Treinamento pré-estudo

Os fisioterapeutas participantes participaram de uma orientação antes do início da coleta de dados que abrangeu os propósitos e procedimentos desta investigação. A definição de Maitland de irritabilidade com LBP foi analisada identificando as características que orientam a classificação: 1) tempo e vigor de atividade necessária para agravar a dor, 2) gravidade da dor e 3) a persistência da dor após as atividades agravantes são interrompidas. Todos os terapeutas foram informados de que a LBP irritável é facilmente agravada, de intensidade moderada a grave e persistente depois que os sintomas agravantes são interrompidos (embora não tenha sido fornecida orientação específica para a persistência da dor). A LBP não irritável foi descrita como não facilmente agravada, geralmente não grave, e não persistente após a parada da atividade agravante. Os terapeutas disseram que o tratamento para pacientes com LBP irritável pode incluir técnicas manuais, agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. Agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. Agentes de alívio da dor e / ou exercícios destinados a diminuir ou evitar o agravamento dos sintomas. O tratamento para LBP não irritável pode incluir exercícios de flexibilidade, fortalecimento e / ou condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. E / ou exercícios de condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados. E / ou exercícios de condicionamento com preocupação mínima para agravar as queixas de dor. Linhas específicas para decidir o estado de irritabilidade com base na interação entre facilidade de agravamento, gravidade da dor e persistência da dor não foram fornecidas aos terapeutas porque não se sabe que existam. As prescrições de tratamento foram deixadas ao julgamento dos terapeutas com base em suas avaliações. Nenhuma avaliação do conceito de irritabilidade dos terapeutas foi administrada antes da coleta de dados.

Amostra de paciente

Os dados para esta investigação foram coletados de 183 sujeitos recrutados consecutivamente em três clínicas de fisioterapia: duas em Sacramento, Califórnia e uma em Davis, Califórnia. Os pacientes foram admitidos no estudo se fossem a) pelo menos 18 anos de idade, b) pudessem falar e ler a língua inglesa com fluência (não havia intérpretes disponíveis) e c) disponível para ser contatado por telefone por um ano Período (para fins de pesquisa não abrangidos neste relatório). Os pacientes foram excluídos do estudo se eles tinham sido submetidos a cirurgia de costas ou pescoço, b) foram diagnosticados com uma fratura vertebral ou de quadril, c) tiveram planos para cirurgia em um hospital dentro de seis meses de recrutamento, d) não conseguiram caminhar um Bloco de cidade por um motivo diferente da LBP, e) estavam grávidas, ou f) relataram fraqueza progressiva do membro inferior ou incontinência recente. Demográfico,

TABELA 1

Características dos indivíduos.

Protocolo Experimental

Este estudo empregou um desenho transversal transversal. Antes da coleta de dados, os procedimentos e os formulários de consentimento informado foram aprovados pela Universidade Estadual da Califórnia, pelo Comitê de Sacramento para a Proteção de Assuntos Humanos, pelo Comitê de Revisão Institucional da Área Central de Sutter Health e pela Universidade de Califórnia, Davis Institutional Review Board .

Quando um paciente primeiro contatou a clínica, ele ou ela foi recrutado para participar do estudo. Se o acordo tentativo foi obtido, a elegibilidade foi determinada e, se for elegível, foram obtidas informações demográficas e antropométricas. As características de LBP foram obtidas de assuntos por telefone no dia ou no dia anterior à avaliação inicial. Estas características estão listadas na Tabela Tabela22 .

MESA 2

Características da dor lombar relatadas por telefone antes do exame inicial.

Na visita inicial, todas as matérias assinaram um consentimento informado, preencheram um questionário de incapacidade de Roland-Morris (RMDQ), um Questionário de Crenças de Prevenção de Medo (FABQ), um desenho de dor e três escalas de classificação numérica de intensidade de dor. As escalas de classificação numérica da intensidade da dor pediram que os sujeitos avaliem a intensidade atual da dor e sua pior e média intensidade de LBP nas duas semanas anteriores. A escala variou de 0 a 10 com 0 sem dor e 10 sendo dor extremamente grave. Um escore composto de intensidade de dor foi calculado como a média das escalas de classificação numérica de três intensidades de dor ¹⁷ .

