Terapia de Movimento Induzida por Restrições Modificada para Derrame

Descrição

A Terapia de Movimento Induzida por Restrições Modificada (mCIMT) é uma intervenção usada para melhorar a funcionalidade e a mobilidade do membro superior mais afetado após um derrame. Ela é usada como alternativa às limitações da terapia de movimento induzido por restrições original. A CIMT original envolve a restrição do membro superior menos afetado do indivíduo com o uso de uma luva de segurança. A luva é mantida por 90% do dia, durante um período de intervenção de 2 semanas, em conjunto com 6 horas por dia, 5 dias por semana de treinamento específico de tarefas. A CIMT é intensiva e às vezes difícil de implementar, com pacientes às vezes se cansando de usar a luva, afetando a adesão ao protocolo. Uma pesquisa indicou que os pacientes preferem um protocolo que durasse mais semanas com menos sessões ou períodos mais curtos de uso de dispositivos restritivos, como as luvas. Outras barreiras para implementar o protocolo CIMT original incluem a intensidade de recursos e o custo do protocolo terapêutico. Os terapeutas identificaram requisitos de tempo, dificuldade em desenvolver um programa de 6 horas desafiador e interferência com outras funções e outros pacientes em sua carga de trabalho como barreiras para usar o protocolo CIMT original. O protocolo mCIMT foi desenvolvido como uma alternativa à natureza intensiva da CIMT e envolve menos tempo utilizando restrição durante um período de intervenção mais longo. O objetivo tanto da mCIMT quanto da CIMT é abordar o não uso aprendido e a diminuição da função motora em um membro superior afetado por derrame/AVC. Com a expectativa de que o paciente/cliente use seu membro superior mais afetado para atividades cotidianas enquanto o membro superior menos afetado é colocado em restrição, o paciente realiza tarefas motoras grossas, tarefas motoras finas e AVDs durante o tempo de intervenção.

Componentes da mCIMT

A evidência atual explora muitos formatos diferentes de mCIMT para reabilitação de derrame. Esses protocolos diferem na prática e no tempo de restrição; no entanto, todos os protocolos compartilham três componentes fundamentais da intervenção de tratamento, que derivam da CIMT original. Os três componentes fundamentais utilizados em cada sessão de mCIMT são:

• Restrição do membro superior menos afetado, usando uma luva.
• Prática repetitiva de tarefas.
• Aplicação de técnicas comportamentais.

A modelagem é considerada a técnica mais importante: a modelagem envolve adequar a dificuldade das tarefas realizadas às melhorias que o paciente faz e fornecer feedback encorajador imediatamente após qualquer ganho de função.

Terapia de Movimento Induzida por Restrições Modificada para Derrame

Estrutura das Tarefas de Shaping

As tarefas de shaping são determinadas pelos terapeutas com base em: déficits de movimento individuais em articulações específicas, movimentos articulares que, na opinião do terapeuta, têm maior potencial de melhora, e preferência do paciente por tarefas específicas que produziriam os movimentos acima [8]. Com o shaping, a progressão das tarefas de movimento é feita de maneira sistemática, quantificada e paramétrica, em tarefas individualizadas para o paciente. Isso torna o tempo de intervenção específico e significativo para o paciente/cliente, além de positivo – pois o feedback é sempre positivo e encorajador, raramente negativo [8].

Tempo de Aplicação

O tempo de aplicação da mCIMT varia na literatura. Estudos iniciais descreveram sessões estruturadas de prática funcional e específica da tarefa com duração de 30 minutos, com 5 horas de restrição do lado menos afetado, 5 dias por semana, durante 10 semanas [3]. Enquanto isso, uma meta-análise e revisão de 2011 sobre mCIMT incluiu abordagens modificadas com menos de 6 horas de restrição por dia, terapia intensiva variando de 30 minutos a 3 horas por dia, e períodos de intervenção variando de 2 a 10 semanas [9].

Uma segunda meta-análise abrangente descreve sessões de terapia mCIMT realizadas por 30 minutos por vez, 3 vezes por semana, ao longo de um período de 10 semanas [6].

A mCIMT inclui um cronograma de prática distribuída, enquanto a CIMT emprega prática massiva. Os protocolos de mCIMT incluem menos tempo de tratamento clínico com terapeutas, proporcionando aos pacientes um aumento no tempo gasto em prática domiciliar usando o membro superior mais afetado de forma funcional e durante atividades de vida diária [6].

Indicações

De acordo com as Diretrizes Canadenses de Boas Práticas, a terapia mCIMT (assim como a CIMT) é recomendada para pacientes pós-AVC que apresentam déficits sensoriais e cognitivos mínimos, e são capazes de demonstrar um mínimo de 20° de extensão ativa do punho e 10° de extensão ativa dos dedos [10].

Medidas de Resultado

As medidas de resultado mais comumente utilizadas na literatura junto com a mCIMT incluem a Avaliação Fugl-Meyer e a Medida de Independência Funcional (MIF) para incapacidade, e o Action Research Arm Test para função motora [9][11].

