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Descrição
A tendinopatia do semimembranoso (TSM) é uma causa incomum de dor crônica no joelho. Devido à falta de compreensão da condição, ela pode ser subdiagnosticada ou tratada inadequadamente. [1] A incidência da tendinopatia do semimembranoso é desconhecida na população atlética e é provavelmente mais comum em pacientes idosos. A apresentação usual da TSM é dor no lado póstero-medial do joelho. O exame físico geralmente consegue localizar a área de sensibilidade no tendão distal do semimembranoso ou em sua inserção na tíbia proximal medial. [1]
Os tendões dos músculos que formam a pata de ganso (m. Sartório, m. Grácil, m. Semitendinoso) correm no lado medial do joelho e se inserem no lado medial do platô tibial, logo abaixo da tuberosidade da tíbia. Há uma bolsa sob o tendão para suavizar o movimento dos tendões. Frequentemente, é a bolsa que será inflamada pelo atrito excessivo.
Anatomia Clinicamente Relevante
A origem do músculo semimembranoso está localizada no aspecto lateral da tuberosidade isquiática; o músculo desce pelo aspecto póstero-medial da coxa e se insere no aspecto póstero-medial do joelho. O ventre muscular termina logo acima da articulação do joelho e forma um tendão espesso e arredondado distalmente, que passa medialmente à cabeça medial do gastrocnêmio, mas lateralmente ao tendão menor do semitendinoso. [2]
A função mais importante do músculo semimembranoso é a flexão e rotação interna da articulação do joelho. Ele também estabiliza a pelve e causa extensão da articulação do quadril. Há uma bolsa em forma de U que circunda o tendão distal do semimembranoso, separando os aspectos distais do tendão do platô tibial medial, ligamento colateral medial e semitendinoso. Atrito e carga excêntrica repetitiva no tendão podem levar a alterações degenerativas no tendão e em suas inserções, e irritação da bolsa. [3][4]
Mecanismo de Lesão / Processo Patológico
O ventre muscular termina logo acima da articulação do joelho e forma um tendão espesso e arredondado distalmente, que passa medialmente à cabeça medial do gastrocnêmio, mas lateralmente ao tendão menor do semitendinoso. A tendinopatia do semimembranoso geralmente se desenvolve na cabeça principal (direta), nas inserções refletidas ou no tendão distal. Durante a flexão repetitiva do joelho, o tendão do semimembranoso é submetido a atrito aumentado da cápsula articular adjacente, côndilo femoral medial, platô tibial medial e tendão do semitendinoso. [2]
Atrito e carga excêntrica repetitiva no tendão podem levar a alterações degenerativas no tendão e em suas inserções, e irritação da bolsa. A inflamação geralmente é causada por dano ao tendão, como uma ruptura (distensão) do tendão. As distensões são classificadas em três categorias [2]:
- Distensões de grau 1 causam dor, mas o tendão não é alongado.
Distensões de Grau 2 e 3
Distensões de grau 2 incluem um ligamento alongado devido a estiramento ou ruptura parcial. Nas distensões de grau 2, ainda há função, embora possa estar diminuída. As distensões de grau 3 são caracterizadas por uma ruptura completa do tendão ou músculo, e a função geralmente fica comprometida.
Tendinite do Semimembranoso
A tendinite do semimembranoso é o resultado de dano ao tendão do semimembranoso que leva a uma resposta inflamatória. Mecanismos comuns de lesão incluem:
- Estresse sobre o tendão devido a um aumento súbito na intensidade, frequência ou duração do treinamento.
- O corpo tentando compensar outras lesões do membro inferior (como lesão do menisco).
