Anatomia do Pé e Tornozelo: Estrutura e Função

Anatomia

O pé e o tornozelo formam um sistema complexo que consiste em 28 ossos, 33 articulações, 112 ligamentos, controlados por 13 músculos extrínsecos e 21 intrínsecos. O pé é subdividido em retropé, mediopé e antepé. Ele funciona como uma estrutura rígida para suportar peso e também pode funcionar como uma estrutura flexível para se adaptar a terrenos irregulares. O pé e o tornozelo fornecem várias funções importantes, incluindo: suportar o peso corporal, fornecer equilíbrio, absorção de choque, transferir forças de reação do solo, compensar desalinhamentos proximais e substituir a função da mão em indivíduos com amputação/paralisia de membros superiores.[1]

Articulação Talocrural

A articulação talocrural é formada entre a tíbia distal e a fíbula e o tálus, e é comumente conhecida como articulação do tornozelo. O aspecto distal e inferior da tíbia – conhecido como plafond – é conectado à fíbula através dos ligamentos tibiofibulares, formando uma pinça forte que se articula com a tróclea do tálus distalmente. É uma articulação em dobradiça que permite movimentos de dorsiflexão e flexão plantar no plano sagital.

Articulação Subtalar (ST)

Também conhecida como articulação talocalcânea, é formada entre o tálus e o calcâneo. O tálus possui três facetas (anterior, média e posterior) que se articulam inferiormente com o calcâneo.

Articulação Médio-társica (MT)

Também conhecida como articulações transverso-társicas ou articulação de Chopart. É uma articulação em forma de S quando vista de cima e consiste em duas articulações – a articulação talonavicular e a articulação calcaneocubóide.

• Articulação Talonavicular (TN) – Formada entre a cabeça anterior do tálus e a concavidade do navicular. Não possui cápsula própria, mas compartilha uma com as duas articulações talocalcâneas anteriores.
• Articulação Calcaneocubóide (CC) – Formada entre a faceta anterior do calcâneo e o cubóide posterior. Ambas as superfícies articulares apresentam uma superfície convexa e côncava, sendo a articulação convexa verticalmente e côncava transversalmente. Muito pouco movimento ocorre nesta articulação.

Complexo Articular Tarso-metatársico (TMT)

Também conhecido como articulação de Lisfranc. As fileiras tarsais distais, incluindo os três cuneiformes e o cubóide, articulam-se com a base de cada metatarso para formar o complexo TMT. É uma articulação em forma de S e é dividida em 3 colunas distintas[1]:

• Medial – composta pelo 1º metatarso e cuneiforme medial
• Média – composta pelo 2º e 3º metatarsos e cuneiformes intermédio e lateral, respectivamente
• Lateral – composta pelo 4º e 5º metatarsos e o cubóide; também divide o mediopé do antepé

Articulações Metatarsofalângicas (MTF) e Interfalângicas (IF)

As articulações MTF são formadas entre as cabeças dos metatarsos e as bases correspondentes das falanges proximais. As articulações interfalângicas dos dedos são formadas entre as falanges dos dedos.

Articulações dos dedos

Cada dedo do pé possui articulações interfalângicas (IF) proximal e distal, exceto o hálux, que possui apenas uma articulação IF.

Tipos de articulações e movimentos

• Articulação TC (talocrural): Tipo gínglimo (dobradiça); movimento no plano sagital: dorsiflexão e flexão plantar.
• Articulação ST (subtalar): Tipo condilar; movimento principalmente no plano transverso e algum no sagital: inversão e eversão, dorsiflexão e flexão plantar.
• Articulação MT (mediotársica): Composta pelas articulações talonavicular (TN) e calcaneocubóide (CC). A TN é do tipo esferoide (bola e soquete) e a CC é uma sela modificada; movimento em grande parte no plano transverso e algum no sagital: inversão e eversão, flexão e extensão.
• Articulação TMT (tarsometatársica): Tipo plana.
• Articulação MTP (metatarsofalângica): Tipo condilar; movimento no plano sagital e algum transverso: flexão e extensão, abdução e adução.
• Articulação IF (interfalângica): Tipo gínglimo (dobradiça); movimento no plano sagital: flexão e extensão.

