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Capsulite Adesiva: Entendendo o Ombro Congelado

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Definição / Descrição

A capsulite adesiva (CA), muitas vezes referida como ombro congelado, é caracterizada por uma amplitude de movimento glenoumeral ativa e passivamente progressivamente restrita e inicialmente progressivamente restrita com recuperação espontânea completa ou quase completa em um período de tempo variado. Para fins de pesquisa, a condição é freqüentemente definida como perda de mais de 25% da amplitude normal de movimento do ombro em pelo menos duas direções, [1][2][3][4][5][6] particularmente abdução e rotação externa .

AC está associada a sinovite e contratura capsular da articulação do ombro. [1][2][3][4][5][7] Na prática clínica, pode ser muito difícil diferenciar o estágio inicial da CA de outras patologias do ombro. [1] No entanto, é importante que os médicos possam desenvolver uma suspeita precoce dessa condição para beneficiar seus pacientes. O manejo fisioterapêutico de pacientes com CA pode variar de maneiras importantes do manejo de pacientes com outras condições do ombro.

Epidemiologia / Etiologia

Embora a etiologia permaneça obscura, a capsulite adesiva pode ser classificada como primária ou secundária. O ombro congelado é considerado primário se o início é idiopático, enquanto resultados secundários de uma causa conhecida ou evento cirúrgico. [7] Três subcategorias de ombro congelado secundário incluem: sistêmica ( diabetes mellitus e outras condições metabólicas), extrínseca ( , disco cervical,AVC , fraturas do úmero, doença de Parkinson ) e fatores intrínsecos ( patologias do manguito rotador , tendinopatia do bíceps , tendinopatia calcificada , Artrite conjunta da CA ). [2]

A capsulite adesiva é frequentemente mais prevalente em mulheres, indivíduos entre 40 e 65 anos e na população diabética, com uma taxa de ocorrência de aproximadamente 2-5% na população geral, [5][2][8][9][ 4][10] e 10-20% da população diabética. [9][10] Se um indivíduo tiver capsulite adesiva, terá uma chance de 5 a 34% de tê-lo no ombro contralateral em algum momento. O envolvimento bilateral simultâneo foi encontrado em aproximadamente 14% dos casos. [2] Outros fatores de risco associados incluem: trauma, imobilização prolongada, doença da tireoide, acidente vascular cerebral, infartos do miocárdio e presença de doença autoimune. [5][11]

O processo da doença afeta a cápsula articular anterio-superior, o recesso axilar e o ligamento coracoumeral. Foi demonstrado através de artroscopia que os pacientes tendem a ter uma pequena articulação com perda da prega axilar, cápsula anterior firme e sinovite leve ou moderada, mas sem aderências reais. [1][10] A contratura do intervalo do manguito rotador também foi observada em pacientes com capsulite adesiva e contribui muito para a diminuição da amplitude de movimento observada nessa população. [2]

Há discordância contínua sobre se a patologia subjacente é uma condição inflamatória, condição fibrosante ou um processo algoneurodistrófico. Evidências sugerem que há inflamação sinovial seguida de fibrose capsular, na qual o colágeno tipo I e III é depositado com subseqüente contração tecidual. [1] Níveis elevados de citocinas séricas têm sido notados e facilitam a reparação e remodelação tecidual durante processos inflamatórios. Em casos primários e alguns casos secundários de capsulite adesiva, as citocinas mostraram estar envolvidas no mecanismo celular que leva à inflamação sustentada e à fibrose. Propõe-se um desequilíbrio entre a fibrose agressiva e a perda do remodelamento colagenoso normal, que pode levar ao enrijecimento da cápsula e das estruturas ligamentares. [2]

Características / Apresentação Clínica

Pacientes que apresentam capsulite adesiva freqüentemente relatam um início insidioso com aumento progressivo da dor e diminuição gradual da amplitude de movimento ativa e passiva. [2][8] Os pacientes frequentemente têm dificuldade em se arrumar, realizar atividades aéreas, vestir-se e, particularmente, apertar os itens atrás das costas. [11][4] A capsulite adesiva é considerada uma doença autolimitada, com fontes que determinam a resolução dos sintomas entre 6 meses e 11 anos. Infelizmente, os sintomas podem nunca desaparecer completamente em muitos pacientes. [11][2][12][13][5][8][14][3][4]

A literatura relata que a capsulite adesiva progride através de três fases clínicas sobrepostas: [1][4][13][11][7]

  • Fase aguda / congelante / dolorosa : início gradual da dor no ombro em repouso com dor aguda em movimentos extremos e dor à noite com interrupção do sono que pode durar de 3-9 meses.
  • Fase adesiva / congelada / endurecimento : A dor começa a diminuir, perda progressiva do movimento glenoumeral no padrão capsular. A dor é aparente apenas em extremos de movimento. Esta fase pode ocorrer em torno de 4 meses e durar cerca de 12 meses.
  • Fase de resolução / descongelamento : melhora espontânea e progressiva da amplitude de movimento funcional, que pode durar de 1 a 3,5 anos.

Diagnóstico diferencial

Algumas condições podem apresentar prejuízos semelhantes e devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Estes incluem, mas não estão limitados a, osteoartrite, bursite / tendinite calcificada aguda, patologias do manguito rotador, síndrome de Parsonage-Turner , uma luxação posterior bloqueada, ou uma fratura proximal do úmero. [13][2]

  • Osteoartrite (OA). Ambos podem ter AROM de abdução e rotação externa limitados, mas com OA, a PROM não será limitada. A OA também apresentará mais limitações com flexão, enquanto este é o movimento menos afetado com a capsulite adesiva. A radiografia pode ser usada para descartar a patologia das estruturas ósseas.
  • Bursite A bursite é muito semelhante à capsulite adesiva, especialmente em comparação com as fases iniciais. Os pacientes com bursite apresentarão um início não traumático de dor severa, com a maioria dos movimentos sendo dolorosos. A principal diferença será a quantidade de PROM alcançada. A capsulite adesiva será extremamente limitada e dolorosa, enquanto os pacientes com bursite, embora dolorosos, terão uma PROM maior.
  • Síndrome do Parsonage-Turner (PTS). PTS ocorre devido a inflamação do plexo braquial. Os pacientes apresentarão sem histórico de trauma e com restrições dolorosas de todos os movimentos. A dor com PTS geralmente desaparece muito mais rapidamente do que com a capsulite adesiva e os pacientes eventualmente apresentam problemas neurológicos (atrofia dos músculos ou fraqueza) que são observados várias semanas após o início inicial da dor.
  • Patologias do Manguito Rotador (RC). A principal maneira de distinguir as patologias RC da capsulite adesiva é examinar as restrições específicas da ROM. A capsulite adesiva apresenta restrições no padrão capsular, enquanto o envolvimento RC normalmente não ocorre. A tendinopatia RC pode se apresentar de forma semelhante ao primeiro estágio da capsulite adesiva, pois há perda limitada de rotação externa e os testes de força podem ser normais. A ressonância magnética e a ultrassonografia podem ser usadas para identificar anormalidades dos tecidos moles do tecido mole e labrum.
  • Luxação Posterior. Um ombro deslocado posteriormente pode apresentar dor no ombro e ADM limitada, mas, ao contrário da capsulite adesiva, está relacionado a um evento traumático específico. Se o paciente não for capaz de supinar completamente o braço enquanto flexiona o ombro, o médico deve suspeitar de uma luxação posterior.
  • “Active Muscle Guarding” Hollmann et al. (2015) relataram em seu estudo que todos os pacientes com suspeita de Ombro Congelado mostraram um aumento significativo na amplitude de movimento sob anestesia, o que confirma que alguns casos podem ter sido falsamente diagnosticados com o Ombro Congelado e que a perda de amplitude de movimento não pode explicado apenas por contrações capsulares. [15]

[16]

Exame

Atualmente, o diagnóstico de capsulite adesiva primária é baseado nos achados da história do paciente e do exame físico. [7]

As seguintes medidas de resultado foram utilizadas em estudos de pesquisa de capsulite adesiva.

Roy et al examinaram as propriedades psicométricas do SPADI, DASH, ASES e SST. [17] Confiabilidade, validade de construto e responsividade foram todos encontrados para ser favorável para várias patologias do ombro, mas a revisão não abordou a sua força em relação à capsulite adesiva especificamente.

Observação de postura e posicionamento

  • O voo escapular do ombro envolvido pode ser observado a partir das vistas posterior e / ou lateral. [12]

Tela: Exame do quarto superior (UQE) e tela neuro (dermátomos, miótomos, reflexos)

  • Um UQE completo deve ser realizado para descartar o envolvimento da coluna cervical ou qualquer patologia neurológica. [2]

Tela Rom: Ativo / passivo / sobrepressão

ROMs cervicais, torácicas, ombro com OP, bem como mobilidade da costela devem ser realizadas.

  • A substituição escapular freqüentemente acompanha o movimento ativo do ombro. [2]

Testes musculares resistidos

A rotação externa do ombro (ER) / rotação interna (IR) / abdução (ABd) (sentado) deve ser realizada.

