividades e o exercício devem estar dentro da carga normal ou baixa, para evitar estressar o tecido cicatrizado. Você também pode incorporar várias modalidades no programa de reabilitação, como massagem linfedema, dispositivos compressivos pneumáticos, elevação e bomba muscular ativa do quadríceps e panturrilhas ^[10] . O inchaço subvencionado em 0,5cm do joelho oposto é um marco que, quando atingido, os exercícios de mobilidade e equilíbrio poderiam progredir gradualmente ^[10] .

Cicatriz e ROM

O Intervalo Anterior situa-se entre a tíbia e a borda inferior do tendão patelar e a bolsa suprapatelar entre o fêmur e o tendão do quadríceps. O Intervalo Anterior tem um papel a desempenhar no fornecimento de volume para a articulação se mover livremente por toda a ROM. A formação de cicatrizes, particularmente na fase de proliferação até 6 semanas após a cirurgia, pode se formar nessas lacunas com uma textura rígida, resultando em conseqüências negativas, tais como:

• Restringindo ROM e dificultando a capacidade da articulação de se movimentar livremente ligando o tendão patelar e o tendão do quadríceps ao fêmur e à tíbia, respectivamente.
• Aumenta a pressão de contato nas articulações, que pode ser um fator que contribui para a dor anterior no joelho e o desenvolvimento a longo prazo da OA do joelho 10 a 15 anos após a cirurgia.
• OA patelofemoral, pode ser desenvolvida em cinco anos após a cirurgia. Cicatrizes podem contribuir para isso através da restrição da mobilidade do joelho anterior, causando a ruptura da cartilagem quando carregado com atividades normais ou esportivas.

A cicatrização também diminui o braço do momento do mecanismo extensor, reduzindo a força de extensão produzida pelo quadrilátero. Essa é uma observação clínica importante, pois é freqüente a observação de que alguns atletas lesados ​​do LCA podem não conseguir recuperar o desempenho do quadríceps mesmo após 9 meses de reabilitação pós-cirúrgica. A razão é simples devido ao momento reduzido devido à formação de cicatriz. Nosso papel neste momento é guiar uma proliferação organizada da cicatriz sem conseqüências posteriores sobre ROM e mobilidade, o que pode ser facilitado através de:

• ADM precoce, a partir do primeiro dia após a cirurgia, para criar um gradiente de pressão no joelho; rubor de sangue e células inflamatórias criadas após a cirurgia. A ADM nas primeiras quatro semanas após a cirurgia está correlacionada com o alcance obtido nos estágios posteriores de reabilitação, portanto, é importante recuperar o máximo possível nas fases iniciais ^[24] . Exercícios de ROM passiva, como o terapeuta, auxiliavam no final da cama para obter a flexão total do joelho, o paciente deitado de costas, auxiliando com a perna oposta, permitindo a máxima ADM disponível até o nível de conforto do paciente ou de deslizamento nas paredes. Além disso, um bônus da posição elevada no derrame de rubor.

Outro exemplo de exercício de ADM passiva: flexão usando uma bola suíça, perna deitada diretamente sobre o terapeuta de mesa, flexiona o joelho até que o paciente comece a relatar sintomas de desconforto ou dor ou você comece a sentir tensão nos tecidos. Pequenas oscilações na faixa final eventualmente ajudarão a recuperar a ROM com o tempo.

A bicicleta estacionária como uma atividade de baixa carga é uma ótima ferramenta no gerenciamento da fase aguda. Movimentos repetidos de flexão e extensão facilitam a mobilidade e suavizam a proliferação da cicatriz.

A perda de extensão é uma das complicações mais comuns. Um pequeno grau de contratura da flexão do joelho restringirá a capacidade do quadríceps de recuperar a força total, o que é importante para os resultados funcionais. Para que os quads trabalhem com a máxima eficiência, o joelho deve ser capaz de sustentar a extensão total. A extensão total também é necessária para reduzir a área de superfície de distribuição de carga em toda a superfície da junta em pé, diminuindo assim o desenvolvimento da artrite.