Cinemática

Articulação Talocrural

A ponta do maléolo medial é anterior e superior ao maléolo lateral, o que torna seu eixo oblíquo em relação aos planos sagital e frontal. O eixo de rotação é aproximadamente 13°-18° lateral ao plano frontal e em um ângulo de 8°-10° em relação ao plano transverso. Movimentos em outros planos (como horizontal e frontal) são necessários para alcançar um movimento completo de flexão plantar e dorsiflexão. A amplitude normal disponível para dorsiflexão varia na literatura entre 0°-16,5° e 0°-25°, e isso muda quando em descarga de peso. A amplitude normal de flexão plantar foi relatada em torno de 0°-50°.

Articulação Subtalar

O eixo da articulação subtalar situa-se cerca de 42° superior ao plano sagital e cerca de 16° a 23° medial ao plano transverso. A literatura apresenta vastas amplitudes de movimento subtalar, variando de 5° a 65°. A ADM média para pronação é de 5° e para supinação é de 20°. A ADM de inversão e eversão foi identificada como 30° e 18°, respectivamente. O movimento total de inversão-eversão é cerca de 2:1 e uma proporção de 3:2 de movimento de inversão para eversão.

Articulação Mediotársica

A articulação mediotársica gira em dois eixos devido à sua anatomia, tornando seu movimento complexo. O eixo longitudinal (imagem ‘A’ abaixo) situa-se cerca de 15° superior ao plano horizontal e cerca de 10° medial ao plano longitudinal. O eixo oblíquo (imagem ‘B’ abaixo) situa-se cerca de 52° superior ao plano horizontal e 57° da linha média. O eixo longitudinal está próximo ao eixo da articulação subtalar e o eixo oblíquo é semelhante ao eixo da articulação talocrural.

Travamento da Articulação Mediotársica

Uma função importante do pé é a propulsão do peso durante a fase de apoio. Essa função é possibilitada pelo travamento e destravamento da articulação mediotársica. Durante o contato inicial do calcanhar, o pé precisa ser flexível para se ajustar à superfície e a articulação mediotársica destrava para fornecer essa flexibilidade. Mais tarde no ciclo da marcha, o pé precisa agir como uma alavanca rígida para impulsionar o peso do corpo para frente, o que é possibilitado pelo travamento da articulação mediotársica.

Complexo Articular de Lisfranc

O grau de movimento sagital para cada articulação TMT é apresentado abaixo:

• 1ª TMT: 1,6°
• 2ª TMT: 0,6°
• 3ª TMT: 3,5°
• 4ª TMT: 9,6°
• 5ª TMT: 10,2°

Articulações MTP e IP

As articulações MTP são biaxiais e movem-se nos planos sagital e transverso. As articulações MTP têm maior movimento no plano sagital e muito pouco movimento no plano transverso. Nas articulações MTP, a hiperextensão é de cerca de 90° e a flexão é de cerca de 30° a 50°. As articulações IP são articulações em dobradiça que limitam o movimento em uma direção.

Articulação Talocrural

O tálus rola dentro do encaixe durante a dorsiflexão e a flexão plantar. Durante a dorsiflexão, o tálus rola anteriormente e desliza posteriormente. Já na flexão plantar, o tálus rola posteriormente e desliza anteriormente.

Articulação Subtalar

Devido à anatomia da articulação subtalar, o movimento acoplado de dorsiflexão, abdução e eversão produz pronação, enquanto o movimento acoplado de flexão plantar, adução e inversão produz supinação. Ela apresenta dois pontos de articulação – a articulação talocalcânea anterior e a articulação talocalcânea posterior. Durante a inversão em cadeia cinética aberta, o calcâneo rola em inversão e desliza lateralmente. E durante a eversão, o calcâneo rola em eversão e desliza medialmente.

Articulação Médio-társica

Na articulação talonavicular, o navicular côncavo se move sobre o tálus convexo e, portanto, o rolamento e o deslizamento ocorrem na mesma direção do movimento. A articulação calcaneocubóide é uma articulação em sela, então a direção muda dependendo do movimento. Durante a flexão-extensão, o cubóide é côncavo e o calcâneo é convexo; portanto, o rolamento e o deslizamento ocorrem na mesma direção que na articulação talonavicular. Durante a abdução-adução, no entanto, o cubóide é convexo e o calcâneo é côncavo e, portanto, o rolamento e o deslizamento ocorrem na direção oposta.

