Fraturas do Calcâneo: Anatomia, Diagnóstico e Tratamento

Fraturas do Calcâneo: Anatomia, Diagnóstico e Tratamento

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Principais colaboradores – Hajar Abdelhadji, Roxann Musimu, Dylan Van Calck

Definição / Descrição

Uma fratura do calcâneo é uma fratura do osso do calcanhar. O calcâneo, o maior osso do tarso, é especificamente projetado para suportar o corpo e suportar um grande grau de força. Está situado na parte inferior e posterior do pé, formando o calcanhar. [1]
Juntamente com o tálus, o calcâneo forma a articulação subtalar. Esta articulação permite a inversão e eversão do pé. A articulação medial é formada por duas articulações: a talocalcaneonavicalar e a articulação calcaneocuboide. [2]

O calcâneo tem quatro funções importantes:
1. Atua como base e suporte para o peso do corpo
2. Suporta a coluna lateral do pé e atua como a principal articulação para inversão / eversão
3. Atua como um braço de alavanca para o complexo muscular gastrocnêmio
4. Torna possível andar normal

Anatomia clinicamente relevante

Uma boa compreensão da anatomia do calcâneo é essencial para determinar os padrões de lesões e objetivos e opções de tratamento.
A arquitetura óssea do calcâneo é a de um retângulo de formato irregular com quatro facetas, uma das quais se articula anteriormente com o osso cubóide e três delas (as facetas anterior, média e posterior) se articulam superiormente com o tálus. [3]

As superfícies superiores articulam-se com o tálus

  • Faceta posterior: separada das facetas média e anterior por um sulco que corre posteromedialmente, conhecido como sulco calacaneal. O canal formado entre o calcanealulcus e o tálus é chamado sinus tarsi.
  • Faceta média do calcâneo: Suportada pelo tali do sustentáculo e articulada com a faceta intermediária do tálus.
  • Faceta anterior do calcâneo: articula-se com a faceta anterior do tálus e é sustentada pelo bico do calcâneo.

A superfície triangular anterior do calcâneo se articula com o cubóide
As superfícies laterais

  • A superfície lateral é plana e subcutânea, com um tubérculo peroneal central para a fixação do ligamento calcaneofibular centralmente. O ligamento talocalcaneano lateral se liga antero-superiormente ao tubérculo peroneal.

Esses pontos de referência anatômicos são importantes porque as fraturas associadas a essas áreas podem causar lesão no tendão [4]

Epidemiologia / Etiologia

As fraturas do calcâneo correspondem a aproximadamente 1% a 2% de todas as fraturas do corpo humano e constituem quase 60% das fraturas dos ossos do tarso. Eles geralmente seguem traumas axiais de alta energia, como queda de altura ou acidentes automobilísticos.
De acordo com a literatura atual, 60% a 75% dessas fraturas são consideradas deslocadas e intra-articulares, o que evidencia a dificuldade do tratamento. Podem causar grande incapacidade por dor e rigidez crônica, além de deformidades no retropé. Essas fraturas são caracterizadas clinicamente por resultados funcionais ruins devido à sua complexidade.
Aproximadamente 80% a 90% das fraturas do calcâneo ocorrem em homens entre 21 e 40 anos, principalmente em trabalhadores industriais. Vários autores relataram que a reabilitação dessas fraturas pode levar de nove meses a vários anos, o que implica em grande ônus econômico para a sociedade.
Desde o início dos anos 80, o tratamento de escolha para as fraturas deslocadas e intra-articulares do calcâneo foi a redução aberta com fixação interna; entretanto, complicações de partes moles, como deiscência e infecção cirúrgica, podem ocorrer em até 30% dos pacientes.
Na tentativa de reduzir as taxas de complicações, surgiram novas técnicas cirúrgicas, como a incisão minimamente invasiva e a fixação percutânea, que causam menos lesões aos tecidos e reduzem a incidência de complicações dos tecidos moles.
Apesar das modernas técnicas cirúrgicas e do considerável número de estudos na literatura, as fraturas do calcâneo e seu melhor método de tratamento permanecem um enigma para os cirurgiões ortopédicos. [5][6]

Mecanismo de Lesão / Processo Patológico

Fraturas do calcâneo ocorrem raramente. Eles consistem apenas em 1,2% de todos os ferimentos relativamente raros. O calcâneo é o osso tarsal mais freqüentemente fraturado. As fraturas do calcâneo são principalmente o resultado de um incidente traumático e uma situação de alto impacto. A maior parte das fraturas (71,5%) [7] é sustentada em quedas de uma altura geralmente de 6 pés ou mais, um acidente com veículo automotor. A pequena quantidade de 18,8% das fraturas ocorreu no ambiente de trabalho. As fraturas do calcâneo também podem ocorrer com acidentes menos graves, como entorse de tornozelo ou fratura por estresse.

Principalmente, as lesões ocorrem isoladamente. A maioria das lesões concomitantes observadas foi de membros inferiores (13,2%) ou lesões medulares (6,3%).

As fraturas do calcâneo podem ser extra-articulares ou intra-articulares. As fraturas extra-articulares representam 60% das fraturas do calcâneo em crianças e sua incidência tem sido relatada como 25-40% das fraturas do calcâneo em adultos. Eles não participam da articulação. de acordo com o mecanismo de lesão, eles podem ser classificados como fraturas por compressão ou avulsão. Eles também podem ser categorizados de acordo com sua localização no calcâneo. (Mandeep et al.)
As fraturas intra-articulares incluem a articulação e têm um prognóstico menor e são mais difíceis de recuperar. Esse tipo de fratura pode ser categorizado em quatro tipos diferentes de acordo com Sanders (Mandeep et al.). Com o tipo II sendo fraturas intra-articulares não deslocadas. Tipo II sendo fraturas em duas partes que podem ser divididas em Tipo IIa, IIb e IIc. Fraturas do tipo III que também podem ser divididas em IIIa, IIIb e IIIc e geralmente têm um segmento articular deprimido. O tipo IIII representa uma fratura de quatro partes ou muito cominutiva (Mandeep et al. Nível 2a) [8]

Características / Apresentação Clínica

  • Existem certas características de uma fratura do calcâneo:
  • Dor súbita no calcanhar, principalmente dor por pressão.
  • Inchaço na área do calcanhar
  • Contusão do calcanhar e tornozelo
  • Dor generalizada na área do calcanhar que geralmente se desenvolve lentamente (durante vários dias a semanas): tipicamente para fraturas por estresse
  • Edema
  • Um hematoma ou padrão de equimose que se estende distalmente à sola do pé.
  • Deformidade do calcanhar ou do arco plantar: Secundária ao deslocamento da borda lateral do calcâneo para fora, há um possível alargamento ou alargamento do calcanhar.
  • Incapacidade ou dificuldade de suportar peso no lado afetado
  • Inversão / eversão limitada ou ausente do pé
  • Diminuição do ângulo de Böhler ou “tubérculo-articular”
  • Tomografia Computadorizada: Vistas diversas, vistas axial e coronal, podem classificar o grau de lesão da faceta posterior e da parede lateral do calcâneo.
  • Raios-X ou Radiografias:

Raio-x axial: Determina a linha de fratura primária e exibe o corpo, a tuberosidade, as facetas intermediária e posterior
– Raio-x lateral: determina o ângulo de Böhler [9]
-Oblique / visão de Broden: Determina o grau de deslocamento da linha de fratura primária

  • Calcanhar ternura
  • Dificuldade em andar:

-Incapacidade de andar
-Incapacidade de mover o pé

Diagnóstico diferencial

  • Dor no calcanhar
  • Entorpeamento do nervo de Baxter: um encarceramento do ramo recorrente do nervo tibial posterior
  • Esporas de calcâneo [10]
  • Fasciite plantar: A dor fascial plantar é específica da parte inferior do calcanhar. Uma ressonância magnética pode ser usada para diferenciar uma fratura do calcâneo da fascite plantar. [11]
  • Bursite retrocalcaneal: Esta é a formação e inflamação de uma bursa na parte de trás do calcanhar entre o osso do calcanhar e o tendão de Aquiles. Também chamado de doença de Albert.
  • Artrite reumatóide
  • Artrite séptica
  • Síndrome do Túnel do Tarso: A dor desta síndrome não diminui com o repouso. Outros sintomas são dormência ou formigamento dos dedos dos pés. [12]
  • Instabilidade do tornozelo [13]

Procedimentos de diagnóstico

  • Dor – O mais importante é a dor de pressão, ou a dor provocada ao fornecer pressão ao calcâneo segurando o calcanhar do pé do paciente e apertando suavemente [14]
  • Edema
  • Equimose – Um hematoma ou padrão de equimose que se estende distalmente à sola do pé é específico para fraturas do calcâneo e é conhecido como sinal Mondor.
  • Deformidade do calcanhar ou arco plantar – Alargar ou alargar o calcanhar é visto secundário ao deslocamento da borda lateral do calcâneo para fora e acompanhando o edema
  • Incapacidade ou dificuldade de suportar o peso no lado afetado [15]
  • Inversão / eversão limitada ou ausente do pé [16]
  • Diminuição do ângulo de Bohler ou “tubérculo-articular” – No alinhamento anatômico normal existe um ângulo de 25-40 graus entre a borda superior da tuberosidade do calcâneo e uma linha conectando as superfícies articulares anterior e posterior. Com as fraturas do calcâneo, esse ângulo se torna menor, mais reto e pode até mesmo reverter.
  • Tomografia computadorizada (vistas axial e coronal) para classificar o grau de lesão da faceta posterior e da parede lateral do calcâneo [17]
  • Raios-X ou Radiografias:
  1. Axial – Determina a linha de fratura primária e exibe o corpo, a tuberosidade, as facetas intermediária e posterior
  2. Lateral – Determina o ângulo de Bohler
  3. Visão oblíqua / Broden – Exibe o grau de deslocamento da linha de fratura principal.

Medidas de resultado

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O objetivo da Escala Funcional de Extremidade Inferior (LEF) é medir “a função inicial dos pacientes, o progresso contínuo e o desfecho” para uma ampla gama de condições nas extremidades inferiores.

A Medida de Capacidade de Pé e Tornozelo (FAAM) é um instrumento de resultado de autorrelato desenvolvido para avaliar a função física de indivíduos com comprometimentos relacionados ao pé e tornozelo. Este instrumento de resultado de autorrelato está disponível em inglês, alemão, francês e persa. A Medida da Capacidade do Pé e Tornozelo é um questionário de 29 itens dividido em duas subescalas: a Medida da Capacidade do Pé e Tornozelo, Subescala de 21 Itens da Vida Diária e a Medida da Capacidade do Pé e Tornozelo, subescala esportiva de 8 itens. A subescala Sports avalia tarefas mais difíceis que são essenciais para o esporte, é uma subescala específica da população projetada para atletas.

Exame

Para diagnosticar e avaliar uma fratura do calcâneo, o cirurgião do pé e tornozelo fará perguntas sobre como a lesão ocorreu, examinará o pé e o tornozelo afetados e solicitará radiografias. Além disso, exames de imagem avançados, como tomografia computadorizada, são comumente necessários após uma fratura. Estes fornecem imagens transversais mais detalhadas do seu pé. [18]
Durante o exame, muitos sintomas diferentes podem ser vistos. Os mais óbvios são dor, hematomas, inchaço, deformidade do calcanhar e uma incapacidade do paciente para colocar peso no calcanhar ou andar. Ainda assim, a imagem médica deve ser a principal maneira de diagnosticar uma fratura do calcâneo. [19]
O fisioterapeuta examinará o tornozelo para ver se a pele foi danificada ou perfurada pela lesão. Ele irá verificar se há pulso suficiente para ver se há suprimento de sangue suficiente na área lesada. Ele também deve verificar se o paciente pode mover os dedos dos pés e sentir na parte inferior do pé para determinar se há outras lesões que ocorreram com a fratura do calcâneo. Outras técnicas, como apertar o inferno, causam dor nas protuberâncias do calcâneo. Um exame neurovascular completo também é essencial. nível 2b [20]

Questionários:

Um deles mais usado medidas de resultados para os pacientes é a escala VAS. Isso pode ser usado para determinar como o paciente vive com a lesão. Podemos medir o quão grande é a dor antes e depois do tratamento. Isso pode ser útil para determinar se a terapia foi bem-sucedida ou não. [21]

Gestão Médica / Intervenções

O tratamento das fraturas do calcâneo depende do tipo de fratura e da extensão da lesão.

Não há tratamento universal ou abordagem cirúrgica para todas as fraturas intra-articulares do calcâneo deslocadas. A escolha do tratamento deve ser baseada nas características do paciente e no tipo de fratura.

Cuidado operativo [22]

Para a maioria dos pacientes, a cirurgia é a forma correta de tratamento. O objetivo da cirurgia é restaurar o tamanho correto e a estrutura do calcanhar. Fraturas intra-articulares são freqüentemente tratadas operativamente. Isto é possível através da redução aberta e fixação interna da fratura. Estes procedimentos são realizados através de uma incisão no lado de fora do calcanhar. O calcâneo é colocado junto e mantido no lugar com uma placa de metal e vários parafusos. Este procedimento diminui a possibilidade de desenvolver artrite e maximiza o potencial de inversão e eversão do pé.
Fraturas extra-articulares geralmente são tratadas de maneira conservadora.

Se você quiser mais informações sobre os tipos de cirurgias, você pode consultar o artigo em referências. (Estudo comparativo de três técnicas cirúrgicas para fraturas intra-articulares do calcâneo: redução aberta com fixação interna com placa, fixação externa e cirurgia minimamente invasiva.) Nível 1b [23][24]

Cuidados não cirúrgicos

O manejo não-cirúrgico é preferível quando não há pinçamento dos tendões peroneais e os segmentos de fratura não são deslocados (ou são deslocados com menos de 2 mm). O cuidado não-cirúrgico também é recomendado quando, apesar da presença de uma fratura, o alinhamento adequado do apoio de peso tenha sido adequadamente mantido e as superfícies de articulação não sejam perturbadas. Fraturas extra-articulares geralmente são tratadas de maneira conservadora. Pacientes com mais de 50 anos de idade ou com condições de saúde pré-existentes, como diabetes ou doença vascular periférica, também são comumente tratados com técnicas não-cirúrgicas. Pacientes em tratamento não operatório Nível 1A [25][26]

ARROZ:

  • Descanso: O pé afetado deve descansar e o paciente não pode usar o pé. Isso é para permitir que a fratura se cure.
  • Gelo: várias vezes ao dia, o paciente faz um tratamento com gelo para reduzir a inflamação, o inchaço e a dor.
  • Compressão: meia atadura / compressão
  • Elevação: O tratamento inicial é reduzir o inchaço com o descanso na cama com o pé ligeiramente acima do nível do coração.

Imobilização:
A imobilização parcial ou completa é usada se a fratura não tiver deslocado o osso. Normalmente, um elenco é usado para impedir que o osso fraturado se mova. No elenco, o tornozelo está em posição neutra e, às vezes, em leve eversão.
Para evitar o peso, muletas podem ser necessárias.

Gestão de Fisioterapia

Após a cirurgia, a amplitude ativa de exercícios de movimento pode ser praticada com pequenas quantidades de movimento para todas as articulações do pé e tornozelo. Estes exercícios são usados ​​para manter e recuperar o movimento articular do tornozelo. Quando necessário para a extremidade inferior envolvida, o paciente pode continuar com elevação, formação de gelo e compressão. Durante a terapia, o paciente progredirá para um suporte de peso gradual. Os pacientes podem achar isso muito difícil e doloroso. O fisioterapeuta realiza a mobilização articular para todas as articulações hypomobile.
Durante o tratamento, o fortalecimento progressivo e resistido dos músculos gastrocnêmios é feito por meio de exercícios ponderados, movimentos dos pés, escadas ascendentes e descendentes e exercícios pliométricos. Quando a fratura é curada, o fisioterapeuta irá progredir no suporte de peso em situações mais estressantes. Esta terapia consiste em instruções de marcha e prática de equilíbrio em diferentes superfícies.

Estágio agudo

Imobilização Um elenco, tala ou chave irá segurar os ossos do seu pé na posição correta enquanto eles se curam. Você pode ter que usar um elenco por 6 a 8 semanas – ou possivelmente mais. Durante esse tempo, você não poderá colocar nenhum peso no seu pé até que o osso esteja completamente curado. Nível 2a [27]

Antes da cirurgia

A estabilidade inicial é essencial para a fixação interna por redução aberta das fraturas intra-articulares do calcâneo.

A revalidação pré-operatória consiste em:
• Elevação imediata do pé afetado para reduzir o inchaço
• Compressão, como bomba de pé, dispositivos de compressão intermitente ou envolvimentos de compressão.
• ICE
• Instruções para usar cadeira de rodas, transferência de cama ou muletas. nível 2a [28][29]

Depois da cirurgia

Tanto a progressão do manejo não-operatório e pós-operatório das fraturas do calcâneo incluem protocolos tradicionais de imobilização e reabilitação precoce do movimento. De fato, os protocolos tradicionais de imobilização do manejo não operatório e pós-operatório são semelhantes e, portanto, combinados na progressão abaixo. [30] As fases II e III dos protocolos de reabilitação tradicional e de movimento precoce após cuidados não operatórios ou pós-operatórios também são comparáveis ​​e são descritas em conjunto a seguir. Nível 1b [31][32]

1. Fase I da Imobilização e Reabilitação Tradicionais após o Gerenciamento Não-operatório e Pós-Operatório: Semanas 1-4
uma. Objetivos:
– Controle de edema e dor
– Evitar a extensão da fratura ou perda da estabilização cirúrgica
– Minimizar a perda de função e resistência cardiovascular
b. Intervenção:
– Elenco com tornozelo em eversão neutra e às vezes leve
– Elevação
– gelo
– Após 2-4 dias, instrua em deambulação sem peso utilizando muletas ou andador
– Instrua o uso da cadeira de rodas com um cronograma de assento adequado para limitar o tempo envolvido na extremidade gasta na posição de gravidade dependente
– Instrua em exercício abrangente e programa cardiovascular utilizando extremidades superiores e membros inferiores não envolvidos

2. Fase II para Imobilização Tradicional / Mobilização e Reabilitação Precoces após o Gerenciamento Não-Operatório e Pós-Operatório: Semanas 5-8

uma. Objetivos:
– Controle de edema residual ou residual e dor
– Evitar a reincidência ou complicação da fratura progredindo com segurança
– Evite contratura e recupere o movimento nas articulações do tornozelo / pé
– Minimizar a perda de função e resistência cardiovascular

b. Intervenção:
– Elevação, formação de gelo e compressão contínuas, conforme necessário para a extremidade inferior envolvida
– Após 6 a 8 semanas, instruir em deambulação de peso parcial utilizando muletas ou andador
– Inicie o exercício vigoroso e a amplitude de movimento para recuperar e manter o movimento em todas as articulações: articulações tibiotalar, subtalar, médio e dorsal, incluindo amplitude de movimento ativa em grandes quantidades de movimento e exercícios progressivos isométricos ou resistidos
– Progride e monitora o programa abrangente de membros superiores e cardiovasculares

3. Fase III para Imobilização Tradicional / Mobilização e Reabilitação Precoces após o Gerenciamento Não-Operatório e Pós-Operatório: Semanas 9-12

uma. Objetivos:
– Status do rolamento de peso do progresso
– Marcha normal em todas as superfícies
– Restaurar gama completa de movimento
– Restaurar a força total
– Permitir retorno ao status de trabalho anterior

b. Intervenção:
– Após 9 a 12 semanas, instrua em deambulação de peso normal com o dispositivo de assistência adequado, conforme necessário
– Progride e monitore a capacidade da articulação subtalar de se adaptar à deambulação em todas as superfícies, incluindo superfícies graduais e irregulares
– Mobilização conjunta para todas as articulações hypomobile, incluindo: tibiotalar, subtalar, midtarsal e toe toints
– Mobilização de tecidos moles para tecidos hipomóveis do complexo gastrocnêmio, fáscia plantar ou outros tecidos apropriados
– Resistência progressiva do fortalecimento do complexo gastrocnêmio através do uso de polias, exercícios ponderados, deambulação de caminhar, escadas ascendentes / descendentes, saltos ou outros exercícios pliométricos, exercícios em piscina e outras atividades de escalada
– Programa de fortalecimento de trabalho ou atividades para permitir o retorno ao trabalho entre 13 e 52 semanas

Recursos

<a rel="nofollow" class="external free" href="http://ezinearticles.com/%3FRehabilitation-After-Calcaneal-Fractures%26id%3D4082480 http://ezinearticles.com/?Rehabilitation-After-Calcaneal-Fractures&id=4082480″> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://orthopedics.about.com/od/footanklefractures/a/calcaneus.htm http://orthopedics.about.com/od/footanklefractures/a/calcaneus.htm”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://xnet.kp.org/socal_rehabspecialists/ptr_library/09FootRegion/31Foot-CalcanealFracture.pdf http://xnet.kp.org/socal_rehabspecialists/ptr_library/09FootRegion/31Foot-CalcanealFracture.pdf”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.healthstatus.com/articles/Calcaneal_Fractures.html http://www.healthstatus.com/articles/Calcaneal_Fractures.html”>

Linha de Resultado Clínico

As fraturas do calcâneo podem ser divididas em dois grupos: fraturas intra-articulares e extra-articulares do calcâneo. Fraturas intra-articulares têm um prognóstico menor. Para determinar o tipo de fratura e se houver uma fratura, é necessário o uso de imagens médicas. A reabilitação consiste em 3 estágios no pós-operatório e é muito importante recuperar da melhor forma possível.

Apresentações

Referências

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  3. John D. Maskill, MDa , Donald R. Bohay, MDb,c, *, John G. Anderson, MDb,c.Calcaneus Fractures: A Review Article Level 4 ↑ John D. Maskill, MDa, Donald R. Bohay, MDB, c, *, John G. Anderson, MDB, c. Fraturas de calcanos: um artigo de revisão Nível 4
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Fontes consultadas

Avaliação da Biomecânica da Corrida

Avaliação da Biomecânica da Corrida

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Introdução

De todos os tipos de exercícios aeróbicos, a corrida está associada à maior prevalência de lesões por uso excessivo, com a maioria dessas lesões ocorrendo no membro inferior [1] .

Lesões contínuas ocorrem como resultado de estresses cumulativos de forças colocadas no corpo através de meios intrínsecos (biomecânica, idade, etc.), bem como fatores extrínsecos (volume de treinamento, nutrição, tipo de treinamento, etc.) [2][3]

A técnica de corrida, assim como a biomecânica da corrida, demonstraram afetar o desempenho dos corredores [4] . Avaliação da corrida A biomecânica e os padrões cinemáticos podem ajudar a identificar as forças colocadas em um corredor, bem como identificar se essas forças estão potencialmente causando ou agravando seus sintomas. Uma avaliação biomecânica completa permitirá a identificação de suas áreas problemáticas, bem como o desenvolvimento de um plano de gerenciamento abrangente para tratar de quaisquer deficiências observadas. É importante notar que a maior parte da pesquisa até o momento foi conduzida em populações de corredores não sintomáticos e, como tal, deve-se ter em mente que esses achados podem não se correlacionar diretamente com uma população sintomática. [5]

Avaliação da marcha em andamento [5][6]

A biomecânica de corrida observada em uma esteira mostrou-se comparável à corrida no solo. Usar a análise de vídeo para avaliar padrões cinemáticos é uma forma eficaz de reconhecer vários estilos de execução e criar um plano de gerenciamento abrangente que aborde quaisquer erros biomecânicos.

O vídeo deve idealmente ter mais de 30 quadros por segundo ou mais de 120Hz para otimizar a análise. A mais recente tecnologia de smartphone pode fazer isso, equipamentos tão caros não são necessários para avaliações básicas.

A avaliação de vídeo em 3D é ideal, pois permite analisar consideravelmente mais do que simples 2D, no entanto, em uma configuração básica, a análise 2D mostrou ser uma ferramenta confiável e precisa.

Análise biomecânica de corrida baseada em vídeo 2-D

Souza, 2016, [5] fornece uma análise detalhada de como fazer um vídeo 2D, executando análise biomecânica.