Métodos de restauração de extensão :

1. Terapia manual / mobilização (deslizamentos femorais posteriores, mobilizações domiciliares de parafuso)
2. PROM usando dispositivos externos
3. Massagem dos tecidos moles
4. Auto-Mobilização: por alongamento da cápsula posterior ou usando uma muleta axilar invertida; calcanhar na almofada axilar e perna no braço o paciente move a perna para a ROM máxima disponível.
5. Mobilização patelofemoral: até 10 minutos de patela na mobilização do fêmur nas direções médio-lateral e superior-inferior. Isso facilita a mobilidade, a mobilização da cicatriz e ajuda a manter a integridade da bolsa suprapatelar.

Restaurando Quad Strength

A falha na ativação do quadríceps é comum após a reconstrução do LCA e é freqüentemente relatada bilateralmente. O músculo é incapaz de se contrair com a ausência de patologia subjacente ao músculo ou ao nervo inervatório, isto se refere à “Inibição do Músculo Artrogênico (IAM)” ³¹ . Isso acontece em resposta a ferimentos e representa um obstáculo clínico à reabilitação.

Diminuição da inibição do quadríceps foi relatada após a aplicação de várias técnicas de terapia manual ^[32][33][34] . A crioterapia, a estimulação elétrica nervosa transcutânea e a estimulação elétrica neuromuscular também foram usadas para diminuir a inibição do quadríceps ^[35][36] .

Facilitar a contração isolada do quadríceps ensinando ao paciente como disparar o músculo de forma independente evitará padrões de disparo sobrepostos e compensações de outros músculos. Peça ao paciente para deslizar a patela superiormente. Esse exercício simples, mesmo que seja apenas uma contração intermitente, desencadeia a contração isolada do quadríceps. A progressão do edifício a partir daqui ajudará na realização da extensão terminal do joelho que, se perdida, poderá se manifestar em um padrão de marcha flexionada do joelho. A extensão terminal do joelho é facilitada pedindo ao paciente para tirar o calcanhar da mesa.

Crie um plano

Um plano multifásico de reabilitação do LCA tem nove fases essenciais, cada uma requer um período de tempo relevante que deve ser individualizado de acordo com as necessidades esportivas:

1. Restauração e proteção de ROM
2. Tolerância do rolamento de peso
3. Resistência
4. Força
5. Poder
6. Corrida
7. Velocidade e Agilidade
8. Retornar ao treinamento
9. Regressar ao jogo

Lembre-se: não apresse a reabilitação. Deixe levar o seu tempo.

Progressão para a próxima fase

O paciente está pronto para passar para a próxima fase de reabilitação, uma vez que o paciente seja capaz de demonstrar o seguinte ^[10] :

• Extensão do joelho terminal ativa completa (0 °)
• Flexão dentro de 10 ° do lado contralateral.
• Derrame de joelho resolvido (0,5 cm de joelho contra-lateral)
• Capaz de andar sem dispositivos auxiliares.

