Clusters de Testes Especiais para Articulação Sacroilíaca

Contexto

Um Cluster de Testes de Itens (TIC) é um grupo de testes especiais desenvolvidos para facilitar a tomada de decisão clínica, melhorando a utilidade diagnóstica. A capacidade de diferenciar com precisão um diagnóstico de dor na articulação sacroilíaca (ASI) é clinicamente importante. Embora debatido na literatura, é geralmente aceito que 10-25% dos pacientes que apresentam dor lombar mecânica ou dor glútea terão essa dor secundária à dor na articulação sacroilíaca.[1] Diagnosticar corretamente a articulação sacroilíaca como fonte de dor permitirá que os clínicos ofereçam métodos de tratamento adequados aos pacientes corretos, proporcionando uma recuperação mais rápida.

Estudo de Levangie et al

Um estudo de Levangie et al[2] desenvolveu um TIC para identificar disfunção da ASI com os seguintes testes: teste de flexão em pé, palpação da espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) sentado, teste de sentado para deitado, e teste de flexão do joelho em decúbito ventral. Os investigadores avaliaram a utilidade diagnóstica desses testes comparando os achados de pacientes com dor lombar com os de pacientes tratados por outras disfunções físicas não relacionadas à coluna. Eles relataram que o cluster desses testes apresentou sensibilidade de 0,82, especificidade de 0,88, razão de verossimilhança positiva (+LR) de 6,83 e razão de verossimilhança negativa (-LR) de 0,20.

No entanto, deve-se notar que a confiabilidade desses testes especiais usados para este TIC é baixa. Os valores de kappa de confiabilidade interavaliadores para o teste de flexão em pé, palpação da EIPS sentado e teste de flexão do joelho em decúbito ventral são relatados como: 0,08 – 0,32, 0,23 – 0,37, 0,21 – 0,26, respectivamente.[3] Além disso, a validade dos resultados deve ser avaliada cuidadosamente devido ao padrão de referência usado neste estudo.

Estudo de Laslett et al

Mais recentemente, Laslett et al[4] avaliaram a utilidade diagnóstica da avaliação McKenzie combinada com os seguintes testes de ASI: distração, empurrão da coxa, Gaenslen, compressão e empurrão sacral. A avaliação McKenzie consistiu em flexão em pé, extensão em pé, inclinação lateral direita/esquerda, flexão deitado e extensão deitado. Os movimentos repetidos foram realizados em séries de 10, enquanto a centralização e periferização dos sintomas foram registradas. O fenômeno de centralização com movimento repetido foi usado para identificar pacientes com dor discogênica. Após a avaliação McKenzie, pacientes com dor discogênica foram excluídos. Os autores descobriram que o cluster de testes de ASI usado dentro de um contexto de raciocínio clínico específico pode facilitar a identificação do envolvimento da disfunção da ASI.

Laslett et al[5] investigaram ainda mais o poder diagnóstico dos testes de provocação de dor na articulação sacroilíaca (ASI) individualmente e em várias combinações, em relação a uma injeção diagnóstica.

Cluster de Testes Especiais de Articulações Sacroilíacas

Os testes empregados neste estudo foram: distração, empurrão da coxa do lado direito, teste de Gaenslen do lado direito, compressão e empurrão sacral. Esses testes foram escolhidos devido à sua aceitável confiabilidade entre avaliadores. Eles descobriram que combinações de testes de provocação da articulação sacroilíaca (ASI) tinham utilidade diagnóstica significativa. Quaisquer 2 de 4 testes selecionados (distração, empurrão da coxa, compressão e empurrão sacral) têm o melhor poder preditivo. Quando todos os 6 testes de provocação da ASI não reproduzem sintomas, a patologia da ASI pode ser descartada.