Vistas da câmera

Duas visualizações perpendiculares entre si são importantes para garantir que você esteja avaliando todos os aspectos de um estilo de execução. Vista lateral e visão posterior são tipicamente feitas no mínimo, mas se você tivesse o equipamento você também poderia adicionar outra visão lateral e anterior. O ideal seria usar pelo menos 2 câmeras por visualização, com uma visão de todo o corpo, bem como um zoom no pé e no tornozelo

Marcadores Corporais

Marcadores, geralmente algumas formas de adesivos coloridos brilhantes, são usados ​​para ajudar a analisar o vídeo. Idealmente, eles devem ser colocados diretamente sobre a pele ou, alternativamente, o corredor deve usar roupas de corrida com o adesivo colocado sobre suas roupas. Marcadores podem ser colocados nos seguintes pontos de referência: processo espinhoso C7, espinhas ilíacas póstero-superiores, espinha ilíaca ântero-superior, trocanter maior, linha lateral da articulação do joelho, maléolo lateral, ponto médio da panturrilha, porções superior e inferior do calcanhar, cabeça do quinto metatarsal.

Observações Biomecânicas em Vídeo 2-D

Os seguintes padrões cinemáticos devem ser observados ao analisar o vídeo. No momento, não há normas estabelecidas ou valores ideais e, como tal, todos os aspectos devem ser analisados ​​e depois compilados em uma análise mais abrangente.

Vista lateral ·

  • Greve de pé
  • Ângulo de inclinação do pé no contato inicial
  • Ângulo tibial na resposta de carregamento
  • Flexão do joelho durante a postura
  • Extensão do quadril durante a postura final
  • Tronco Lean
  • Overstriding
  • Deslocamento Vertical do Centro de Massa ·

Vista Posterior ·

  • Base de Suporte
  • Eversão do calcanhar
  • Ângulo de progressão do pé
  • Chicotes de calcanhar
  • Joelho Janela
  • Queda Pélvica

Variáveis ​​Adicionais

  • Auditivo (quão alto eles estão pousando)
  • Agitação da esteira
  • Cadência

Estilos comuns de execução

Uma abordagem sistemática para identificar erros comuns de execução é identificar diferentes estilos de execução na análise de vídeo [3] . Ao avaliar um corredor para erros biomecânicos, é importante usar uma combinação de resultados. Não há ninguém em isolamento que forneça informações suficientes para desenvolver um plano de gerenciamento abrangente.

O supertrider

Overstriding é um padrão de corrida em que o contato inicial do pé no chão está na frente do centro de massa de uma pessoa.

Overstriding é diferente de um longo comprimento de passada. O comprimento da passada pode ser longo, mas se o pé estiver pousando na posição apropriada, não causa forças altas que aumentam o risco de lesões por excesso de uso [5] .

Overstriding é uma forma ineficiente de energia para rodar [4] . Isso resulta no aumento das forças de reacção do solo, as forças de travagem e de carga conjunta todos os quais podem contribuir para a tíbia fracturas de tensão, bem como dor anterior do joelho [6][7][8][9][10][11][12][ 13]

Vídeo: Overstriding

Sinais de superexposição na análise de vídeo 2-D lateral [5]

Uma linha vertical desenhada a partir do maléolo lateral cai anterior à pélvis (ideal é quando a linha cai dentro da pélvis do corredor, ou seja, o pé está pousando sob o centro de massa) Aumento do ângulo de inclinação do pé no contato inicial Pequeno Joelho Ângulo de flexão no contato inicial joelho estendido no contato inicial)

The Collapser

O colapsador é melhor visualizado posteriormente. O Collapser terá uma marcha Trendelenburg, bem como um gen valgo dinâmico com adução excessiva do quadril, rotação interna e valgo do joelho. O principal condutor do problema pode ser proximal (controle lombopélvico) ou distal (redução da amplitude de movimento do tornozelo) e um exame minucioso deve ser feito para determinar a causa. Eles freqüentemente reclamam que chutam suas pernas ou que seus joelhos batem juntos. Este colapso para dentro é frequentemente visto em corredores que se queixam de dor anterior no joelho e dor lateral no quadril [14] .

Vídeo: Adução excessiva do quadril

Sinais de um “colapso” na análise de vídeo 2-D [5][3]

Pequeno ou sem janela do joelho Excessiva queda pélvica Eversão excessiva no calcanhar (difícil de medir em vídeo 2-D)

O tecelão

A Weaver é uma corredora cujas pernas atravessam a linha média excessivamente enquanto correm, também é conhecida como marcha da corda bamba. Correr com uma base estreita de apoio ou as pernas geralmente ocorre como um resultado compensatório de outras ineficiências biomecânicas, como um gen valgo dinâmico [5] . Atravessar a linha média durante a corrida pode resultar em problemas de ITB, bem como aumenta o risco de fatores de estresse tibial [15][16] . Em um corredor com assimetria, uma perna pode tender a se deslocar para dentro mais do que a outra e esse é frequentemente o lado sintomático [3].

Vídeo: largura do passo estreito

Sinais de “tecelagem” na análise de vídeo 2-D [5]

Base estreita de apoio ou pés cruzando a linha média (“marcha em escarificação”) Braço excessivo (mecanismo compensatório)

O bouncer

O Bouncer é um corredor que tem oscilação vertical excessiva durante a corrida. Isso significa que eles sobem e descem demais, em vez de avançar. Eles também podem ter uma aterrissagem muito pesada e ter um forte impacto no pé. Esta é uma maneira muito ineficiente de correr e requer muito mais energia do corredor [3][4] . Um grande centro de excursão de massa mostrou aumentar tremendamente as forças de reação do solo, bem como a carga articular [6] . Isso coloca o corredor em alto risco para lesões articulares, bem como fraturas por estresse tibial. [6][7][8][9][10][11][13] . Wearables como relógios Garmin agora têm a tecnologia para medir a oscilação vertical durante a execução

Vídeo: aumento da oscilação vertical

Sinais de um “Bouncer” na análise de vídeo 2-D [5]

Deslocamento vertical aumentado ou excessivo do centro de massa “pouso pesado” ou aterrissagem alta

O amnésico glut

O glúteo amnésico é assim chamado porque normalmente tem uma musculatura posterior fraca (complexo glúteo ou extensores de tronco) e, como tal, adota uma postura mais ereta ou inclinada para reduzir a demanda nessas estruturas. Isso, no entanto, coloca muito mais demanda nas estruturas anteriores. A postura em si também pode levar a sobrecargas e ao aumento das forças de reação do solo e carga conjunta. [13]

Vídeo: Postura Corrida na Posição Vertical

Sinais de um “Amnesia Glut” na Análise de Vídeo 2-D [5]

Postura de corrida na posição vertical Ângulo de inclinação baixo do tronco [3]

Referências

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  6. Heiderscheit BC, Chumanov ES, Michalski MP, Wille CM, Ryan MB. ↑ 6,06,16,26,3 Heiderscheit BC, Chumanov ES, Michalski MP, Wille CM, Ryan MB. . Med Sci Sports Exerc. 2011; 43 (2): 296–302.
  7. Hobara H, Sato T, Sakaguchi M, Sato T, Nakazawa K. . ↑ 7,07,1 Hobara H, Sato T, M Sakaguchi, Sato T, Nakazawa K. . Int J Sports Med. 2012; 33 (4): 310-3.
  8. Schubert AG, Kempf J, Heiderscheit BC. ↑ 8,08,1 Schubert AG, Kempf J, Heiderscheit BC. . Saúde Esportiva. 2014; 6 (3): 210-7.
  9. Willy RW, Buchenic L, Rogacki K, Ackerman J, Schmidt A, Willson JD. ↑ 9,09,1 Willy RW, Buchenic L., Rogacki K, Ackerman J, Schmidt A, Willson JD. . Scand J Med Sci Sport. 2016; 26 (2): 197-205.
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  11. Lenhart R, Thelen D, Heiderscheit B. . ↑ 11.011.1 Lenhart R, Thelen D, Heiderscheit B. . J Orthop Sport Fis Ther [Internet]. 2014; 44 (10): 766-A4. Disponível em: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2014.5575
  12. Lenhart RL, Smith CR, Vignos MF, Kaiser J, Heiderscheit BC, Thelen DG. ↑ Lenhart RL, CR Smith, Vignos MF, Kaiser J, Heiderscheit BC, Thelen DG. . Jornal de biomecânica. 20 de agosto de 2015; 48 (11): 2871-8.
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  14. <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.physiospot.com/opinion/running-issues-maybe-youre-a-collapser/ https://www.physiospot.com/opinion/running-issues-maybe-youre-a-collapser/“>↑ <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.physiospot.com/opinion/running-issues-maybe-youre-a-collapser/ https://www.physiospot.com/opinion/running-issues-maybe-youre-a-collapser/“>
  15. Meardon SA, Campbell S, Derrick TR. ↑ Meardon SA, Campbell S, Derrick TR.

    16. . Sports Biomech 2012; 11 (4): 464-72.

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Lesões Articulares da Cartilagem do Joelho

Lesões Articulares da Cartilagem do Joelho

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Descrição

Lesões da cartilagem articular é um termo coletivo para lesões em que a cartilagem articular da articulação do joelho é afetada, como condromalácia , lágrimas na cartilagem articular, etc. Elas ocorrem em pacientes de diferentes idades. As lesões da cartilagem articular nas articulações que suportam o peso muitas vezes não cicatrizam sozinhas e podem estar associadas à dor, perda de função e complicações a longo prazo, como a osteoartrite . [1]

As lesões da cartilagem articular podem ser subdivididas de várias maneiras e em diferentes grupos. É classificado com base na localização da lesão ou dependendo do número de locais afetados pelas lesões. Na primeira subdivisão, o dano dos côndilos femorais ou platôs tibiais é distinguido do dano da cartilagem à superfície profunda da patela. Nesta última subdivisão, as lesões focais localizadas em um aspecto da articulação tibiofemoral ou patelofemoral são marcadas e diferenciadas de lesões extremamente grandes ou lesões que envolvem múltiplos compartimentos da articulação do joelho – estas são frequentemente referidas como osteoartrite. As lesões da cartilagem articular têm uma baixa capacidade de reparo intrínseco e o reconhecimento dessas lesões é um dos problemas diagnósticos mais difíceis nas lesões da articulação do joelho. [2][3][4]

Anatomia clinicamente relevante

O joelho é a articulação central da extremidade inferior. Consiste em quatro ossos ( fêmur , tíbia , patela e fíbula ) e uma extensa rede de ligamentos e músculos. A articulação do joelho é composta por três articulações: a articulação tibiofemoral localizada entre os côndilos femorais convexos e os côndilos tibiais côncavos, a articulação patelofemoral onde a patela se encontra no sulco intercondilar do fêmur e a articulação tibiofibular localizada entre a tíbia e a fíbula. [5] A tíbia, o fêmur e a patela são revestidos de cartilagem articular. A função normal da articulação do joelho depende disso.

Figura 1: Articulação do joelho

Etiologia

A maioria dos defeitos da cartilagem articular é causada por trauma, que pode ser uma única lesão por impacto ou micro-trauma repetido. Um grupo específico de dano da cartilagem é ” Osteocondrite dissecante “, onde uma pequena área de cartilagem e osso subjacente bem demarcados perde seu suprimento de sangue, morre e, eventualmente, fragmenta e se separa na articulação. O desalinhamento axial do joelho também pode causar defeitos na cartilagem articular. Isso pode levar a sobrecarga local em certos compartimentos da articulação. Após degeneração da cartilagem e osteoartrite compartimental focal. Os desalinhamentos axiais do joelho são geralmente multifatoriais. Podem ser alterações do nível condilar ou inclinação lateral e medial do planalto da tíbia.

A artrite reumatóide causa erosão articular progressiva e paralisia poliartrítica. A maioria dos distúrbios genéticos tem um aumento de lesões de cartilagem semelhantes à condromalácia, combinadas principalmente com frouxidão ligamentar. Isso pode ter sua origem em padrões genéticos da síntese de colágeno. Estar acima do peso também pode ser um fator de risco no desenvolvimento de lesões de cartilagem devido ao aumento da carga sobre a articulação. [6][7]

Classificação de lesões de cartilagem articular

Para uma boa compreensão das lesões da cartilagem articular e políticas de tratamento adequadas, há necessidade de uma classificação e qualificação simples da lesão. O sistema de graduação desenvolvido por Outerbridge é simples e clinicamente útil na prática diária e é o sistema mais utilizado (Tabela 1). [8] A descrição da lesão é baseada na notação exata do local (MFC, LFC), tamanho (área superficial), forma (circular, retangular) e descrição das paredes (contidas, parcialmente contidas ou abertas). A profundidade da lesão é designada como leve (espessura parcial), moderada (espessura total) ou grave com extensão para o osso subcondral. [9]

Tabela 1: Classificações das lesões condrais (Outerbridge) [9]
Grau 0: cartilagem articular normal
Grau I: amolecimento, bolhas ou inchaço da cartilagem
Grau II: fissuras e fissuras de espessura parcial <1 cm de diâmetro
Grau III: fissura de espessura total, para osso subcondral> 1 cm de diâmetro
Grau IV: osso subcondral exposto

Epidemiologia

Um grande estudo retrospectivo teve como objetivo fornecer dados sobre a prevalência, epidemiologia e etiologia das lesões da cartilagem articular do joelho, com base na análise de um grande banco de dados de artroscopias (25.124 artroscopias realizadas de 1989 a 2004). [10] Esses dados seguem as mesmas linhas de dados de vários outros estudos. [11][12]

Lesões condrais foram encontradas em 60% dos pacientes. Foram classificadas como lesões focais osteocondrais ou condrais localizadas em 67%, osteoartrite em 29%, osteocondrite dissecante em 2% e outros tipos em 1%. Lesões de cartilagem não isoladas representaram 70% e lesões isoladas de 30%. A superfície articular da patela (36%) e o côndilo femoral medial (34%) foram a localização mais frequente das lesões de cartilagem, enquanto o platô tibial medial (6%). ) foi o menos frequente. Grau II de acordo com a classificação de Outerbridge foi o grau mais freqüente da lesão de cartilagem (42%). As lesões articulares associadas mais comuns foram ruptura do menisco (37%) e lesão do ligamento cruzado anterior (36%). A análise do início dos sintomas revelou que em 58% foi um início traumático sem contato, geralmente relacionado à atividade de um dia de vida (45%) e à participação esportiva (46%, principalmente futebol e esqui).

Tabela 2: Etiologia das lesões da cartilagem articular do joelho
Traumatismos (impactos contusos, luxação traumática da patela, lesões politraumáticas)
Desalinhamento axial do joelho
Meniscectomia parcial ou total
Instabilidade (ACL, PCL, etc.)
Osteocondrite dissecante
Osteoartrite
Artrite reumatóide
Fatores genéticos
Obesidade
Tumores da cartilagem
Microtrauma

Apresentação clínica

Menores níveis de atividade, diminuição da participação esportiva, dor, rigidez e limitações funcionais são algumas características dos danos da cartilagem articular. A apresentação clínica engloba desde as lesões assintomáticas incidentalmente observadas até sintomas artríticos incapacitantes e dramáticos. Conhecer o paciente, seu histórico médico e o paciente devem ser consultados sobre qualquer tratamento anterior. Pode haver uma história de lesão ligamentar (geralmente o LCA ), luxação patelar ou lesão traumática do “painel” do joelho. Hemarthroses são vistos em quase todas as lesões agudas que criam uma lesão condral de espessura total. Os sintomas de corpo solto são outros cenários comuns que frequentemente indicam uma lesão articular de espessura total.

A dor é maior quando o paciente faz atividade física, e o inchaço costuma ser intermitente e relacionado à atividade em casos crônicos. Dor com assento prolongado, subir escadas e ajoelhar pode localizar a dor na patela ou na tróclea femoral. Atividades que provocam dor devem ser especificamente questionadas. Para avaliar a incapacidade física, os requisitos de trabalho e as limitações que o paciente está passando atualmente devem ser observados. É fundamental observar a participação atlética e as expectativas dos pacientes em relação ao retorno ao esporte ou atividade, porque muitas vezes são irrealistas. Tratamentos prévios, incluindo intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas, devem ser discutidos, assim como as respostas clínicas dos pacientes. Intervenções importantes que devem ser registradas são os medicamentos, incluindo a viscossuplementação e a condrossuplementação com glucosamina ou condroitina ou ambos. A perda da função de amortecimento da cartilagem articular provoca a presença de dor. Se o osso subcondral no joelho sofrer aumento de pressão, as fibras da dor nessa região serão estimuladas. Aumento do fluxo venoso acompanha a esclerose óssea e ocorre congestão do osso esponjoso

Figura 2 : Edema subacromial (contusão óssea) secundária a doença articular degenerativa (DAD). Veja a perda de cartilagem articular sobrejacente

Por causa disso, haverá um ciclo vicioso, apenas exacerbado por mais trauma mecânico na articulação, principalmente na forma de atividade esportiva. A degradação enzimática da cartilagem articular pode levar a distensão capsular e sinovite, agravando os sintomas que causam a presença de um derrame. Estas alterações patológicas criam uma sensação de dor profunda na articulação. Depois de verificar a história médica dos pacientes, vários pontos-chave no exame físico devem ser especificamente anotados.

A palpação medial e lateral de um corpo solto confirma a presença de uma lesão da cartilagem articular, mas faltam outros achados reprodutíveis e consistentes. A dor pode não estar localizada corretamente, e a crepitação (ruído crepitante ao se mover sobre superfícies irregulares, por exemplo, osso na cartilagem. Considere também um tendão em uma bainha do tendão) pode estar presente. Ouvir o som da crepitação pode ser alarmante para os pacientes, mas não é um sinal ruim e o paciente deve ser tranquilizado. No entanto, a crepitação dolorosa e outros sintomas mecânicos devem ser cuidadosamente anotados e, se possível, localizados. Atrofia do quadríceps e dor patelofemoral não articular pode ser a causa da dor no joelho e deve ser examinada. [3][13][14]

Procedimentos de diagnóstico

Exame radiológico

A radiografia é freqüentemente aplicada na prática diária para diagnosticar danos na cartilagem articular. Embora a cartilagem seja invisível na radiografia simples, ela pode ser usada para determinar algumas características. [15][16]
Marcações da degeneração da cartilagem por raios X:

  • Estreitamento do espaço articular
  • Calcificação da cartilagem
  • Esporões ósseos (osteófitos)
  • Patela maltracking ou inclinação
  • Malalignments (deformidades em varo ou valgo)
  • Sinais de doenças inflamatórias
  • Periarticularossículos
  • Áreas escleróticas subcondralestrocísticas
  • Forma alterada de extremidades ósseas

Ressonância Magnética (MRI)

Tomógrafos modernos de ressonância magnética dão uma visão detalhada da própria cartilagem articular e podem causar lesões ainda menores. Várias técnicas de ressonância magnética têm se concentrado no tamanho e localização das lesões e anormalidades subcondrais, cartilaginosas, ósseas e meniscais. As sequências convencionais de ressonância magnética são uma boa maneira de diagnosticar lesões da cartilagem articular. Elas oferecem uma boa análise de todas as estruturas das articulações. Mas eles são úteis apenas quando há realmente uma lesão presente. A ressonância magnética continua sendo uma ferramenta útil para um planejamento detalhado da terapia. [15][17]
A ressonância magnética deve se concentrar nas seguintes patologias:

  • Defeitos da cartilagem (Localização? Tamanho? Profundidade?)
  • Lesões da placa subcondral
  • Lesões ósseas (OD)
  • Danos secundários (lágrimas meniscais etc)

Artroscopia

A artroscopia diagnóstica é indicada por suspeita de defeito na cartilagem articular ou em distúrbios persistentes e pouco claros do joelho. Com a artroscopia, há uma visualização direta do dano real da cartilagem. Permite uma visão direta da superfície da cartilagem e palpação de sua rigidez. Suavização, delaminação parcial e fibrilação podem ser descobertas dessa maneira. Parece ser um bom método de classificação de lesões de cartilagem focal grave, mas pode não ser adequado para avaliação quantitativa dos danos iniciais da cartilagem.
Somente o exame artroscópico permite a determinação exata do tamanho e da qualidade do defeito e é essencial em termos de diagnóstico diferencial e classificação de uma lesão de cartilagem. [15][16]

Exame

O exame físico deve enfocar as seguintes patologias:

  • Malalignments (deformidades em valgo / varo)
  • Amplitude limitada de movimento
  • Efusão
  • Instabilidade
  • Clicando, moendo ou qualquer outro som patológico
  • Captura ou bloqueio
  • Maltracking ou inclinação da patela

A dor no joelho pode ser apreciada durante a palpação medial e lateral de cada articulação do joelho e usando a escala visual analógica (VAS) e o índice de osteoartrite de Western Ontario e McMaster Universities (WOMAC) [13]

Cartilagem retropatelar

A dor pode ser provocada dobrando o joelho em uma perna, o paciente muitas vezes se recusará a fazer isso porque provavelmente sabe que isso será doloroso. Esse mecanismo pode ser simulado pelo examinador, dando pressão sobre a patela quando o quadríceps está relaxado, e depois solicita ao paciente que aperte o músculo quadríceps. A patela é atraída para o estresse axial que leva à dor. Muitas vezes é mais fácil sentir a crepitação retropatelar do que ouvir. A mobilidade da patela também será testada horizontalmente e verticalmente. O exame padrão da articulação do joelho, incluindo testes para um derrame, estabilidade do ligamento e integridade meniscal também são necessários. Principalmente a cartilagem retropatelar não afeta toda a superfície, as facetas medial e lateral são examinadas separadamente. O examinador irá deslocar a patela medialmente, de modo que a medial se projeta da fossa intercondilar e pode ser palpada diretamente. A faceta lateral será pressionada contra o côndilo.

Quando há um deslocamento lateral da patela, a faceta medial é comprimida e a faceta lateral torna-se palpável. É possível diferenciar o envolvimento das facetas determinando o ponto de máxima sensibilidade. Alcançar um diagnóstico global de artrite retropatelar e determinar a condição das principais alterações patelares é permitido por essa técnica de exame. Para esclarecer a etiologia e extensão da queixa, é necessária uma investigação mais aprofundada. É importante investigar qualquer história de fratura, contusão, injeções ou possíveis infecções, além de documentar a natureza da dor. [18]

Gerenciamento médico

NSAID per os
Os AINEs são antiinflamatórios não esteroides que demonstram efeitos rápidos em pouco tempo, mas nem sempre são tão eficientes em um processo prolongado. Por inibição das sínteses das prostaglandinas, apresentam efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. A desvantagem de NSAID é que eles geralmente mostram efeitos colaterais graves que podem evoluir na fatalidade. O uso da 2ª e 3ª geração de NSAIDs pode reduzir os riscos desses efeitos colaterais. [7]

Neurocéticos
Glucosaminas per os, cortisona intra-articular, ácido hialurônico intra-articular. Um dos principais componentes da cartilagem hialina é o sulfato de condroitina. Na cartilagem osteoartrítica, assim como na cartilagem degenerativa, as deficiências de proteoglicano e sulfato de condroitina são notáveis. Ainda restam algumas dúvidas se a ingestão desses nutrientes desempenha um papel específico na deficiência. A medicação com glucosaminas ainda não mostrou resultados efetivos na regeneração da cartilagem. No entanto, supõe-se que ajuda a reabastecer as deficiências estruturais. [6]

Manejo cirúrgico

O tratamento da cartilagem deve ser destinado a restaurar a função normal do joelho pela regeneração da cartilagem hialina no defeito e a obter uma integração completa da nova cartilagem com a cartilagem circundante e o osso subjacente.

Lavagem e desbridamento articular
A lavagem da articulação e a remoção do tecido danificado parece aliviar a dor, embora o mecanismo para isso não seja claro. Sugere-se que o alívio da dor observado possa não ser mais do que um efeito placebo após a cirurgia. [19]

Artroplastia por abrasão, perfuração e microfraturas
Essas técnicas têm o objetivo de recrutar células-tronco pluripotenciais a partir da medula penetrando no osso subcondral.

Transferência Osteocondral
Uma alternativa à regeneração biológica de um defeito é substituí-lo por um substituto.
Mosaicoplastia e enxertos autólogos osteocondrais: com o auxílio de uma broca, obtêm-se tampões de cartilagem de áreas com relativamente menos peso, como o entalhe intercondilar ou a parte mais lateral do côndilo femoral. Os plugues são então colocados no defeito em cilindros pré-perfurados. O transplante alogenico-osteocondral é usado para grandes defeitos osteocondrais. Recentemente, foram desenvolvidos tampões sintéticos. [19]
Reparo Baseado em Transplante Celular

Implantação de condrócitos autólogos (ACI):
Neste procedimento, a cartilagem é colhida através de um procedimento artroscópico. Os condrócitos são então liberados por digestão enzimática e expandidos em cultura. Uma artrotomia é realizada 2-4 semanas depois, onde as células são injetadas sob um retalho periostal ou uma membrana sintética. [19]

Implante autólogo de condrócitos guiado por matriz (MACI):
Este procedimento tenta melhorar as desvantagens do ACI (hipertrofia do enxerto, distribuição desigual de condrócitos dentro do defeito e potencial para vazamento celular). No MACI, os condrócitos cultivados são implantados em andaimes (biomateriais naturais e sintéticos).