Os sujeitos receberam uma avaliação pelo fisioterapeuta e receberam tratamentos consistentes com o padrão de prática na clínica participante. Os tratamentos foram registrados em uma forma que permitisse categorização como descrito por Sullivan et al (Tabela (Tabela 33 ) ¹⁸ . Este sistema de tratamento de categorização permitido inferência de vigor de tratamento com base em descrições dos tratamentos incluídos em cada categoria. O terapeuta então registada a sua Ou seu julgamento de irritabilidade da LBP do sujeito

TABELA 3

Categorias de tratamento identificadas por Sullivan et al ¹⁸ com pequenas modificações.

Características da dor lombar

Catorze características LBP que refletem definição irritabilidade de Maitland foram considerados neste estudo (Tabela (Tabela2).2 ). Quatro dessas características abordam a facilidade de agravamento ao determinar quanto tempo o sujeito teve que realizar cada atividade antes que os sintomas de LBP aumentassem (tempo de início com sentar, ficar de pé, caminhar e dobrar para a frente). Quatro características abordadas gravidade por determinar quanto tempo um assunto poderia realizar a atividade sem parar devido a LBP (tempo tolerado com sentado, em pé, andar e frente de flexão). Quatro características abordaram a persistência da dor ao determinar quanto tempo os sintomas de um indivíduo persistiram depois que a atividade agravante foi interrompida (persistência de LBP após a sessão, Em pé, em pé e em frente). Os tempos de agravamento e os valores de tolerância à atividade foram limitados às 4 horas e os valores de persistência da dor foram limitados às 8 horas para evitar distorções esporádicas dos dados. Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis ​​de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados). Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis ​​de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados). Se uma atividade não agravou a LBP de um sujeito, então o tempo para agravar e as variáveis ​​de tolerância à atividade foram atribuídos ao máximo de 4 horas e a perda de dor foi atribuída a um valor de zero. Duas características, elevando menos de 10 libras e elevando mais de 10 libras, foram apenas avaliadas sim (sintomas foram agravados) ou não (os sintomas não foram agravados).

Características a serem consideradas para uma construção de medição de irritabilidade LBP

A freqüência de atividades que agravam o LBP dos sujeitos é a seguinte: sentando 74%, mantendo-se 54%, andando 39%, flexão para frente 61%, elevando <10 libras 30% e elevando> 10 libras 78%. Trinta e oito dos 183 sujeitos (21%) foram excluídos da análise dos principais componentes devido a valores faltantes para as variáveis ​​analisadas. Os valores perdidos resultaram de assuntos que não conheciam a resposta a uma pergunta. Por exemplo, se um sujeito não conhecesse a duração do tempo de tolerância sentada, o valor foi deixado em branco. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de sujeitos incluídos e excluídos da análise dos principais componentes para as características da idade (t -test, p = .17), gênero (χ ² , p = 0,62), estado de cronicidade ( Χ ² , p = 0,59),

Setenta e três por cento da variância das variáveis analisadas foi explicada por cinco dimensões identificados pelo procedimento de componentes principais como tendo valores próprios maiores do que 1.00 (Tabela (Table5).5 ). Os pesos dos fatores estão listados na Tabela Table5.5 . As dimensões identificadas eram de pé, curta, dor persistência, flexão para a frente, e sentando (Tabela (Tabela 6).6 ). Três variáveis, persistência da dor com curva para a frente, elevação de <10 libras e elevação> 10 libras carregadas em um sexto fator, mas o autovalor associado a esse fator foi <1.00 para que o fator fosse descartado.

TABELA 5

Cargas de fator de características de dor lombar incluídas na análise de componentes principais com rotação varimax.

TABELA 6

Dimensões da irritabilidade LBP identificadas pela análise dos fatores principais-componentes.

As rotações Quartermax e Equimax também foram realizadas nos fatores identificados pela análise dos principais componentes, sem mudanças substanciais observadas nas dimensões resultantes. A análise de componentes principais realizada separadamente em indivíduos com duração crônica (> 6 meses) e LBP aguda também resultou em composições muito semelhantes das dimensões.