Teste Padrão Ouro para Disfunção da ASI

O atual ‘padrão ouro’ para diagnosticar patologias sacroilíacas é o bloqueio diagnóstico do nervo, no qual um anestésico é inserido na ASI, sob orientação fluoroscópica. Alguns autores argumentam que, se o paciente obtiver 50-75% de alívio da dor, em 2 ocasiões com bloqueio nervoso de curta e longa duração, um diagnóstico de disfunção da ASI pode ser feito, mas com cautela.[6][7] No entanto, mesmo com um padrão ouro, há problemas relatados na literatura com o processo de injeção. Foram relatados cinco casos de vazamento de anestésico dos bloqueios nervosos da ASI resultando em paralisia temporária do nervo ciático,[6] com um estudo afirmando que o vazamento do meio de contraste usado para guiar as injeções de bloqueio nervoso foi encontrado em 61% dos pacientes.[7] Atualmente, acredita-se que o padrão ouro do bloqueio nervoso da ASI pode não ser o mais apropriado[8] e, portanto, os critérios diagnósticos da IASP para dor na ASI não são mais tão válidos quanto antes. Uma revisão de Berthelot (2006) também concluiu que as injeções articulares não são confiáveis para diagnosticar dor na articulação sacroilíaca;[7] no entanto, este estudo não mostrou clareza na descrição dos métodos usados para pesquisar e selecionar cada artigo, aumentando assim a possibilidade de viés na literatura escolhida, levantando questões sobre a validade dessa conclusão. Isso não está de acordo com uma revisão conduzida por Simopoulos et al (2012), que concluiu que os bloqueios da articulação sacroilíaca são válidos como padrão ouro, porém, com base na literatura revisada, poderia haver uma taxa de falso positivo de 20%.[1] Com esses fatores em mente, encontrar um método que seja ao mesmo tempo econômico e tenha valores preditivos fortes o suficiente para diagnosticar patologias com precisão, evitando assim custos desnecessários e procedimentos invasivos, e auxiliando no tratamento correto dos pacientes. Esses estudos foram avaliados contra os critérios do CEBM para um estudo de referência diagnóstica, a fim de avaliar a qualidade metodológica dos estudos e revisar a validade dos resultados e conclusões feitas por cada estudo.

Descrição dos Testes de Provocação[3]

Testes Descrição (Achados Positivos)

• Distração: Paciente em decúbito dorsal. O examinador aplica pressão direcionada posterolateralmente nas espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) bilaterais. (Reprodução da dor)
• Compressão: Paciente em decúbito lateral.

Testes Especiais para Articulações Sacroilíacas

Procedimentos dos Testes

Compressão: O examinador comprime a pelve aplicando pressão sobre a crista ilíaca, direcionada para a crista ilíaca oposta. (Reprodução dos sintomas)

Thigh Thrust (Empurrão da Coxa): Paciente em decúbito dorsal. O examinador posiciona o quadril em 90 graus de flexão e adução. Em seguida, aplica uma força direcionada posteriormente através do fêmur em diferentes ângulos de abdução/adução. (Reprodução de dor glútea)

Sacral Thrust (Empurrão Sacral): Paciente em decúbito ventral. O examinador aplica um impulso direcionado anteriormente sobre o sacro. (Reprodução de dor)

Teste de Gaenslen: Paciente em decúbito dorsal com ambas as pernas estendidas. A perna testada é passivamente levada à flexão total do joelho, enquanto o quadril oposto permanece em extensão. Em seguida, é aplicada uma sobrepressão no membro flexionado. (Reprodução de dor)

Avaliação Ortopédica da Articulação Sacroilíaca

Vários estudos investigaram a confiabilidade do uso de múltiplos testes ortopédicos em comparação com o ‘padrão ouro’ de bloqueios nervosos, e várias revisões visam sintetizar estudos dessa natureza para orientar a prática clínica.

Van der Wurff et al (2006) utilizaram um regime de cinco testes (distração, compressão, thigh thrust, Gaenslen e Patrick). O estudo não forneceu uma referência para o estudo no qual esses testes foram baseados, no entanto, cita Kokmeyer et al (2000) para esclarecer a execução dos testes. Esse regime de testes também foi escolhido em um estudo semelhante por Laslett (2003). Este estudo justificou sua escolha dos mesmos cinco testes usados por van der Wurff (2006) com base na confiabilidade interavaliadores relatada por Laslett e Williams (1994), com todos os testes tendo um valor kappa de 0,52-0,88, mostrando confiabilidade de razoável a excelente.