Transplante de células-tronco mesenquimais (MSC):
Células-tronco mesenquimais retêm tanto o alto potencial proliferativo quanto a multipotencialidade, incluindo o potencial de diferenciação condrogênica. O uso dessa técnica ainda está no estágio inicial, estudos em animais com esse método estão sendo conduzidos. [19]

Outros tratamentos cirúrgicos incluem:
• Refixação de fragmentos de cartilagem articular destacados com:
pinos reabsorvíveis
-s parafusos
cola de fibrina
– plugues osteocondrais
• Estratégias reparadoras da cartilagem
• Desbridamento agressivo (esponjalização): remoção da placa subcondral para expor o osso esponjoso
• Técnicas de estimulação da medula óssea: perfuração, microfraturas, artroplastia por abrasão (broca superficial suave da placa subcondral)
• técnicas de restauração da cartilagem
• Transplante de aloenxertos osteocondrais frescos
• Transplante de enxertos osteocondrais (plugs-mosaicplasty)
• Implante autólogo de condrócitos (ACI) e implante de condrócitos autólogos induzidos por matriz (MACI)

Vídeo: Tratamento cirúrgico das lesões da cartilagem articular [20]

Gestão de Fisioterapia

A reabilitação pode ser vantajosa para pacientes que não são passíveis de tratamento cirúrgico e para aqueles nos quais a cirurgia tem que ser adiada por algum tempo. A reabilitação não pode alterar o curso natural da doença. O objetivo é aliviar os sintomas e interromper a progressão da lesão, a fim de evitar qualquer seqüela.
Em pacientes que foram submetidos à cirurgia, a reabilitação terá como objetivo criar um ambiente protegido que facilite a cicatrização do tecido. Enquanto, ao mesmo tempo, o trabalho é feito para alcançar uma recuperação funcional progressiva em termos de controle da dor, melhora da amplitude de movimento, desenvolvimento da força muscular, reeducação da marcha e, em algumas ocasiões, reeducação esportiva. Essa reabilitação deve ser sempre individualizada para cada paciente, levando em consideração a técnica cirúrgica utilizada. [21]

No caso de lesões de cartilagem, a dor levará a um comprometimento funcional reativo da articulação afetada. O paciente não poderá realizar movimentos sem sentir dor. Como resultado, o paciente minimizaria esses movimentos dolorosos e isso poderia levar ao encolhimento da cápsula articular e à diminuição do fluxo sanguíneo. Os fisioterapeutas usam técnicas diferentes para quebrar esse círculo vicioso. Essas técnicas estão focadas nos seguintes objetivos: [7][19]

  • Alívio da dor, diminuindo o peso
  • Alongamento manual de cápsulas articulares dolorosas e contrárias
  • Detonação de grupos musculares hipertônicos
  • Mobilização passiva da articulação.
  • Melhoria da mobilidade articular pela mobilização activa e passiva das articulações
  • Melhoria da estabilização da articulação muscular
  • – melhoria da função articular, aprendendo técnicas compensatórias e exercícios coordenativos

Bandagens e órteses são ferramentas úteis para aliviar a dor e melhorar a função articular. As almofadas de tecido inlay dão uma leve pressão sobre os compartimentos da junta. Às vezes, também pode desacelerar o progresso da doença. [19]

A eletroterapia pode afetar o paciente do alívio da dor pelo afeto das fibras nervosas condutoras da dor à destruição do material genético. [19][7]
A terapia de sinal pulsado (PST) afeta positivamente a proliferação de condrócitos pela aplicação de correntes elétricas em geral. Isso resulta em melhorar o desempenho sintético dos condrócitos, absorvendo mais água na cartilagem lesada.

A terapia de ultra-som envia vibrações que podem aumentar a temperatura entre as diferentes camadas de tecido. Este aumento de temperatura pode melhorar o fluxo sanguíneo juntamente com o metabolismo e a nutrição da articulação. [19]

Osteoartrite
Aplicações locais como lama, turfa e parafina foram tentadas. Se a articulação do joelho está inflamada, a terapia fria tem sido popular. Ondas curtas e ultra-som são usados. A radioterapia para eliminar os receptores de dor é, em alguns casos, usada, mas os pacientes com dor recorrente após esse tratamento são resistentes a outras formas de terapia. [19]

Prevenção

Atividade física
Se a atividade física é benéfica ou prejudicial às estruturas articulares das articulações que suportam o peso tem sido o tópico de muita discussão. Uma revisão sistemática em 2011 concluiu que a atividade física está positivamente associada com um aumento no volume da cartilagem e uma diminuição nos defeitos da cartilagem. E isso independente da idade, sexo ou IMC. [22]
Tanto a intensidade quanto a duração são significativas. Os dados sugerem que pelo menos 20 minutos por semana de atividade suficiente para resultar em sudorese ou falta de ar podem ser adequados. Há alguma evidência de que até andar pode ser benéfico. [23]
Tem sido demonstrado que os estilos de vida sedentários afetam adversamente a cartilagem, com a rápida perda de cartilagem sendo demonstrada entre os primeiros 12 meses de quadriplegia. Esses achados sugerem que a atividade física é benéfica, e não prejudicial, para a saúde das articulações. [24]

IMC
A prevalência e gravidade dos defeitos de cartilagem do joelho aumentam com o Índice de Massa Corporal (IMC). [25] A probabilidade de progressão do defeito da cartilagem articular do joelho aumenta com o aumento do IMC. [26] Portanto, o controle do peso pode ter um papel na prevenção da (progressão) das lesões da cartilagem articular.

Lesão esportiva
Muitas vezes, o defeito da cartilagem é apenas parte de um trauma articular complexo que afeta várias estruturas. As lesões de cartilagem são freqüentemente observadas em atletas ativos jovens e de meia-idade. A prevenção da lesão no joelho, especialmente no ligamento cruzado anterior e no menisco, é importante. Programas de prevenção de lesões esportivas mostraram resultados encorajadores. Prevenção de lesões do LCA foi possível com o uso de programas de treinamento neuromuscular. [27] A taxa de lesões em atletas adolescentes usando um programa de aquecimento estruturado como parte de seu treinamento melhorou clínica e estatisticamente. A incidência de lesões agudas no joelho e tornozelo pode ser reduzida em 50% e lesões graves ainda mais. Juventude, elite, bem como jogadores intermediários e recreativos se beneficiariam do uso deste programa. Portanto, a formação preventiva deve ser introduzida como parte integrante dos programas de esportes juvenis. O programa de aquecimento visa melhorar a técnica de corrida, corte e pouso, assim como o controle neuromuscular, o equilíbrio e a força. O programa incluiu: concentrar-se no pouso em ambas as pernas, em vez de apenas uma perna; aterrissagem com flexão aumentada no joelho e no quadril para atenuar a aterrissagem; treinamento de equilíbrio usando a placa de oscilação e esteira de equilíbrio; um exercício de força, o exercício de ‘redução dos isquiotibiais nórdicos’ e alguma forma de feedback ao atleta durante a realização desses exercícios. [4]

Relatando um estudo sobre o efeito da ultrassonografia imediatamente após a cirurgia de enxerto osteocondral

Nós estudamos os resultados de um estudo experimental sobre o efeito da ultrassonografia imediatamente após a cirurgia de enxerto osteocondral. A cirurgia de enxerto osteocondral tem sido utilizada para o tratamento de lesões da cartilagem articular. Nesta cirurgia, plugues cilíndricos incorporando a cartilagem articular e o osso subcondral subjacente são colhidos do local doador e enxertados na lesão. De agosto de 2002 a novembro de 2005, 37 pacientes com distúrbios do joelho que estavam freqüentando o Departamento de Cirurgia Ortopédica do Hospital Universitário de Kyoto foram selecionados para elegibilidade.

Os critérios de inclusão foram:

  1. Cirurgia de enxerto osteocondral,
  2. Lesão da cartilagem traumática focal do joelho da tróclea ou dos côndilos femorais
  3. Osteonecrose,
  4. Grau de dano da cartilagem 3 (ICRS),
  5. Não há limite de idade
  6. Consentimento informado.

Os critérios de exclusão foram:

  1. Osteocondrite dissecante,
  2. Estágio inicial da osteoartrite,
  3. Grau 1 e 2 lesões de cartilagem (ICRS).

Aqui, o ICRS descreve a forma de avaliação padrão da cartilagem da seguinte forma:
-Grade 0, cartilagem normal.
-Grade 1, cartilagem quase normal com lesões superficiais.
-Grade 2, cartilagem com lesões que se estendem a menos de 50% da profundidade da cartilagem.
-Grade 3, cartilagem com defeitos que se estendem a mais de 50% da profundidade da cartilagem.
-Grade 4, cartilagem severamente anormal que os defeitos da cartilagem atingem o osso subcondral.

O ultra-som de pulso-eco de alta frequência é sensível para detectar a degeneração da zona de cartilagem rica em colágeno superficial. As medidas ultrassonográficas estão relacionadas a alterações na organização da rede extracelular de colágeno e fibrilar. O ultra-som pode detectar alterações microestruturais até uma profundidade de 500 μm. Portanto, a intensidade do sinal fornece informações sobre a integridade superficial do colágeno da cartilagem.

No estudo que examinamos, as intensidades do sinal da cartilagem danificada nas lesões da cartilagem traumática e na osteonecrose foram de 21% (0,40 vs. 1,91) e 24% (0,30 vs. 1,25) da cartilagem intacta adjacente. A menor intensidade do sinal representa menor integridade superficial do colágeno da cartilagem. É bem conhecido que a cartilagem articular tem limitado potencial intrínseco de cicatrização, menor intensidade de sinal pode ser um sinal crítico de cartilagem. As intensidades de sinal de cartilagem de plugue nas lesões de cartilagem traumática e na osteonecrose foram 533% (2.13 vs. 0.40) e 463 % (1,39 vs. 0,30) da cartilagem danificada.

Portanto, esses resultados indicam que a cirurgia de enxerto osteocondral substituiu a lesão por cartilagem de maior intensidade de sinal, o que significa maior integridade superficial de colágeno da cartilagem e cartilagem com maior intervalo entre os sinais, significando maior espessura da cartilagem. [6]

Linha de Resultado Clínico

A reabilitação física de pacientes com lesões de cartilagem articular não pode alterar o curso natural da doença. O objetivo é aliviar os sintomas e interromper a progressão da lesão, a fim de evitar qualquer seqüela. [21]
Com base nas evidências publicadas, as lesões condrais do joelho são mais comuns associadas à ruptura do menisco e lesão do ligamento cruzado anterior. [6][7]

As lesões da cartilagem articular são definidas como um termo coletivo de lesões em que a cartilagem articular da articulação do joelho é afetada. Somente o exame artroscópico permite a determinação exata do tamanho e da qualidade do defeito e é essencial em termos de diagnóstico diferencial e classificação de uma lesão de cartilagem usando a Classificação de Outerbridge. A terapia pode consistir em bandagens, órteses, eletroterapia, terapia de ultra-som e exercícios. O tratamento cirúrgico e medicamentoso pode ser necessário. Como a maioria dos defeitos da cartilagem articular é causada por trauma (atividade de vida diária ou lesão esportiva), uma alta ênfase na prevenção é necessária.

Referências

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Fontes consultadas

Meniscectomia Artroscópica

Meniscectomia Artroscópica

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A meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade do menisco da articulação tibio-femoral do joelho por meio de cirurgia artroscópica (buraco da fechadura). O procedimento pode ser uma meniscectomia completa, em que o menisco e o rebordo meniscal são removidos ou parciais, onde apenas uma secção do menisco é removida. Isso pode variar de um corte menor de uma borda desgastada a qualquer coisa menor que a remoção do aro. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, muitas vezes realizado como ambulatório em uma clínica de um dia e é realizado quando uma ruptura meniscal é grande demais para ser corrigida por um reparo cirúrgico do menisco. [1] Quando a terapia não cirúrgica fornece algum grau de alívio de sintomas a longo prazo, esses benefícios podem se tornar cada vez mais ineficazes à medida que o menisco afetado se degenera com o tempo. Nesses casos, a meniscectomia artroscópica parcial pode ser mais eficaz para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Anatomia clinicamente relevante

Os meniscos do joelho são estruturas fibrocartilaginosas em forma de crescente que se somam à congruência da articulação tíbio-femoral, ao mesmo tempo em que dispersam o atrito e o peso corporal. Existe uma diferença entre o menisco medial e lateral: [1]

  • O menisco medial é maior e tem uma forma do tipo C. Ele se mistura com o ligamento colateral medial [2]
  • O menisco lateral menor tem uma forma O. Isso é mais móvel do que o menisco medial e se mistura com o músculo poplíteo. [2]

Epidemiologia / Etiologia

Majewski relata que as lesões nos meniscos são a segunda lesão mais comum do joelho, com uma incidência de 12% a 14% e uma prevalência de 61 casos por 100.000 pessoas [3][4][5] . Futebol e rugby, seguidos de esqui, são os esportes com maior risco de lesões meniscais agudas. Entre as lesões que afetam o joelho, ele sugere que a maioria envolve o ligamento cruzado anterior (LCA), o menisco medial e lateral. Ele também observou que 85% dos pacientes com lesões meniscais e do LCA necessitam de tratamento artroscópico [6] .

Etiologia

Para rupturas meniscais degenerativas, há fortes evidências de que a idade (maior que 60 anos), sexo (masculino), ajoelhamento e agachamento relacionados ao trabalho e consistentemente subir degraus de mais de 30 vôos são fatores de risco para rupturas meniscais. Também houve fortes evidências de que ficar sentado por mais de 2 horas por dia pode reduzir o risco de lesões meniscais degenerativas [7] . Barbara et al sugerem que esperar mais de 12 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia reconstrutiva é um fator de risco para o desenvolvimento de uma ruptura do menisco medial [8][9] .

Apresentação clínica

  • Sensibilidade e derrame da linha articular
  • Reclamações de ‘clicar’, ‘travar’ e ‘abrir caminho’ são comuns
  • Joelho funcionalmente instável [1]
  • Os sintomas são freqüentemente mais intensos ao flexionar e carregar o joelho, com atividades como agachamento e ajoelhamento sendo mal toleradas devido à rigidez e dor [10]

Diagnóstico diferencial

A sensibilidade da linha articular pode apresentar um falso positivo, como outro diagnóstico pode ser; osteoartrite, defeitos osteocondrais, lesão do ligamento colateral ou fraturas. [11] A efusão também pode ocorrer quando há problemas com os ligamentos cruzados, ossos ou cartilagem articular.

Patologias como condromalácia patelar, fraturas e Síndrome de Sinding Larsen Johansson podem compartilhar os mesmos sintomas de aumento da dor na flexão do joelho, carregar o joelho, agachar-se e ajoelhar-se.

A sensação de ceder não é exclusiva do dano meniscal, mas também dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior. A sensação de instabilidade e bloqueio também é comum em osteecondrite dessecans.

Procedimentos de diagnóstico

  • A sensibilidade da linha articular tem sido relatada como o melhor teste comum para lesão meniscal [1]
  • O teste de McMurray é positivo se um estalo audível ou um estalo for ouvido na linha articular enquanto flexiona e gira o joelho do paciente.
  • O teste de Appley é realizado com o paciente deitado, em seguida, flexionando o joelho e girando o platô tibial nos côndilos femorais.
  • O teste de Steinman é realizado em um paciente deitado, trazendo o joelho em flexão e rotação.
  • O teste de Ege é realizado com o paciente agachado. Um resultado positivo é um clique audível e palpável ouvido / sentido sobre a área da ruptura do menisco. Os pés do paciente são virados para fora para detectar uma ruptura do menisco medial e virados para dentro para detectar uma ruptura lateral do menisco.
  • Teste de Tessália .
  • MRI: tem um papel crucial em pacientes com lesões combinadas e na avaliação das superfícies meniscais. Os achados anormais são classificados de I a IV: [12]

Grau I : Degeneração central discreta – uma lesão intra-meniscal de sinal aumentado sem conexão com a superfície articular [12]

Grau II : Degeneração central extensa – uma área intra-meniscal maior de intensidade de sinal aumentada, novamente sem conexão com a superfície articular. Pode ser horizontal ou linear na orientação [12]

Grau III: Ruptura meniscal – aumento da intensidade do sinal intra-meniscal com ruptura do contorno da superfície articular. Pode estar associado ao deslocamento de fragmentos meniscais ou à formação de degraus superficiais [12]

Grau IV : Ruptura meniscal complexa – ruptura múltipla das superfícies meniscais

A presença de lágrimas na área vermelha versus as áreas brancas do menisco é crucial, pois o prognóstico positivo a longo prazo para o reparo de lágrimas é bom apenas nas áreas avermelhadas vascularizadas. [12]

Vídeo: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D31mbTI4CsUI http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DBVXDEAYPYCg http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg”>

Medidas de resultado

Gerenciamento médico

Indicação para cirurgia

Esta decisão baseia-se em vários fatores, como idade, co-morbidades, complacência, características da lágrima (localização da lágrima, idade e padrão da ruptura) e se a lesão é estável ou instável. Onde a lágrima é considerada uma cirurgia instável é necessário. [16][17]

As lesões degenerativas ou não degenerativas que são assintomáticas ou estáveis ​​são tratadas não cirurgicamente. mas tratados cirurgicamente em casos sintomáticos. [18] Deve-se então determinar se um reparo meniscal ou meniscectomia é apropriado. Onde nenhum dos tratamentos cirúrgicos normais são apropriados, a meniscectomia total é a opção. Os fatores levados em consideração são:

  • a avaliação clínica
  • lesões relacionadas
  • o tipo, localização e extensão exata da lesão meniscal [19]

Se um reparo meniscal for realizado com a reconstrução concomitante do LCA, a taxa de sucesso relatou ter sido elevada em vários estudos [20][21][22][23]Tenuta JJ et al. também descobriu que a largura do aro é um fator importante, já que nenhum reparo com largura maior que 4 mm é curado [24]

Rupturas meniscais pequenas e degenerativas são frequentemente tratadas conservadoramente com repouso, AINEs, reduzindo a carga na articulação através da modificação da atividade e do tratamento com fisioterapia. Quando uma abordagem não cirúrgica é realizada, é essencial que um bom nível de força seja alcançado e mantido na perna afetada, e que atividades que requerem mudança de direção ou mudanças repentinas sejam evitadas. Se a ruptura for grande, em uma região de baixa vascularização ou se o tratamento conservador falhar em aliviar a dor associada e a disfunção articular, então a cirurgia é o próximo passo [25] .

Cirurgia

Duas pequenas incisões são feitas na região anterior do joelho abaixo da patela. Uma câmera é inserida através de uma das incisões para que o cirurgião possa ver o interior da articulação do joelho em um monitor. A outra incisão é usada para colocar uma ferramenta na articulação que irá cortar e remover o pedaço de cartilagem. Enquanto a câmera está dentro da articulação, o cirurgião usa essa oportunidade para examinar o resto do joelho para garantir que esteja saudável.

Gestão de Fisioterapia

== Pré-operatório

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) causa contração muscular pela aplicação de corrente transcutânea aos ramos terminais do motoneurônio. Em indivíduos com osteoartrite do joelho, a EENM pode aumentar a força do quadríceps e melhorar o desempenho funcional, e tem se mostrado tão eficaz quanto a terapia com exercícios. A EENM também tem um efeito benéfico na massa muscular. Outros benefícios da terapia são uma redução na atrofia muscular pós-operatória com a reabilitação do exercício [26] (LOE 3B)

Fatores de risco pré-operatórios

A meniscectomia é um procedimento seguro, mesmo em pacientes mais velhos. No entanto, independentemente da idade, os pacientes com comorbidade aumentada e aqueles com história de tabagismo têm maior risco de eventos adversos e / ou readmissão após o procedimento. [6] (LOE 4)

Pós-operatório

Após a meniscectomia, o protocolo de reabilitação pode ser agressivo, porque as estruturas anatômicas da articulação do joelho não devem ser excessivamente protegidas durante a fase de cura. O tratamento reabilitador consiste em terapia com ultrassom no gelo, massagem de fricção, mobilização articular, elevação da panturrilha, step-ups, exercício extensor e ciclismo. [27] (LOE 5) O tratamento sob a água não pode começar até que as feridas tenham sido devidamente fechadas para evitar o aumento do risco de infecção.

Na primeira semana após a cirurgia, o tratamento de reabilitação consiste em um carregamento progressivo com muletas. Objetivos precoces após a cirurgia são: controle da dor e inchaço, amplitude de movimento máxima do joelho (ADM) e um peso total com caminhada. Não há limitação de carga, com o peso sendo tolerado pelo paciente.

Nas 3 semanas subsequentes o objetivo é normalizar a marcha e aumentar a ADM do joelho, liderada pela tolerância do paciente. Intensivo fortalecimento muscular, proprioceptivo e exercícios de equilíbrio são realizados em torno da terceira semana.

O retorno ao esporte / atividades é recomendado somente quando a força muscular do quadríceps é de pelo menos 80% do membro contralateral. O esporte de nível competitivo, no entanto, não é recomendado até que a força muscular no membro afetado seja de pelo menos 90%.

Os pacientes geralmente retornam ao trabalho após 1 a 2 semanas, a atividades esportivas após 3 a 6 semanas e à competição após 5 a 8 semanas [27] (NE 5).

Reabilitação pode ser dividida em 3 fases

• Fase 1: A fase aguda (1-10 dias pós-operatório)
Os objetivos são diminuir a inflamação, restaurar a amplitude de movimento e a reeducação neuromuscular do quadríceps. Os exercícios recomendados na primeira fase são: quadríceps do arco longo, quadríceps do arco curto, flexores dos tendões (exercícios em cadeia aberta), ciclismo e leg press (exercícios em cadeia fechada).

• Fase 2: A Fase Subaguda (10 dias a 4 semanas após a cirurgia)
Os objetivos são restaurar a força e a resistência muscular, restabelecer a ADM completa e sem dor, um retorno gradual às atividades funcionais e minimizar os desvios normais da marcha. Exercícios mais concêntricos / excêntricos para o quadril e o joelho devem ser adicionados aos exercícios em cadeia aberta da fase 1. Exercícios em cadeia fechada na fase 2 poderiam ser resistidos à extensão terminal do joelho, agachamentos parciais (não completos), progressões progressivas levanta, treinamento funcional e agilidade.

• Fase 3: A fase de atividade avançada (4-7 semanas pós-operatório)
Os objetivos da fase final são aumentar a força e a resistência muscular, manter a ADM completa e o retorno ao esporte ou a atividades funcionais completas. Essa fase é baseada na progressão para postura dinâmica de perna única, pliometria, corrida e treinamento específico esportivo.

Visão geral de reabilitação

  • Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: cryotherapy, analgaesics, NSAIDs. [12] (LOE 4) Conforme a reabilitação progride, o uso continuado de modalidades pode ser necessário para controlar a dor residual e o inchaço. [28] (LOE 1A)
  • Restaure a amplitude de movimento usando exercícios dentro dos limites especificados pelo cirurgião [12] (LOE 4) Se um reparo meniscal tiver sido realizado, a flexão e rotação extremas devem ser limitadas até que a ferida no menisco tenha cicatrizado (8 a 12 semanas).
  • Restaurar a função muscular usando exercícios de fortalecimento direcionados para o quadríceps, isquiotibiais e quadril. Exemplos: [12][2] (LOE 4, LOE 3A) O fortalecimento em torno do joelho é crucial, mas também é necessário restabelecer a estabilidade e a força proximais se o apoio de peso for restrito no pré ou pós-operatório.
  • Flexibilidade também deve ser incluída no programa de reabilitação
  • Otimização da coordenação neuromuscular e reeducação proprioceptiva . [12] (LOE 4)
  • A extensão e progressão dos exercícios é determinada pelo paciente, pelo fisioterapeuta e pelo cirurgião [28] (LOE 1A)
  • O peso progressivo e o estresse articular são necessários para melhorar a funcionalidade do reparo meniscal e devem progredir conforme indicado pela tolerância do cirurgião e do paciente [12] (LOE 4)

Considerações adicionais

  • Suporta peso total conforme tolerado imediatamente após a meniscectomia, embora possam ser necessárias muletas por 2-5 dias até que o paciente seja capaz de suportar totalmente o urso sem desconforto significativo
  • Os exercícios de ADM ativa e passiva começam imediatamente no pós-operatório em combinação com exercícios de fortalecimento do quadríceps
  • Retornar para ADLs completas geralmente em 4-6 semanas, desde que a ROM completa tenha sido restaurada
  • Atletas podem retornar para atividades atléticas completas quando a força muscular normal do quadríceps se recuperou e a ADM ativa está cheia e sem dor
  • EMG-B ( eletromiografia-biofeedback ) é um tratamento eficaz na melhora da força muscular do quadríceps após cirurgia de meniscectomia artroscópica [2] (LOE 3A)

Evidência chave

Raine Sivhonen et al., ‘Um protocolo para um ensaio randomizado controlado por cirurgia placebo sobre a eficácia da meniscectomia parcial artroscópica para pacientes com lesão degenerativa do menisco com um novo desenho de estudo’ RCT dentro de uma coorte ‘., CMAJ, 2014 Oct 7; 186 (14): 1057-1064.