  • Pacientes com capsulite adesiva apresentam fraqueza nos ombros ER, IR e ABd em relação ao lado assintomático. [2]

Formal ROM: Ativo / passivo / sobrepressão

Ombro Flex / ABd / ER / IR

  • O método de medir ER e IR ROM em pacientes com suspeita de capsulite adesiva varia na literatura. [10][20][21][22]
  • Pacientes com capsulite adesiva comumente apresentam restrições de ADM em um padrão capsular. Um padrão capsular é uma restrição de movimento proporcional única para cada articulação que indica irritação de toda a articulação. [20] A articulação do ombro tem um padrão capsular em que a rotação externa é mais limitada que a abdução, que é mais limitada que a rotação interna (limitações do ER> limitações da ABD> limitações da RI). [20][22] No caso da capsulite adesiva, o ER é significativamente limitado quando comparado ao IR e ao ABD, enquanto o ABD e o IR não foram vistos como diferentes.

Mobilidade acessória comum

Articulação glenoumeral:

  • Anterior
  • Inferior
  • Posterior
  • Estiramento da cápsula posterior

Em pacientes com capsulite adesiva, a cápsula anterior e inferior será a mais limitada, mas a mobilidade articular será restrita em todas as direções. [20]

Testes especiais

Ombro Shrug Sign

[23]

Yang et al. investigaram a confiabilidade de 3 testes relacionados à função em pacientes com patologias do ombro por meio de um estudo não experimental [24]

Mão para o pescoço (Figura 1A)

  • Flexão do ombro + abdução + ER
  • Semelhante a ADLs como pentear o cabelo, colocar um colar

Mão para escápula (Figura 1B)

  • Extensão do ombro + adução + IR
  • Semelhante a ADLs como colocar um sutiã, colocar uma jaqueta, entrar no bolso de trás

Mão para a escápula oposta (Figura 1C)

  • Flexão do ombro + adução horizontal

Esses testes requerem uma mobilidade adequada do cotovelo, escapulotorácica e torácica e essas áreas devem ser limpas de patologia primeiro. Se um paciente é incapaz de completar o movimento, outras estruturas fora da articulação do ombro podem ser o fator limitante.

A confiabilidade dos três testes foi excelente e a correlação entre eles foi moderada. [24]

Essas medidas funcionais parecem ser úteis para sua objetividade na mensuração da disfunção do ombro. No entanto, embora os testes imitem movimentos fundamentais de AVD, a relação direta entre esses testes e as atividades da vida diária não pode ser assumida.

De outros

Nenhum exame clínico específico para capsulite adesiva foi relatado na literatura e não existe um padrão-ouro para diagnosticar a capsulite adesiva. [7] Embora não haja critérios diagnósticos confirmados, um estudo recente determinou um conjunto de identificadores clínicos que alcançaram um consenso geral entre os especialistas para os estágios iniciais da capsulite adesiva primária (idiopática). [7] As seguintes ferramentas podem ser usadas para ajudar a determinar o estágio da capsulite adesiva e / ou seu estado de irritabilidade.

Consenso foi alcançado em oito identificadores clínicos reunidos em dois domínios distintos (dor e movimento), bem como um componente de idade . [7]

Dor

  • Forte componente da dor noturna
  • Dor com movimento rápido ou desprotegido
  • Desconforto deitado no ombro afetado
  • Dor facilmente agravada pelo movimento

Movimento

  • Perda global de ROM ativa e passiva
  • Dor no limite em todas as direções

Início

Gerenciamento médico

Embora a Capsulite Adesiva seja uma condição autolimitada, pode levar até dois a três anos para que os sintomas sejam resolvidos e alguns pacientes podem nunca recuperar totalmente o movimento completo. [14] O tratamento para dor, perda de movimento e função limitada, em vez de adotar a abordagem esperar para ver é, portanto, importante. Várias intervenções têm sido pesquisadas que abordam o tratamento da sinovite e inflamação e modificam as contrações capsulares, como medicamentos orais, injeções de corticosteróides, distensão, manipulação e cirurgia. Embora muitos desses tratamentos tenham mostrado benefícios significativos em comparação com nenhuma intervenção, os regimes definitivos de manejo ainda não estão claros. Sugere-se que o tratamento primário para a capsulite adesiva deva ser baseado em torno de medidas fisioterápicas e anti-inflamatórias, [3] entretanto, estes resultados nem sempre são superiores a outras intervenções. [2]

Injeções de corticosteróides

Injeções de corticosteróides são freqüentemente usadas para gerenciar a inflamação, pois entende-se que a inflamação é um fator chave nos estágios iniciais da doença. [26] As injeções visam reduzir a sinovite dolorosa que ocorre no ombro. [2][5] Isso pode limitar o desenvolvimento de fibrose e aderências dentro da cápsula, potencialmente encurtando a história natural da doença. [5][1] Portanto, acredita-se que sejam mais úteis no estágio inicial, doloroso e de congelamento da condição devido ao envolvimento da inflamação, em vez de nos últimos estágios, quando as contraturas fibrosas são mais aparentes. [3][14][1][27]

Metil-prednisolona e Triamicinolona foram encontrados para ser eficaz para uso de injeção. Não existem evidências que sugiram a dose ou local de administração mais eficaz. A maioria dos estudos, no entanto, usou 20-40 mg injetados por meio de uma abordagem anterior ou posterior. [14]

Muitos estudos foram realizados e revisados ​​comparando as injeções de corticosteroides à fisioterapia, mas os resultados foram contraditórios. Concluiu-se que as injeções de corticosteroides proporcionam benefícios de curto prazo significativamente maiores (4-6 semanas), especialmente no alívio da dor, mas há pouca ou nenhuma diferença nos resultados em 12 semanas em comparação com a fisioterapia. [3][5][2][14][27][28] A maioria dos estudos, no entanto, que investigam a injeção de corticosteróide como uma opção de tratamento não define em que estágio os pacientes estão e tiveram variações nos volumes de corticosteroides usados. . Mostrou-se que os benefícios podem ser não só dependentes da dose, mas também dependentes da duração dos sintomas. [14][1] Portanto, quanto mais cedo a injeção for recebida, mais rápido o indivíduo se recuperará. As contraindicações ao uso de corticosteroides incluem história de infecção, coagulopatia ou diabetes não controlado. [14]

Em última análise, as injeções de corticosteroides mostraram ter taxas de sucesso variando de 44 a 80% [3] com alívio rápido da dor e melhora da função ocorrendo principalmente nas primeiras semanas de tratamento. É um tratamento de primeira linha para pacientes com dor como sua queixa predominante nos estágios iniciais da capsulite adesiva. [5][2] Embora a injeção intra-articular de esteroides possa ser benéfica desde o início, seu efeito pode ser pequeno e não ser bem mantido [28] e deve ser oferecido em conjunto com a fisioterapia. [5][14]

Recomendações:

  • Injeção para aliviar a incapacidade do ombro e dor e fisioterapia para melhorar o movimento no estágio de congelamento doloroso. [2][1]
  • Se os pacientes não conseguirem progredir dentro de 3-6 semanas com a fisioterapia sozinha ou se os sintomas do paciente piorarem, deve-se oferecer a opção de uma injeção de corticosteróide. [2]

Manipulação sob anestesia (MUA)

A manipulação sob anestesia envolve um posicionamento controlado e forçado da amplitude final do úmero em relação à glenoide em planos fisiológicos de movimento (flexão, abdução, rotação) em pacientes com bloqueio anestésico no plexo braquial. O bloqueio permite que os músculos do ombro relaxem completamente, de modo que a força possa realmente alcançar as estruturas capsuloligamentares. [2] Tradicionalmente, eram usados ​​longos braços de alavanca, mas agora são utilizadas técnicas de braço de alavanca curtas para minimizar os riscos potenciais. [2][9] Embora as taxas de sucesso sejam altas, variando de 75 a 100%, [2] as manipulações são consideradas um último recurso e não são indicadas a menos que os sintomas persistam apesar do tratamento conservador adequado por seis meses. [1][2][3][27] Isso se deve aos inúmeros riscos e complicações, como: luxação, fratura da glenóide, escápula ou úmero, paralisia do nervo, ruptura do manguito rotador, hemartrose, lesões labiais e lesões por tração de o plexo braquial ou um nervo periférico. [1][2][3][27] No entanto, foi demonstrado que as manipulações são a maneira mais confiável de melhorar a amplitude de movimento e reduzir a dor e a incapacidade em pacientes resistentes à fisioterapia [1][3] e essas complicações pode ser minimizado com técnicas e precauções adequadas. Um bom prognóstico é frequentemente indicado se ocorrer uma liberação audível e palpável do tecido durante a manipulação. [2]

Um extenso programa de pós-manipulação começa imediatamente após o lançamento da cápsula. [2][9] Frequentemente são prescritos exercícios de amplitude de movimento assistida ativa que devem ser realizados a cada duas horas durante as horas de vigília, durante as próximas 24 horas. Os pacientes também são instruídos a congelar o ombro por 20 minutos a cada duas horas com a mão apoiada atrás da cabeça. Os programas de pós-manipulação são projetados para manter ganhos na mobilidade do ombro e devem abordar especificamente as deficiências de cada indivíduo. [2][9]

As contraindicações à manipulação sob anestesia incluem: história de fratura ou luxação, perda óssea moderada ou incapacidade de seguir com o cuidado pós-procedimento. [2] Embora a manipulação sob anestesia tenha se mostrado eficaz em melhorar a função e o movimento em pacientes com capsulite adesiva, mais ensaios clínicos randomizados e controlados comparando esse tratamento a tratamentos concorrentes antes do uso disseminado são necessários. [9]