Articulação de Lisfranc

Devido à anatomia óssea e ligamentar do complexo, seu papel principal é a estabilidade do médio-pé e tem muito pouco movimento. Possui três arcos distintos e a principal estrutura estabilizadora da articulação TMT é um ligamento em forma de Y conhecido como ligamento de Lisfranc.

Articulações MTP e IP

O deslizamento e o rolamento ocorrem na mesma direção do movimento nas articulações MTP, pois a base côncava da falange se move sobre a cabeça convexa do metatarso.

Influência na Cadeia Cinética

Como discutido acima com o travamento da articulação médio-társica, a transição no pé da pronação para a supinação é uma função importante que auxilia na adaptação a terrenos irregulares e atua como uma alavanca rígida durante o impulso. Durante a pronação, a articulação médio-társica destrava, proporcionando flexibilidade ao pé e auxiliando na manutenção do equilíbrio. Durante a supinação, a articulação médio-társica trava, proporcionando rigidez ao pé e maximizando a estabilidade. Se o pé permanecer pronado, isso levaria à hipermobilidade do médio-pé e colocaria maior demanda sobre as estruturas neuromusculares que estabilizam o pé e mantêm a postura ereta.

Estrutura e função do pé e tornozelo

Reações em cadeia cinética

Enquanto isso, se o pé permanecer supinado, o médio-pé ficaria hipomóvel, o que comprometeria a capacidade do pé de se ajustar ao terreno e aumentaria a demanda sobre as estruturas circundantes para manter a estabilidade postural e o equilíbrio. Cote et al.[16] concluíram que a estabilidade postural é afetada pela posição do pé em condições estáticas e dinâmicas. Reações em cadeia ocorrem secundariamente ao posicionamento do pé. Em movimentos de cadeia fechada, a seguinte reação em cadeia cinética ocorre em um pé excessivamente pronado:

• Eversão do calcâneo
• Adução e flexão plantar do tálus
• Rotação medial do tálus
• Rotação medial da tíbia e fíbula
• Valgo no joelho
• Rotação medial do fêmur
• Inclinação anterior da pelve

Em movimento de cadeia fechada, a seguinte reação em cadeia cinética ocorre em um pé excessivamente supinado:

• Inversão do calcâneo
• Abdução e dorsiflexão do tálus
• Rotação lateral do tálus
• Rotação lateral da tíbia e fíbula
• Varo no joelho
• Rotação lateral do fêmur
• Inclinação posterior da pelve

Arcos do pé

Os arcos do pé fornecem funções de absorção de força, base de suporte e atuam como uma alavanca rígida durante a propulsão da marcha. O arco longitudinal medial, o arco longitudinal lateral e o arco transverso são os 3 arcos que compõem os arcos do pé.

Arco Longitudinal Medial (ALM)

É o mais longo e mais alto de todos os arcos. Os componentes ósseos do ALM incluem o calcâneo, tálus, navicular, os três cuneiformes e os primeiros 3 metatarsos. O arco consiste em dois pilares: o pilar anterior e o pilar posterior. O pilar anterior consiste na cabeça dos primeiros 3 metatarsos, enquanto o pilar posterior consiste na tuberosidade do calcâneo. A aponeurose plantar forma a viga de suporte conectando os dois pilares[1]. O ápice do ALM é a superfície articular superior do tálus. Além da aponeurose plantar, o ALM também é sustentado pelo ligamento spring e pelo ligamento deltoide. Os músculos tibial anterior e posterior desempenham um papel importante na elevação da borda medial do arco, enquanto o flexor longo do hálux atua como corda do arco.

Arco Longitudinal Lateral (ALL)

É o arco mais baixo e tem como componentes ósseos o calcâneo, cuboide e quarto e quinto metatarsos. Como no Arco Longitudinal Medial (ALM), o pilar posterior consiste na tuberosidade do calcâneo, enquanto o pilar anterior é formado pelas cabeças do quarto e quinto metatarsos. A aponeurose plantar e os ligamentos plantares longo e curto fornecem suporte para o ALL. O tendão do fibular longo desempenha um papel importante na manutenção da borda lateral do arco.

Arco Transverso

É côncavo em descarga de peso e corre medial para lateral na área médio-tarsal e tarso-metatarsal.