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Recursos

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Linha de Resultado Clínico

Reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

  • o tipo de procedimento cirúrgico
  • o protocolo pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião [30]
  • qual menisco foi reparado
  • o tipo de lágrima meniscal
  • estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia)
  • diminuição da amplitude de movimento ou força
  • a idade do paciente
  • a presença de patologia coexistente no joelho (particularmente frouxidão ligamentar ou degeneração da cartilagem articular)
  • expectativas e motivações funcionais e / ou atléticas do paciente

Referências

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Fontes consultadas

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Definição / Descrição

A LCA sofreu mudanças consideráveis ​​na última década. Pesquisas intensivas sobre a biomecânica do joelho lesionado e operado levaram a um afastamento das técnicas do início da década de 1980, caracterizadas por fundição pós-operatória, atraso na sustentação de peso e limitação da ADM, ao atual programa de reabilitação precoce com treinamento imediato de ADM. e exercícios com pesos.

Os principais objetivos da reabilitação do peloGanhe boa estabilidade funcional Reparar a força muscular Alcance o melhor nível funcional possível Diminuir o risco de reincidência (CKC) e exercícios de cadeia cinética aberta (OKC) desempenham um papel importante na recuperação da força muscular (quadríceps, isquiotibiais) e estabilidade do joelho.

Os exercícios de cadeia cinética fechada tornaram-se mais populares que os exercícios de cadeia cinética aberta na reabilitação do LCA. Os médicos acreditam que os exercícios de CKC são mais seguros do que os de CCA porque exercem menos pressão sobre o enxerto de LCA. Além disso, eles também acreditam que os exercícios de CKC são mais funcionais e igualmente eficazes como exercícios de OKC [3].

Anatomia clinicamente relevante

Por favor, veja estas páginas para anatomia relevante: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

considerações gerais

Estágio Agudo

Após a lesão do LCA, independentemente de a cirurgia ocorrer ou não, o tratamento de fisioterapia se concentra em recuperar a amplitude de movimento, força, propriocepção e estabilidade.

O PREÇO deve ser usado para reduzir o inchaço e a dor, para tentar a amplitude total de movimento e para diminuir o derrame articular.

Os exercícios devem encorajar amplitude de movimento, fortalecimento do quadríceps e isquiotibiais e propriocepção. Considere a integração de qualquer um desses exercícios em um programa de reabilitação neste estágio, conforme apropriado para o cliente:

  • Quadras estáticas / SLR
  • Tornozelo DF / PF / circumduction
  • Flexão do joelho / extensão em sessão
  • Mobilizações patelares
  • Glut med work in side lying
  • Glut exerce em propenso
  • Flexão do joelho em pronação (exercícios de chute suave)
  • Transferências de peso em pé (frente / trás, lado / lado)

Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) combinada com o exercício é mais eficaz na melhora da força do quadríceps do que apenas no exercício [1] .

Também considere o uso de bandagens para fornecer estabilidade e incentivar a redução do inchaço.

Antes da cirurgia

O RICE e a eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, tentar a amplitude total de movimento e diminuir o derrame articular. Isso ajudará o paciente a recuperar o melhor movimento e força após a cirurgia [2] . O paciente deve estar mentalmente preparado para a cirurgia. [3]

Antes de prosseguir com a cirurgia, o joelho com lesão aguda deve estar em estado quiescente com pouco ou nenhum inchaço, ter uma amplitude completa de movimento e o paciente deve ter um padrão de marcha normal ou quase normal. É importante preparar o joelho para a cirurgia. . Estas são as diretrizes: [3]

  1. Imobilize o joelho: Use um imobilizador de joelho e muletas até recuperar o bom controle muscular da perna. O uso prolongado do imobilizador de joelho deve ser limitado para evitar a atrofia do quadríceps.
  2. Controle de dor e inchaço: Glicerina e medicamentos anti-inflamatórios são usados ​​para ajudar a controlar a dor e o inchaço.
  3. Restaure a amplitude de movimento normal: Exercícios isométricos de quadríceps, elevação de perna reta e exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados imediatamente para atingir a amplitude total de movimentos o mais rápido possível. A extensão total é obtida através dos seguintes exercícios: Extensão passiva do joelho, Adereços de calcanhar, Exercício de pendurar em pronação.B. Flexão (flexão) é obtida com os seguintes exercícios: flexão passiva do joelho, slides de parede, slides de salto.
  4. Desenvolva a força muscular: Uma vez que 100 graus de flexão tenham sido alcançados, você pode começar a trabalhar na força muscular. Exemplos de exercícios são: bicicleta estacionária, natação, máquinas de exercícios de baixo impacto, como um elíptico cross-trainer, máquina leg press, máquina de curvar as pernas e esteira também pode ser usado.
  5. Preparação mental: O paciente deve saber o que esperar da cirurgia e entender as fases de reabilitação após a cirurgia.

A terapia pré-operatória deve estimular o fortalecimento do quadríceps e dos isquiotibiais. Exercícios de amplitude de movimento devem ser incluídos se não houver dor envolvida. [4][5] Veja abaixo exemplos de exercícios apropriados.

Depois da cirurgia

  • Semana 1
    • Glacê e elevação regulares são usados ​​para reduzir o inchaço. O objetivo é a extensão total e 70 graus de flexão até o final da primeira semana. O uso de uma joelheira e muletas é imperativo.
    • Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas por pelo menos 8 semanas. Outros exercícios de mobilização nas primeiras 4 semanas são extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) e mobilização passiva e ativa em direção à flexão. Exercícios de fortalecimento do músculo da panturrilha, isquiotibiais e quadríceps (vasto medial) podem ser realizados.
  • Semana 3-4
    • O paciente deve tentar aumentar genuinamente a fase de apoio na tentativa de andar com uma muleta. Com bom controle dos isquiotibiais / quadríceps, o uso de muletas pode ser reduzido mais cedo.
  • 5ª semana
    • O uso da joelheira é progressivamente reduzido. [2][4] As mobilizações passivas devem normalizar a mobilidade, mas a flexão ainda não deve ser completa. 9 A tonificação dos isquiotibiais e do quadríceps (vasto medial) pode começar em exercícios de cadeia estreita. Os exercícios devem ser iniciados com intensidade luminosa (50% da força máxima) e progressivamente aumentados para 60-70%. Os exercícios em cadeia fechada devem ser construídos a partir de posições menos responsáveis ​​(bicicleta, leg press, step) até posições iniciais mais congestionadas (ex.squad). O progresso do exercício depende da dor, inchaço e controle do quadríceps. Os exercícios de propriocepção e coordenação podem começar se a força geral for boa. Isso inclui exercícios de equilíbrio em pranchas e pedágio.
  • 10ª semana
    • Movimentos dinâmicos para frente, para trás e lateral podem ser incluídos, assim como exercícios isocinéticos [4] .
  • Mês 3
    • Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e pular. À medida que os exercícios proprioceptivos e de coordenação se tornam mais pesados, mudanças mais rápidas de direção são possíveis. Para estimular a coordenação e o controlo por meio do processamento aferente e eferente informações, exercícios deve ser aumentado por variação da entrada visível, a estabilidade da superfície (trampolim), a velocidade de execução do exercício, complexidade da tarefa, resistência, uma ou duas patas desempenho, etc. [ 4] .
  • Mês 4-5
    • O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controle neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do esporte. Aceleração e desaceleração, variações nas manobras de corrida e virada e de corte melhoram os reflexos artrocinéticos para prevenir novos traumas durante a competição. [5]

Três fatores são importantes: 1) extensão terminal precoce do joelho igual ao lado contralateral, 2) sustentação precoce do peso e 3) exercícios de fortalecimento da cadeia cinética fechada e aberta. A extensão precoce do joelho estabelece a base para todo o programa de reabilitação. A incidência de contratura de flexão do joelho com fraqueza do quadríceps associada e disfunção do mecanismo extensor após a reconstrução do LCA diminuiu significativamente com a extensão acelerada do joelho imediatamente após a cirurgia. A força do quadríceps é aprimorada com a extensão inicial e a sustentação de peso. A combinação de extensão precoce do joelho, sustentação precoce do peso e fortalecimento cinético fechado do quadríceps permite que o paciente progrida no período de reabilitação pós-operatória em um ritmo bastante rápido, sem comprometer a estabilidade ligamentar. [3] A sustentação precoce do peso parece benéfica e pode diminuir a dor patelofemoral. O movimento precoce é seguro e pode ajudar a evitar problemas com artrofibrose posterior. O movimento passivo contínuo não é garantido para melhorar o resultado da reabilitação em pacientes e pode evitar o aumento dos custos associados ao CPM. A fisioterapia minimamente supervisionada em pacientes motivados selecionados parece segura sem risco significativo de complicações. A órtese de reabilitação pós-operatória, seja em extensão ou com as dobradiças abertas para amplitude de movimento, não oferece vantagens significativas em relação à ausência de contraventamento. [6] A necessidade de suporte funcional pós-operatório e de consenso envolvendo a duração da órtese em muitos protocolos de reabilitação é questionável. Harilainen et al compararam os efeitos da órtese funcional após a reconstrução do LCA contra o não-suporte no pós-operatório. Nenhuma diferença significativa no resultado funcional, grau de estabilidade, ou torque muscular isocinético foi detectado em 1 e 2 anos de pós-operatório entre os dois grupos. Em um estudo semelhante, Risberg et al não encontraram diferenças significativas na frouxidão articular do joelho, amplitude de movimento, força muscular, testes funcionais do joelho ou dor. [6]

Exercício de cadeia cinética aberta versus fechada

Exercícios de Cadeia Aberta-Cinética:

Características
  • Rolamento de peso não
  • Movimento que ocorre em uma única articulação: movimentos de isolamento que promovem mais forças de cisalhamento [7]
  • Segmento distal livre para mover
  • A resistência é geralmente aplicada ao segmento distal
Exercícios de extensão do joelho de cadeia aberta-cinética

Esses exercícios têm um papel limitado nos programas de reabilitação do LCA, pois as pesquisas mostraram que os exercícios de extensão do CCA de 60 ° a 0 ° de flexão aumentam acentuadamente a translação anterior da tíbia no joelho deficiente do LCA, bem como a tensão do enxerto do LCA no joelho reconstruído . 2] .

Apesar desses achados, os exercícios de extensão do CCA não são excluídos dos programas de reabilitação do LCA, pois a mesma pesquisa mostrou que os exercícios de extensão de 90 ° a 90 ° de flexão poderiam ser seguros, sem aumentar a translação anterior da tíbia ou o enxerto de LCA estirpe [2] .

Em suma, os exercícios de extensão do CCA em programas de reabilitação do LCA podem ser realizados com segurança em uma ADM de 90 ° a 60 ° de flexão e, além disso, são úteis para treinar o quadríceps isolado.

Exercícios de Flexão do Joelho-Cadeia Aberta-Cinética

Os exercícios de flexão de CCA desempenham um papel importante no processo de reabilitação, pois as pesquisas mostraram que não há translação anterior da tíbia ou tensão do enxerto do LCA durante esses exercícios. Além disso, resultam em contração muscular dos isquiotibiais isolados [10].

Exercícios de joelho de cadeia cinética fechada:

Características

-Peso rolamento- Movimento em várias articulações: movimentos compostos que geralmente incorrem em forças compressivas [7] – Segmento distal fixado a uma superfície: a extremidade permanece em contato constante com a superfície imóvel, geralmente o solo [8] – Resistência pode ser aplicada tanto proximal e distalmente: o membro inteiro é carregado [8] .

Exercícios de Joelho em Cadeia Fechada-Cinética

Os exercícios de CKC desempenham um papel importante na reabilitação do LCA, pois resultam em uma co-contração dos isquiotibiais-quadríceps que reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral. Além disso, a pesquisa mostrou que durante a CKC-exercícios o peso corporal proporciona compressão da articulação tibiofemoral, que também reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral [7] .

Os exercícios de CKC têm várias vantagens em comparação com os exercícios de OKC

  • Aumentar a estabilidade na articulação do joelho (mais compressão articular)
  • Carga funcional
  • Treinamento coordenado forte
  • Força de cisalhamento mínima
  • Menos estresse no ACL
  • Formação de toda a cadeia de extensão [9]
  • Nenhum treinamento muscular seletivo
  • O elo mais fraco da cadeia é a sensação de “sobrecarga” e o maior efeito de treinamento correspondente
  • Menos complicações, como
  • CKC-exercícios são mais cedo para aplicar do que exercícios OKC

Bynum et al. (1995) conclui que os exercícios de cadeia cinética fechada são seguros, eficazes e sacrificam algumas vantagens importantes sobre os exercícios de cadeia cinética aberta. [10]

Uma revisão sistemática mais recente [11] de ECRs comparando exercícios OKC vs CKC em pacientes pós-ACLR encontrou que:

  • não há ou não há evidências suficientes para demonstrar a diferença entre OKC e CKC para os escores de dor ou frouxidão articular
    • o primeiro pode ser explicado pela (1) falta de sensibilidade com o questionário usado, (2) o poder estatístico de análise foi insuficiente, ou (3) não há realmente nenhuma diferença na dor sentida pelos pacientes que realizam OKC vs CKC
  • “há evidências fracas de que os exercícios em cadeia aberta são melhores para melhorar a força dos extensores do joelho, o que é combatido por evidências fracas de uma melhor flexão ativa do joelho em atividades de cadeia fechada”.

Exemplos

Fase pós-operatória 1 (1-5 semanas)

Exercícios 1:

  • Os primeiros exercícios de CKC são exercícios de sentar porque facilitam os movimentos de flexão e extensão no joelho [9] .
  • O paciente deitado sobre uma mesa tem que estender o joelho contra a resistência de uma maca.

Retornar ao esporte

Uma lesão do LCA leva a uma instabilidade estática e funcional que causa alterações nos padrões de movimento e aumenta o risco de osteoartrose. Em muitos casos, uma lesão do LCA resulta em um fim prematuro da carreira esportiva. [18]

Os déficits de força e potência após a cirurgia podem ser um fator de risco para futuras lesões e podem colocar os atletas em risco de falha quando tentam retornar aos níveis anteriores de desempenho. Os pesquisadores sugerem que a perna cirurgicamente reparada deve executar pelo menos 90%, bem como a perna não lesionada antes de retornar ao esporte [20] . Três testes de salto podem ser usados ​​como parte de um exame físico e funcional abrangente para ajudar a garantir não apenas um retorno rápido e seguro ao esporte após a reconstrução do LCA. These3 testes são sensíveis o suficiente para medir as diferenças de lado-a-lado e pode ser usado durante mais fases avançadas de recuperação após a cirurgia para ajudar a garantir que o programa de exercício do atleta é bem sucedido em voltar a perna lesionada, pelo menos ao nível da perna ileso [20 ] .

outras considerações

[21]

Em uma análise retrospectiva, transversal, realizada por Culvenor et al. [22] 30% dos pacientes tinham dor patelofemoral (PFP) 12-15 meses após a RLCA usando um enxerto isquiotibial. Aqueles que tinham 27 anos ou mais foram 2,6 vezes mais propensos a relatar a PFP. Lesões da cartilagem femoropatelar, lesões menstruais (avaliadas por artroscopia), nível de atividade pré-lesão, tempo de lesão cirúrgica e sexo não foram preditores de PFP no pós-operatório.

Aqueles que tiveram PFP não tiveram redução na amplitude de movimento, mas tiveram pior desempenho nas tarefas de distância de salto e perna única. Os pacientes também relataram qualidade de vida significativamente menor, más atitudes esportivas de retorno e aumento da cinesiofobia.

PFP é importante considerar como mal-adaptativo, medo de evitar padrões de movimento perpetuar a dor e incapacidade funcional, diminuindo os limiares de experiência de dor. Recomenda-se o uso de linguagem apropriada durante reabilitação e intervenções psicossociais.

Protocolos de Reabilitação

Evidências para exercícios em cadeia aberta e fechada

Em um estudo não foi encontrada nenhuma diferença na tensão no LCA intacto entre os exercícios de CCA e CCF. Atualmente, os enxertos de LCA podem responder mais como o LCA intacto. Por isso, argumentam, ambos os tipos de exercício podem ser feitos com segurança [2] . Um estudo que examinou o efeito dos exercícios de OKC e CKC sobre a atividade funcional conclui que ambos os programas de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada levam a um bom resultado funcional a longo prazo [4] . Em outro estudo, o grupo 1 realizou apenas fortalecimento do quadríceps. com CKC enquanto o grupo 2 treinou com CKC mais exercícios de OKC a partir da semana 6 após a cirurgia. Parece que a adição de treinamento de quadríceps após a reconstrução do LCA resulta em um quadríceps significativamente mais forte sem reduzir a estabilidade da articulação do joelho aos 6 meses e também leva a um número significativamente maior de atletas retornando à atividade anterior mais cedo e no mesmo nível anterior à lesão . Os autores concluem que a combinação de exercícios de OKC e CKC é mais eficaz do que os exercícios de CKC isoladamente [5] .

Um estudo que comparou a quantidade de deslocamento tibial anterior no joelho com deficiência do LCA durante (1) resistência à extensão do joelho, um exercício de CCA e (2) o agachamento paralelo, um exercício de CKC, concluiu que o joelho deficiente de LCA tinha significativamente maior deslocamento tibial anterior durante a extensão de 64 ° para 10 ° no exercício de extensão de joelho em comparação com o exercício de agachamento paralelo [8] . Há também um estudo que concluiu que os exercícios de CKC são seguros e eficazes e oferecem algumas vantagens importantes sobre exercícios de cadeia cinética.

Órtese

Enquanto contraventamento permanece controverso [6] , este vídeo explica os conceitos por trás da ação de uma chave para proteger o ACL.

[23]

Adjuntos

NMES – O sistema de terapia de quadríceps Kneehab XP da Neurotech demonstrou melhorar significativamente a reabilitação após a reconstrução do LCA [24] .

Apresentações

Referências

  1. Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. ↑ Kung Kyung-Min, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior na Força, Função e Resultados Orientados ao Paciente do Quadríceps: Uma Revisão Sistemática. JOSPT, 2010; 40 (7): 383-391.
  2. I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. ↑ 2.02.1 Eitzen, H. Moksnes, L. Snyder-Mackler, MA Risberg. Programa Progressivo de 5 semanas de Terapia por Exercício leva a uma melhora significativa na função do joelho precocemente após a lesão do ligamento cruzado anterior. JOSPT, 2010; 40 (11): 705-722
  3. Dr. PJ Millett et al. ↑ 3,03,13,2 Dr. PJ Millett et al. Protocolo de Reabilitação de Reconstrução do LCA. Medicina Esportiva e Cirurgia Ortopédica 2010.
  4. S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. ↑ 4.04.14.24.3 S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. Reabilitação baseada em evidências após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: 1128–1144
  5. Savio LY. ↑ 5,05,1 Savio LY. Woo, Richard E. Debski, PhD, John D. Withrow, Marsie A. Janaushek. Biomecânica dos ligamentos do joelho. The American Journal of Sports Medicine 1999, 27: 533
  6. Rick W. Wright et al. ↑ 6,06,16,2 Rick W. Wright e cols. Reabilitação da Reconstrução do LCA: Uma Revisão Sistemática. 2008; 21 (3): 217-224.
  7. Graham VL. ↑ 7,07,1 Graham VL. et al. Avaliação eletromiográfica de exercícios de reabilitação do joelho de cadeia cinética fechada e aberta. J Athl Train 1993; 28 (1): 23-30.
  8. Prof. dr. ↑ 8,08,1 Prof. dr. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2016
  9. Prof. dr. ↑ Prof. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2017.
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Conteúdos relacionados

Fontes consultadas

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Introdução

Lesões no LCA são lesões relativamente comuns nos joelhos dos atletas. [1] Ocorrem com maior frequência naqueles que praticam esportes que envolvem articulações (por exemplo, futebol, basquete, netball, futebol, handball de equipes europeias, ginástica, esqui alpino). Eles podem variar de leve (como pequenas lágrimas / entorse) a grave (quando o ligamento está completamente rasgado). Lesões de contato e sem contato podem ocorrer, embora rupturas e rupturas sem contato sejam mais comuns. Parece que as mulheres tendem a ter uma maior taxa de incidência de lesão do LCA do que os homens, sendo que entre 2,4 e 9,7 vezes maior em atletas do sexo feminino que competem em atividades semelhantes. [2][3][4][5][6]

Anatomia clinicamente relevante

O LCA é uma faixa de tecido conjuntivo denso que percorre desde o fêmur até a tíbia e é considerada uma estrutura-chave na articulação do joelho, pois resiste à translação anterior da tíbia e às cargas rotacionais [7] .

O LCA surge do canto póstero-medial do aspecto medial do côndilo femoral lateral no entalhe intercondilar [8] e inserido anteriormente à eminência intercondilóide da tíbia, mesclando-se com o corno anterior do menisco medial. O LCA circula anteriormente, medial e distalmente ao longo da articulação ao passar do fêmur para a tíbia. Quando isso acontece, ele se transforma em uma leve espiral externa (lateral).

Existem dois componentes do LCA, o menor feixe ântero-medial (BAM) e o maior feixe posterolateral (BPL), denominado de acordo com o local onde os feixes se inserem no planalto tibial. Quando o joelho é estendido, o PLB é apertado, enquanto o AMB é moderadamente frouxo. No entanto, como o joelho é flexionado, a fixação femoral do LCA assume uma orientação mais horizontal, fazendo com que o AMB se aperte e o PLB se solte e, assim, deixe o AMB como restrição à carga tibial anterior [9] .

Consulte esta página para mais informações sobre a Biomecânica da ACL:

Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

Mecanismos de Lesão

Três tipos principais de lesões do LCA são descritos: [10]

  • Contato direto: 30% dos casos [11][12]
  • Contato Indireto
  • Sem contato: 70% dos casos: fazendo um movimento errado [11][12]

Lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns em indivíduos jovens que participam de atividades esportivas associadas a giro, desaceleração e salto. [12]

Mais comuns são as lesões sem contato, causadas por forças geradas dentro do corpo do atleta, enquanto a maioria das outras lesões esportivas envolvem uma transferência de energia de uma fonte externa. [13] Aproximadamente 75% das rupturas são mantidas com contato mínimo ou nenhum contato no momento da lesão. [14] Um movimento de corte e planta é o mecanismo típico que faz com que o LCA se rasgue, sendo uma mudança repentina de direção ou velocidade com o pé firmemente plantado. Momentos de rápida desaceleração, incluindo aqueles que também envolvem o plantio da perna afetada para cortar e mudar de direção, também foram relacionados às lesões do LCA, bem como ao pouso de um salto, giro, torção e impacto direto na frente da tíbia. [14]

As mulheres são três vezes mais propensas a ter o LCA ferido do que os homens e acredita-se que seja devido às seguintes razões: [15]

  • Tamanho menor e forma diferente do entalhe intercondilar. Entalhe intercondilar estreito e ambiente de planalto são fatores de risco para predisposição de não-atletas do sexo feminino com lesão de OA ao LCA para o joelho de 41 a 65 anos. [16]
  • Pélvis mais larga e maior ângulo Q. Uma pelve mais larga exige que o fêmur tenha um ângulo maior em direção ao joelho, a menor força muscular fornece menos apoio do joelho e variações hormonais podem alterar a frouxidão dos ligamentos. [17][18]
  • Maior frouxidão ligamentar. Atletas jovens com fatores de risco não modificáveis, como frouxidão ligamentar, apresentam um risco particularmente aumentado de lesão recorrente após a reconstrução do LCA (ACLR). [19]
  • Interface da superfície da sapata. Os dados agrupados dos três estudos sugerem que as chances de lesão são aproximadamente 2,5 vezes maiores quando níveis mais altos de tração rotacional estão presentes na interface da superfície do sapato. [20]
  • Fatores neuromusculares

Os fatores de risco para as lesões do LCA incluem fatores ambientais (por exemplo, alto nível de atrito entre o calçado e a superfície de jogo) e fatores anatômicos (por exemplo, entalhe intercondilar femoral estreito). A lesão é caracterizada por instabilidade articular, que está associada tanto a disfunção aguda quanto a alterações degenerativas a longo prazo, como osteoartrite e dano meniscal. A instabilidade do joelho leva à diminuição da atividade, o que pode levar a uma pior qualidade de vida relacionada ao joelho. [21][12][22] Os fatores de risco para lesão do LCA foram considerados internos ou externos a um indivíduo. Os fatores de risco externos incluem o tipo de competição, calçados e superfície e condições ambientais. Fatores internos de risco incluem fatores de risco anatômicos, hormonais e neuromusculares. [11][23][24]

Fatores de risco externos [11][23]

Competição em jogos versus prática
Muito pouco se sabe sobre o efeito do tipo de competição no risco de um atleta sofrer lesão do LCA. Myklebust et al [25] relataram que os atletas correm maior risco de sofrer uma lesão do LCA durante um jogo do que durante a prática. Essa descoberta introduz a hipótese de que o nível de competição, a maneira pela qual um atleta compete ou alguma combinação dos dois aumenta o risco de um atleta sofrer uma lesão do LCA.