Mobilização de tradução sob anestesia

Uma alternativa ao MUA tradicional é a mobilização da tradução sob anestesia, que foi identificada na tentativa de evitar as complicações associadas à abordagem tradicional. Este procedimento envolve o uso de técnicas de deslizamento com estresse capsular de extremidade estática com um empuxo de alta velocidade de curta amplitude, se necessário, ao contrário das forças de alongamento angular na manipulação sob anestesia. [2][9] 2 a 3 30 segundos conjuntos de mobilizações oscilatórias de baixa velocidade (Maitland Grade IV-IV +) são realizados inicialmente nas mesmas direções que a manipulação tradicional sob anestesia (anterior, posterior e inferior). Se um aumento imediato na amplitude de movimento passivo não for visto, uma alta velocidade, baixa manipulação de amplitude pode ser realizada. Esta técnica parece ser uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de pacientes resistentes ao tratamento conservador, no entanto, estudos de nível superior são necessários para a verificação. [2]

  • Se um paciente tem sintomas persistentes, particularmente na diminuição do movimento do ombro, após pelo menos 6 meses de tratamento conservador, a manipulação sob anestesia é uma técnica eficaz para melhorar a mobilidade, a dor e a incapacidade.
  • Contra-indicações e complicações existem e devem ser retransmitidas ao paciente.

Liberação capsular artroscópica

A liberação capsular artroscópica é o método preferido em relação à liberação aberta em pacientes com capsulite adesiva incapacitante e dolorosa que não responde a pelo menos 6 meses de tratamento não cirúrgico. Verificou-se ser um método confiável e eficaz para restaurar a amplitude de movimento e é especialmente recomendado para diabéticos e em pacientes com capsulite adesiva pós-operatória ou pós-fratura. [3][1] Tornou-se o método mais popular de tratamento de capsulite adesiva não responsiva, apesar da falta de estudos de alto nível comparando-a ao MUA. [27] Isso porque permite uma liberação mais controlada e seletiva da cápsula contraída em comparação com a manipulação que rompe as estruturas capsuloligamentares e evita as complicações associadas ao MUA. [2][1] Existem debates sobre quais estruturas devem ser liberadas artroscopicamente com o manguito rotador e o ligamento coracoumeral sendo as estruturas mais comuns liberadas. [2]

Recomendações:

  • Se o paciente não responder a pelo menos 6 meses de tratamento conservador, a liberação capsular artroscópica isolada ou em conjunto com a manipulação mostrou-se eficaz em restaurar a amplitude de movimento.
  • Evita complicações associadas à manipulação sob anestesia e é recomendado em diabéticos e pacientes com capsulite adesiva pós-operatória ou pós-fratura.

De outros

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) têm sido tradicionalmente administrados a pacientes com capsulite adesiva, mas não há evidências de alto nível que confirmem sua eficácia. [1][27]

Os esteróides orais também têm sido utilizados nesses pacientes e resultam em alguma melhora na função, mas seus efeitos não mostraram benefícios a longo prazo e, combinados com seus efeitos colaterais adversos conhecidos, não devem ser considerados como um tratamento de rotina. [1][27][30]

Outra técnica que mostra algum benefício a curto prazo com alívio rápido dos sintomas é a artrografia por distensão . Esta técnica envolve a injeção de uma solução (solução salina isolada ou combinada com corticosteróides) causando ruptura da cápsula pela pressão hidrostática. [3] Ainda é indeterminado se a distensão articular com solução salina combinada com corticosteróides proporciona mais benefícios do que distensão apenas com solução salina ou injeção isolada de corticosteróide. [3] Há uma falta de evidência confiável ao determinar a eficácia dessa técnica e mais pesquisas precisam ser realizadas para verificar qualquer benefício clínico. [3][27][32]

Pensa-se que os bloqueios do nervo supra-escapular interrompem temporariamente os sinais de dor para permitir a normalização dos processos patológicos, neurológicos, perpetuando a dor e a incapacidade. [27] Há alguma evidência de benefício com bloqueios do nervo supraescapular, embora o mecanismo exato por trás desse benefício permaneça obscuro e evidências de nível mais alto sejam necessárias para estabelecer isso como um tratamento para a capsulite adesiva.

De acordo com uma revisão Cochrane de Green et al , [33] há poucas evidências para apoiar ou refutar o uso de qualquer uma das intervenções comuns listadas para a capsulite adesiva. Também não há estudos com dados objetivos que apoiem o momento de quando mudar para tratamentos invasivos, como manipulação sob anestesia ou liberação artroscópica, que não são normalmente realizados até que os 6 meses de tratamento conservador não tenham sido bem-sucedidos. Infelizmente isso expõe mais de 40% dos pacientes com capsulite adesiva a um longo período de incapacidade. [3]

O tratamento deve ser adaptado ao estágio da doença, porque a condição tem uma progressão previsível. [1][27] Durante o estágio de congelamento doloroso, o tratamento deve ser direcionado ao alívio da dor com atividade orientadora da dor. AINEs, fisioterapia e injeção de esteróides são todas as intervenções sugeridas durante esta fase da capsulite adesiva. [14][1] Quando o paciente está no estágio adesivo, as injeções não são mais indicadas porque o estágio inflamatório da doença já passou. O foco deve mudar para um alongamento mais agressivo e liberação de MUA ou cirúrgica se os sintomas não responderem ao tratamento conservador e se a qualidade de vida estiver comprometida. [1][2][3][27]

Gestão de Fisioterapia

O tratamento definitivo para a capsulite adesiva permanece incerto, embora várias intervenções tenham sido estudadas. Estudos prospectivos publicados anteriormente de tratamento eficaz demonstraram resultados conflitantes para melhorar a amplitude de movimento do ombro em pacientes com essa condição. [34](LoE: 4) As intervenções não cirúrgicas incluem educação do paciente, modalidades, exercícios de alongamento e mobilizações articulares. [2](LoE: 5) [4](LoE: 1a ) Levine et al. relataram que 89,5% dos noventa e oito pacientes com ombro congelado responderam bem ao manejo não cirúrgico. [2](LoE: 5) Os estudos revisados sugerem que muitos pacientes se beneficiaram da fisioterapia e mostraram sintomas reduzidos, maior mobilidade e / ou melhora funcional. [4](LoE: 1a) Uma revisão da Cochrane por Green et al, no entanto, afirma que não há evidências de que a fisioterapia seja benéfica para a capsulite adesiva. [33](LoE: 1a)

Importância da educação do paciente

Para o tratamento da capsulite adesiva, a educação do paciente é essencial para ajudar a reduzir a frustração e incentivar a adesão. É importante enfatizar que, embora a amplitude total do movimento nunca seja recuperada, a condição se resolverá espontaneamente e a rigidez reduzirá significativamente com o tempo. Também é útil dar instruções de qualidade ao paciente e criar um programa de exercícios em casa adequado que seja fácil de cumprir, uma vez que o exercício diário é essencial para aliviar os sintomas. [2](LoE: 5)

Modalidades

Modalidades, como compressas quentes, podem ser aplicadas antes ou durante o tratamento. O calor úmido utilizado em conjunto com o alongamento pode ajudar a melhorar a extensibilidade e amplitude de movimento muscular, reduzindo a viscosidade muscular e o relaxamento mediado neuromuscularmente. [2](LoE: 5) Em um estudo randomizado de Bal et al. , os pacientes melhoraram com a terapia combinada que envolveu bolsas quentes e frias aplicadas antes e depois dos exercícios de ombro. [5](LoE: 1b) No entanto, Jewell et al, afirmaram que a ultrassonografia, massagem, iontoforese e fonoforese reduziram as chances de resultados positivos. [11](LoE: 2b) Green et al. sugeriram que não há evidências do efeito do ultrassom na dor no ombro (diagnóstico misto), na capsulite adesiva ou na tendinite do manguito rotador. [33](LoE: 1a)

Fase Inicial: dolorosa, congelante

Como aludido, o tratamento deve ser personalizado para cada indivíduo com base no estágio da condição.

