Síndrome de empurrador: o que é, causas e diagnóstico

O que é?

A síndrome de empurrador é uma apresentação única de postura corporal anormal, observada em aproximadamente 5-10% dos pacientes pós-AVC [1],[2]. Descrita pela primeira vez por Patricia Davis em 1985 [3], o termo ‘síndrome de empurrador’ é usado para descrever o comportamento de indivíduos que usam seu membro não parético para empurrar-se em direção ao lado parético. Sem suporte, esses pacientes demonstram perda da postura lateral, caindo para o lado parético [4]. A síndrome de empurrador é frequentemente acompanhada por grave inatenção e déficits hemisensoriais [3],[5].

O que causa?

Apesar do aumento nas investigações sobre as causas e sintomas da síndrome de empurrador, ela ainda é uma apresentação pouco compreendida [6]. Foi sugerido que o comportamento de empurrar pode ser resultado de um conflito entre uma percepção somestésica prejudicada da vertical e um sistema visual intacto, ou pode ser consequência de uma perturbação de ordem superior no processamento de informações somatossensoriais do hemicorpo parético [6]. Pacientes com síndrome de empurrador também podem ter problemas visuais primários ou de percepção visual, propriocepção prejudicada e déficits motores, o que os torna menos capazes de reaprender postura e equilíbrio [7].

Karnath e colaboradores demonstraram que pacientes com síndrome de empurrador têm uma percepção errônea de sua postura corporal ereta; com pacientes relatando postura ‘ereta’ quando na verdade estavam inclinados 18 graus para o lado ipsilesional. Com exames de ressonância magnética, os pacientes incluídos neste estudo tipicamente apresentam dano no tálamo posterolateral esquerdo ou direito após o AVC [8]. No entanto, as evidências sobre a localização do infarto são conflitantes, com alguns estudos também sugerindo dano à área parietal [6][4]. Abe e colaboradores também sugeriram que pode haver maior prevalência da síndrome de empurrador com dano no hemisfério direito [9]. Paci e colaboradores, em sua revisão, sugeriram que a variedade de evidências na síndrome de empurrador pode ser devida a uma rede multidimensional responsável pelo controle postural ereto [6].

Diagnóstico

Karnath e Broetz [10] identificam três fatores diagnósticos da síndrome de empurrador, conforme abaixo:

1. Postura corporal espontânea (grave/moderada e leve). A postura inicial do paciente mostrada imediatamente após uma mudança posicional (idealmente de decúbito dorsal para sentado/sentado para em pé) deve ser avaliada quanto à inclinação contralateral. Isso pode ser visto com ou sem queda para o lado contralateral à lesão cerebral. Acredita-se que os pacientes devem demonstrar essa anormalidade postural regularmente para serem classificados como portadores da síndrome de empurrador.
2. Abdução e extensão das extremidades não paréticas – Os pacientes demonstram posicionamento anormal do lado ipsilateral à lesão cerebral.

Avaliação

Tipicamente, a mão será abduzida para longe do corpo, o cotovelo mantido em extensão e a mão procurando contato com uma superfície para se empurrar até a posição vertical percebida. O membro inferior pode estar abduzido, com o joelho e o quadril em extensão (como no membro superior).

Resistência à Correção Passiva da Postura Inclinada

Os pacientes tipicamente resistem ativamente às intervenções manuais do terapeuta para corrigir sua postura corporal. Os membros superiores e inferiores estendidos do paciente serão usados para empurrar seu peso em direção ao lado parético. Consequentemente, a Escala Padronizada para Empurrão Contralateral (SCP) foi formulada com base nesses 3 déficits. A SCP é uma ferramenta útil para os clínicos classificarem a Síndrome do Empurrador, sendo rápida e fácil de aplicar tanto em ambiente agudo quanto de reabilitação [11].

Medidas de Desfecho

Escala de Lateropulsão de Burke

Esta escala avalia a resistência do paciente a:

1. Rolar passivamente em decúbito dorsal
2. Correção postural passiva ao sentar e ficar em pé
3. Assistência durante a transferência e a marcha

A pontuação para cada componente é classificada em uma escala de 0 a 3 (0 a 4 para ficar em pé), e a pontuação é baseada na gravidade da resistência ou no ângulo de inclinação quando o paciente começa a resistir ao movimento passivo. A pontuação para o diagnóstico de comportamento de empurrar é ≥2 pontos [12].

Escala para Empurrão Contralateral

Esta é composta por 3 componentes:

1. A simetria da postura corporal espontânea (pontuada com 0, 0,25, 0,75 ou 1 ponto)
2. O uso das extremidades não paréticas (0, 0,5 ou 1 ponto)
3. A resistência à correção passiva da postura inclinada (0 ou 1 ponto)

Para o diagnóstico da Síndrome do Empurrador, todos os 3 componentes precisam estar presentes [12].

Bergmann et al. sugeriram que a Escala de Lateropulsão de Burke é mais sensível a pequenas mudanças na apresentação e mais responsiva na classificação do comportamento de empurrar do que a Escala para Empurrão Contralateral. Além disso, foi sugerido que a Escala de Lateropulsão de Burke é especialmente útil para detectar comportamento de empurrar leve ou em resolução ao ficar em pé e andar [12].

Reabilitação

Karnath e Broetz [10] sugeriram que o primeiro objetivo da reabilitação inicial é fornecer feedback visual da postura corporal alterada do paciente. Ao fornecer aos pacientes informações visuais em relação ao seu ambiente, eles podem sentir que estão em uma postura ereta quando veem que estão inclinados. Em diferentes conjuntos posturais, os pacientes devem ser questionados se veem que estão eretos e receber referências/pistas visuais para ajudá-los a se orientar para a posição ereta, além de receber feedback sobre sua orientação corporal. Por exemplo, usando estruturas verticais do ambiente, como o braço de um terapeuta mantido ereto para demonstrar a orientação vertical verdadeira, uma linha na parede ou um batente de porta.