Os estudos também diferem na aplicação do padrão de referência dos bloqueios nervosos. Van der Wurff et al (2006) basearam seu procedimento de injeção na literatura publicada e adotaram os padrões estabelecidos pela Sociedade Internacional de Injeção Espinhal para medir o sucesso das injeções. Esse padrão afirma que ‘um paciente pode ser considerado com dor na articulação sacroilíaca se uma injeção guiada radiograficamente de anestésico de curta e longa duração reduzir sua dor característica’. Em contraste, Laslett (2003) também usou o protocolo de injeção baseado em Schwarzer (1995), mas apenas pacientes que relataram 80% de alívio dos sintomas (com base na comparação das escalas de avaliação da dor pré e pós-injeção) foram agendados para uma segunda injeção confirmatória. Isso apresenta a possibilidade de que os sujeitos possam ter sido registrados como tendo uma resposta negativa à primeira injeção e, portanto, não passaram para a próxima injeção confirmatória, que poderia ter mostrado uma resposta positiva. Este não foi o caso de van der Wurff et al (2006), onde todos os sujeitos receberam injeções de curta e longa duração, eliminando assim essa possibilidade.

Valor Diagnóstico dos Testes Individuais de Provocação da SIJ

Os valores diagnósticos individuais dos testes de provocação da articulação sacroilíaca (SIJ) são apresentados a seguir:

• Distração: Sensibilidade 0,60; Especificidade 0,81; LR+ 3,20; LR- 0,49
• Compressão: Sensibilidade 0,69; Especificidade 0,69; LR+ 2,20; LR- 0,46
• Thigh Thrust (Empuxo de coxa): Sensibilidade 0,88; Especificidade 0,69; LR+ 2,80; LR- 0,18
• Gaenslen (Direito): Sensibilidade 0,53; Especificidade 0,71; LR+ 1,84; LR- 0,66
• Gaenslen (Esquerdo): Sensibilidade 0,50; Especificidade 0,77; LR+ 2,21; LR- 0,65
• Sacral Thrust (Empuxo sacral): Sensibilidade 0,63; Especificidade 0,75; LR+ 2,50; LR- 0,50

Utilidade Diagnóstica do Cluster de Testes para Provocação da SIJ

Laslett et al identificaram o cluster de testes para disfunção da SIJ após a avaliação McKenzie para descartar dor discogênica. Quando 3 dos 5 testes (distração, thigh thrust, Gaenslen, sacral thrust e compressão) são positivos, isso indica disfunção da SIJ. A utilidade diagnóstica foi a seguinte:

• Sensibilidade: 0,91 (IC 95%: 0,62–0,98)
• Especificidade: 0,78 (IC 95%: 0,61–0,89)
• LR+: 4,16 (IC 95%: 2,16–8,39)
• LR-: 0,12 (IC 95%: 0,02–0,49)

Esses resultados mostram que quando três ou mais testes de provocação de dor são positivos, há uma alta probabilidade de que a dor seja originada na articulação sacroilíaca. Estudos adicionais de Kokmeyer et al (2002) e Arab et al (2009) reforçam esses achados; no entanto, esses estudos não compararam os testes com um padrão-ouro, mas sim a confiabilidade entre avaliadores do uso de um regime de múltiplos testes. Embora Kokmeyer et al (2002) tenham usado os mesmos testes dos estudos de Laslett et al (2003) e van der Wurff et al (2006), Arab et al (2009) usaram apenas três testes de provocação: FABERs, thigh thrust e abdução resistida.

Laslett (2008) afirma que se 30% dos pacientes com dor lombar têm dor de origem sacroilíaca, e um indivíduo apresenta três ou mais testes de provocação de dor positivos, então há 59% de chance de o paciente ter dor na SIJ. Essa probabilidade aumenta para 77% se o método de avaliação McKenzie não produzir o fenômeno de centralização. Isso apoia ainda mais a noção de que três ou mais testes de provocação de dor podem ser usados como ferramenta de predição clínica para dor na SIJ.