O alívio da dor deve ser o foco da fase inicial, também conhecida como a dolorosa fase de congelamento. Durante esse período, qualquer atividade que cause dor deve ser evitada. Melhores resultados foram encontrados em pacientes que realizaram exercícios simples sem dor, em vez de fisioterapia intensiva [1](LoE: 3a) Em pacientes com alta irritabilidade, exercícios de amplitude de movimento de baixa intensidade e curta duração podem alterar a entrada do receptor articular, reduzir dor e diminuir a proteção muscular. Os alongamentos podem ser mantidos de um a cinco segundos em uma faixa sem dor, 2 a 3 vezes ao dia. [2](LoE: 5) Uma polia pode ser usada para auxiliar a amplitude de movimento e alongamento, dependendo da capacidade do paciente de tolerar o exercício. Os exercícios centrais incluem exercício pendular, elevação dianteira supina passiva, rotação externa passiva com o braço em aproximadamente 40 graus de abdução no plano da escápula e amplitude de movimento assistida ativa em extensão, adução horizontal e rotação interna. [2](LoE: 5)

Embora realizado apenas em um único paciente, Ruiz et al realizaram alongamento posicional do ligamento coracoumeral na fase inicial da capsulite adesiva. [34](LoE: 4) Os escores de incapacidade de ombro e mão do braço (DASH) melhoraram de 65 para 36 e os escores do índice de dor e incapacidade do ombro (SPADI) melhoraram de 72 para 8 e a rotação externa passiva aumentou de 20 para 71 graus . Os alongamentos realizados concentraram-se em proporcionar carga posicional baixa e alongamento prolongado para o CHL e a área da cápsula do intervalo rotador seguindo a orientação anatômica da fibra. A lógica por trás disso foi produzir remodelação do tecido através de tensão de tração suave e prolongada nos tecidos restritivos. Embora uma relação de causa e efeito não possa ser inferida a partir de um único caso, esse relato pode ajudar na investigação de estratégias terapêuticas para melhorar a função e reduzir a perda de amplitude de movimento no ombro e o papel desempenhado pela CHL. [34](LoE: 4)

No caso da capsulite adesiva, a fisioterapia também pode ser um complemento para outras terapias (como injeções de esteróides, como discutido anteriormente), especialmente para melhorar a amplitude de movimento do ombro. [3](LoE: 3a) Bal et al sugeriram que exercícios concomitantes para injeções de esteroides deveriam incluir o fortalecimento isométrico em todas as faixas, uma vez que o movimento retornou a 90% das faixas normais, exercícios abdominais em todos os planos, exercícios de estabilização escapular e mais tarde fortalecimento com halteres. [5](LoE: 1b)

Segunda fase: adesivo

Durante a fase adesiva, o foco do tratamento deve ser mudado para exercícios de alongamento mais agressivos, a fim de melhorar a amplitude de movimento. O paciente deve realizar baixa carga, alongamentos prolongados para produzir alongamento plástico dos tecidos e evitar carga alta, trechos breves, que produziriam alta resistência à tração. [1](LoE: 3a)

Um estudo prospectivo de Griggs et al demonstrou o sucesso de um tratamento não cirúrgico através de um programa de exercício de alongamento de ombro em quatro direções no qual 90% dos pacientes relataram um resultado satisfatório. [3](LoE: 3a) Durante a segunda fase do tratamento, recomenda-se movimentação com mobilização e mobilizações de alcance final. [12](LoE: 1b) A mobilização com movimento também pode corrigir o ritmo escapuloumeral significativamente melhor do que a mobilização da amplitude final. A meta para a mobilização da faixa final não é apenas restaurar a amplitude articular, mas também esticar as estruturas peri-articulares contraídas, enquanto a mobilização com movimento visa restaurar o movimento livre de dor nas articulações que tinham limitação antálgica da amplitude de movimento. [12](LoE: 1b)

Gaspar e Willis. [8](LoE: 2b) demonstraram que a fisioterapia emparelhada com a imobilização dinâmica teve melhores resultados em comparação com a fisioterapia isolada ou a imobilização dinâmica isolada. Os pacientes deste grupo de tratamentos combinados receberam fisioterapia duas vezes por semana e um Sistema de Dynasplint de Ombro (SDS ) para o alongamento da faixa final diária. A combinação de fisioterapia com splinting dinâmico teve melhorias significativas na rotação externa ativa em pacientes com capsulite adesiva. [8](LoE: 2b)

Terceira Fase: resolução

Durante a terceira fase, o tratamento progride principalmente aumentando a frequência e a duração do alongamento, mantendo a mesma intensidade, conforme tolerado pelo paciente. O alongamento pode ser realizado por períodos mais longos e as sessões por dia podem ser aumentadas. À medida que o nível de irritabilidade do paciente diminui, alongamentos mais intensos e exercícios com um dispositivo, como uma polia, podem ser realizados para influenciar a remodelação tecidual. [2](LoE: 5)

Técnicas Manuais

Mudanças mecânicas que ocorrem como resultado de mobilizações podem incluir o rompimento de aderências, realinhamento de colágeno ou aumento do deslizamento de fibra quando movimentos específicos tensionam certas partes do tecido capsular. Estas técnicas destinam-se a aumentar a mobilidade das articulações induzindo alterações na formação de fluido sinovial. Técnicas de mobilização de alto grau (HGMT) demonstraram ser úteis para melhorar a amplitude de movimento em pacientes com capsulite adesiva por pelo menos três meses. [10](LoE: 1b) Em um estudo de Vermeulen et al. , os pacientes receberam glides inferior, posterior e anterior, bem como uma distração para a cabeça do úmero. These techniques were performed at greater elevation and abduction angles if glenohumeral joint range of motion increased during treatment. Patients who received HGMT received these mobilisations at Maitland Grades III and IV according to the subjects’ tolerance with the intention of treating the stiffness. Patients were allowed to report a dull ache as long as it did not alter the execution of the mobilisations or persist for more than four hours after treatment. However, patients who received low-grade mobilisation techniques (LGMT) at Mailtand Grades I or II reported no pain. Statistically significant greater change scores were found in the HGMT group for passive abduction (at 3 and 12 months) and for active and passive external rotation (at 12 months) when compared with the low-grade mobilisation techniques. High grade mobilisation techniques appear to be more effective for increasing joint mobility and reducing disability. [10](LoE: 1b) Further studies are needed, however, to investigate whether HGMTs applied during earlier stages of adhesive capsulitis are as effective. [10](LoE: 1b)

Johnson et al. reported that joint mobilisations, in particular posterior glenohumeral glides, can help decrease deficits in external rotation, more so than anterior glenohumeral glides. [21](LoE: 1b) Both techniques had a significant decrease in pain, but there was greater improvement in external rotation range of motion with the posterior mobilisation treatment. [21](LoE: 1b) End range mobilisation is also more effective than mid-range mobilisation in increasing motion and functional mobility. [12](LoE: 1b) Overall, there are significant beneficial effects of joint mobilisation and exercise for patients with adhesive capsulitis. [11](LoE: 2b)

Rationale for stretching

Research regarding connective tissue stretch duration and intensity has produced 3 findings. Firstly, that high intensity, short duration stretching aids the elastic response, whilst low intensity, prolonged duration stretching aids the plastic response. Secondly, a direct correlation exists between the resulting proportion of plastic, permanent elongation and the duration of a stretch. Lastly, a direct correlation exists between the degree of either trauma or weakening of the stretched tissues and the intensity of a stretch. McClure et al , stated that the maximum TERT (Total End Range Time) or the total amount of time the joint is held at near end range position, will be different for each person and is often affected by personal circumstances such as their job or other responsibilities that may prevent a patient from increasing TERT. [34](LoE: 4)

Progression

Manual techniques and exercise should only be progressed as the patient’s irritability reduces. Patient response to treatment should be based on their pain relief, improved satisfaction, and functional gains, rather than restoration of range of motion. Usually, patients are discharged when significant pain reduction is reached, a plateau of motion gains are noticed for a period of time, and after improved functional motion and satisfaction have reached their peak. [2](LoE: 5) Progression for stretching via dynamic splinting is based on patient tolerance, as well. Gaspar and Willis , suggested that if patients experience discomfort or stiffness lasting more than an hour after the splint is removed, the duration of treatment is reduced for the next two stretching sessions. Only after stretching for a total of 60 minutes (30 minutes twice a day) is tolerated, is it suggested that the tension is then increased, every two weeks based on tolerance, without discomfort lasting more than one hour following every stretching session. [8](LoE: 2b)

Despite extensive research, further prospective randomised studies comparing different treatments are needed to formulate precise guidelines about diagnosis and treatment of idiopathic adhesive capsulitis. [3](LoE: 3a) The lack of validity, poor standardisation of terminology, methodology, and outcome measures in the investigations undermines clinical application. Therefore, more rigorous investigations are needed to compare the cost and effectiveness of physical therapy interventions. [4](LoE: 1a)

Rehabilitation protocol for adhesive capsulitis

File:Rehabilitation Protocol for Adhesive Capsulitis.doc [2][34][1][5][12][10][8]

Pesquisa-chave

Vermeulen HM1, Rozing PM, Obermann WR, le Cessie S, Vliet Vlieland TP. Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled trial, Phys Ther. 2006 Mar;86(3):355-68

Blanchard V, Barr S, Cerisola FL, 2010, The effectiveness of corticosteroid injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitis: a systematic review, Physiotherapy. 2010 Jun;96(2):95-107.