Calçado e superfície de jogo
Embora o aumento do coeficiente de atrito entre o calçado esportivo e a superfície de jogo possa melhorar a tração e o desempenho esportivo, ele também tem o potencial de aumentar o risco de lesão do LCA. Lambson et al descobriram que o risco de sofrer uma lesão do LCA é maior em atletas de futebol que possuem botas com maior número de chuteiras e uma maior resistência à torção associada na interface pé-gramado. Olsen et al [25] relataram que o risco de sofrer uma lesão do LCA é maior em atletas de handebol feminino que competem em pisos artificiais que apresentam maior resistência à torção na interface do pé do que naqueles que competem em pisos de madeira. Essa relação não existia para atletas do sexo masculino.

Equipamento de proteção
Há alguma controvérsia sobre o uso de órtese funcional para proteger o joelho deficiente do LCA. Kocher et al estudaram esquiadores profissionais com joelhos com deficiência de LCA e encontraram um risco maior de lesão no joelho naqueles que não usavam uma órtese funcional do que naqueles que usavam órtese. McDevitt et al realizaram um estudo controlado randomizado do uso de chaves funcionais em cadetes que frequentam as academias militares dos EUA que foram submetidos à reconstrução do LCA. No seguimento de um ano, o uso de órtese funcional não afetou a taxa de re-lesão do enxerto do LCA. Havia apenas três feridos entre aqueles no grupo sem enxerto e dois ferimentos no grupo apoiado no entanto.

Condições meteorológicas
Para esportes que são jogados em relva natural ou artificial, a interface mecânica entre o pé e a superfície de jogo é altamente dependente das condições meteorológicas. No entanto, muito pouco se sabe sobre o efeito dessas variáveis ​​no risco de um atleta sofrer uma lesão do LCA. Orchard et al relataram que as lesões sem contato do LCA sofridas durante o futebol australiano foram mais comuns durante períodos de baixa pluviosidade e alta evaporação. Este trabalho introduz a hipótese de que as condições meteorológicas têm um efeito direto sobre a interface mecânica (ou tração) entre o sapato e a superfície de jogo, e isso, por sua vez, tem um efeito direto sobre a probabilidade de um atleta sofrer uma lesão do LCA.

Fatores de risco internos [11][23]

Fatores de risco anatômicos
A postura anormal e o alinhamento dos membros inferiores (por exemplo, quadril, joelho e tornozelo) podem predispor um indivíduo à lesão do LCA, contribuindo para o aumento dos valores de tensão do LCA; o alinhamento de toda a extremidade inferior deve, portanto, ser considerado ao avaliar os fatores de risco para a lesão do LCA. Infelizmente, poucos estudos estudaram o alinhamento de toda a extremidade inferior e determinaram como ela está relacionada ao risco de lesão do LCA. A maior parte do que é conhecido vem de investigações de medidas anatômicas específicas.

Biomecânica do Lesão

Como 60-80% das lesões do LCA ocorrem em situações sem contato, parece provável que sejam necessários esforços adequados de prevenção . Manobras de corte ou de desvio lateral estão associadas a aumentos dramáticos nos momentos varo-valgo e rotação interna. O LCA é colocado em maior risco com os momentos de rotação interna e varo. A lesão típica do LCA ocorre com o joelho girado externamente e em 10 a 30 ° de flexão quando o joelho é colocado em posição de valgo à medida que o atleta decola do pé plantado e gira internamente com o objetivo de mudar repentinamente de direção (como mostrado a figura abaixo). [25][26] A força de reação do solo cai medialmente à articulação do joelho durante uma manobra de corte e essa força adicional pode sobrecarregar um LCA já tensionado e levar à falha. Da mesma forma, nas lesões de aterrissagem, o joelho está próximo da extensão total. Atividades de alta velocidade, como manobras de corte ou pouso, exigem ação muscular excêntrica do quadríceps para resistir a uma flexão adicional. Pode-se supor que a ação vigorosa e excêntrica do músculo quadríceps possa desempenhar um papel na ruptura do LCA. Embora isso normalmente seja insuficiente para romper o LCA, pode ser que a adição da posição e / ou rotação do joelho em valgo possa desencadear uma ruptura do LCA. [27]

Mecanismo de ACL sem contato

[28]

O atleta pode estar desequilibrado, ser segurado por um adversário, evitar colisão com um adversário ou ter adotado uma posição anormalmente ampla no pé. Essas perturbações contribuem para essa lesão, fazendo com que o atleta plante o pé de modo a promover um alinhamento desfavorável da extremidade inferior, que pode ser agravado pela proteção muscular inadequada e pelo controle neuromuscular deficiente . [29]Fadiga e perda de concentração também podem ser um fator. O que se tornou reconhecido é que movimentos corporais desfavoráveis ​​em aterrissagem e giro podem ocorrer, levando ao que ficou conhecido como o joelho ‘Valgo Funcional’ ou ‘valgo dinâmico’, um padrão de colapso do joelho onde o joelho cai medialmente ao quadril e pé . Isso tem sido chamado pela Irlanda (1996) como a “Posição de Não Retorno”, ou talvez devesse ser chamada de “posição propensa a lesões”, já que não há provas de que alguém não possa se recuperar dessa posição. [30] Os programas de intervenção destinados a reduzir o risco de lesão do LCA baseiam-se no treinamento de padrões neuromusculares mais seguros em manobras simples, como atividades de pouso com corte e salto . [31]

Uma hipótese de como ocorre a lesão do LCA sem contato é; quando a carga em valgo é aplicada, o ligamento colateral medial torna-se esticado e ocorre compressão lateral. Essa carga compressiva, assim como o vetor de força anterior causado pela contração do quadríceps, causa um deslocamento do fêmur em relação à tíbia, onde o côndilo femoral lateral se desloca posteriormente e a tíbia se traduz anteriormente e gira internamente, resultando na ruptura do LCA. Depois que o ACL é rasgado, a restrição primária à translação anterior da tíbia desaparece. Isso faz com que o côndilo femoral medial também seja deslocado posteriormente, resultando em rotação externa da tíbia. O carregamento de valgo é um fator chave no mecanismo de lesão do LCA e, ao mesmo tempo, o joelho gira internamente. Um mecanismo de gaveta do quadríceps também pode contribuir para a lesão do LCA, bem como para a rotação externa. [32]

Desequilíbrios neuromusculares potenciais podem estar relacionados aos componentes do mecanismo de lesão. As mulheres têm mais padrões neuromusculares dominantes do quadríceps do que os homens. O recrutamento de isquiotibiais mostrou ser significativamente maior em homens do que em mulheres. A relação do pico do torque dos isquiotibiais ao quadríceps tende a ser maior nos homens do que nas mulheres. Devido ao provável mecanismo de lesão, recomenda-se que os atletas evitem o valgo do joelho e aterrissem com mais flexão do joelho. [23]

A carga do valgo da extremidade inferior (abdução do joelho) e a translação anterior da tíbia provavelmente estão envolvidas no mecanismo. Pesquisas futuras devem combinar várias abordagens de pesquisa para validar os resultados, tais como análise de vídeo, estudos clínicos, análise de movimento em laboratório, simulação de cadáveres e simulação matemática. [32][24]

Posição sem retorno

Classes de ferimento

Uma lesão do LCA é classificada como uma entorse de grau I, II ou III. [33]

  • Grau I :
    • As fibras do ligamento são alongadas, mas não há lágrima.
    • Há um pouco de ternura e inchaço.
    • O joelho não se sente instável ou ceder durante a atividade.
    • Nenhuma frouxidão aumentada e há uma sensação final firme.
  • Entorse de grau II :
    • As fibras do ligamento são parcialmente rasgadas ou incompletas com hemorragia.
    • Há um pouco de sensibilidade e inchaço moderado com alguma perda de função.
    • A articulação pode se sentir instável ou ceder durante a atividade.
    • Aumento da tradução anterior, mas ainda há um ponto final firme.
    • Doloroso e dor aumentam com os testes de estresse de Lachman e gaveta anterior.
  • Entorse Grau III :
    • As fibras do ligamento estão completamente rasgadas (rompidas); o próprio ligamento é dividido em duas partes.
    • Há sensibilidade, mas dor limitada, especialmente quando comparada com a gravidade da lesão.
    • Pode haver um pouco de inchaço ou muito inchaço.
    • O ligamento não pode controlar os movimentos do joelho. O joelho parece instável ou cede em determinados momentos.
    • Há também instabilidade rotacional, conforme indicado por um teste de desvio de pivô positivo.
    • Nenhum ponto final é evidente.
    • A hemartrose ocorre dentro de 1-2 horas.

Uma avulsão do LCA ocorre quando o LCA é arrancado do fêmur ou da tíbia. Este tipo de lesão é mais comum em crianças que em adultos. O termo joelho deficiente no cruzado anterior refere-se a uma entorse de grau 3 em que há uma ruptura completa do LCA. É geralmente aceito que uma ACL rasgada não se curará. [34]

Características / apresentação clínica [1]

  • Ocorre após uma manobra de corte ou uma perna em pé, aterrissando ou pulando
  • Pode haver um pop ou crack audível no momento da lesão
  • Uma sensação de instabilidade inicial que pode ser mascarada mais tarde por extenso inchaço
  • Episódios de ceder, especialmente em movimentos de giro ou torção. Paciente tem joelho travado e instabilidade previsível
  • Um LCA rompido é extremamente doloroso, particularmente imediatamente após a lesão
  • Inchaço do joelho, geralmente imediato e extenso, mas pode ser mínimo ou atrasado
  • Movimento restrito, especialmente uma incapacidade de estender completamente o joelho
  • Possibilidade de ternura moderada generalizada
  • Sensibilidade no lado medial da articulação, o que pode indicar lesão na cartilagem

Lesões Associadas

Lesões no LCA raramente ocorrem isoladamente. A presença e a extensão de outras lesões podem afetar o modo como a lesão do LCA é controlada [27] .

Lesões Meniscais

Mais de 50% de todas as rupturas do ACL estão associadas a lesões meniscais. Se vista em combinação com uma ruptura do menisco medial e uma lesão do ligamento colateral medial, ela é denominada Triad de O’Donohue, que possui 3 componentes: [1]

Lesões do ligamento colateral medial

A lesão associada ao MCL (Grau I-III) apresenta um problema particular devido à tendência de desenvolver rigidez após essa lesão. A maioria dos cirurgiões ortopédicos tratará primeiro uma lesão do ligamento colateral medial em um joelho de movimento limitado por um período de seis semanas, durante as quais o atleta realizaria um programa abrangente de reabilitação. Só então a reconstrução do LCA seria realizada ou tratada [27] .

Contusões ósseas e microfraturas

A lesão óssea trabecular subcortical ( contusão óssea ) pode ocorrer devido às pressões exercidas sobre o joelho na lesão traumática e está especialmente associada à ruptura do LCA. Lesões associadas dos meniscos e do ligamento colateral medial tendem a aumentar a progressão da contusão óssea. [35] Acredita-se que as anormalidades do sinal focal na medula óssea subcondral observada na RM (indetectável em radiografias) representem fraturas microtrabeculares, hemorragia e edema sem ruptura dos córtices adjacentes ou da cartilagem articular. [36] Contusões ósseas podem ocorrer isoladamente a lesões ligamentares ou meniscais. [37]

Lesões ósseas ocultas têm sido relatadas em 84-98% dos pacientes com ruptura do LCA. [35][38][39] A maioria deles tem lesões do compartimento lateral, [40] envolvendo o côndilo femoral lateral, o planalto tibial lateral ou ambos. É improvável que as contusões ósseas causem dor ou redução da função. [41] Embora a maioria das lesões ósseas resolva, alterações permanentes podem permanecer. Há confusão na literatura quanto a quanto tempo essas lesões ósseas permanecem, mas tem sido relatado que elas podem persistir na RM por anos. [42] A reabilitação e o prognóstico a longo prazo podem ser afetados naqueles pacientes com lesões ósseas extensas e associadas à cartilagem articular. No caso de hematomas ósseos graves, recomenda-se retardar o retorno ao peso total para evitar o colapso do osso subcondral e agravar ainda mais a lesão da cartilagem articular. [42]

Lesão Chondral

Hollis et al sugeriram que todos os pacientes após a ruptura traumática do LCA sofreram uma lesão condral no momento do impacto inicial com posterior degradação condral longitudinal em compartimentos não afetados pela contusão óssea inicial, um processo que é acelerado em 5 a 7 anos de seguimento. [43]

Fraturas do platô tibial

Um platô tibial A fratura é uma fratura óssea ou quebra na continuidade do osso que ocorre na tíbia proximal, afetando a articulação, a estabilidade e o movimento do joelho. O planalto tibial é uma área de suporte de peso crítica localizada na parte superior da tíbia e é composto por dois côndilos ligeiramente côncavos (côndilos medial e lateral) separados por uma eminência intercondilar e as áreas inclinadas na frente e atrás dele. Pode ser dividido em três regiões: o planalto tibial medial (a parte do planalto tibial mais próxima do centro do corpo e contém o côndilo medial), o planalto lateral (a parte do planalto tibial mais distante do centro da o corpo e contém o côndilo lateral) e o platô tibial central (localizado entre os platôs medial e lateral e contém eminência intercondilar).

Essas fraturas também são causadas por forças em varo ou valgo combinadas com carga axial no joelho e ocorrem principalmente com lesões do LCA, raramente sozinhas. A fratura do planalto tibial lateral é também chamada de fratura Segond, que ocorre mais comumente com uma lesão do LCA.

Lesão do Canto Posterolateral

A estabilidade do canto posterolateral do joelho é fornecida por estruturas capsulares e não capsulares que funcionam como estabilizadores estáticos e dinâmicos [44], incluindo o ligamento colateral lateral (LCL), o músculo poplíteo e o tendão, incluindo sua inserção fibular (ligamento popliteofibular). ) e a cápsula lateral e posterolateral. As lesões nessa região que resultam em instabilidade rotatória póstero-lateral estão geralmente associadas a lesões ligamentares concomitantes em outras partes do joelho. [45][46][47][48] Lesões de canto póstero-laterais de alto grau geralmente estão associadas à ruptura de um ou ambos os ligamentos cruzados. É importante ressaltar que a falha em lidar com a instabilidade das estruturas do canto póstero-lateral aumenta as forças nos locais de enxerto do LCA e LCP e pode, em última análise, predispor ao insucesso da reconstrução dos cruzamentos. [49][50][51] (Veja também: Instabilidade rotatória do joelho )

Cisto poplíteo

Os cistos poplíteos, originalmente chamados de cisto de Baker, se formam quando uma bursa incha com o líquido sinovial, com ou sem uma etiologia incitante. A apresentação varia do movimento assintomático ao doloroso e limitado do joelho. O manejo varia com base nos sintomas e na etiologia.
Os cistos poplíteos têm sido descritos como uma interconexão entre a articulação do joelho e a bursa resultante da mecânica dos fluidos local. Wolfe e Colloff afirmaram que “há dois requisitos para a formação de um cisto: a comunicação anatômica e uma efusão crônica que abre essa comunicação potencial”. A fisiopatologia da formação de cistos tem sido atribuída ao trauma, artrite e infecção. Sansone et al. encontraram que 44 dos 47 cistos poplíteos estudados estavam associados a lesões intra-articulares. As lesões incluem lesões mediais do menisco e do ligamento cruzado anterior, sinovite, lesões condrais e substituição total do joelho. Trauma intra-articular, artrite e infecção resultam em efusões no joelho que levam à formação de cisto poplíteo. [52]

foram encontrados na coxa póstero-lateral e póstero-medial, entre o músculo gastrocnêmio e a fáscia profunda, e entre os músculos sóleo e gastrocnêmio. A maioria ocorre dentro da fossa poplítea póstero-medial entre o gastrocnêmio e a fáscia profunda, como no presente estudo. O líquido sinovial é produzido pela cápsula sinovial através de uma rica malha de micro-vasos fenestrados. A força motriz para a produção contínua de líquido sinovial é o gradiente fisiológico osmótico entre a microvasculatura da sinóvia e o espaço intra-articular. A pressão osmótica do espaço intra-articular extrai fluido da microvasculatura de acordo com as forças de Starling. No joelho normal, o volume e a pressão intra-articular são minimizados pela sucção osmótica exercida pela matriz sinovial. O líquido sinovial é então atraído de volta para as veias e linfáticos da sinóvia, de onde é bombeado pelo movimento articular do joelho. O joelho patológico, associado a trauma, artrite ou infecção, envolve aumento do volume e da pressão do líquido sinovial. Um derrame ocorre quando a depuração do líquido sinovial fica atrás do vazamento microvascular. [53]

Geralmente, em um paciente adulto, um distúrbio intra-articular subjacente está presente. Em crianças, o cisto pode ser isolado e a articulação do joelho normal. [54] O cisto de Baker é menos prevalente em uma população ortopédica pediátrica do que em uma população adulta. Em crianças, parece que o cisto de Baker raramente está associado a líquido articular, ruptura meniscal ou ruptura do ligamento cruzado anterior. [55]Sansone et al. afirmaram que os cistos poplíteos estão associados a um ou mais distúrbios detectados pela RM. As lesões mais comuns foram o menisco (83%), freqüentemente envolvendo o corno posterior do menisco medial, o condral (43%) e o ligamento cruzado anterior (32%). [56]

Procedimentos de diagnóstico

Um diagnóstico exato pode ser feito pelos seguintes procedimentos:

Avaliação física que inclui os seguintes testes:

Radiografias

As radiografias do joelho devem ser realizadas quando há suspeita de ruptura do LCA, incluindo visão anterior (AP a posterior), visão lateral e projeção patelofemoral. A vista de apoio AP em pé fornece uma maneira de avaliar o espaço da articulação entre o fêmur e a tíbia. [57] Ele também permite a medição do índice de largura do entalhe, que fornece importantes valores preditivos para rupturas do LCA. [58] O tendão patelar e a altura são medidos na radiografia lateral. Uma visão de túnel também pode ser útil. A visão da radiografia do comerciante não apenas mostra o espaço articular entre o fêmur e a patela, mas também ajuda a determinar se o paciente apresenta um mau alinhamento patelofemoral. [59] A presença dos seguintes fatores deve ser notada a partir da radiografia:

  • Índice de largura do entalhe
  • Fratura osteocondral
  • Fratura Segond
  • Contusão óssea

O índice de largura do entalhe é a relação entre a largura do entalhe intercondilar e a largura do fêmur distal no nível do sulco poplíteo medida em uma radiografia do joelho em vista de túnel. A relação normal de entalhe intercondilar é de 0,231 ± 0,044. O índice de largura da fossa intercondilar para homens é maior que o das mulheres. Verificou-se que os atletas com lesão do LCA sem contato tinham um índice de largura do entalhe que era pelo menos 1 desvio padrão abaixo da média, o que significa que uma pessoa com uma lesão do LCA tem maior probabilidade de ter um pequeno índice de largura do que o normal. Ele é medido com a ajuda de uma régua colocada paralela à linha da junta. A porção mais estreita do entalhe no nível da régua é medida. [60] Em lesões mais crônicas do LCA, pode haver estimulação ou hipertrofia da eminência intercondilar ou formação de osteófito na faceta patelar.

Índice de largura do entalhe

Medição do índice de largura do entalhe

Esta é também uma das razões pelas quais as mulheres são mais propensas a lesões do LCA em comparação aos homens. Também foi visto que o valor do ângulo interno do côndilo lateral do fêmur foi significativamente maior em mulheres atletas com lesão do LCA em comparação com aquelas sem. O valor da largura do entalhe intercondilar foi estatisticamente menor em atletas com lesão do LCA, comparados àqueles sem. Observou-se também que o ângulo interno do côndilo femoral lateral é um melhor fator preditivo para rupturas do LCA em jovens jogadoras de handebol do sexo feminino em comparação com a largura da fossa intercondilar. [61]

Em lesões mais crônicas do LCA, pode haver eminência intercondral estimulando ou hipertrofia, formação de osteófito da faceta patelar ou estreitamento do espaço articular com osteófitos marginais. É particularmente importante em pacientes esqueleticamente imaturos fazer uma avaliação radiográfica simples. Isso ocorre porque freqüentemente há uma avulsão ligamentar nessa faixa etária.

Uma contusão óssea geralmente está presente em conjunto com uma lesão do LCA em mais de 80% dos casos. [62] O local mais comum é o côndilo femoral lateral. A contusão óssea é provavelmente causada por impactação entre a face posterior do planalto tibial lateral e o côndilo femoral lateral durante o deslocamento da articulação no momento da lesão. A presença de contusão óssea indica trauma de impacto na cartilagem articular. [63] Pacientes com contusões ósseas são mais propensos a desenvolver osteoartrite mais tarde. [64] Contusão óssea pode ser vista com mais destaque em ressonâncias magnéticas.

Ressonância magnética

A ressonância magnética tem a vantagem de fornecer uma imagem claramente definida de todas as estruturas anatômicas do joelho. Um LCA normal é visto como uma banda bem definida de baixa intensidade de sinal na imagem sagital através do entalhe intercondilar. Com uma lesão aguda no LCA, a continuidade das fibras do ligamento parece interrompida e a substância do ligamento é mal definida, com intensidade de sinal misto representando edema e hemorragia local. [65]

A ressonância magnética pode diagnosticar lesões do LCA com uma precisão de 95% ou melhor. [66] A ressonância magnética também revelará qualquer ruptura meniscal associada, lesões condrais ou hematomas ósseos.

Teste de lassidão instrumentada / avaliação artrométrica do joelho

Um complemento para os testes clínicos especiais na avaliação da tradução anterior é o uso do teste de lassidão instrumentada. O artrômetro mais comumente citado é o KT1000 (Medmetric, San Diego, Califórnia). O artrômetro fornece uma medida objetiva da translação anterior da tíbia que complementa o teste de Lachman na lesão do LCA. Pode ser particularmente útil no exame de pacientes com lesões agudas nos quais a dor e a guarda podem impedir a avaliação. Em tais pacientes, o Lachman e outros testes podem ser difíceis de realizar com precisão. Os resultados artrométricos podem ser usados ​​como uma ferramenta diagnóstica para avaliar a integridade do LCA ou como parte do exame de acompanhamento após a reconstrução do LCA. [67] Os resultados do KT1000 e seu irmão. o KT2000 foi considerado confiável e preciso. [68]

Diagnóstico diferencial

[69]

As mesmas características para uma lesão do LCA podem ser encontradas com;

  • luxações do joelho
  • lesões meniscais
  • lesão ligamentos colaterais
  • lesões no canto póstero-lateral do joelho.

Outros problemas que devem ser considerados são:

  • luxação patelar ou fratura
  • fratura femoral, tibial ou fibular.

O diagnóstico diferencial de uma hemartrose aguda do joelho devido ao LCA, além de uma importante lesão ligamentar, incluiria ruptura do menisco ou luxação patelar ou fratura osteocondral.