O risco é aumentado por atividades que envolvem uso repetitivo e/ou extenuante do joelho e quadril (corrida de longa distância, triatlo, marcha atlética, levantamento de peso, escalada, corrida em declives). Outros fatores incluem: fraca força e flexibilidade, falta de aquecimento adequado antes da atividade, pés chatos e desalinhamento do joelho (joelhos valgos ou varos).[2]
Etiologia
Geralmente causada por um fenômeno primário em atletas de resistência ou uma condição secundária de sobrecarga compensatória devido a uma anormalidade primária do joelho. Outras patologias do joelho frequentemente coexistem, comumente condromalácia patelar e lesões degenerativas do menisco medial, que podem confundir o quadro clínico e talvez estar envolvidas na causa. Pacientes idosos com osteoartrite podem desenvolver tendinopatia do semimembranoso na inserção refletida anterior, secundária a osteófitos adjacentes na linha articular. Esses pacientes também frequentemente sofrem de tendinite anserina concomitante. Componentes de artroplastia total do joelho também podem causar tendinopatia secundária do semimembranoso. Alguns autores notaram uma alta predileção por mulheres, mas outros não. Pode-se hipotetizar que isso esteja relacionado ao aumento do estresse em valgo e ao ângulo Q presente em mulheres. Da mesma forma, a pronação excessiva do pé pode causar aumento do estresse em valgo. Ambas as condições podem aumentar o atrito entre o côndilo femoral medial e o tendão do semimembranoso, mas nenhum estudo avaliou essas variáveis como fatores de risco para tendinopatia do semimembranoso.
Apresentação Clínica/Características
A apresentação da tendinopatia do semimembranoso pode ser variável, mas geralmente consiste em uma dor insidiosa e progressiva na face posteromedial do joelho. A dor pode ser intensa na forma aguda, após um aumento relativamente súbito na atividade de resistência, como ciclismo ou corrida. Os pacientes geralmente localizam a dor no joelho posteromedial, na inserção direta, mas a dor pode irradiar proximalmente pela coxa posteromedial ou distalmente para a panturrilha medial.
Procedimentos Diagnósticos
A tendinopatia é uma síndrome de dor e espessamento do tendão; o diagnóstico é baseado principalmente na história do paciente e no exame físico. A ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia (US) são os métodos de escolha para a visualização do complexo tendíneo dos isquiotibiais. A vantagem da RM é o melhor contraste de tecidos moles. Ela é mais sensível que a US na detecção de tendinopatia e edema peritendíneo dos tendões proximais dos isquiotibiais. O objetivo da imagem é confirmar a presença de patologia do tendão dos isquiotibiais e avaliar a extensão da lesão. Uma cintilografia óssea também pode confirmar o diagnóstico, mostrando aumento da captação do traçador na face posteromedial da tíbia proximal.
No exame físico, há sensibilidade à palpação do tendão do semimembranoso próximo ao seu local (ou locais) de inserção tibial, ou ligeiramente mais proximal. A flexão resistida do joelho a 90° pode tornar o tendão do semimembranoso mais proeminente para facilitar a palpação. A rotação tibial interna passiva de um joelho fletido a 90° pode localizar a dor. A flexão profunda passiva do joelho também pode exacerbar a dor, pois o tendão afetado e/ou a inserção ficam impactados por estruturas adjacentes. A morfologia do quadril, tornozelo e pé deve ser avaliada quanto a características biomecânicas que possam predispor ao uso excessivo do tendão do semimembranoso.
Medidas de Desfecho
Existem poucas escalas de medida encontradas, mas há um escore VAS medido em pacientes que receberam tratamento com ondas de choque. Estes são os desfechos: Os pacientes foram observados por uma média de 10,7 meses (variação, 1-12 meses). Seis pacientes foram perdidos no acompanhamento porque foram submetidos a intervenção cirúrgica: 3 (todos no grupo TCT) foram perdidos aos 3 meses; 2 (1 em cada grupo), aos 6 meses; e 1 (no grupo TCT), aos 12 meses. O acompanhamento primário foi aos 3 meses após o início do tratamento.
Manejo / Intervenções
Um consenso comum sobre o melhor manejo conservador da tendinopatia do semimembranoso ainda não existe, devido à baixa evidência científica sobre a eficácia das intervenções utilizadas.