Cleland J, Durall C, 2002, Physical therapy for adhesive capsulitis: A systematic review, Physiotherapy August 2002Volume 88, Issue 8, Pages 450–457

Recursos

FIgure 1: Forward Flexion; External Rotation; Extensão
Figure 2: Internal Rotation; Horizontal Adduction; Pulleys for Elevation
Figure 3: Coracohumeral Ligament Stretch
Figure 4: Elevation and ER with Cane
Figure 5: Posterior Mobilizations
Figure 6: Anterior Mobilizations
Description and scoring of the 3 function-related tests for the first stage of primary adhesive capsulitis. (Adapted from Yang et al, 2002, Reliability of function-related tests in patients with adhesive capsulitis, JOSPT, 36, p.573)

Hand-to-neck (shoulder flexion + external rotation)*

0 The fingers reach the posterior median line of the neck with the shoulder in full abduction and external rotation without wrist extension.
1 The fingers reach the median line of the neck but do not have full abduction and/or external rotation.
2 The fingers reach the median line of the neck but with compensation by adduction in the horizontal plane or by shoulder elevation
3 The fingers touch the neck
4 The fingers do not reach the neck

Hand-to-scapula (shoulder extension + internal rotation) ¤

0 The hand reaches behind the trunk to the opposite scapula or 5cm beneath it in full internal rotation
1 The hand almost reaches the opposite scapula, 6-15 cm beneath it
2 The hand reaches the opposite illiac crest
3 The hand reaches the buttock
4 Subject cannot move the hand behind the trunk

Hand-to-opposite scapula (shoulder horizontal adduction) §

0 The hand reaches to the spine of the opposite scapula in full adduction without wrist flexion
1 The hand reaches to the spine of the opposite scapula in full adduction
2 The hand passes the midline of the trunk
3 The hand cannot pass the midline of the trunk
* This test measures an action essential for daily activities, such as using the arm to reach, pull, or hang an object overhead or using the arm to pick up and drink a cup of water.
¤ This test measures an action essential for daily activities, such as using the arm to pull an object out of a back pocket or tasks related to personal care.
§ This test measures an action important for daily activities, such as using the arm to reach across the body to get a car’s seat belt or using the arm to turn a steering wheel.

Linha de Resultado Clínico

There is no definitive treatment for adhesive capsulitis. However, the literature suggests interventions should be tailored to the stage of the disease based on its progressive nature. During the initial/painful freezing stage, treatment should be directed at pain relief with pain guiding activity. NSAIDs and steroid injection, stretching, strengthening and range of motion exercises, as well as Maitland Grade I-II mobilisations have been shown to improve function and reduce pain and disability. As the patient progresses to the adhesive stage, intervention should focus on aggressive, end-range stretches combined with Maitland Grade III-IV mobilisations. At six months, if functional disability persists despite conservative treatment, mobilisations under anaesthesia (MUA) or arthroscopic capsular release may be indicated.

Referências

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Conteúdos relacionados

Fontes consultadas

Tenossinovite de Quervain

Tenossinovite de Quervain

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O que é Tenossinovite de Quervain?

A tenossinovite de Quervain é uma inflamação dolorosa dos tendões no lado do pulso na base do polegar. Esses tendões incluem o extensor pollicis brevis e o abductor pollicis longus. Esses músculos estão localizados no lado dorsal do antebraço e vão para o lado 
lateral do polegar através de um túnel fibroso-ósseo feito dos radios do processo styloideus e do retináculo extensor.  A dor, que é a principal queixa, piora com abdução do polegar, agarrando a ação da mão e um desvio do ulnar do pulso. O espessamento e o inchaço também podem estar presentes.

 

M. extensor pollicis brevis (EPB)

  • Origem: ½ lado dorsal do raio, membrana interossea
  • inserção: base da falange proximal do polegar
  • função: – articulação do pulso: abdução radial
    – polegar: extensão
  • inervações: N. radialis
  • artéria: A. interossea posterior

 

M. abductor pollicis longus (APL)

  • origem: lado dorsal do raio e ulna, membrana interossea
  • inserção: base de ossis metacarpi I
  • função: – articulação do pulso: abdução radial
    – polegar: abdução
  • inervações: N. radialis
  • artéria: A. interossea posterior

Epidemiologia / Etiologia da Tenossinovite de Quervain

A síndrome de Quervain ou a doença de Quervain com o nome do cirurgião suíço Fritz de ‘Quervain, que a identificou primeiro em 1895. É uma inflamação da bainha ou túnel que envolve dois tendões que controle o movimento do polegar. É causada pelo uso repetitivo do polegar em combinação com o desvio radial do pulso. (puxando, torcendo, levantando, agarrando, jardinando, tricotando). Nesta posição, os tendões do EPB e do APL são pressionados para o processo styloideus e, quando o movimento é repetido freqüentemente, pode causar irritação dos tendões por fricção. Os tendões incham, o túnel torna-se muito pequeno.

Causas podem incluir lesões crônicas por uso excessivo, trauma direto que leva à formação de tecido cicatricial ou artrite inflamatória. Os pacientes geralmente relatam abdução dolorosa do polegar e diminuição da força de aderência. A causa mais comum é o uso excessivo crônico. Atividades como golfe, tocar piano, pesca com mosca, carpintaria, trabalhadores de escritório, músicos e levar uma criança nos braços por períodos prolongados podem levar a lesões crônicas por uso excessivo. O aperto repetitivo, o aperto, aperto, aperto ou torção de objetos podem causar inflamação dos tendões e bainhas do tendão e estreita o primeiro compartimento dorsal e causa limitação do movimento dos tendões. Se não for tratado, a inflamação e o estreitamento progressivo (estenose) podem causar cicatrizes que limitam ainda mais o movimento do polegar.

Em contextos industriais, os estudos mostraram uma prevalência pontual de 8% quando a dor do pulso e um teste positivo de Finkelstein estão presentes. Em ambientes não industriais, um estudo com 485 pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos das extremidades superiores (principalmente músicos e usuários de computador) descobriu que 17% foram diagnosticados na mão direita e 5% na mão esquerda quando um teste positivo de Finkelstein estava presente. É 10 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens. [9] Em particular, as mulheres são comumente afetadas após o parto e, em geral, a condição é mais comum entre 30-50 anos de idade. Na era da tecnologia foi apelidado de “Blackberry Thumb”.

Características / Apresentação Clínica da Tenossinovite de Quervain

A queixa primária é a dor no pulso do lado radial que irradia o antebraço com agarramento ou extensão do polegar. A dor foi descrita como uma “sensação constante de dor, queima e puxão”. A dor é muitas vezes agravada por movimentos repetitivos de levantamento, agarramento ou torção da mão.  Inchaço na caixa de tabaco anatômica, ternura no processo estilótipo radial, diminuição da ROM de abdução de CMC do 1º dígito, espessamento palpável das bainhas extensoras do primeiro compartimento dorsal e crepitação dos tendões que se deslocam da bainha extensora pode ser encontrada após o exame.Outros possíveis achados incluem fraqueza e parestesia na mão. [6] O teste de diagnóstico de Finkelstein apresentará provocação positiva dos sintomas do paciente.

Características / Apresentação Clínica  da Tenossinovite de Quervain

A queixa primária é a dor no pulso do lado radial que irradia o antebraço com agarramento ou extensão do polegar. A dor foi descrita como uma “sensação constante de dor, queima e puxão”. A dor é muitas vezes agravada por movimentos repetitivos de levantamento, agarramento ou torção da mão. Inchaço na caixa de tabaco anatômica, ternura no processo estilótipo radial, diminuição da ROM de abdução de CMC do 1º dígito, espessamento palpável das bainhas extensoras do primeiro compartimento dorsal e crepitação dos tendões que se deslocam da bainha extensora pode ser encontrada após o exame.  Outros possíveis achados incluem fraqueza e parestesia na mão. O teste de diagnóstico de Finkelstein apresentará provocação positiva dos sintomas do paciente.

Diagnóstico diferencial 

Instabilidades Intercarpais
O pulso tem muitos ossos e ligamentos pequenos e é uma estrutura complexa. A lesão dessas estruturas por trauma ou degeneração pode causar instabilidade entre os ossos articulados. Isso pode levar à alteração da biomecânica do pulso acompanhada de dor. A desassociação de Scapholunate, a degeneratioin da junção espaço-trapeziano-trapezoidal e a dissociação lunatotriquetral podem apresentar uma dor de pulso radial.

Fractura do escafóide
Uma fratura de escafóide ocorre com mais frequência por um FOOSH na extensão do pulso e apresentará dor no pulso radial, ternura e possível inchaço na caixa de tabaco anatômica e ROM limitada com dor especialmente nas faixas de extremidade. Se o paciente apresentar dor no pulso lateral radial após uma lesão traumática, uma fratura de escafóide deve ser descartada.

Neuríte Radial Superficial (Síndrome de Wartenberg)
O nervo radial superficial fornece sensação às superfícies dorsais dos dígitos 1-2 e ao primeiro espaço da web. O nervo pode se tornar comprimido entre os tendões do extensor carpi radialis brevis e o braquioradial, no desenvolvimento de tecido cicatricial após trauma ou por jóias apertadas. A compressão causará isquemia, resultando em entorpecimento e formigamento nesta distribuição.

C6 Radiculopatia cervical A
compressão na raiz do nervo espinhal pode causar distúrbios sensoriais, fraqueza miotomática e reflexos diminuídos em toda a distribuição da raiz. O ponto chave dermatomal para a raiz do nervo C6 é o aspecto radial do 2º metacarpo e índice que está próximo da área de dor experimentada com De Quervain. Uma vez que uma radiculopatia pode apresentar muito como De Quervain é necessária uma tela completa da coluna cervical.

A osteoartrite da 1ª
Osteoartrite CMC do 1 ° CMC ocorre tipicamente em indivíduos com idade superior a 50 anos, e apresentará freqüentemente a rigidez matinal da 1ª articulação CMC, uma diminuição geral na ROM da articulação, a ternura ao longo da linha articulada e um teste de moagem positivo.