A diferenciação pode ser feita principalmente com base em um exame completo, com especial atenção para o mecanismo no momento da lesão. Uma ressonância magnética adicional pode visualizar a lesão.

Exame

O exame da lesão do LCA pode ser feito de duas maneiras:

  • Exame Físico / Clínico
  • Exame sob anestesia e artroscopia

Exame Físico / Clínico:

Um exame físico organizado e sistemático é imperativo ao examinar qualquer articulação. Imediatamente após a lesão aguda, o exame físico pode ser muito limitado devido à apreensão e à guarda do paciente. Durante a inspeção, o examinador deve procurar o seguinte: [70]

  • Alinhamento geral do joelho.
  • A distorção grave do alinhamento normal pode representar uma fratura do fêmur distal ou da tíbia proximal ou indicar uma luxação do joelho.
  • Qualquer derrame grave, que geralmente ocorre dentro de algumas horas após uma lesão do LCA. Ausência de um derrame não significa que uma lesão do LCA não tenha ocorrido; de fato, com lesões mais graves, que incluem a cápsula circundante e tecidos moles, a hemartrose pode escapar do joelho, e o grau de inchaço pode paradoxalmente ser diminuído. Além disso, a presença de inchaço e derrame não garante que uma lesão do LCA tenha ocorrido. Segundo Noyes et al , na ausência de trauma ósseo, acredita-se que um derrame imediato tenha uma correlação de 72% com uma lesão do LCA em algum grau.
  • A anormalidade óssea pode sugerir uma fratura associada do planalto tibial.
  • A palpação segue a inspeção e deve começar com a extremidade não envolvida. A palpação confirma a presença e grau de efusão e lesão óssea. Derrames sutis perdidos durante a inspeção devem ser detectados pelo exame manual cuidadoso. A palpação das linhas articulares e dos ligamentos colaterais pode excluir uma possível ruptura do menisco associado ou ligamentos torácicos.
  • A sensibilidade periarticular também deve ser examinada.
  • A avaliação da amplitude de movimento (ADM) do paciente deve ser realizada para procurar a falta de extensão completa, secundária a uma possível ruptura do menisco com alça de balde ou fragmento solto associado.
  • O teste de frouxidão deve ser feito com o teste especial ou com a ajuda do artrômetro.

Classificando e examinando a subluxação anterior da tíbia após a lesão do LCA:

Gravidade Quantidade de rotação tibial anormal Teste positivo ‘Comente
Leve (Grau 1) 1+ (<5 mm) Lachman e FRD Pode estar presente com frouxidão articular generalizada (fisiológica)
Moderado (Grau II) 2+ (5-10 mm) Lachman, FRD, Losee, ALRI, pivot ‘slide “, mas não” idiota ” nenhum salto óbvio com idiota e PS
Grave (Grau III) 3+ (11-15 mm) Lachman, FRD, Losee, ALRI, idiota e PS Salto óbvio com jerk e PS e redução de subluxação bruta com teste
Gross (Grau IV) 4+ (> 15 mm) Lachman, FRD, Losee, ALRI, idiota e PS Impedimento do platô tibial lateral na posição de subluxação, que requer que o examinador recue durante o teste de pivotagem para reduzir o efeito

(Gaveta de rotação de flexão FRD, ALRI – instabilidade rotatória ântero-lateral , desvio pivotado PS )

[71]

Exame sob anestesia e artroscopia:

A artroscopia combinada com o exame sob anestesia é uma maneira precisa de diagnosticar um LCA rompido. Pode ser indicado no caso em que o diagnóstico é suspeitado da história do paciente, mas não é evidente no exame clínico. O principal valor de usar a artroscopia com base no exame é diagnosticar condições patológicas associadas, como rupturas meniscais ou fraturas condrais. [72][73]

Veja esta página para informações adicionais sobre a avaliação do joelho: Exame do Joelho

Gerenciamento médico

Por favor, veja Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (ACL)

Please see Anterior Cruciate Ligament (ACL) Rehabilitation

Gestão de Fisioterapia

Prevenção

[74]

Rates of non-contact ACL injury are higher among females than males. Several factors have been identified to explain this sex disparity. Gender differences have been found in motion patterns, positions, and muscular forces generated with various lower extremity coordinated activities. Anatomic and hormonal factors, such as a decrease in ACL circumference, a small and narrow intercondylar notch width, a decrease joint laxity and a pre-ovulatory phase of menstrual cycle in females, have been discussed as increased risk factors for non-contact ACL injuries. Level of evidence: [75][24]

However, modifying these particular risk factors is difficult if not impossible. In contrast, evidence indicates that neuromuscular risk factors are modifiable. Neuromuscular risk factors such as knee valgus position, muscular control (quadriceps and hamstrings muscular activation) and hip and trunk controls have been increasingly implicated in this injury aetiology. . [75][76]

Given the importance of neuromuscular factors and the aetiology of ACL injuries, numerous programs have aimed to improve neuromuscular control during standing, cutting, jumping, and landing. [77] The components of neuromuscular training are:

  • Balance training: balance exercises
  • Jump training – plyometrics: landing with increased flexion at the knee and hip
  • Strengthening that emphasises proximal hip control mediated through gluteus and proximal hamstring activation in a close kinetic chain
  • Alongamento
  • Skill training: Controlling body motions, especially in deceleration and pivoting manoeuvres
  • Movement education and some form of feedback to the athlete during training of these activities
  • Agility training: agility exercises

Examples of more recent neuromuscular training programs include: Sportsmetrics and Prevent Injury and Enhance Performance program . Both programs have a positive influence on injury reduction and improve athletic performance tests. [75][78][79][80] The PEP plan includes: Warm Up, stretching, strengthening, plyometric and agility exercises. [78]

Some studies suggest that plyometric and strengthening components were more important than balance training, but other studies suggest that both plyometric and balance training are effective at increasing measures of neuromuscular power and control. A combination of plyometric and balance training may further maximise the effectiveness. [78][81]

It is not only about what exercises are used, but also about how the exercises are done. The mode, length, frequency, and duration of neuromuscular interventions may vary and is very dependent on the individual, [75] but for maximal effect of neuromuscular training interventions, training should be completed at least two times in a week for minimum 30 min and, also, the higher the compliance, the better the effect.

Some studies revealed an age-related association between neuromuscular training implementation and reduction of ACL incidence. To optimise the reduction of ACL injury risk, neuromuscular training must be initiated before the onset of neuromuscular deficits and peak knee injury incidence. Neuro muscular training may be most beneficial if initiated during early adolescence, before the period of altered mechanics that can increase injury risk. [76][80][82] Prevention programmes can reduce ACL injury risk by around 50%. [83][84][85][76][80][86][87][88][89]

Linha de Resultado Clínico

In order to provide the injured athlete with the best care, physiotherapists should have in-depth knowledge of the anatomy and functioning of the ACL. The keystone to proper care of an ACL injury is obtaining the correct diagnosis within the first hour of injury before the development of significant hemarthrosis. This should also include the detection of and diagnosis of associated injuries. [90] Injury treatment and the return to activities for an individual is entirely dependent upon the ACL injury grade and any associated injuries.

Recursos

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Fontes consultadas

Discectomia cervical anterior e fusão

Discectomia cervical anterior e fusão

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Definição / Descrição

A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados por cirurgiões ortopédicos neurológicos e espinhais. A causa mais comum para esta operação é um disco intervertebral cervical rompido. Outra razão para a cirurgia são esporões que irritam uma raiz nervosa19. Com a operação, os especialistas podem remover essas esporas. A discectomia é feita para dar mais espaço para o nervo bloqueado (= descompressão) e a fusão é necessária para estabilizar o segmento cervical.

Anatomia clinicamente relevante

[3] A coluna cervical consiste de 7 vértebras, numeradas C1-C7. As duas vértebras superiores têm uma forma única. O atlas (C1) suporta a cabeça e dá a possibilidade de mover a cabeça para frente e para trás (como acenar com a cabeça “YES”). O eixo (C2) dá à cabeça a possibilidade de movimentar a cabeça lateralmente (como agitar “NO”). As cinco vértebras restantes têm uma função de rolamento. As principais funções da coluna cervical são para apoiar a cabeça e permitir a motilidade da cabeça e os músculos mais importantes nesta região são 1) M. Sternohyoideus 2) M. Omohyoideus 3) M. Sternothyroideus 4) M. Sternohyoideus 5) M. Sternocleidomastoideus 6) M. Stylohyoideus3.

Indicações para procedimento

• Testes de diagnóstico (MRI, CT, mielograma) que mostram um disco herniado ou degenerativo na região cervical • Condições degenerativas, incluindo hérnia de disco e estenose espinhal8 • Fraqueza significativa em sua mão ou braço • Dor no braço pior que dor no pescoço • Se fisioterapia ou medicamentos não aliviam a dor no pescoço ou no braço causada por pressão nos nervos espinhais • Mielopatia espondilótica cervical13

Características / Apresentação Clínica

Medidas de resultado

A eficácia do tratamento após a cirurgia da coluna é geralmente medida com a ajuda de questionários de resultados relatados pelo paciente (PRO). Melhores instrumentos de medição específicos para ACDF são questionários de resultados relatados pelo paciente (VAS – dor no pescoço [NP], dor no braço VAS [AP], NDI, SF-12 e EQ-5D.) Também podemos usar métodos de cálculo estabelecidos para calcular a âncora com base na escala de satisfação do paciente da North American Spine Society (NASS) como âncora: 1) mudança de média, 2) alteração mínima de dectável (MDC), 3) diferença de alteração e 4) análise da curva ROC (receiver operating characteristic) . Aqui refletem as diferenças clinicamente importantes (MCID) mínimas clinicamente significativas para os pacientes6. O SF-36 PCS foi a medida mais representativa do PRO. O MDC parece ser o método MCID mais adequado 7.

Gerenciamento médico

A incisão é feita na frente da coluna através da área da garganta. Depois que o disco é removido, um enxerto ósseo é inserido para fundir os ossos acima e abaixo do espaço do disco. Discectomia significa literalmente “cortar o disco”. Uma discectomia pode ser realizada em qualquer lugar ao longo da coluna desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). O cirurgião atinge o disco danificado pela frente (anterior) da coluna através da área da garganta. Ao afastar os músculos do pescoço, a traquéia e o esôfago, o disco e as vértebras ósseas são expostos. A cirurgia da frente do pescoço é mais acessível do que pelas costas (posterior), porque o disco pode ser alcançado sem perturbar a medula espinhal, os nervos espinhais e os músculos fortes do pescoço. Dependendo dos seus sintomas particulares, um disco (single-level) ou mais (multi-level) pode ser removido. Depois que o disco é removido, o espaço entre as vértebras ósseas está vazio. Para evitar que as vértebras colapsem e se esfreguem juntas, um enxerto ósseo espaçador é inserido para preencher o espaço aberto do disco. O enxerto serve como uma ponte entre as duas vértebras para criar uma fusão espinhal. O osso enxerto e vértebras são fixados no lugar com placas de metal e parafusos. Após a cirurgia, o corpo inicia seu processo natural de cicatrização e novas células ósseas crescem em torno do enxerto. Após 3 a 6 meses, o enxerto ósseo deve unir as duas vértebras e formar um pedaço sólido de osso. A instrumentação e a fusão trabalham juntas, semelhante ao concreto armado.19,10

Complicações

Cada cirurgia tem riscos; as possíveis complicações do ACDF dependerão da capacidade do cirurgião e dos fatores de risco pessoais do paciente, tais como: tabagismo, condição física, diabetes, condição do disco afetado, força óssea, etc… 10,4 As possíveis complicações são: – Desenvolvimento de disfagia pós-operatória isolada – Hematoma pós-operatório – Paralisia do nervo laríngeo recorrente sintomático – Alívio inadequado dos sintomas após a cirurgia – Infecção – Lesão da artéria vertebral9 durante discectomia cervical anterior eletiva e fusão de C3 a 7 – Trombose venosa jugular interna11 – Rouquidão

Em relação à disfagia pós-operatória, uma abordagem LEO (dissecção cirúrgica lateral para o músculo omo-hióideo) deve ser selecionada se o nível da cirurgia envolver C3-C4. Se os C6-C7 das vértebras estiverem danificados, provavelmente é melhor usar uma abordagem MEO do lado esquerdo (dissecção cirúrgica medial do músculo omo-hióideo) 5.

Após a fusão, você pode notar uma certa amplitude de perda de movimento, mas isso varia de acordo com a mobilidade do pescoço antes da cirurgia e o número de níveis fundidos. Se apenas um nível for fundido, você poderá ter uma amplitude de movimento semelhante ou até melhor do que antes da cirurgia. Se mais de dois níveis estiverem fundidos, você poderá notar limites em virar a cabeça e olhar para cima e para baixo20.

Gestão de Fisioterapia

PÓS-OPERATÓRIO Cada médico tem suas próprias diretrizes específicas para o processo de reabilitação. Portanto, protocolos são usados. Os desvios do protocolo dependem do nível anterior de função, estado geral do paciente, equipamento disponível, objetivos do paciente, ordens específicas escritas sobre a prescrição e outros. É responsabilidade do terapeuta do tratamento, juntamente com a orientação do médico referente, determinar a progressão real do paciente dentro das diretrizes do protocolo. Três componentes importantes da terapia são a estabilidade escapular, a estabilidade cervical e a atividade funcional. É importante que o paciente siga as limitações estabelecidas pelo médico durante as primeiras duas semanas e, em seguida, uma progressão gradual em direção a atividades funcionais que não coloquem estresse excessivo na região cervical.16 A terapia consiste em: • Facilitar a ADM cervical dentro de uma faixa sem dor. • Tratamento da hiperatividade das armadilhas superiores juntamente com um desequilíbrio de força de armadilha.
• Exercícios para aumentar a estabilidade escapular e cervical dentro de um limite seguro. • Alívio da dor • Educação do paciente (estimulação, tempo de cicatrização, aconselhamento ergonômico) 17 Uma vez que a estabilização adequada possa ser demonstrada pelo paciente sem indicação, deve ser considerada uma progressão dos exercícios para desenvolver e melhorar a estabilização (coordenação) .16 Prognóstico A maioria dos estudos conclui uma melhora na dor no pescoço, dor no braço e amplitude de movimento. Se compararmos com outros tratamentos, como artroplastia cervical, podemos dizer que os pacientes que receberam dispositivo Mobi-C TDR para tratamento de doença degenerativa sintomática de 2 níveis experimentaram melhora significativamente maior do que os pacientes com ACDF no escore NDI em cada ponto de tempo e significativamente maior melhora no escore de dor no pescoço por EVA às 6 semanas e aos 3,6 e 12 meses de pós-operatório. A taxa de reoperação foi significativamente maior no grupo ACDF em 11,4% em comparação com 3,1% para o grupo TDR12. Quando olhamos para um tratamento cirúrgico para doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único, podemos concluir que, após 5 anos, os pacientes ProDisc-C tiveram estatisticamente significativamente menos intensidade e frequência de dor no pescoço14. Uma comparação entre uma artroplastia de disco cervical com discectomia cervical anterior e fusão para o tratamento de mielopatia espondilótica cervical favorece a artroplastia onde houve menor incidência de complicações13. É melhor escolher um implante de perfil zero em uma discectomia cervical anterior e fusão. No seguimento inicial, a incidência de disfagia foi menor em comparação com a da gaiola com placa e a duração do sintoma foi muito menor15. Pesquisa-chave adicionar links e análises de evidências de alta qualidade aqui (estudos de caso devem ser adicionados em novas páginas usando o modelo de estudo de caso )

Recursos

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Referências

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Fontes consultadas

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

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Definição / Descrição:

A síndrome do impacto anterior do tornozelo é um estrangulamento que pode ser causado por tecido mole, como a cápsula articular ou tecido cicatricial, e tecido duro que se refere ao tecido ósseo. Sua localização é o lado anterior do tornozelo na articulação talocrural. Devido a repetidos micro-traumas do tornozelo, o corpo irá responder a isso através da construção de tecido ósseo extra chamado “osteófitos”. Existem 3 tipos de osteófitos:

  • Esforço de tração.
  • Esporo inflamatório.
  • Osteófito ou condro-osteófito.

O que ocorre aqui é um condro-osteófito . É um mecanismo de defesa do corpo que evita mais lesões, mas reduz a mobilidade e pode levar à dor devido a um impacto. Pode haver inchaço da cápsula e tecido conjuntivo. [1] As contribuições relativas das anormalidades ósseas e dos tecidos moles são variáveis, mas qualquer componente dominante é o impacto físico e a limitação dolorosa do movimento do tornozelo. [2]

Anatomia clinicamente relevante:

  • A cápsula articular é ventral e dorsal minimamente presente, é reforçada com ligamentos laterais. Nos tendões dos músculos da perna, na parte de trás é o tendão do flexor medial. Estes músculos impedem que as partes da cápsula articular fiquem presas entre os ossos.
  • Sem pé: na dorsiflexão a extremidade distal do tálus se move lateralmente e o lado plantar do tálus gira para lateral. Na flexão plantar a extremidade distal do tálus se move medialmente, o lado plantar do tálus gira para medial.
  • Pé estabilizado no solo: a flexão dorsal provoca a tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para a medial. A flexão plantar provoca uma exorotação da tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para lateral. A estabilidade na articulação talocrural é a mais fraca em posição neutra, pois nesta posição os ligamentos que circundam o tornozelo são menos tensos que em flexão dorsal ou plantar. flexão e há menos contato entre facetas articulares. A flexão plantar tem mais estabilidade, há mais contato entre as facetas articulares e a parte tibionavicular, bem como a parte anterior tibiotalar do ligamento deltóide. A maior estabilidade ocorre na dorsiflexão, a grande parte frontal do talo da tróclea agora entra em contato com a parte traseira pequena e estreita do encaixe da articulação, quando isso acontece, a tíbia e a fíbula se alargam um pouco e mantêm o tálus estreitamente ligado. os ligamentos tibiofibulares fortes. [1][3]

Epidemiologia / Etiologia:

Essa síndrome é chamada de tornozelo do futebolista ou tornozelo do atleta , porque esses esportes são responsáveis ​​por criar pressão na cartilagem no tornozelo [4] . Isso é especialmente comum no futebol, onde o movimento de chute é responsável pela recorrência de micro-traumas, levando a uma maior chance de síndrome do impacto anterior (EI). Estes dois esportes juntos com a dança são a maioria dos pacientes com AIS.
Figuras epidemiológicas não foram encontradas, mas porque o impacto anterior é freqüentemente precedido por um entorse de tornozelo, o EIA do tornozelo é um distúrbio crônico. A dor ocorre em flexão dorsal completa ou flexão plantar completa. AIS não ocorre como resultado de início insidioso. O AIS geralmente ocorre quando há dano pré-existente no tornozelo. A causa desse dano pode ser uma inflamação. Devido à inflamação, o tecido mole incha e tem elasticidade reduzida, levando a um impacto. A segunda causa pode ser a artrite, o corpo responde à artrite através da construção de tecido ósseo extra, estes são chamados de osteófitos, o corpo age dessa forma porque evita micro-traumatismos recorrentes devido à diminuição da amplitude de movimento [5] .

Fatores de risco:

Existe uma chance maior de desenvolver AIS se houver uma ou mais entorses no passado. Quando o tornozelo é torcido, os ligamentos se esticam e perdem a capacidade de se comunicar eficientemente com o cérebro. O resultado disso é a diminuição da coordenação do tornozelo. O que, por sua vez, resulta em mais micro-traumas e, em última instância, em uma maior possibilidade de AIS. Esportes que exigem uma alta freqüência de dorsiflexão completa geralmente resultam em um risco maior de desenvolver AIS. Esses esportes são principalmente futebol e corrida. [6]

Procedimentos de diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito com base em 3 fontes de informação:

Raio-X pode trazer clareza se osteófitos estiverem presentes. O raio-x deve ser retirado do lado lateral, onde as estruturas ósseas do tornozelo são claramente visíveis. É também para ter em mente que alguns osteófitos ainda podem não ser visíveis no raio-x. Para resolver este problema, a pesquisa mostrou que um registro de impacto ântero-medial, este é um raio-x em que o ângulo é alterado para um ótimo reconhecimento osteófito, é um complemento útil para a radiografia padrão.

  • História subjetiva do paciente

Ter uma história subjetiva completa e completa do paciente pode ser de vital importância no diagnóstico de um caso de EIA. Na avaliação subjetiva, o fisioterapeuta obterá informações sobre quaisquer lesões prévias no tornozelo e obterá informações sobre os hobbies e a ocupação do paciente, ambos fatores que influenciam o desenvolvimento do EIA. [6]

  • Avaliação objetiva do paciente

Durante a avaliação objetiva do fisioterapeuta, eles procurarão o seguinte:

  1. Dor ao palpar o lado anterior da articulação.
  2. Dor com dorsiflexão forçada.
  3. Se é possível reproduzir a dor do impacto anterior pela palpação do tornozelo anterolateral em flexão plantar, então dorsiflexão do tornozelo, mantendo a pressão com o dedo do examinador sobre o tornozelo anterolateral. Um aumento na dor é 95% sensível e 88% específico para AIS.
  4. O teste de AIS deve ser positivo: de pé em ambos os pés e inclinado para a frente, positivo é definido como dor e, possivelmente, uma diferença de aproximadamente 5 graus entre os dois tornozelos.
  5. O tornozelo pode estar inchado e pode ficar vermelho.

Gerenciamento médico:

1. Limitação:

O primeiro conselho que deve ser dado ao paciente é que ele ou ela deve parar de qualquer atividade que aumente a dor, isso permite que o corpo inicie o processo de cicatrização sem mais danos ao tecido, ao mesmo tempo em que previne um agravamento da situação e o problema se torna crônico. Mais tarde, a atividade pode gradualmente começar a se acumular antes de retornar aos níveis originais.

  • Exercícios alternativos podem ser usados ​​com o que gera menos força no tornozelo, isso inclui; natação, ciclismo, esporte aquático etc.
  • Outra opção é usar um salto ligeiramente levantado, isso significa que o pé não precisa ir tão longe quanto o normal. O uso de muletas é outro método para evitar mais danos ao tornozelo [7] .

2. Reduzindo a Dor:

  • A crioterapia é uma maneira eficaz de gerenciar a dor criada pelo AIS. Com base nas evidências disponíveis, a crioterapia parece ser eficaz na redução da dor. Em comparação com outras técnicas de reabilitação, a eficácia da crioterapia tem sido questionada. Além disso, a baixa qualidade metodológica das evidências disponíveis é preocupante. Muitos estudos de alta qualidade são necessários para criar diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da crioterapia. Eles devem se concentrar no desenvolvimento de modos, durações e freqüências de aplicação de gelo que otimizarão os resultados após a lesão. (A crioterapia melhora os resultados com lesão de tecidos moles? Pesquisa de literatura baseada em computador Hubbard TJ, Denegar CR. Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park, PA. Nível de evidência: 1)
  • A medicação anti-inflamatória reduz a dor e apoia o processo de cicatrização.
  • Injeção de corticóide: Uma injeção ocasional de corticosteróides na articulação do tornozelo pode ser útil, especialmente se houver alguma artrite subjacente presente no tornozelo.

3. Cirurgia:

Em alguns casos de tratamento operatório de AIS pode ser útil. Se a principal causa dos sintomas do paciente for o impacto (em vez da artrite do tornozelo), a remoção das proeminentes esporas ósseas colaterais pode aliviar os sintomas. O tratamento cirúrgico do impacto do tornozelo envolve a remoção dos proeminentes osteófitos, seja por cirurgia artroscópica ou pela abertura da articulação do tornozelo com uma incisão. [8]

Se os esporões ósseos são grandes, é mais fácil e mais rápido simplesmente abrir a articulação do tornozelo e remover os esporões ósseos, em vez de tentar fazer isso de forma artroscópica. A cirurgia para remover os esporões ósseos da frente do tornozelo não irá normalmente ajudar os sintomas se a dor for generalizada ao redor do tornozelo devido à artrite significativa no tornozelo, em vez de estar localizada especificamente na frente do tornozelo.

Em alguns casos, a cirurgia para remover os esporões ósseos pode piorar os sintomas do paciente se permitir que a articulação do tornozelo se mova mais e a própria articulação do tornozelo tenha artrite significativa. As espinhas ósseas tendem a crescer com o tempo. A recorrência dos sintomas não é incomum. No seguimento a longo prazo, a excisão artroscópica de supercrescimentos de tecidos moles e osteófitos mostrou-se uma maneira eficaz de tratar o impacto anterior, desde que não houvesse estreitamento pré-operatório do espaço articular. [9]

  • Outras opções de gerenciamento:

Massagem nos tecidos moles pode ajudar a reduzir a dor.