Referências

1. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. ↑ Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Diagnóstico clínico de uma ruptura do ligamento cruzado anterior: uma meta-análise. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. Maio de 2006; 36 (5): 267-88.
2. Rochcongar P, Laboute E, Jan J, Carling C. ↑ Rochcongar P, Laboute E, Jan J, Carling C. Revista internacional de medicina esportiva. 2009 maio; 30 (05): 372-8.
3. Brophy R, Silvers HJ, Gonzales T, Mandelbaum BR. ↑ Brophy R, Silvers HJ, Gonzales T, Mandelbaum BR. Jornal britânico de medicina esportiva. 2010 1 de junho: bjsports51243.
4. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt Jr RS, Colosimo AJ, McLean SG, Van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Bi Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt Jr RS, Colosimo AJ, McLean SG, Van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. valgizante O jornal americano de medicina esportiva. Abril de 2005; 33 (4): 492-501.
5. Brophy RH, Stepan JG, Silvers HJ, Mandelbaum BR. ↑ Brophy RH, Stepan JG, Silvers HJ, Mandelbaum BR. A defesa coloca o ligamento cruzado anterior em risco durante o futebol: uma análise baseada no gênero. Saúde esportiva. 2015 maio; 7 (3): 244-9.
6. Demirağ B, Oncan T, Durak K. ↑ Demirağ B, Oncan T, Durak K. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2004; 38 (5): 313-6.
7. Mihata LC, Beutler AI, Boden BP. ↑ Mihata LC, Beutler AI, Boden BP. O jornal americano de medicina esportiva. Junho de 2006; 34 (6): 899-904.
8. Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. ↑ ^8,08,18 Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Conceitos atuais para a reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma progressão de reabilitação baseada em critérios. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. Julho de 2012; 42 (7): 601-14.
9. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. ↑ CL Ardern, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Br J Sports Med. 1 de novembro de 2014; 48 (21): 1543-52.
10. Bousquet BA, O’Brien L, Singleton S, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitation of ACL repairs: A clinical commentary. ↑ ^{10,010,110,210,310,4} Bousquet BA, O’Brien L, Singleton S, Beggs M. Reabilitação de LCA com base em critérios pós-operatórios: Um comentário clínico. Revista Internacional de Fisioterapia Esportiva. 2018 1 de abril; 13 (2).
11. Gardinier ES, Manal K, Buchanan TS, Snyder‐Mackler L. ↑ Gardinier ES, K Manal, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Revista de Pesquisa Ortopédica. 2013 Mar; 31 (3): 458-64.
12. Grindem H, Risberg MA, Eitzen I. ↑ Grindem H, Risberg MA, Eitzen I. Revista Britânica de Medicina Esportiva 2015; 1425-1425.
13. Shelbourne KD, Klotz C. ↑ Shelbourne KD, Klotz C. Jornal de Ciências Ortopédicas. 1 de Maio de 2006 e 11 (3): 318.
14. Grindem H, Eitzen I, Engebretsen L, Snyder-Mackler L, Risberg MA. ↑ Grindem H, Eitzen I, Engebretsen L, Snyder-Mackler L., Risberg MA. O Jornal de cirurgia óssea e articular. Volume americano. 6 de agosto de 2014 e 96 (15): 1233.
15. de Jong SN, van Caspel DR, van Haeff MJ, Saris DB. ↑ de Jong SN, van Caspel DR, van Haeff MJ, Saris DB. Artroscopia: O Jornal de Cirurgia Artroscópica e Relacionada. 2007 1 de janeiro; 23 (1): 21-e1.
16. Shelbourne KD, Klotz C. ↑ Shelbourne KD, Klotz C. Jornal de Ciências Ortopédicas. 1 de Maio de 2006 e 11 (3): 318.
17. Heijne A, Axelsson K, Werner S, Biguet G. ↑ Heijne A, Axelsson K, Werner S, Biguet G. Revista escandinava de medicina e ciência em esportes. 2008 jun; 18 (3): 325-35.
18. Hägglund M, Waldén M, Thomeé R. ↑ Hägglund M, Walden M, Thomeé R. Os British Journal of Sports Medicine 2015; 49: 1423-1424.
19. Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. ↑ Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Reabilitação para pacientes após a reconstrução do LCA: um modelo de simetria do joelho. Revista norte-americana de fisioterapia esportiva: NAJSPT. 2009 fev; 4 (1): 2.
20. Wright RW, Preston E, Fleming BC, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, Dunn WR, Kaeding C, Kuhn JE, Marx RG, McCarty EC. ↑ Wright RW, Preston E, Fleming BC, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, Dunn WR, Kaeding C, JE de Kuhn, Marx RG, McCarty EC. Reabilitação da reconstrução do LCA: uma revisão sistemática parte I. O diário de cirurgia no joelho. Julho de 2008; 21 (3): 217.
21. Kruse LM, Gray B, Wright RW. ↑ Kruse LM, cinza B, Wright RW. Reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática. O Jornal de cirurgia óssea e articular. Volume americano. 3 de outubro de 2012; 94 (19): 1737.
22. Di Miceli R, Marambio CB, Zati A, Monesi R, Benedetti MG. ↑ Di Miceli R, Marambio CB, Zati A, R Monesi, Benedetti MG. Articulações. 2017 dez; 5 (04): 202-6.
23. Van Grinsven S, Van Cingel RE, Holla CJ, Van Loon CJ. ↑ Van Grinsven S, Van Cingel RE, Holla CJ, Van Loon CJ. . Cirurgia do Joelho, Traumatologia Esportiva, Artroscopia. 1 de agosto de 2010; 18 (8): 1128-44.
24. Noll S, Garrison JC, Bothwell J, Conway JE. ↑ Noll S, Garrison JC, Bothwell J, Conway JE. Jornal ortopédico de medicina esportiva. 2015 4 de maio; 3 (5): 2325967115583632.
25. After Knee Injury or Surgery – Wall Slide Exercises to increase Knee Range of Motion. ↑ Após lesão no joelho ou cirurgia – Exercícios de deslizamento na parede para aumentar a amplitude de movimento do joelho. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3Db00UCkvYgzE https://www.youtube.com/watch?v=b00UCkvYgzE“>
26. Knee Mobilization (Anterior to Posterior Femur on Tibia Mobilization). ↑ joelho Mobilização (anterior para posterior do fémur na Tibia Mobilização).

Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DVb_FRyydYyI https://www.youtube.com/watch?v=Vb_FRyydYyI“>

27. CPM Machine in Use. ↑ Máquina de CPM em uso.

Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DOLvJwe5GAfg https://www.youtube.com/watch?v=OLvJwe5GAfg“>

28. Knee Capsular Stretch. ↑ joelho capsular estiramento.

Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DkcYDCDbsh3s https://www.youtube.com/watch?v=kcYDCDbsh3s“>

29. Restoring Knee Screw Home Mechanism. ↑ Restaurando o Mecanismo Inicial do Joelho.

Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DuNWkHPcpDfY https://www.youtube.com/watch?v=uNWkHPcpDfY“>

30. Treat Knee Cap Pain (Patellar Mobilization Technique). ↑ Trate a dor na articulação do joelho (técnica de mobilização patelar).

Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DsGVbR1EiJzs https://www.youtube.com/watch?v=sGVbR1EiJzs“>

31. Hart JM, Pietrosimone B, Hertel J, Ingersoll CD. ↑ Hart JM, Pietrosimone B, Hertel J, Ingersoll CD.

Ativação do quadríceps após lesões no joelho: uma revisão sistemática. Jornal de treinamento esportivo. 2010 Jan; 45 (1): 87-97.

32. Suter E, McMorland G, Herzog W, Bray R. . ↑ Suter E, McMorland G. Herzog W, Bray R. . Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1 de Março de 1999; 22 (3): 149-53.
33. Suter E, McMorland G, Herzog W, Bray R. ↑ Suter E, McMornland G, Herzog W, Bray R. Jornal de terapêuticas manipulativas e fisiológicas. 2 de Fevereiro de 2000; 23 (2): 76-80.
34. Palmieri-Smith RM, Leonard-Frye JL, Garrison CJ, Weltman A, Ingersoll CD. ↑ Palmieri-Smith RM, Leonard-Frye JL, Garrison CJ, Weltman A, CD de Ingersoll. Jornal Internacional de Neurociência. 1 de janeiro de 2007 e 117 (2): 229-42.
35. Hopkins JT, Ingersoll CD, Edwards J, Klootwyk TE. ↑ Hopkins JT, CD de Ingersoll, Edwards J, Klootwyk TE. A crioterapia e a estimulação neuromuscular elétrica transcutânea diminuem a inibição da musculatura artrogênica do vasto medial após o derrame articular do joelho. Jornal de treinamento esportivo. 2002 Jan; 37 (1): 25.
36. Stevens JE, Mizner RL, Snyder-Mackler L. Neuromuscular electrical stimulation for quadriceps muscle strengthening after bilateral total knee arthroplasty: a case series. ↑ Stevens JE, Mizner RL, Snyder-Mackler L. Estimulação elétrica neuromuscular para fortalecimento do músculo quadríceps após artroplastia total do joelho bilateral: uma série de casos. Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva. 2004 Jan; 34 (1): 21-9.