Exame

A avaliação de um pt. com sinais e sintomas de Tenossinovite de Quervain começa com uma história completa seguida de um exame físico:

História

• Contração excessiva de lesão versus trauma agudo
• Prior hx de sxs
• Movimentos repetitivos do UE com trabalho ou ADL
• Pn localizados sobre a base do polegar e aspecto dorsolateral do pulso perto do processo estilóide radial
• Dominância das mãos
• Grávida ou atualmente em pós-parto etapa

Exame físico

Vitais:
• Altura
• Peso corporal
• Pressão sanguínea
• Taxa de pulso • Taxa de
respiração
• Temperatura (se indicado)
* Estabeleça uma linha de base para o estado de saúde geral do paciente *

Observação na sessão:
• Postura de repouso da mão / polegar
• Inflamação em torno do aspecto dorsal da base do polegar e / ou perto do processo estilóide radial

Tela Neurológica – Se indicado (1. Pt. Reclama de dormência e / ou formigueiro 2. Reprodução de pn com movimento da coluna cervical): [16]

• Dermatomes (C4-T1)
• Myotomes (C4-T1)
• Reflexos (C5, C6, C7)
• Patológicos (Hoffman’s)

* Identificar se houver algum envolvimento com o SNC, Possível diminuição da sensação de pele inervada pelo nn sensorial radial superficial (aspecto dorsal do polegar e do dedo indicador), Tomar nota da fraqueza secundária ao pn, ou fraqueza real devido a comprometimento neurológico *

Palpação:
• Zona Dorsal Radial
o Processo de Styloid Radial
o “Anatomical Snuff Box” – Scaphoid, Trapezium, EPL, EPB, APL
o 1 ° CMC jt.
• Tecido macio que envolve a área envolvida

* Principais achados: TTP sobre a base do polegar e / ou os primeiros tendões do extensor do compartimento dorsal no lado do polegar do pulso particularmente sobre o processo estilóide radial, também pode encontrar o espessamento palpável das bainhas sinoviais * [4]
* Eliminação de regra: Palpate 1st CMC para ternura da linha articular e / ou deformidade para r / o OA, osso de escafóide para r / o scaphoid fx *

Gama de movimento:
• ROM cervical
o Flexão, extensão, R & L SB, R & L Rotação
* Triagem para excluir o envolvimento cervical *

• Shldr / Elbow / Forearm
o Shldr Flex / Ext / Abd / Add
o Flexão / extensão do cotovelo
o FA Pronation / Supination
* Screening para descartar juntas proximais e estruturas *

• Pulso
o Flex / Ext / UD / RD
• Dígito 2-5
o Flex / Ext (MCP, PIP, DIP)
o AB / AD (MCP)
• Pulso
o Flex / Ext (CMC, MCP, IP)
o AB / AD (CMC, MCP)
o Oposição
* ROM modificadas por documentos, o polegar pode ter uma sensação de “captura” ou “encolhendo” enquanto se move devido à diminuição da mobilidade do tendão através da bainha sinovial *

Testes de musculação resistidos:
• Força de aperto do punho
• Força de pinça (indicador de pressão)
* Espere uma diminuição da resistência secundária a pn, Montagem máxima do documento dentro da força livre de pn, Pode ser usado para rastrear pt. progressão ao longo do tratamento *

Comprimento muscular:
• Flexibilidade intrínseca (negativo intrínseco)
• Flexores e extensores do pulso

Mobilidade acessório conjunta:
• druj
• Wrist
o RC, MC
• Thumb
o CMC, MCP, IP
• Mão
O intercarpal Juntas
* À procura de áreas de hiper / hypomobility, o tratamento será impairment com base, Importante notar que as áreas de hipomobilidade pode estar se referindo dor*

Testes especiais: 

Teste de Finkelstein

• Regra em
o Finkelsteins
* Prova provocativa, então execute com cautela *

• Eliminar
o teste de moagem – 1º CMC OA

o Palpação de escafóide-Scaphoid Fx
o ULTT B-Neuríte Radial Superficial
o Radiculopatia cervical RCP [16]
o Mobilidade Acessória Conjunta – Instabilidades Intercarpinas

Testes Neurológicos:
• ULTT B
o Radial nn
• Radial Superficial NN
o Sinal de Tinel

* Esteja ciente da posição do polegar do pt enquanto executa essa manobra *

Circulatório:
• Recarga de blanqueamento / capilar

Capsuloligamentosa – se uma lesão traumática aguda:
• Teste de estresse colateral do ligamento de pulso e dígito (varo / valgo)

Gerenciamento médico

[20]

O objetivo no tratamento da tendinite de Quervain é aliviar a dor causada por irritação e inchaço.

Tratamento não cirúrgico:
para reduzir a dor e o inchaço, o tratamento inicial da tenossinovite de De Quervain pode incluir:
• Imobilizar o polegar eo pulso com uma tala ou cinta para ajudar a descansar seus tendões. Os clínicos não concordam com a freqüência e a duração da tala; alguns pensam que deve ser usado continuamente por quatro a seis semanas; outros recomendam usar isso apenas quando necessário para a dor. [5]

• Evitar movimentos repetitivos ou agravantes
• Aplicar gelo na área afetada
• AINEs
• Injeções de medicamentos com corticosteróides na bainha do tendão
• Fisioterapia

O paciente geralmente será prescrito para imobilização até 6 semanas. Uma tala para imobilização de polegar pode fazer isso. Quando utilizado, observou-se uma melhoria de 19%, mas quando combinaram com AINEs encontraram uma melhoria ainda maior de 57%. [21]

O ultra-som melhora o resultado do tratamento e pode ser usado como ferramenta de diagnóstico no manejo da doença de Quervain. [22] O   sucesso com injeções guiadas por ultra-som foi melhor do que foi relatado na literatura e sem reações adversas. [23] As injeções guiadas por ultra-som visando o M. Extensor Pollicis Brevis com septação são mais efetivas do que a injeção manual. [24]

Outro tratamento eficaz do manejo conservador é a injeção de esteróides, mas é necessária mais pesquisa para estabelecer todos os benefícios do tratamento. [25]

A injeção direta de uma pequena dose de cortisona em cada um dos dois tendões é altamente efetiva, cerca de 60 a 70% para a primeira incidência, a menos que se trate de um “tipo”. O posicionamento preciso da agulha em cada tendão deve ser confirmado observando os movimentos da agulha como flexão da primeira articulação MC movendo passivamente a APL. Após a injeção da APL, a agulha é colocada para injeção em uma pequena bainha de EPB, com confirmação feita flexivelmente flexionando a articulação MP do polegar.

Técnica para injeção de tendões esteróides ilustrada no tratamento da tenossinovite de Quervain. A primeira boa anestesia é obtida por injeção intradérmica da pele, permitindo a colocação precisa sem perigo da agulha para as injeções de esteróides tendinosas. Uma agulha fina sem seringa anexada é colocada e reposicionada conforme necessário até sua posição na bainha do tendão ser confirmada com o movimento passivo da primeira junta MC para a APL e a articulação MP do polegar para a EPB. A seringa é anexada após a colocação da agulha para a injeção de esteróides. [15]

Múltiplas séries de casos e ensaios clínicos, estudaram as injeções de corticosteróides, muitas vezes em combinação com outras modalidades como AINEs e talas e encontraram resultados positivos de 62% até 93%.

Como eles geralmente são combinados com outras intervenções de tratamento, é difícil determinar a eficácia isoladamente, mas descobriu-se que alivia a inflamação do extensor pollicis brevis e dos tendões do raça abdutiva pollicis. [28]

Tratamento cirúrgico: na Sindrome Tenossinovite de Quervain


cirurgia é rara e geralmente é para aqueles quando o tratamento não cirúrgico falhou e o paciente experimenta inflamação persistente afetando sua função. O objetivo da cirurgia é abrir a cobertura do compartimento dorsal para dar mais espaço para os tendões irritados. A abertura permite o alívio da pressão dos tendões, para finalmente restaurar o deslizamento de tendão livre.

A liberação endoscópica para a tenossinovite de De Quervain fornece melhora precoce após a cirurgia; há menos complicações superficiais do nervo radial e maior satisfação do lenço, em comparação com a cirurgia de liberação aberta. [29] A liberação endoscópica do primeiro compartimento extensor é relatada como um procedimento eficaz e seguro para pacientes que não respondem a tratamentos não operacionais em uma cirurgia de liberação aberta. [29]

Os resultados clínicos de curto prazo mostraram que um quarto de ressecação parcial do retináculo extensor no lado dorsal do pulso é um tratamento operacional seguro e não há complicações graves.

Confira outras Testes

Teste de Neer

Teste de Valsalva

Teste de Jobe

Um estudo mostrou resultados efetivos para a reconstrução compartimental da Tenossinovite de Quervain. A técnica cirúrgica incluiu alongamento do primeiro compartimento dorsal com duas incisões paralelas incompletas em direções opostas. Esta técnica permitiu que o compartimento não fosse interrompido e não incluía suturas. O estudo relatou que as vantagens da técnica incluíam simplicidade da cirurgia, restauração da anatomia normal e prevenção de complicações (cicatrizes, aderências e subluxação de tendões). Os resultados relataram que 10 dos 12 pacientes que receberam a operação do pulso demonstraram alívio completo dos sintomas. Apesar do tipo de cirurgia, o paciente deve receber terapia manual pós-operatório para restaurar o movimento e a força para promover a função com atividades diárias.