  1. O uso de calor melhora a circulação sanguínea e estimula o processo de cicatrização
  2. Taping / Orelha do tornozelo ajuda a controlar o movimento e apoiar a estrutura natural do tornozelo [10] . [11]

Esses métodos são questionáveis, pois há uma falta de pesquisas detalhadas apoiando seu uso, o que significa que ele não é apoiado pela prática baseada em evidências, um dos princípios fundamentais da fisioterapia.

Gerenciamento de Fisioterapia: [12]

A fisioterapia pode ser dada seguindo as diretrizes do KNGF, que são complementares com as diferentes fases da inflamação:

Fase 1 de recuperação : inflamação 0-3 dias

  • Descanso e imobilização, mas movimento frequente dentro dos limites da dor.
  • Use a dor como uma diretriz para basear seus exercícios.
  • Comportamentos alimentares (vitamina C, proteínas, anti-oxidantes,…).
  • Exercite funções básicas, mova pés e dedos para melhorar a circulação sanguínea.
  • Limite analgésicos ao mínimo.


Fase 2 de recuperação : funcionalidade limitada de 4 a 10 dias

  • Mobilização para melhorar a qualidade do tecido cicatricial.
  • Treinamento de resistência muscular dentro da ROM livre.
  • Treinamento Proprioceptivo.
  • Treinar a força muscular dos “músculos levantadores de pé” (músculos do tríceps sural ou os músculos flexores plantares. Os músculos gastrocnêmio e sóleo) usando mais peso e menos repetições.
  • A ROM normal deve ser alcançada.


Fase 3 de recuperação : revalidação antecipada 11-21 dias

  • Mobilizações com uma ROM progressivamente aprimorada
  • Treinamento proprioceptivo
  • Treinamento Musclestrenght
  • Pesquise e estime o nível de atividade diária, modifique a terapia com esta informação

Fase 4 de recuperação : revalidação tardia 3-6 semanas

  • Melhore a capacidade de carga, correndo e subindo escadas.
  • Treinamento de coordenação com ADL.
  • O objetivo é terminar os exercícios com uma carga como antes do incidente.
  • Construção progressiva do cronograma: estática  dinâmica / seletiva  funcional.

Fase 5 da recuperação: início do esporte: 6-8 semanas

Fase 6 de recuperação : final esportivo a partir da semana 8

  • Melhore o esporte.
  • Pratique e melhore funções e atividades baseadas em esportes.
  • Momentos de descanso e reparação suficientes.

Prevenção:

Recomenda-se melhorar a conscientização sobre estratégias de prevenção de lesões para jogadores e atletas. Essas estratégias foram identificadas como:

  • uso de caneleiras durante o treinamento,
  • ingestão de carboidratos antes e depois do treino e após os jogos,
  • esfria depois de treinos e partidas, e trabalho de flexibilidade. [13]

Referências:

  1. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. ↑ 1,01,1 L Cerezal, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. imagem de MR de síndromes de impacto de tornozelo. American Journal of Roentgenology. Agosto de 2003; 181 (2): 551-9.
  2. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. ↑ Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imageamento de síndromes de impacto de tornozelo. American Journal of Roentgenology. Agosto de 2003; 181 (2): 551-9.
  3. Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. The effect of osseous ankle configuration on chronic ankle instability. ↑ Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. O efeito da configuração do tornozelo ósseo na instabilidade crônica do tornozelo. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de julho de 2007; 41 (7): 420-4.
  4. Cloke DJ, Spencer S, Hodson A, Deehan D. The epidemiology of ankle injuries occurring in English Football Association academies. ↑ Cloke DJ, Spencer S, Hodson A, Deehan D. A epidemiologia das lesões no tornozelo ocorridas nas academias da English Football Association. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de Dezembro de 2009; 43 (14): 1119-25.
  5. Tol JL, van Dijk CN. ↑ Tol JL, van Dijk CN. Etiologia da síndrome do impacto do tornozelo anterior: estudo anatômico descritivo. Pé e tornozelo internacional. 2004 jun; 25 (6): 382-6.
  6. Umans H. Ankle impingement syndromes. ↑ 6,06,1 Umans H. Síndromes de impacto do tornozelo. InSeminars em radiologia musculoesquelética 2002 (Vol. 6, No. 02, pp. 133-140). Copyright © 2002 pela Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Sétima Avenida, Nova Iorque, NY 10001, EUA. Tel.:+ 1 (212) 584-4662.
  7. Hawkins RD, Fuller CW. ↑ Hawkins RD, Fuller CW. Uma avaliação preliminar da conscientização dos profissionais de futebol sobre as estratégias de prevenção de lesões. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de junho de 1998; 32 (2): 140-3.
  8. Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Arthroscopic treatment of anterolateral ankle impingement. ↑ Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Tratamento artroscópico de impacto anterolateral do tornozelo. Artroscopia: O Jornal de Cirurgia Artroscópica e Relacionada. 1 de Abril de 1994; 10 (2): 215-8.
  9. Starzyk M, Kentel M, Czamara A, Królikowska A. O-44 Return to the sport of soccer players after arthroscopic treatment consequences of ankle injury. ↑ Starzyk M., Kentel M, Czamara A, Królikowska A. O-44 Retornar ao esporte de jogadores de futebol após as consequências do tratamento artroscópico de lesão no tornozelo.
  10. McLean DA. ↑ McLean DA. Uso de cintas adesivas no esporte. Jornal britânico de medicina esportiva. Setembro de 1989; 23 (3): 147.
  11. Verbrugge JD. ↑ Verbrugge JD. Os efeitos da órtese semirigida Air-Stirrup contra o adesivo no tornozelo no desempenho do motor. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 1996 Maio; 23 (5): 320-5.
  12. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. ↑ Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Manejo e reabilitação de lesões ligamentares no tornozelo. Medicina Esportiva. 1987, 1 de Setembro; 4 (5): 364-80.
  13. Hawkins RD, Fuller CW. ↑ Hawkins RD, Fuller CW. Uma avaliação preliminar da conscientização dos profissionais de futebol sobre as estratégias de prevenção de lesões. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de junho de 1998; 32 (2): 140-3.

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Fontes consultadas

Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

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Defenition / Description

O impacto do tornozelo é definido como dor no tornozelo devido ao impacto em uma das duas áreas: anterior (anterolateral e ântero-medial) e posterior (posteromedial). [1] A localização da dor é referenciada a partir da articulação tibiotalar (talocrural). [2] O impacto do tornozelo anterior geralmente se refere ao aprisionamento de estruturas ao longo da margem anterior da articulação tibiotalar na dorsiflexão terminal. O impacto do tornozelo posterior resulta da compressão de estruturas posteriores às articulações tibiotalar e talocalcânea durante a flexão plantar terminal. [3] A dor é causada por obstrução mecânica devido a osteófitos e / ou aprisionamento de várias estruturas de tecidos moles devido a inflamação, cicatrização ou hipermobilidade. A condição é comum em atletas, principalmente jogadores de futebol, corredores de longa distância e bailarinos. [4] Observado em atletas cujos esportes exigiam aceleração súbita, salto e extremos de dorso ou fl exão plantar. [5] Historicamente, tem sido chamado de “tornozelo do atleta” e “tornozelo do futebolista”. [6]

Anatomia Clínica Relevante

Articulação Talocrural

A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial composta de superfícies articulares cobertas de hialina do tálus, da tíbia e da fíbula, permitindo até 20 graus de flexão dorsal e flexão plantar de 50 graus. As extremidades distais da tíbia e da fíbula são mantidas juntas firmemente pelos ligamentos dos complexos medial (deltóide) e ligamentar lateral do tornozelo. Os ligamentos mantêm a tíbia e a fíbula em uma forma de suporte profundo na qual o tálus se encontra.

  • O TELHADO da junta é a superfície inferior distal da tíbia
  • O LADO MEDIAL da articulação é formado pelo maléolo medial da tíbia
  • O LADO LATERAL da articulação é formado pelo maléolo lateral da fíbula

A parte articular do tálus se parece com um cilindro e se encaixa perfeitamente no suporte fornecido pelo syndemosis da tíbia e fíbula, quando olhando para baixo sobre o tálus a superfície articular é mais larga anteriormente do que posteriormente. Subsequentemente, isso aumenta a natureza congruente e estável dessa articulação quando ela está em flexão dorsal. Como esta é uma articulação sinovial, uma membrana está presente, assim como uma membrana fibrosa que fornece as mesmas funções que qualquer outra articulação <a rel="nofollow" class="external text" href="http://en.wikipedia.org/wiki/Synovial_membrane sinovial” .>

Articulações do Pé (Talus Removido)

Junta Subtalar

A articulação Subtalar é também conhecida como a articulação Talocalcaneal e está entre:

  • A grande faceta posterior do calcâneo na superfície inferior do tálus; e
  • Faceta posterior correspondente na superfície superior do calcâneo

Esta articulação, devido à sua orientação, permite os movimentos de inversão (0 a 35 graus) e eversão (0 a 25 graus), quebrados, isto deve significar que a articulação permite alguma quantidade de deslizamento e rotação. É conhecido como uma simples articulação condilóide sinovial. Há um grande número de ligamentos fortes que sustentam a articulação.

Epidemiologia / Etiologia

As síndromes de impacto no tornozelo incluem um amplo espectro de patologia com etiologias variadas. Embora não exista classificação oficial, essas síndromes são geralmente definidas pela área anatômica específica envolvida. Especificamente: anterior, anterolateral, anteromedial, posterior, posteromedial, posterolateral. [7]
O impacto do tornozelo é uma condição comum que ocorre secundária a entorse ou microtraumas repetidos. [8]

Impacto Anterior (AI)

Freqüentemente conhecido como “tornozelo do atleta” ou “tornozelo do jogador de futebol” é causado por dorsiflexão repetida, microtrauma e lesão por inversão repetida, causando danos às estruturas anteromediais, como a cartilagem articular. É ainda classificado em Invasão Anteromedial e Anterolateral [2] . Lesões condrais e osteocondrais coincidentes podem ser encontradas em pacientes com IA. [9] Ele também pode ser visto após lesões não-esportivas, especialmente fraturas no tornozelo e pé. Parece haver uma associação com um pé cavo sutil (pé arqueado alto) e instabilidade do tornozelo. [10]

Tecidos moles intra-articulares anteriores podem contribuir para o impacto isolado ou em conjunto com lesões ósseas. Uma massa de tecido mole triangular composta principalmente de tecido adiposo e sinovial existe no espaço articular anterior. Estes tecidos são comprimidos após 15 ° de dorsiflexão em indivíduos assintomáticos. Os osteófitos anteriores podem limitar o espaço disponível para esse tecido mole e exacerbar seu aprisionamento, resultando em inflamação crônica, sinovite e hipertrofia capsuloligamentar. Em pacientes com impacto anterior, a dor e a limitação da amplitude de movimento podem ser secundárias à invasão desse tecido mole. [7][11]

  • Invasão Anteromedial : A etiologia hipotética inclui: entorse de tornozelo por inversão; dorsiflexão repetitiva resultando em esporões; tração capsular repetitiva causando a formação de osteófitos e microtrauma crônico na região anterior da articulação. No entanto, a causa permanece desconhecida com as teorias acima mencionadas na literatura.
  • Impacto Anterolateral: Pode ser causado por entorses de tornozelo por inversão causando inflamação e formação de cicatriz ou sinovite reativa. Também pode ser devido à flexão plantar e supinação forçadas que podem rasgar os tecidos capsulares ântero-laterais. [2]

Impedimento Posterior (PI)

Muitas vezes conhecido como “calcanhar de bailarino”, é geralmente de natureza insidiosa, ocorrendo em atletas que rotineiramente plantarflex, como bailarinos, atletas de salto, e aqueles que chutam. [2] O impacto do tornozelo posterior é uma causa comum de dor crônica no tornozelo. [12] Pode ser causada por impacto de tecido mole ou ósseo, especificamente irritação do hálux longo do hálux, espessamento da cápsula posterior, sinovite, trauma de inversão / entorse, flexão plantar forçada causando torção anterior da tíbia, hipertrofia do trígono do so impactando a tíbia posterior .] Também conhecida como síndrome de os trigonum e síndrome de compressão tibiotalar posterior. [13] O os trigonum é a causa mais comum de impacto sintomático do tornozelo posterior. [12]

  • Impacto póstero-medial: A dor póstero-medial crônica é causada principalmente pelo tecido cicatricial que consiste nas fibras posteriores. Quando há um trauma de inversão do tornozelo, com o tornozelo em flexão plantar, as fibras do ligamento posterior se comprimem. [14] As estruturas envolvidas no impacto do tornozelo póstero-medial incluem a cápsula tibiotalar póstero-medial e as fibras posteriores do ligamento tibiotalar. Sua localização entre o tálus e o maléolo medial predispõe ao aprisionamento durante a supinação. A fibrose subsequente e o espessamento do ligamento tibiotalar posterior e da cápsula posteromedial lesionados causam impacto entre a parede medial do tálus e a margem posterior do maléolo medial, resultando na formação de lesões meniscoides colágenas e fibrosas e sinovite no tornozelo póstero-medial. [15]
  • Impacto Posterolateral : Esta lesão é causada pelo Ligamento Talofibular Posterior (também chamado de ligamento intermaleolar posterior). No entanto, este ligamento é uma variante anatômica, está presente em 56% da população. Durante uma flexão plantar, o PTL se aprisionará e finalmente será rasgado. [16]

Características / Presença Clínica

Pessoas que sofrem de impacto do tornozelo anterior / posterior foram encontrados para ter limitação moderada a grave em atividades da vida diária devido à dor. [17] O desenvolvimento de sintomas pode ser insidioso ou em resposta a lesões súbitas. [5]

Anterior

Dor no tornozelo anterior acompanhada de uma “sensação de bloqueio” na dorsiflexão. Pode também apresentar um inchaço dos tecidos moles palpável sobre a articulação anterior. [5] Como o impacto anterior se torna crônico, sintomas adicionais podem incluir instabilidade; movimento limitado do tornozelo; e dor com cócoras, correndo, subindo escadas e subindo morro. A marcha normal pode não ser afetada. [2]

  • Anterolateral: Os pacientes apresentam dor no tornozelo que é intensificada com supinação ou pronação do pé, dor no ponto ântero-lateral, dor com agachamento unipodal e edema. [5] Os pacientes podem ter uma história de entorse de tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo e agora apresentam dor lateral constante no tornozelo ao andar.
  • Anteromedial : Uma boa parte desses pacientes terá dor crônica anteromedial que é intensificada por flexão dorsal, sensibilidade à palpação sobre a linha articular ântero-medial, inchaço dos tecidos moles e diminuição da ADM na dorsiflexão forçada, bem como na supinação. [8]

Posterior

Os pacientes apresentam dor posterior no tornozelo intensificada por flexão plantar forçada ou dorsiflexão. Também pode ter sensibilidade na linha articular da articulação tibiotalar posterior (não envolvendo o tendão de Aquiles) [5] . O tornozelo tem uma flexão plantar limitada e uma instabilidade ligamentar com espessamento do tecido mole. [2]

  • Posteromedial: Um achado clínico chave para um paciente com impacto póstero-medial é a sensibilidade ao aspecto póstero-medial pela inversão com o tornozelo em flexão plantar. A sensibilidade é mais vista na inversão passiva do tornozelo e na flexão plantar passiva. Também há dor na região póstero-medial do tornozelo. [2] Isso ajuda a diferenciar da dor que vem de uma anormalidade tibial posterior. [5]
  • Posterolateral: Um paciente com impacto posterolateral tem a sensação de travamento no tornozelo e dor no lado posterior do tornozelo. O impacto é processado por uma lesão de inversão aguda com flexão plantar. O ligamento (talofibular posterior) é comprimido e rasgado, o que leva a uma hipertrofia desse ligamento. Essa lesão é a mais comum em esportes com uma flexão plantar repetitiva (por exemplo, balé, futebol, vôlei).

Os Ahtletes afetados pelo impacto posterior podem tentar compensar a perda de flexão plantar assumindo uma posição invertida do pé, o que pode predispor a:

Diagnóstico diferencial

Dor no tornozelo anterior [17][18]
  • Fratura por estresse do tálus;
  • Tendinopatia / sinovite dos tendões do tornozelo anterior;
  • Alterações degenerativas do tornozelo ou articulação talonavicular;
  • Enfarte do nervo no tornozelo ou joelho;
  • Dor espinhal radicular;
  • Outras causas, incluindo tumor [19]
Dor no tornozelo posterior [18][20]
  • Fraturas do talo ou do calcâneo
  • Tendinopatia de Aquiles
  • Impacto do tornozelo posterior
  • Lesão do hálux do hálux flexor isolado
  • Bursite retrocalcaneal
  • Deformidade de Haglund
  • Lesões osteocondrais posteriores da tíbia
  • Túnel tarso
Dor no tornozelo medial [18]
  • Síndrome do túnel do tarso
  • Tendinite tibial posterior
  • Fraturas maleolares
  • Impacto no tornozelo medial
  • Patologia articular subtalar
  • Síndrome do estresse tibial medial (dores nas canelas)
Dor lateral no tornozelo [18]
  • Fratura (Talus, Fíbula, 5º Metatarsal)
  • Lesão do tendão perineal
  • Impacto lateral do tornozelo
  • Irritação do nervo fibular ou sural
  • Subluxação cubóide

Procedimentos de diagnóstico

Dor crônica no tornozelo, inchaço e limitação da dorsiflexão do tornozelo são queixas comuns. A imagem é valiosa para o diagnóstico da invasão óssea, mas não para o impacto dos tecidos moles, que é baseado em achados clínicos. [3]

Radiografia convencional é geralmente o primeiro performer técnica de imagem e permite a avaliação de qualquer potencial anormalidade óssea, particularmente no impacto anterior e posterior. A tomografia computadorizada (TC) e a varredura isotópica têm sido amplamente superadas pela ressonância magnética (RM). A RM pode demonstrar edema ósseo e de partes moles em impacto anterior ou posterior. A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais útil na avaliação de suspeita de impacto do tecido mole. [19] A ultrassonografia também é precisa no diagnóstico de lesões do impacto dos tecidos moles no aspecto anterolateral do tornozelo e pode avaliar lesões ligamentares associadas e diferenciar a doença do impacto ósseo. [3]

Medidas de resultado

Todos contêm evidências sobre interpretação de pontuação, incluindo validade de conteúdo, validade de construto, confiabilidade e capacidade de resposta. [21]

  • A Lower Function Function Scale (LEFS) foi criada para ser uma medida específica da região ampla apropriada para indivíduos com distúrbios musculoesqueléticos do quadril, joelho, tornozelo ou pé. Pode ser usado para avaliar o distúrbio de uma ou ambas as extremidades inferiores e consiste em 20 itens que abordam especificamente os domínios de atividade e participação. As pontuações variam de 0 a 80, sendo que quanto menor a pontuação, maior a incapacidade.
  • O índice de função do pé (FFI) é visto como uma ferramenta de instrumento para medir a função em pacientes com artrite reumatóide, no entanto, os autores afirmam que não há relação de doença específica para artrite reumatóide nesta avaliação. O FFI é um instrumento regional específico para patologias na população idosa e consiste em 23 itens agrupados em 3 sub-escalas, incluindo subescalas de limitação de atividade, incapacidade e dor. Um escore FFI menor representa um nível mais alto de função.
  • A Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) foi desenvolvida como um instrumento específico da região para avaliar exaustivamente o desempenho físico entre indivíduos com uma gama de distúrbios musculoesqueléticos nas pernas, pés e tornozelos. Usado para detectar mudanças na função autorreferida ao longo do tempo, bem como para avaliar a eficácia de uma intervenção específica que está sendo entregue por um clínico. O instrumento é dividido em duas subescalas pontuadas separadamente, que incluem atividades da vida diária e uma subescala esportiva.
  • Instrumento específico da região do Questionário de Estado de Saúde do Pé (FHSQ) desenvolvido para indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico em uma prática de podologia para condições comuns do pé. Este questionário leva 5 minutos para ser concluído e consiste em 4 subescalas, incluindo dor, função, calçado e saúde geral do pé. Este questionário pode ser usado por pesquisadores e clínicos para identificar mudanças no estado de saúde do pé em resposta a intervenções terapêuticas e cirúrgicas.
  • O Sistema de Avaliação do Tornozelo Esportivo (QOL) é uma ferramenta de avaliação preenchida pelo médico e autorrelatada, com três medidas de desfecho que incluem uma medida de QV, pontuação de avaliação clínica e avaliação numérica única. A medida de QV, usada para avaliar a qualidade de vida de um atleta após uma lesão no tornozelo, contém cinco subescalas que incluem sintomas, atividades de trabalho e escola, atividades recreativas e esportivas, atividades da vida diária e estilo de vida.

Exame

O exame físico deve incluir inspeção do tornozelo para inchaço, eritema e alinhamento, derrame articular ou edema de tecido mole. [22] A análise da marcha pode revelar assimetria e desalinhamento, pois as pessoas podem compensar o DF limitado do tornozelo de muitas maneiras. A partir de uma compensação proximal, os corredores podem encurtar o comprimento do degrau, ter uma elevação prematura do calcanhar ou reduzir a flexão do joelho. Também pode ser compensada de forma mais distal, aumentando a pronação, a fim de permitir mais DF no meio do pé.

As estruturas ósseas e dos tecidos moles são sistematicamente palpadas para avaliar a sensibilidade localizada. Embora a sensibilidade anterior ou anterolateral seja característica no impacto anterior, os sinais de impacto posterior podem ser mais difíceis de elicitar e localizar, pois as estruturas são mais profundas. A sensibilidade póstero-medial do tornozelo com flexão plantar resistida da primeira articulação metatarsofalângica é mais consistente com a patologia do LFS, enquanto a sensibilidade póstero-lateral com flexão plantar do tornozelo forçada tem maior probabilidade de envolver patologia associada ao processo trigonal. [7]
As faixas de movimento passivo e ativo das articulações bilateralmente são medidas, incluindo movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, subtalar e médio-pé. Lateralmente, o tendão peroneal é avaliado quanto à sensibilidade, deformidade ou subluxação. O nervo sural é avaliado quanto à sensibilidade. Posteriormente, o tendão de Aquiles é avaliado para aumento fusiforme ou bursite retrocalcaneal. Medialmente, o nervo tibial é avaliado para a síndrome do túnel do tarso e a função do tendão tibial posterior é avaliada. Os testes de inclinação da gaveta anterior e talar da articulação tibiotalar são realizados para excluir a instabilidade do tornozelo. Finalmente, um teste de elevação da perna estendida na posição sentada ou supina pode ser feito para excluir uma radiculopatia L5 ou S1. [7]

Exame do impacto do tornozelo anterior [23]

5 ou mais presentes: Sen = 0,94 Spec = 0,75 + LR = 3,76 -LR = 0,08

  • dor com atividades
  • sensibilidade articular tornozelo anterolateral
  • inchaço das articulações recorrentes
  • dor anterolateral com dorsiflexão e eversão forçada (Sinal de impacto: Sens = 0,95 Spec = 0,88 + LR = 7,91 -LR = 0,06) [24]
  • dor durante agachamento unipodal
  • falta de instabilidade lateral do tornozelo

Testes adicionais: [12]

  • Um teste de gaveta anterior para instabilidade lateral do tornozelo (Sen = 0,86 Spec = 0,74 + LR 0,22 e -LR 0,0018)
  • O teste de Silfverskiöld para uma contratura gastrocnêmica isolada. O teste é considerado positivo quando a dorsiflexão do tornozelo é maior com o joelho em flexão do que em extensão. Sensibilidade à ressonância magnética = 39% sensibilidade ao exame físico = 94% [23]
  • Dorsiflexão forçada

Exame do impacto do tornozelo posterior [25]

  • Perda de mobilidade, acompanhada de dor no aspecto posterior do tornozelo
  • dor com flexão plantar forçada
  • Processos posteriores proeminentes do talar
  • Teste de flexão hiperplantar

Testes adicionais : [26]

  • Palpação de pressão profunda da linha da articulação posteromedial: positiva => sensibilidade
  • Testes de frouxidão (gaveta anterior e inversão)
  • Teste de força manual: tibial anterior, complexo de Peroneus, complexo de Gastrosoleus
  • Testes de flexibilidade: tendão de Achillies, Hamstring
  • Forced Plantarflexion
  • Inversão Forçada

Gerenciamento médico

Diagnóstico [27]

  1. Radiografias padrão
  2. RM para inchaço dos tecidos moles e extensão da lesão
  3. A injeção diagnóstica é um anestésico local administrado na cápsula articular e no tecido mole, se a injeção aliviar os sintomas, é um teste positivo.