Conservadoramente, os métodos tradicionais de tratamento para a tendinopatia do semimembranoso são, em sua maioria, comparáveis aos de outras tendinopatias, incluindo repouso relativo e gelo para alívio dos sintomas na fase inicial, redução ou pausa da atividade esportiva, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), mobilização de tecidos moles, fisioterapia e programa contínuo de exercícios em casa, com foco em fortalecimento excêntrico progressivo dos isquiotibiais e estabilização do core. O tempo para recuperação completa é normalmente entre 1 e 3 meses. A terapia por ondas de choque é um tratamento seguro e eficaz para pacientes com tendinopatia crônica.
O manejo cirúrgico é reservado para aqueles que não respondem ao tratamento conservador por pelo menos 3 meses. Uma artroscopia diagnóstica deve ser incluída na cirurgia para excluir qualquer patologia intra-articular.
Manejo fisioterapêutico
Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a carga total gradualmente durante as primeiras 2 semanas pós-operatórias. Todo tipo de alongamento e pressão nos isquiotibiais é evitado nas primeiras três a quatro semanas. Natação leve e treino aquático são permitidos 2 a 3 semanas após a cirurgia. Bicicleta com aumento gradual de tempo e intensidade é iniciada após 4 semanas. Corrida e treino de força mais pesado são tipicamente permitidos 2 meses após a operação.
Diagnóstico Diferencial
Várias condições podem causar dor na face medial do joelho, incluindo entorse crônica do ligamento colateral medial (LCM), cisto de Baker, distensão do músculo poplíteo, bursite da pata de ganso e osteonecrose tibial. A bursite da pata de ganso é diferenciada por uma sensibilidade distal e anterior no joelho. Outras condições podem predispor ou ser concomitantes à tendinopatia do semimembranoso, como osteoartrite do compartimento medial, lesões do menisco medial, bursite do semimembranoso ou síndrome do joelho em estalo. A síndrome do joelho em estalo é causada pela subluxação dos tendões do gastrocnêmio e do semimembranoso e tipicamente se apresenta em atletas ávidos.
Referências
Sports Health, 2(5), 380–384. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Halperin N, Oren Y, Hendel D, Nathan N. Semimembranosus tenosynovitis: operative results. Arch Orthop Trauma Surg. 1987;106:281-284 [PubMed] ↑ Benjamin M, Toumi H, Ralphs R. Where tendons and ligaments meet bone: attachment sites (“entheses”) in relation to exercise and/or mechanical load. J Anat. 2006;208:471-490 [PMC free article] [PubMed] ↑ Weiser H. Semimembranosus insertion syndrome: a treatable and frequent cause of persistent knee pain. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60:317-319 [PubMed] ↑ Scott, A., Docking, S., Vicenzino, B., Alfredson, H., Zwerver, J., Lundgreen, K., … Danielson, P. (2013). Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. British Journal of Sports Medicine, 47(9), 536–544 ↑ Lempainen, L., Johansson, K., Banke, I. J., Ranne, J., Mäkelä, K., Sarimo, J., … Orava, S. (2015). Expert opinion: diagnosis and treatment of proximal hamstring tendinopathy. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 5(1), 23–28. ↑ 7.0 7.1 Cacchio A1, Rompe JD, Furia JP, Susi P, Santilli V, De Paulis F. Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):146-53. doi: 10.1177/0363546510379324. Epub 2010 Sep 20. Shockwave therapy for the treatment of chronic proximal hamstring tendinopathy in professional athletes. ↑ 8.0 8.1 8.2 Lempainen, L., Johansson, K., Banke, I. J., Ranne, J., Mäkelä, K., Sarimo, J., … Orava, S. (2015). Expert opinion: diagnosis and treatment of proximal hamstring tendinopathy. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 5(1), 23–28.
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Fontes consultadas
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.
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