Kokmeyer et al (2002) encontraram um valor kappa de 0,70 e Arab et al (2009) de 0,88. Deve-se notar que o estudo de Arab et al (2009) registrou resultados encontrados por dois avaliadores, com apenas um ano de experiência cada, o que pode ter adicionado viés aos resultados e afetado a validade dos resultados relatados.

Um estudo de acompanhamento de Laslett et al demonstrou que o teste de Gaenslen não contribuiu positivamente quando os testes foram combinados e pode ser omitido do processo diagnóstico sem comprometer a confiança diagnóstica. A regra ideal foi realizar os testes de distração, compressão, thigh thrust e sacral thrust, mas parar quando houver 2 positivos.

Cluster de Testes Especiais de Articulações Sacroilíacas

Valor diagnóstico de 2 testes positivos

O valor diagnóstico de 2 testes positivos entre os 4 testes selecionados foi o seguinte: Valores (IC 95%) Sensibilidade 0,88 (0,64; 0,97) Especificidade 0,78 (0,61; 0,89) + LR 4,00 (2,13; 8,08) – LR 0,16 (0,04; 0,47) [14]

Conclusão

Há falta de evidências de alta qualidade comparando um regime de múltiplos testes para articulações sacroilíacas com o melhor padrão-ouro disponível, que são as injeções de bloqueio nervoso. Estudos futuros devem abordar essa questão, comparando uma grande população de sujeitos contra um bloqueio nervoso sacroilíaco de curto e longo prazo, e comparando isso a um regime de múltiplos testes. Os estudos revisados concordam em grande parte, concluindo que um regime de múltiplos testes é uma ferramenta clínica aceitável para fazer previsões confiáveis de dor na articulação sacroilíaca quando comparado ao padrão-ouro. Isso proporciona aos serviços um método mais econômico e eficiente para diagnosticar dor sacroilíaca. Até o momento, não há melhor padrão-ouro disponível do que um bloqueio nervoso sacroilíaco duplo guiado por fluoroscopia, portanto, apesar de suas falhas registradas, continua sendo a melhor opção para diagnosticar dor na articulação sacroilíaca atualmente.

Confiabilidade de Regimes de Testes Múltiplos com Testes de Provocação de Dor Sacroilíaca

A confiabilidade de regimes de testes múltiplos com testes de provocação de dor sacroilíaca foi avaliada em um estudo publicado no Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics em 2002. Os resultados indicaram que a combinação de testes pode aumentar a precisão diagnóstica, mas a confiabilidade entre examinadores varia.

Estudos Relacionados

Laslett e Williams (1994) investigaram a confiabilidade de testes selecionados de provocação de dor para patologia da articulação sacroilíaca, publicando seus achados na revista Spine. Eles concluíram que alguns testes apresentam boa confiabilidade quando aplicados por examinadores treinados.

Schwarzer e colaboradores (1995) estudaram a articulação sacroilíaca em dor lombar crônica, também na revista Spine, destacando a importância de uma avaliação clínica criteriosa.

Arab e colaboradores (2009) examinaram a confiabilidade inter e intra-examinador de testes individuais e compostos de palpação de movimento e provocação de dor para a articulação sacroilíaca, publicando no Manual Therapy. Eles encontraram variações na confiabilidade, sugerindo que a combinação de testes pode ser mais útil.

Laslett (2008) publicou uma revisão sobre diagnóstico e tratamento baseados em evidências da articulação sacroilíaca dolorosa no Journal of Manual and Manipulative Therapy, fornecendo diretrizes para a prática clínica.

O cluster de Laslett, que combina testes de provocação de dor, é frequentemente utilizado na prática clínica para auxiliar no diagnóstico de disfunção sacroilíaca, conforme demonstrado em recursos educacionais como os do Physiotutors.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• www.youtube.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.