Outras Medidas de Resultado

Outras medidas de resultado usadas para quantificar o progresso da intervenção mCIMT em indivíduos que sofreram derrame incluem: [11]

Medidas de Incapacidade

• Medidas de função motora do braço:
  • Teste de Função Motora de Wolf (somente pontuação) (WMFT)
  • Teste de Braço de Pesquisa de Ação (ARAT)
  • Teste de Habilidade Motora do Braço (AMAT)
  • Teste de Função de Emory (EMF)
  • Avaliação de Habilidades Motoras e de Processo (AMPS)
• Medidas de função motora percebida do braço:
  • Registro de Atividade Motora (MAL)
  • Quantidade de uso (AoU)
  • Qualidade de uso (QoU)
• Medidas de comprometimento motor do braço:
  • Medidas de destreza:
    • Teste do pino de nove buracos (NHPT) [pontuação baixa indica resultado positivo]
    • Teste do painel de pinos ranhurado (GPT)
• Medidas de qualidade de vida:
  • Escala de Impacto do Derrame (SIS)

Evidências

Vários estudos descobriram que a mCIMT melhora a função no membro superior afetado após o derrame. Os protocolos de mCIMT foram considerados capazes de melhorar significativamente a incapacidade, melhorar significativamente a função do membro superior e são uma intervenção geralmente eficaz para a recuperação do membro superior pós-derrame [9][6]. Ensaios clínicos randomizados recentes descobriram que 4 semanas de mCIMT são eficazes na melhora da função motora e no desempenho das AVDs [12][13].

Além disso, a mCIMT também se mostrou eficaz na melhora do equilíbrio e da marcha em pacientes hemiparéticos após derrame [14]. Um estudo randomizado paralelo simples-cego descobriu que tanto a mCIMT individual quanto em grupo aumentam a função e o uso do membro superior, com aumentos maiores na mCIMT em grupo [15]. Em comparação com a CIMT original especificamente, evidências meta-analíticas sugerem que a mCIMT é igualmente influente na promoção do uso e recuperação funcional de um membro afetado pós-derrame [9]. Além disso, a redução do tempo clínico e dos recursos envolvidos na mCIMT torna mais fácil e viável o manejo tanto para o terapeuta quanto para o paciente/cliente [9]. Esta revisão examinou a literatura sobre o protocolo de mCIMT de 10 semanas e mostrou que é um tratamento eficaz para a promoção da recuperação do membro superior pós-derrame [9]. As medidas de resultado utilizadas (membro superior da Fugl-Meyer, ARAT, Registro de Atividade Motora (MAL)) demonstraram melhora positiva para pacientes que usaram o protocolo mCIMT em relação ao comprometimento e função do membro superior. Na maioria dos estudos analisados, o grau médio de mudança para os pacientes foi maior que a MCID das medidas de resultado utilizadas, indicando que os pacientes que receberam mCIMT tiveram uma mudança na função do membro superior clinicamente significativa, em comparação com grupos controle ou sem terapia [9]. Um ensaio clínico randomizado controlado explorou o efeito da mCIMT em infartos subcorticais agudos especificamente e descobriu que resultou em mudanças funcionais significativas no movimento cronometrado e melhorou a excitabilidade cortical ipsilesional [16].

Além disso, verificou-se que a mCIMT melhora significativamente o uso funcional do membro afetado em pacientes com hemiparesia crônica pós-AVC e é eficaz para a hemiparesia de membro superior em comparação com o tratamento convencional[17]. Além disso, a eficácia na recuperação do membro superior foi observada em todas as fases de recuperação pós-AVC[9]. Diante disso, é importante notar que, embora a eficácia tenha sido demonstrada por estudos em todas as fases da recuperação pós-AVC, a maioria das evidências vem de pesquisas com população de AVC crônico. Isso foi determinado como indicado por um nível intermediário de evidência[9].

Referências

Recomendações canadenses de melhores práticas para acidente vascular cerebral: diretrizes de prática em reabilitação pós-AVC, atualização 2015. Int J Stroke. 2016;11(4):459–84.

Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Terapia de movimento induzido por restrição para extremidades superiores em pacientes com AVC. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004433.

Yadav RK, Sharma R, Borah D, Kothari SY. Eficácia da terapia de movimento induzido por restrição modificada no tratamento do membro superior hemiparético em pacientes com AVC: um ensaio clínico randomizado controlado. J Clin Diagnostic Res. 2016;10(11):YC01-YC05.

Ju Y, Yoon I-J. Os efeitos da terapia de movimento induzido por restrição modificada e da terapia espelho na função do membro superior e sua influência nas atividades de vida diária. J Phys Ther Sci. 2018;30(1):77–81.

Fuzaro AC, Guerreiro CT, Galetti FC, Jucá RBVM, Araujo JE. A terapia de movimento induzido por restrição modificada e a terapia de uso forçado modificada para pacientes com AVC são ambas eficazes para promover melhorias no equilíbrio e na marcha. Brazilian J Phys Ther. 2012;16(2):157–65.

Doussoulin A, Rivas C, Rivas R, Saiz J. Efeitos da terapia de movimento induzido por restrição modificada na recuperação da função do membro superior afetado por AVC: um ensaio paralelo randomizado simples-cego comparando intervenção em grupo versus individual. Int J Rehabil Res. 2017;1.

C. Y, W. W, Y. Z, Y. W, W. H, S. L, et al. Os efeitos da terapia de movimento induzido por restrição modificada no infarto cerebral subcortical agudo. Front Hum Neurosci. 2017;11.

Sethy D, Bajpai P, Kujur ES, Mohakud K, Sahoo S. Eficácia da Terapia de Movimento Induzido por Restrição Modificada e do Treinamento Bilateral de Braço na Função do Membro Superior após AVC Crônico: um estudo comparativo. Open J Ther Rehabil. 2016;4(February):1–9.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• doi.org
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• doi.org
• doi.org
• doi.org

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.