Cirurgia

Considera-se depois que o tratamento conservador se tentou pela primeira vez, pelo menos 3 meses. [6] El-Sayed et al afirmam que a artroscopia é um método útil para tratar pacientes com impacto ântero-lateral, e os resultados no acompanhamento mostraram que 85% melhoraram completamente de acordo com a JSSF. [6] Chirugie e cols. Mostraram que o escore EVA e escore AOFAS melhorou significativamente e 79% dos pacientes retornaram ao nível anterior de esporte que teve impacto posterior no tornozelo. [28] Murawski et al mostraram 93% de satisfação, AOFAS e SF 36v2 melhoraram significativamente ~ 68% que tiveram impacto ântero-medial. [27] No entanto, se os pacientes atléticos quiserem retornar imediatamente à atividade esportiva, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada no início do processo de tratamento. A abordagem cirúrgica e a técnica variam de acordo com a região anatômica e a patologia envolvida [7] .

Os métodos cirúrgicos incluem desbridamento, remoção de osteófitos, excisão da lesão meniscoide, capsulectomia parcial, liberação do hálux longo flexor e condroplastia da tíbia. [29][30]

Complicações incluem infecção; neuropraxia; artrofibrose; síndrome dolorosa regional complexa e irritação do nervo fibular. [27][28][30]

Impacto do tornozelo anterior:

Objetivos cirúrgicos para o tratamento do impacto anterior envolvem a remoção da lesão ofensiva patológica que contribui para os sintomas. Isso pode envolver ressecção ou desbridamento de lesões ósseas, lesões de tecidos moles ou ambos. [7] (Nível de evidência: 3a)

Impacto posterior tornozelo:

Da mesma forma, o objetivo cirúrgico de tratar o impacto posterior envolve a ressecção da anatomia causadora. Mais comumente, o alívio dos sintomas é obtido pela excisão de um processo trigonal doloroso ou do trigonum, com desbridamento dos tecidos moles inflamatórios ou hipertróficos adjacentes. A patologia posterior pode ser direcionada através de uma abordagem lateral aberta, medial aberta ou endoscópica. Uma abordagem lateral permite um acesso mais direto ao processo trigonal com menor risco para o feixe neurovascular medial. Uma abordagem medial permite que a patologia do LFS concomitante seja tratada com mais facilidade. [7]

Pós-operatório:

Para o impacto do tornozelo posterior, uma bandagem de compressão é aplicada após a cirurgia e os pacientes são autorizados a suportar o peso conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. Os pacientes também podem começar a variar seu tornozelo conforme tolerado. O objetivo da ADM precoce e do suporte de peso é evitar a rigidez pós-operatória e, esperamos, limitar o atraso no retorno ao esporte. Tipicamente, a imobilização do tornozelo não é necessária, a menos que os pacientes tenham lesão óssea mais significativa, o que pode exigir modificações do protocolo acima. [31]

Protocolo médico: NWB em boot ~ 3 dias, WBAT dia 3, elevação para inchaço, AINEs, bombas de tornozelo, remoção de sutura 10 a 14 dias pós-operatório e referência à fisioterapia. [32]

Gestão de Fisioterapia

O tratamento se concentra no aumento do espaço articular disponível para maior mobilidade e menos dor durante a atividade. O tratamento não cirúrgico continua sendo a abordagem inicial para o manejo das síndromes de impacto anterior e posterior, apesar da evidência limitada de sua eficácia. Para sintomas agudos, recomenda-se um período de descanso e evitar atividades provocativas. Em casos crônicos, foram utilizadas modificações de calçados, incluindo órteses de elevação de calcanhar para evitar a flexão dorsal. [7] (Nível de evidência 3a)

Os pacientes devem ser tratados conservadoramente após uma entorse de inversão do tornozelo por pelo menos 6 meses. [5] (Nível de evidência 3a) Eles devem ser tratados conservadoramente após uma lesão de inversão do tornozelo, com reabilitação articular adequada, fortalecimento peroneal e equilíbrio muscular. [33] (Nível de evidência 5) Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de intervenção cirúrgica. [31] (Nível de evidência 2a)

Impacto Anterior

  • Manipulação de Distração
  • A / P e deslizamentos talocrurais laterais
  • A / P fíbula distal desliza
  • Chicote cubóide (para aqueles com diminuição da pronação)
  • HEP: auto A / P e mobilização lateral, equilíbrio unipodal, alongamento por dorsiflexão, exercícios progressivos de resistência do tornozelo
  • Protocolos laterais de estabilidade do tornozelo [34][35][36] (Níveis de evidência 1b, 3b, 1b)
Exercício 1
Exercício básico:
Andando lentamente para frente e para trás em uma prancha de equilíbrio (1 passo = 3 segundos). A perna contralateral balança e quase toca o chão 		Exercício 2:
Exercício básico:
Perna única (joelho e quadril flexionados) na esteira de exercícios com a perna contralateral fletida. Abaixe e levante o corpo. Distribua a carga no pé. Apenas pequenos movimentos do joelho para a esquerda e direita são permitidos.

Exercício 3:
Exercício básico:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete e controle o pouso por 4 segundos. Levante a perna contralateral

Exercício 4:
Exercício básico:
Manter o equilíbrio na postura unipodal elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. Segure 30 segundos em cada perna. 		Exercício 5:
Exercício básico:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada.
Variação 1:
Andando mais rápido do que antes no quadro de equilíbrio. Caminho de volta: lentamente com a mesma execução acima. 		Variação 1:
Postura de membro único como acima oposto a um parceiro. Uma bola é passada para o parceiro. Depois de pegar a bola, a posição é controlada por 2 segundos. Passe a bola para frente e para trás 		Variação 1:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal (olhos fechados) elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada. Isso com um parceiro. Passa uma bola e controla a postura depois de pegar a bola.
Variação 2:
Postura em uma placa de equilíbrio. A perna contralateral move uma bola que se encontra no chão em círculos. Concentre-se na perna de apoio. 		Variação 2:
Postura de perna única em um tapete macio. Balance uma bola no dorso do dorso do pé contralateral elevado. 		Variação 2:
Salte de uma perna para a outra em uma esteira de exercícios leves com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal movendo a perna contralateral para o lado contra a resistência de uma cinta elástica. Evert a borda lateral do toot contralateral.

Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral está elevada.

Todos esses exercícios podem ser realizados nas diferentes perturbações. Para fortalecimento peroneal, um Thera-band pode ser usado nestes exercícios. [37][38] (Nível de evidência 1b) (Protocolo de nível)

Impedimento Posterior

  • Mobilização da flexão plantar
  • Mobilização talocrural P / A
  • Manipulação de distração dos pés traseiros
  • Trabalho proprioceptivo – placa de oscilação
  • Fortalecimento de Peronei
  • Exercícios isométricos e excêntricos para fortalecer e alongar os músculos da perna. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • exercícios para melhorar a ação muscular profunda durante a flexão plantar. Utilizando os músculos profundos, o tálus é deslocado para frente durante a flexão plantar, o que reduzirá o impacto do os trigonum na tíbia posterior. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • HEP: alongamento do tendão de Aquiles, equilíbrio unipodal, alongamento da dorsiflexão por estocada, exercícios de resistência progressiva do tornozelo [40] (Nível de evidência 1)
  • Fita de dorsiflexão protetora [16] (Nível de evidência 3a)

Prevenção

Recomenda-se o uso de fita dorsiflexão protetora do tornozelo com a crença de que evita o impacto posterior do tornozelo. [41] (Nível de evidência 2b) Não há consenso se o suporte do tornozelo pode interferir na função normal, em vez de reduzir a dor e a disfunção causadas pela lesão esportiva. Enquanto o impacto posterior pode ser reduzido pela proteção dorsiflexão do tornozelo de proteção, mas também reduziu o movimento de flexão plantar do tornozelo. [20] (Nível de evidência 1c)

Linha de Resultado Clínico

O impacto do tornozelo é comum em certas populações de atletas que repetidamente dorsiflex ou plantarflex e / ou têm uma história de entorse de tornozelo de inversão e outros microtraumas. A literatura atual favorece a intervenção cirúrgica como tratamento. Existe uma quantidade limitada de evidências de alta qualidade para o manejo conservador. A fisioterapia deve incluir terapia manual e exercícios que visam aumentar a mobilidade da articulação do tornozelo e diminuir a dor com a deambulação.

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Fontes consultadas

Reabilitação do LCA: gerenciamento agudo após a cirurgia

Reabilitação do LCA: gerenciamento agudo após a cirurgia

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Introdução

A lesão do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns entre os diferentes esportes com mais de 200.000 lesões nos EUA, 65% delas são submetidas à cirurgia reconstrutiva [1] . No futebol, a faixa de lesões no LCA foi estimada em 0,06 a 10 lesões por 1.000 horas de jogo. Atletas profissionais são mais propensos a lesões do LCA [2] . A maioria das lesões ocorre quando o time adversário tem a bola e os jogadores estão defendendo com o tackling e o corte é considerado a ação de jogo mais comum associada à lesão (51% e 15%, respectivamente).

As mulheres apresentam um risco maior [3] devido a muitos fatores, como maior esforço e carga em valgo nas mulheres durante a realização de tarefas, diferenças na relação força dos músculos isquiotibiais / quadríceps e força semi-endócrina, insuficiência lateral e posterior do quadril e não diferenças de força dominante nas pernas [4] . No entanto, um relato de série de casos de Brophy et al não relatou diferenças entre os gêneros [5] . A diferença entre atletas masculinos e femininos de acordo com este relatório foi no mecanismo de lesão; os machos foram mais propensos a sofrer lesões por contato (56%), enquanto as lesões sem contato foram dominantes entre as jogadoras.

Em outros esportes, as taxas de incidência variam. No esqui, a lesão do LCA representa 30,9 por 100.000 esquiadores por dia [6] . Enquanto no basquete, 17 por 100.000 exposições atléticas foram relatadas entre 1989 e 2004 nos EUA [7] .

Abordagens modernas da cirurgia mudaram para a cirurgia modificada pela reabilitação. Assim, a cirurgia é projetada para facilitar a mobilização precoce e retornar à função normal. Antes, era necessário manter a articulação imobilizada por algum tempo para proteger o enxerto e a cirurgia, sacrificando o desempenho e a função muscular [8] .

Instabilidade, OA do joelho, incapacidade de retornar ao esporte (apenas 65% dos jogadores da NFL são capazes de recuperar o desempenho pré-lesão) [9] e recidiva estão entre a lista de consequências de curto e longo prazo após a lesão do LCA.

OA após lesão é relatada como muito alta, atingindo 50-100%, tanto no tratamento conservador quanto cirúrgico [10] . Mudanças no mecanismo de carregamento após a lesão são consideradas um fator contribuinte para o desenvolvimento da OA. Andar com força reduzida no membro lesionado, tanto nos compartimentos medial e lateral do joelho, foi observado após a lesão [11]

A reabilitação é destacada como o fator mais crucial no tratamento da lesão do LCA, superior à reconstrução cirúrgica [12] . Uma reconstrução do LCA bem executada não garante resultados satisfatórios, a menos que seja seguida por uma reabilitação de qualidade [13] . As diferenças são relatadas como mínimas entre a reabilitação após a reconstrução ou a reabilitação sozinha com relação à função, retorno ao esporte e re-lesão [14] .

Reabilitação Pré-Cirúrgica

A reconstrução ou reparo do LCA quando o atleta teve boa função prévia do joelho está associada a bons resultados pós-cirúrgicos [15] . Comece imediatamente após a lesão, avalie a condição cuidadosamente usando medidas objetivas para acompanhar o progresso e as mudanças.

As seguintes são as metas de reabilitação pré-cirúrgica do LCA e são preditivas de bons resultados pós-operatórios:

  • ROM de extensão total do joelho
  • Ausência ou derrame mínimo
  • Ausência de atraso de extensão durante o SLR.

A reabilitação pré-operatória deve ser construída com o fortalecimento agressivo do quadríceps, com o objetivo de aumentar o índice de quadríceps> 90% ( a razão entre a força do quadríceps do lado lesionado e o quadrilateral do lado contralateral ) [8] .

Certifique-se de que seu paciente esteja mentalmente preparado para a cirurgia. Gaste tempo de qualidade educando seu paciente sobre sua lesão, procedimento cirúrgico, programa em casa, processo de reabilitação e resultados [16] .

Considerações Antes de Projetar o Programa de Reabilitação Pós-Cirúrgica

A lesão do LCA geralmente é uma apresentação complexa combinada com outros danos associados, como lesão do menisco, lesão colateral medial, contusão óssea e lesão condral.

As maiores taxas de recorrência de lesões e o fato de muitos jogadores não conseguirem retornar ao nível anterior de desempenho desafiam a estratégia de reabilitação. Recomenda-se que as medidas de desfecho não sejam baseadas em tempo hábil, ao invés disso, uma autorização para retornar ao esporte deve ser dada de acordo com os níveis de desempenho.

Como não é uma lesão simples, é necessária uma equipe multidisciplinar para ajudar os atletas a se recuperarem e manterem seu nível de desempenho. Como fisioterapeuta, você deve manter os canais de comunicação abertos com os seguintes profissionais e saber quando encaminhar seu paciente para eles:

  • Cirurgião Ortopédico para acompanhar o progresso do seu paciente.
  • Psicólogo do Esporte; quando os atletas estão lutando para voltar ao esporte.
  • Nutricionista Esportivo; o tempo gasto longe do campo tem consequências devastadoras na massa muscular e composição corporal. Um plano de nutrição individualizado também é necessário para facilitar a recuperação e retornar ao esporte.

A comunicação terapeuta-paciente não pode ser subestimada e é importante envolver e motivar o paciente . A reabilitação consome tempo e pode ser desgastante e mentalmente exigente para o paciente, portanto, a menos que o paciente esteja bem motivado, a interrupção provavelmente ocorrerá [17] . O Dr. Hägglund et al recomendaram gastar tempo com a educação do paciente, estabelecimento de metas e testes frequentes de resultados para feedback para assegurar a motivação [18] .

A reabilitação visa restaurar o desempenho máximo no nível de função disponível, minimizando o risco de futuras lesões. Assim, certos marcos e resultados são determinados em protocolos de reabilitação, em torno dos quais são construídos quadros de tempo para ajudar o atleta a retornar ao estado pré-lesão [8] .

Apesar do rico corpo de literatura sobre a reabilitação do LCA, as evidências sobre as características da reabilitação ainda são inconclusivas.

Gestão Aguda e Objetivos

Nesta fase (0-6 semanas) após a cirurgia, o objetivo é proteger o reparo cirúrgico / reconstrução e preparar o paciente para restaurar a função. A gestão aguda tem objetivos específicos que precisam ser considerados:

  1. Homeostase conjunta
  2. Gestão de cicatrizes
  3. ROM em todas as direções
  4. Trabalho independente do quadríceps e faixa de extensão do terminal
  5. Um plano de longo prazo para 6-9 meses de recuperação. Para desenhar um mapa para seu paciente e determinar os marcos específicos do tempo que ajudariam a projetar seu programa.

A proteção do reparo pós-cirúrgico é feita pelo seguinte:

  1. Limitando a ADM a 90 ° até que o bloqueio do nervo femoral e / ou adutor esteja desligado (geralmente leva de 48 a 72 horas). Uma vez que o paciente possa relatar sensação exata, a ADM é permitida no que diz respeito ao conforto do paciente. A ADM passiva é permitida em todas as direções, possivelmente usando um dispositivo CPM [19] , uma vez que não causa estresse negativo no ligamento [20] .
  2. Apoiando-se em um imobilizador até que o bloqueio do nervo femoral / adutor esteja desligado, então mude para uma órtese de joelho articulado por 3-7 dias ou até que o paciente seja capaz de realizar a extensão terminal do joelho, dependendo do tempo que você ver seu paciente. Preparar-se permanece uma grande área de controvérsia. Uma revisão sistemática de Kruse et al [21] concluiu que o uso de órteses aumenta o custo da reabilitação com pouca ou nenhuma vantagem.
  3. O Rolamento de Peso Parcial é recomendado por duas semanas após a cirurgia para minimizar o inchaço e a inflamação e permitir a resolução completa do derrame. Alcançar a carga completa nas primeiras 6 semanas pós-cirúrgicas está associado a altos escores do <a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/international_knee_documentation_comitee.html IKDC” id=”cite_ref-22″>[22] .
  4. Bicicleta estacionária sem resistência é introduzida no dia 10, ou quando o paciente atinge> flexão passiva de 110 ° [10]
  5. O treinamento completo de força com carga está atrasado em até 6 semanas.

Consulte para obter mais informações sobre as diferentes fases da reabilitação do LCA.

Homeostase

Uma articulação com homeostase anormal seria tipicamente dolorosa, inchada e rígida. O carregamento de uma articulação normal resultará em respostas normais, no entanto, na presença de inflamação pós-cirúrgica, a resposta de carga será devastadora e pode resultar em eventos drásticos. A avaliação freqüente das atividades e a desaceleração sempre que um sinal de sobrecarga estiver presente é necessário para restaurar a homeostase o mais rápido possível [23] .

A homeostase restaurada é crucial para evitar as seguintes conseqüências :

  • ROM limitada, particularmente flexão. A extensão pode ser limitada devido a outros fatores, como lesão do menisco.
  • Padrão de disparo neuromuscular inibido do quadríceps.
  • Cicatrização anormal como resultado da fase inflamatória prolongada.
  • A homeostase não restaurada pode prolongar todo o processo de reabilitação.

Para restaurar a homeostase, as atividades e o exercício devem estar dentro da carga normal ou baixa, para evitar estressar o tecido cicatrizado. Você também pode incorporar várias modalidades no programa de reabilitação, como massagem linfedema, dispositivos compressivos pneumáticos, elevação e bomba muscular ativa do quadríceps e panturrilhas [10] . O inchaço subvencionado em 0,5cm do joelho oposto é um marco que, quando atingido, os exercícios de mobilidade e equilíbrio poderiam progredir gradualmente [10] .

Cicatriz e ROM

O Intervalo Anterior situa-se entre a tíbia e a borda inferior do tendão patelar e a bolsa suprapatelar entre o fêmur e o tendão do quadríceps. O Intervalo Anterior tem um papel a desempenhar no fornecimento de volume para a articulação se mover livremente por toda a ROM. A formação de cicatrizes, particularmente na fase de proliferação até 6 semanas após a cirurgia, pode se formar nessas lacunas com uma textura rígida, resultando em conseqüências negativas, tais como:

  • Restringindo ROM e dificultando a capacidade da articulação de se movimentar livremente ligando o tendão patelar e o tendão do quadríceps ao fêmur e à tíbia, respectivamente.
  • Aumenta a pressão de contato nas articulações, que pode ser um fator que contribui para a dor anterior no joelho e o desenvolvimento a longo prazo da OA do joelho 10 a 15 anos após a cirurgia.
  • OA patelofemoral, pode ser desenvolvida em cinco anos após a cirurgia. Cicatrizes podem contribuir para isso através da restrição da mobilidade do joelho anterior, causando a ruptura da cartilagem quando carregado com atividades normais ou esportivas.

A cicatrização também diminui o braço do momento do mecanismo extensor, reduzindo a força de extensão produzida pelo quadrilátero. Essa é uma observação clínica importante, pois é freqüente a observação de que alguns atletas lesados ​​do LCA podem não conseguir recuperar o desempenho do quadríceps mesmo após 9 meses de reabilitação pós-cirúrgica. A razão é simples devido ao momento reduzido devido à formação de cicatriz. Nosso papel neste momento é guiar uma proliferação organizada da cicatriz sem conseqüências posteriores sobre ROM e mobilidade, o que pode ser facilitado através de:

  • ADM precoce, a partir do primeiro dia após a cirurgia, para criar um gradiente de pressão no joelho; rubor de sangue e células inflamatórias criadas após a cirurgia. A ADM nas primeiras quatro semanas após a cirurgia está correlacionada com o alcance obtido nos estágios posteriores de reabilitação, portanto, é importante recuperar o máximo possível nas fases iniciais [24] . Exercícios de ROM passiva, como o terapeuta, auxiliavam no final da cama para obter a flexão total do joelho, o paciente deitado de costas, auxiliando com a perna oposta, permitindo a máxima ADM disponível até o nível de conforto do paciente ou de deslizamento nas paredes. Além disso, um bônus da posição elevada no derrame de rubor.

Outro exemplo de exercício de ADM passiva: flexão usando uma bola suíça, perna deitada diretamente sobre o terapeuta de mesa, flexiona o joelho até que o paciente comece a relatar sintomas de desconforto ou dor ou você comece a sentir tensão nos tecidos. Pequenas oscilações na faixa final eventualmente ajudarão a recuperar a ROM com o tempo.

A bicicleta estacionária como uma atividade de baixa carga é uma ótima ferramenta no gerenciamento da fase aguda. Movimentos repetidos de flexão e extensão facilitam a mobilidade e suavizam a proliferação da cicatriz.

A perda de extensão é uma das complicações mais comuns. Um pequeno grau de contratura da flexão do joelho restringirá a capacidade do quadríceps de recuperar a força total, o que é importante para os resultados funcionais. Para que os quads trabalhem com a máxima eficiência, o joelho deve ser capaz de sustentar a extensão total. A extensão total também é necessária para reduzir a área de superfície de distribuição de carga em toda a superfície da junta em pé, diminuindo assim o desenvolvimento da artrite.

Métodos de restauração de extensão :

  1. Terapia manual / mobilização (deslizamentos femorais posteriores, mobilizações domiciliares de parafuso)
  2. PROM usando dispositivos externos
  3. Massagem dos tecidos moles
  4. Auto-Mobilização: por alongamento da cápsula posterior ou usando uma muleta axilar invertida; calcanhar na almofada axilar e perna no braço o paciente move a perna para a ROM máxima disponível.
  5. Mobilização patelofemoral: até 10 minutos de patela na mobilização do fêmur nas direções médio-lateral e superior-inferior. Isso facilita a mobilidade, a mobilização da cicatriz e ajuda a manter a integridade da bolsa suprapatelar.

Restaurando Quad Strength

A falha na ativação do quadríceps é comum após a reconstrução do LCA e é freqüentemente relatada bilateralmente. O músculo é incapaz de se contrair com a ausência de patologia subjacente ao músculo ou ao nervo inervatório, isto se refere à “Inibição do Músculo Artrogênico (IAM)” 31 . Isso acontece em resposta a ferimentos e representa um obstáculo clínico à reabilitação.

Diminuição da inibição do quadríceps foi relatada após a aplicação de várias técnicas de terapia manual [32][33][34] . A crioterapia, a estimulação elétrica nervosa transcutânea e a estimulação elétrica neuromuscular também foram usadas para diminuir a inibição do quadríceps [35][36] .

Facilitar a contração isolada do quadríceps ensinando ao paciente como disparar o músculo de forma independente evitará padrões de disparo sobrepostos e compensações de outros músculos. Peça ao paciente para deslizar a patela superiormente. Esse exercício simples, mesmo que seja apenas uma contração intermitente, desencadeia a contração isolada do quadríceps. A progressão do edifício a partir daqui ajudará na realização da extensão terminal do joelho que, se perdida, poderá se manifestar em um padrão de marcha flexionada do joelho. A extensão terminal do joelho é facilitada pedindo ao paciente para tirar o calcanhar da mesa.

Crie um plano

Um plano multifásico de reabilitação do LCA tem nove fases essenciais, cada uma requer um período de tempo relevante que deve ser individualizado de acordo com as necessidades esportivas:

  1. Restauração e proteção de ROM
  2. Tolerância do rolamento de peso
  3. Resistência
  4. Força
  5. Poder
  6. Corrida
  7. Velocidade e Agilidade
  8. Retornar ao treinamento
  9. Regressar ao jogo

Lembre-se: não apresse a reabilitação. Deixe levar o seu tempo.

Progressão para a próxima fase

O paciente está pronto para passar para a próxima fase de reabilitação, uma vez que o paciente seja capaz de demonstrar o seguinte [10] :

  • Extensão do joelho terminal ativa completa (0 °)
  • Flexão dentro de 10 ° do lado contralateral.
  • Derrame de joelho resolvido (0,5 cm de joelho contra-lateral)
  • Capaz de andar sem dispositivos auxiliares.

Referências

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Fontes consultadas