Quando o tratamento cirúrgico é recomendado (para os pacientes que não respondem ao tratamento conservador), uma incisão longitudinal é melhor do que a transversal, pois há menos complicações do tratamento cirúrgico com uma incisão longitudinal. Os pacientes com cicatrizes longitudinais tiveram cinco cicatrizes hipertróficas, incluindo algumas dolorosas (menos dolorosas que as incisões transversais). As cicatrizes hipertróficas são tratadas com injeções de corticosteróides, sem lesões no nervo ou na veia.

No pós-operatório, o pulso é dividido em posição neutra até que as suturas da pele sejam removidas. Isso minimizará a probabilidade de subluxação anterior do tendão. O prognóstico para recuperação permanente é excelente.

Gerenciamento de Fisioterapia na Tenossinovite de Quervain

Pacotes de gelo / calor

O calor pode ajudar a relaxar e afrouxar musculatura apertada, e o gelo pode ser usado para ajudar a aliviar a inflamação da bainha do extensor.

Massagem

Massagem de tecido profundo na eminência de cepa pode ajudar a relaxar musculatura apertada que causa dor.

Alongamento

Alongar os músculos na extensão do polegar e abdução pode relaxar e alongar essa musculatura apertada que causa dor.

Força crescente

  • Extensão de dedo e polegar resistida
  • Posição de palma para cima – para extensão do polegar e força de abdução
  • Posição do polegar para cima – para extensão do polegar e força de abdução
  • Desvio radial resistido
  • Na posição acima do polegar
  • Supinação resistida
  • Na posição acima do polegar
  • Resistência à oposição do polegar
  • Na posição acima do polegar

Melhorando o alcance do movimento

O alongamento conforme explicado acima pode ser usado para melhorar a amplitude de movimento. Os pacotes de gelo / calor podem relaxar musculatura apertada para que você possa alcançar uma maior amplitude de movimento.


Diminuição do inchaço

Para diminuir o inchaço, pode usar:

• Entalhe do polegar
• Injeções de corticosteróides
• AINEs
• Pacotes de gelo / calor
• Massagem


Exercício em casa para Sindrome Tenossinovite de Quervain

Qualquer exercício de alongamento e fortalecimento acima pode ser feito como um programa de exercícios em casa. Os pacientes que sofrem de Síndrome de Tenossinovite de Quervain também podem usar pacotes de gelo e calor em casa. Após a educação, os pacientes podem realizar técnicas de auto-massagem em casa e, se escolhido como a intervenção preferida.

Não houve estudos de alta qualidade que examinassem os efeitos do manejo conservador como uma intervenção autônoma. A grande maioria da literatura se concentra em corticosteróides e outras injeções em comparação com placebo. Nos estudos em que as injeções foram mostradas superiores ao estilingue, os resultados a longo prazo não foram examinados.

Uma Revisão Cochrane concluiu que há provas de Nível de Prata de que a injeção de corticosteróides é superior à queima no alívio da dor. Os autores, entretanto, admitem que “a evidência é baseada em um ensaio clínico controlado muito pequeno de curta duração e baixa qualidade metodológica, que incluiu apenas mulheres grávidas e lactantes”. [33]

Walker apresentou um estudo de caso que examinou o uso de uma abordagem baseada em deficiência para intervenções manuais diretas em um paciente com dor no pulso radial. Embora o deQuervain’s tenha sido excluído como condição, este relatório serve para apoiar uma abordagem baseada em deficiência, usando intervenções manuais – especificamente grade rocarroxicocarpiano, intercarpiano e 1ª mobilização articular de CMC – para aliviar a dor e a disfunção na dor radial do pulso.

Ashurst apresentou um estudo de caso em que um paciente com diagnóstico de Deveque foi prescrito medicação anti-inflamatória oral, juntamente com fendas noturnas e descanso relativo. O paciente usava fendas de punho de galo na noite e foi instruído a minimizar a quantidade de mensagens de texto (a ação que precedeu a condição) realizada. Este estudo de caso fornece suporte para uma abordagem de descanso relativo, em que um paciente evita atividades agravantes, enquanto permanece ativo de outra forma.

Viikari-Juntura realizou uma revisão da literatura, e descobriu que a furação é o componente mais importante do tratamento para tenossinovite. Verificou-se que uma tala que permitia algum movimento foi superior à imobilização completa do polegar em relação à duração da incapacidade. Também foi determinado que o tempo livre do trabalho não era necessário nem desejável. Verificou-se também que o calor, a massagem, o “movimento” e a eletroterapia não foram eficazes para reduzir a incapacidade.

Referencias

  • Viikari-Juntura E. Tenosynovitis, peritendinite e síndrome do coto do tenista. Scand J Work Environ Health 1984; 10 (6): 443-449.
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Fontes consultadas

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Síndrome dos Queimadores (Stingers)

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Introdução

Esta página Wiki visa fornecer aos leitores uma compreensão da síndrome de Burner (também conhecida como síndrome de Stinger), por que a população de jovens atletas está mais em risco e dar uma visão sobre as diferentes opções de gerenciamento que estão disponíveis. Discutiremos as várias opções de tratamento apoiadas por evidências de pesquisa, com foco na eficácia de cada opção de tratamento no retorno do atleta ao esporte e como ajudar a prevenir futuras recidivas e desenvolvimentos neurológicos potencialmente mais graves.

O que é a síndrome de Burner?

A síndrome de Burner é uma lesão comum em esportes de contato e reflete uma lesão na raiz cervical superior ou uma lesão na disfunção do nervo periférico. É uma lesão transitória do nervo que ocorre após um alongamento excessivo do tronco superior do plexo braquial ou compressão da raiz do nervo C5 / C6, dependendo do mecanismo da lesão. Recorrências são comuns e podem levar a déficits neurológicos permanentes. A síndrome de Burner tende a ser uma lesão do nervo grau I ou grau II.

Classificação das Lesões dos Nervos Periféricos

Grau I – Neuropraxia; uma ruptura da função nervosa envolvendo desmielinização [1][2] . A integridade axonal é preservada e a remielinização ocorre dentro de três semanas [1] .

Grau II – Axonotmese; em que dano axonal [1] e degeneração Walleriana ocorrem [2] .

Grau III – Neurotmese; transecção completa do nervo (neurotmese) ou lesão permanente do nervo [1] .

Para mais informações, consulte ‘ Classificação de Lesão por Nervo Periférico ‘.

As lesões por queimaduras apresentam principalmente classificações de grau I ou II [1] .

Etiologia

Os queimadores podem ser a lesão mais comum nos nervos dos membros superiores vista em atletas competitivos [3][4] .

Existem três mecanismos principais de lesão que podem causar a síndrome de Burner:

  1. Um golpe forte que causa depressão do ombro e flexão lateral do pescoço para o lado contralateral, levando à tração das raízes superiores do plexo braquial [5][6][7] .
  2. Um golpe direto na fossa supraclavicular ou na ponta de Erb causando uma lesão percussiva [7][8][9] .
  3. Compressão de raízes nervosas ou plexo braquial quando a cabeça é forçada a hiperextensão e flexão lateral ipsilateral para o lado do trauma [10] . Isso reduz significativamente o capataz intervertebral na coluna cervical, causando a compressão da raiz nervosa [11] . No entanto, pesquisas envolvendo anormalidades do forame, canal e disco cervicais são ambíguas. Alguns estudos mostraram associações significativas com estenose cervical / estenose foraminal / anormalidades discais com queimaduras [12][13][14], enquanto outros estudos identificaram indivíduos assintomáticos com anormalidades semelhantes [15] . Parece também que este mecanismo da síndrome dos queimadores é mais comumente visto em atletas de alto nível [16] .

Epidemiologia

A síndrome de Burner é mais comumente observada em colisões ou esportes de contato, como futebol americano, hóquei no gelo e rúgbi. Acredita-se que a incidência disso seja bastante alta; envolvendo entre 50 e 65% dos jogadores de futebol americano colegial. Esta estatística é, de fato, muito provavelmente mais alta do que a estimada devido a uma incidência relativamente alta de não relatos desses mesmos jogadores colegiados.

A maioria das pesquisas foi concluída com jogadores de futebol americano. Ocorre mais comumente em linebackers e backs defensivos durante o combate. Também pode ocorrer com running backs ou atacantes enquanto bloqueia ou é atacado [5] . Há também uma recorrência de incidência muito alta, que deve ser abordada pela equipe médica para minimizar esse problema. Estudos realizados em jogadores de rúgbi destacam mecanismos similares de lesão, sendo o principal deles o combate [5] .

Autor e Ano assuntos Prevalência de Queimadores Incidência de não relato Taxa de Recorrência
Sallis, Jones e Knopp W, 1992 [5] Jogadores de futebol da faculdade americana 65% dos jogadores relataram pelo menos uma incidência 70% 87%
Cunnane, Pratten e Loughna, 2011 [17] Jogadores de futebol ingleses da liga do rugby de Premiership 72% ao longo de uma temporada – –
Kawasaki et al., 2015 [18] 569 jogadores masculinos de rugby 20,9% dos jogadores experimentaram um queimador ao longo da temporada – A taxa de reincidência por temporada foi de 37,3%

Apresentação clínica

A maioria dos queimadores ocorre devido ao combate em esportes de impacto, como o futebol americano e o rugby union. Embora os queimadores sejam geralmente breves e autolimitados, a recuperação pode levar semanas ou meses em alguns casos. A lesão geralmente se repete e, ocasionalmente, leva a uma síndrome crônica.