Estrutura e função do pé e tornozelo

Componentes ósseos e manutenção do arco

O componente ósseo do arco consiste nas cabeças dos metatarsos, cuboides e nos três ossos cuneiformes. Os pilares medial e lateral do arco são formados pelos arcos longitudinais medial e lateral, respectivamente. O arco é mantido pelo tendão do tibial posterior e pelo tendão do fibular longo, que cruzam a superfície plantar de medial para lateral e de lateral para medial, respectivamente. A aponeurose plantar atua de forma semelhante a um mecanismo de molinete (windlass). Um molinete é tipicamente um cilindro horizontal que gira com uma manivela ou correia em uma corrente ou corda para puxar objetos pesados. O uso comum de um molinete é visto na tração da âncora de um navio, conhecido como molinete de âncora. Esse mecanismo pode ser observado no pé. Quando as articulações metatarsofalângicas (MTF) são hiperestendidas, a aponeurose plantar torna-se tensa, pois está enrolada ao redor das articulações MTF. Essa ação aproxima os ossos metatarsais e tarsais, convertendo o pé em uma estrutura rígida e, eventualmente, fazendo com que os arcos longitudinais se elevem. Essa função é importante para fornecer uma alavanca rígida para a propulsão durante o desprendimento do pé no ciclo da marcha.

Mobilidade e estabilidade do pé

O pé requer mobilidade e estabilidade suficientes para todas as suas funções. A mobilidade é necessária para absorver a força de reação do solo do corpo. A pronação subtalar tem um efeito de absorção de choque durante o contato inicial do calcanhar. A pronação também é necessária para permitir a rotação da perna e absorver o impacto dessa rotação. A pronação subtalar desempenha um papel na absorção de choque por meio do controle excêntrico dos supinadores. Por outro lado, a articulação de Chopart se destrava para que o antepé possa permanecer solto e flexível. Na fase de apoio médio, o pé precisa de mobilidade para se adaptar às variações das superfícies.

A estabilidade do pé é necessária para fornecer uma base estável para o corpo. O pé precisa ter a capacidade de suportar o peso corporal e atuar como uma alavanca estável para impulsionar o corpo para frente. Essa função requer controle da pronação da articulação subtalar.

A função normal do pé fornece a capacidade de se transformar, no momento certo, de um adaptador móvel para uma alavanca rígida. O pé precisa de mobilidade suficiente para se mover em todas as posições do ciclo da marcha, mantendo mobilidade e estabilidade. A mobilidade fisiológica é essencial; se a mobilidade fosse excessiva, o pé não teria a capacidade de ser estável.

Estrutura e função do pé e tornozelo

Quando essa condição é satisfeita, a articulação pode suportar a posição em pé na posição estável de máximo contato articular. Quando a transição normal entre as duas funções não ocorre de forma adequada, muitas lesões por sobrecarga podem ser observadas, como no pé, na perna, na coxa e também na região lombar. Portanto, as três fases de contato com o solo devem ocorrer dentro do intervalo de tempo normal; caso contrário, mecanismos de compensação (por exemplo, genu recurvatum em casos de dorsiflexão reduzida) serão utilizados, o que pode causar síndromes de uso excessivo (por exemplo, condromalácia, canelite). Na transição da fase de apoio médio para a fase de propulsão, os mecanismos frequentemente falham. A transição da eversão para a inversão é facilitada pelo músculo tibial posterior. O músculo é esticado como uma mola e a energia potencial é armazenada. No final do apoio médio, o músculo passa do trabalho excêntrico para o concêntrico e a energia é liberada. O músculo tibial posterior então causa abdução e dorsiflexão da cabeça do tálus, na qual o retropé é evertido. Ao mesmo tempo, o músculo fibular longo, no final do apoio médio, puxa o antepé com uma flexão plantar do primeiro dedo. É assim que o antepé se torna estável. Quando o antepé se move na fase de propulsão, o fenômeno de windlass (mecanismo de cabrestante) começa. Quando a dorsiflexão das articulações metatarsofalângicas se inicia, a fáscia plantar sofre tensão, de modo que o calcâneo se torna vertical e é tracionado em inversão. Dessa forma, o retropé permanece em inversão durante o desenrolar do antepé. Quando há anormalidades no ciclo normal da marcha e nas funções do corpo, algumas órteses funcionais podem ser utilizadas. Essas órteses têm a capacidade de corrigir a função biomecânica do pé. Em contraste, as palmilhas apenas sustentam o arco do pé. A mobilidade reduzida ou limitada nos membros inferiores pode ser causada por uma limitação articular. Nesses casos, algumas mobilizações clássicas podem ser aplicadas.

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.