Tratamento

Embora pacientes com síndrome de empurrador possam inicialmente precisar de estímulos com o uso de feedback visual, espera-se que, com terapia regular, os pacientes sejam capazes de aplicar procedimentos de treinamento de forma independente e utilizar seu ambiente para obter feedback visual de estruturas verticais[13]. Karnath e Broetz sugeriram, com base em sua experiência clínica, que a seguinte sequência de tratamento pode ser eficaz no tratamento da síndrome de empurrador:

1. Permitir que o paciente perceba a percepção perturbada de sua posição corporal.
2. Permitir que o paciente explore visualmente seu entorno e a relação do corpo com o ambiente, verificando se está orientado na vertical. Pontos de referência podem ser usados, como o braço do terapeuta ou várias estruturas verticais, como batentes de portas, janelas ou pilares.
3. Praticar movimentos necessários para alcançar uma posição corporal vertical.
4. Realizar atividades funcionais enquanto mantém uma posição corporal vertical.[14]

Abe et al. sugeriram que, ao considerar a duração da reabilitação, a lateralidade e o prognóstico da síndrome de empurrador devem ser considerados no momento do estabelecimento de metas para a reabilitação.[9]

Prognóstico

Há opiniões conflitantes na literatura sobre a persistência da síndrome de empurrador em longo prazo e seu impacto no resultado funcional. Alguns autores relatam que a presença da síndrome de empurrador raramente é observada 6 meses após o acidente vascular cerebral (AVC) e não tem impacto negativo no resultado funcional final dos pacientes, embora tenha sido demonstrado que retarda a reabilitação em até 3 semanas[10]. No entanto, um estudo de caso de Santos-Pontelli et al.[4] relatou a presença persistente da síndrome de empurrador em 3 pacientes até dois anos após o AVC, com profundos impactos negativos em suas habilidades funcionais. Em um estudo de Babyar et al., eles revisaram se o número de deficiências em pacientes com síndrome de empurrador era um determinante do nível de recuperação alcançado[7]. A partir de seus achados, propuseram que 90,5% dos pacientes estudados com apenas uma apresentação motora foram capazes de ‘recuperar’ (pontuando 0 ou 1 na Escala de Lateropulsão de Burke) da síndrome de empurrador dentro de 27 dias. Pacientes com 2 déficits alcançaram o alvo em cerca de 59% dos casos. Para pacientes com deficiências motoras, proprioceptivas e visuoespaciais ou hemianopia, no entanto, apenas 37% dos pacientes conseguiram alcançar uma pontuação de 0 ou 1 na Escala de Lateropulsão de Burke antes da alta.

Passos a seguir: um guia para o tratamento da hemiplegia em adultos

Nova York, NY: Springer; 1985) ↑ 4.04.14.2 Santos-Pontelli TEG, Pontes-Neto OM, de Araujo DB, Santos AC, e Leite JP. Comportamento de empurrador persistente após um acidente vascular cerebral. Clinics (Sao Paulo). 2011; 66(12): 2169–2171. ↑ Perennou DA, Amblard B, Laassel el M, et al. Compreendendo o comportamento de empurrador de alguns pacientes com AVC com déficits espaciais: um estudo piloto. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:570-575. ↑ 6.06.16.26.3 Paci M, Baccini M, Rinaldi LA. Comportamento de empurrador: uma revisão crítica de questões controversas. Disability and rehabilitation. 2009 Jan 1;31(4):249-58 ↑ 7.07.1 Babyar SR, Peterson MG, Bohannon R, Pérennou D, Reding M. Ferramentas de exame clínico para lateropulsão ou síndrome do empurrador após AVC: uma revisão sistemática da literatura. Clin Rehabil. 2009;23:639-650. ↑ Karnath HO, Johannsen L, Broetz D, Küker W. Hemorragia talâmica posterior induz “síndrome do empurrador”. Neurology. 2005 Mar 22;64(6):1014-9. ↑ 9.09.1 Abe H, Kondo T, Oouchida Y, Suzukamo Y, Fujiwara S, Izumi SI. Prevalência e tempo de recuperação da síndrome do empurrador com base no lado da lesão hemisférica cerebral em pacientes com AVC agudo. Stroke. 2012 Jun 1;43(6):1654-6 ↑ 10.010.110.2 Karnath HO e Broetz D. Compreendendo e tratando a “síndrome do empurrador”. Physical Therapy. 2003;83:12:1119-1125 ↑ Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. A origem do empurrão contraversivo: evidência de um segundo sistema graviceptivo em humanos. Neurology. 2000;55:1298-1304 ↑ 12.012.112.2 Bergmann J, Krewer C, Rieß K, Müller F, Koenig E, Jahn K. Classificação inconsistente do comportamento de empurrador em pacientes com AVC: uma comparação direta da Escala para Empurrão Contraversivo e a Escala de Lateropulsão de Burke. Clinical rehabilitation. 2014 Jan 23:0269215513517726. ↑ Karnath H-O, Ferber S, Dichgans J. A representação neural do controle postural em humanos. Proc Natl Acad Sci U S A.2000 ;97:13931–13936. ↑ Karnath HO, Broetz D. Compreendendo e tratando a “síndrome do empurrador”. Physical therapy. 2003 Dec 1;83(12):1119-25.

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Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com
• translate.google.com
• teste.campcursos.com.br
• teste.campcursos.com.br

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.