Avaliação Subjetiva :

  • Acidente traumático imediato de dor / queimação / parestesia / alfinetes e agulhas / fraqueza.
    • É importante adquirir detalhes sobre a qualidade, intensidade, localização e radiação da dor.
    • Normalmente apresenta sintomas circunferenciais irradiando pelo braço.
  • Relata história recente de trauma na área.
  • Comum em jovens atletas competindo em esportes de contato.
  • História anterior de queimadores.

Avaliação objetiva :

  • Observação
    • Agitação da extremidade superior [2]
    • Segurando a extremidade superior perto do corpo [2]
    • Atrofia ou assimetria no pescoço [9]
    • Depressão do ombro [9]
    • Atrofia do deltóide ou supra-espinhal [9]
    • Padrões motores alterados ao usar o ombro [9]

Essas alterações podem levar várias semanas para se desenvolver.

  • Palpação
    • Ternura
    • Espasmo muscular
    • Sensibilidade vertebral

Esses sintomas não são específicos da síndrome dos queimadores e devem alertar os clínicos para diagnósticos diferenciais. Os sintomas podem surgir no pescoço e / ou ombro.

  • Amplitude de movimento
    • Possível diminuição da mobilidade do pescoço e ombro.
  • Força
    • Cada miótomo superior deve ser testado quanto à força
    • Os queimadores geralmente envolvem as raízes nervosas C5 / 6, que inervam muitos músculos do ombro, cotovelo e punho, e devem ser testados individualmente:
      • Deltoid – rapto
      • Supraespinhal – abdução (lata completa)
      • Infra-espinhal – rotação externa
      • Bíceps braquial – flexão do cotovelo
      • Pronator Teres – pronação do antebraço
      • Tríceps braquial – extensão do cotovelo
      • Adductor digiti minimi – abdução do 5º dígito.

Pode haver uma diminuição na força do ombro e pescoço. Isto pode ser agudamente ou desenvolver vários dias depois [6][2][5] .

  • Sensação
    • Queimando
    • Parestesia
    • comichão

Geralmente presente circunferencialmente.

Possível redução na velocidade dos reflexos.

  • Testes Especiais
    • Teste de Spurling [19]
    • Tinel em fossa supraclavicular para sensibilidade

Ambos os testes podem ser positivos para queimadores.

Diagnóstico

Um diagnóstico de queimadores geralmente é feito através de exame clínico e histórico médico. No entanto, estudos diagnósticos podem ser concluídos se houver sinais de diagnósticos diferenciais. Por exemplo, estado mental alterado, diminuição da amplitude de movimento cervical, sintomas neurológicos que afetam mais de uma extremidade, sinais de fratura, indicação de lesão na medula espinhal [20] .

Testes eletrodiagnósticos:

Dois testes comumente usados ​​são EMG (Eletromiografia) e NCS (Nerve Conduction Studies). Estes testes são capazes de confirmar um diagnóstico de queimadores, bem como outros diagnósticos mais graves. Eles também são capazes de determinar onde a lesão está localizada e sua gravidade. Para um diagnóstico positivo da síndrome de Burner, os testes eletrodiagnósticos precisam mostrar; potenciais de fibrilação, atraso de condução, latências prolongadas e ondas positivas [8][21][22] . No entanto, esses testes não devem ser realizados antes de 3 semanas, pois estudos destacam que é necessário esse tempo para que os testes eletrodiagnósticos identifiquem mudanças na condução do impulso nervoso [23].

Radiografia :

Raios-X podem ser indicados para excluir lesões ósseas. Eles devem ser realizados se o paciente apresentar o seguinte; dor cervical severa, sensibilidade focal da coluna cervical, amplitude de movimento cervical limitada, fraqueza ou recorrência de lesões em queimaduras [1][2][24] Nos casos em que o envolvimento da medula espinhal ou das raízes nervosas não pode ser descartado, ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode delinear anormalidades.

Diagnóstico diferencial:

De forma aguda, é necessário descartar ferimentos graves, como fratura do colo do útero (use a regra canadense da coluna cervical, se houver suspeita de fratura), luxação cervical ou lesão medular antes de uma avaliação mais aprofundada. Uma fratura cervical ou uma lesão na medula espinhal são assumidas se houver sintomas bilaterais até que se prove o contrário. Outros diagnósticos incluem; fratura da clavícula, luxação do ombro, entorse acromioclavicular e síndrome do desfiladeiro torácico [5] .

Lesões cervicais alternativas / associadas incluem:

  • Concussão – teste SCAT requerido
  • Tetraplegia transitória – sintomas bilaterais
  • Estirpe muscular / tensão ligamentar – provavelmente não tem envolvimento neurológico
  • Neurite braquial – início insidioso

A radiculopatia também pode se apresentar de forma semelhante à síndrome dos queimadores. No entanto, a partir da imagem abaixo, você pode ver que existem diferenças na apresentação aguda [25] .

Radiculopatia Síndrome de queimadores
Monorradicular Polirradicular
Hipersensibilidade ou dormência Dor imediata
Sintomas sensoriais> sintomas motores Os sintomas geralmente duram alguns minutos
Difícil de localizar Fraqueza transitória global
Formigamento, maçante, doendo Fraqueza, formigamento, queima

Tratamento / Gerenciamento

Existem três áreas principais a tratar para tratar um paciente com queimadores:

  • Fatores predisponentes
  • Déficits de força
  • Equipamento de proteção

Fatores predisponentes:

Flexibilidade e fraqueza do pescoço e ombro aumentam o risco de um indivíduo ter uma lesão no queimador [1][2][12] . Uma postura de peito é encorajada porque esta posição abre o contramestre intervertebral ao máximo, então não está comprimindo as raízes nervosas. Também reduz o efeito compressivo do peso da cabeça nas raízes nervosas. Finalmente, ajuda a ativar os músculos escalenos, o que diminui a compressão do plexo braquial [12][13] .

Déficits de Força:

Programas de exercícios de fortalecimento do pescoço, ombro e tronco são recomendados para o tratamento de lesões em queimaduras [26][27][28] . Restaurar a mobilidade sem dor em toda a gama é o primeiro objetivo. Após este fortalecimento do pescoço e ombro é abordado, a partir de exercícios concêntricos trabalhando para excêntrico juntamente com carga gradual, além de várias velocidades e direções, durante todo o programa. Qualquer terapia específica de esporte também deve ser abordada [29] . Finalmente, o estilo de jogo do atleta precisa ser avaliado e a técnica sub-ótima deve ser corrigida para minimizar o risco de re-lesão [5][29] .

Equipamento de proteção:

A NCAA (2003), destacou a importância de verificar novamente o ajuste de equipamentos de proteção, como ombreiras para indivíduos que se recuperam de uma lesão de queimadores. Eles também encorajaram o uso de equipamento de proteção extra, como rolos de pescoço ou coleiras [26] . Estudos mostraram que a extensão do colo do útero é limitada quando os jogadores usam colos ou colares de pescoço [30] .

Retornar ao esporte

Indivíduos com lesão por queimaduras devem ser re-examinados semanalmente até que os sintomas tenham se resolvido completamente, a mobilidade no pescoço e ombro esteja completa e sem dor, e a força normalize [2][7][31] . Para retornar ao esporte, o atleta deve permanecer assintomático durante todo o treinamento e competições. A NCAA [26] identifica que não foram criadas diretrizes claras para o retorno ao esporte, após uma lesão por queimaduras. Pode ser por isso que a recorrência da lesão é muito alta.

Prognóstico

O comprimento de uma lesão de queimadores é determinado geralmente pela gravidade da lesão. Para alguns indivíduos, os efeitos terão diminuído em minutos enquanto que para outros, a recuperação pode levar semanas ou mesmo meses [2] . Queimadores reaparecem freqüentemente, chegando a 87% em alguns estudos [5] . O risco de sofrer lesões recorrentes em queimaduras é um dano permanente ao nervo. No entanto, esse risco é pequeno [26] , mas pode ser devido ao alto nível de não notificação que ocorre em muitos esportes [5] .

O risco de lesão pode ser reduzido pelo uso de equipamento de proteção, como restritores de borboleta (KC 59).

Prevenção

Triagem antes de retornar ao esporte é crucial na prevenção de queimadores recorrentes. O clínico deve identificar quaisquer fatores que aumentem o risco de o indivíduo atingir outra lesão no queimador [5] . Isso inclui; o número de lesões prévias no queimador, limitações na amplitude de movimento e força no pescoço e ombro, anormalidades no forame intervertebral, canal ou disco, ou técnica inadequada que não foi corrigida.

O risco de contrair um queimador pode ser minimizado através de equipamento de proteção adequado e efetivo, questionando os atletas em relação à patologia cervical ou outra cervical anterior e identificando os déficits de força e ADM [32] .

Referências

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  3. Dimberg, EL and Burns, TM Management of common neurologic conditions in sports. ↑ Dimberg, EL e Burns, TM Gerenciamento de condições neurológicas comuns em esportes. Clin Sports Med. 2005; 24: 637-662
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