Utilização de julgamentos de irritabilidade pelos terapeutas

A associação entre os julgamentos de irritabilidade dos fisioterapeutas e o tipo de tratamento fornecido foi incluída neste estudo para apoiar o uso dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas como critério pelo qual julgar a adequação das características de LBP para uso em uma definição operacional de irritabilidade. A relação entre os julgamentos de irritabilidade da LBP e a categoria de tratamento fornecida apoia a afirmação de que os terapeutas compreenderam e implementaram adequadamente o conceito de irritabilidade de Maitland. A aplicação do conceito de Maitland era dependente, em alguns casos, da acuidade da LBP dos sujeitos. Sullivan et al ‘ A categoria de ¹⁸ da McKenzie Approach contém tratamentos (exercícios de centralização) sugerindo que os indivíduos tratados tenha o que McKenzie marca um distúrbio ³¹ . Uma vez que a definição de McKenzie de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach. A definição de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach. A definição de um paciente com um distúrbio inclui o paciente que sofre de dor persistente após movimentos repetidos em uma única direção, é provável que esse paciente seja considerado por Maitland para ter LBP irritável. Os exercicios de centralização geralmente são exercícios de baixo vigor destinados a controlar queixas de dor, evitando a exacerbação dos sintomas. Essas inferências suportam a descoberta de que os pacientes julgados com LBP irritável eram mais propensos a receber um maior número de tratamentos na categoria McKenzie Approach.

Embora apenas uma pequena porcentagem de sujeitos tenha recebido técnicas de terapia manual (15%), os indivíduos julgados como LBP irritáveis ​​foram mais propensos a receber essas técnicas, independentemente de o sujeito ter LBP aguda ou crônica. Enquanto 84% dos indivíduos receberam pelo menos um tratamento na categoria de alongamento ativo , se a LBP de um sujeito fosse julgada irritável, ele provavelmente receberia menos tratamentos nesta categoria, minimizando o tratamento vigoroso como Maitland recomendava. Finalmente, os indivíduos com LBP irritável aguda eram mais propensos a receber um maior número de agentes físicos, refletindo as tentativas de terapeutas para ajudar os sujeitos a controlar suas intensas queixas de dor. Todas as associações encontradas entre os julgamentos de irritabilidade dos terapeutas e as decisões de tratamento apóiam a afirmação de que os terapeutas “

Critérios Estatisticamente Gerados para uma Construção de Irritabilidade LBP

As variáveis ​​utilizadas na análise dos principais componentes refletem os três aspectos da irritabilidade LBP da Maitland. Um agrupamento dessas variáveis ​​em três dimensões que representam os três aspectos do conceito de irritabilidade LBP (facilidade de agravamento, gravidade e persistência da dor) de Maitland teria apoiado a consideração dessas três características independentes em uma definição operacional de irritabilidade.

A facilidade de agravamento e gravidade da LBP não foi considerada como característica independente, mas foi agrupada em uma única dimensão para cada atividade avaliada. Este achado sugere que os indivíduos com LBP facilmente agravados são susceptíveis de ter uma menor tolerância à atividade devido à LBP e que essa relação é específica da atividade. A dimensão da persistência da dor, que agrupou o comportamento de persistência da dor dos sujeitos após a sessão, a posição e a caminhada, é uma dimensão consistente com o conceito de irritabilidade de Maitland. A persistência da dor após a flexão para frente não foi incluída nesta dimensão, possivelmente porque essa atividade é fácil de evitar, tornando-se uma experiência menos comum para pessoas com LBP e menos associada à persistência da dor de outras atividades.

Os componentes da construção gerada estatisticamente levam em consideração os comportamentos de LBP dos indivíduos nas atividades diárias comuns de estar, ficar de pé, caminhar, dobrar para a frente e levantar. Essas atividades auto-relatadas estão sujeitas às percepções dos pacientes sobre suas capacidades, que nem sempre correspondem às suas verdadeiras capacidades ^{32 , 33} . Os terapeutas fazem dois juízos de irritabilidade durante um exame inicial: o primeiro, após a história médica (exame subjetivo), dirige o vigor do exame físico; O segundo, após o exame físico, influencia o vigor do tratamento prescrito. O primeiro julgamento de irritabilidade baseia-se principalmente no auto-relato do paciente sobre o comportamento LBP e limitações funcionais, E o segundo é influenciado pelos achados do exame físico. Incluindo os achados do exame físico em uma construção de irritabilidade, que não foi abordada neste estudo, pode mediar erros cometidos pelo auto-relato de limitações de atividade dos pacientes.

Validade do conteúdo dos critérios gerados estatisticamente

Uma vez que não existe outro padrão para a comparação de julgamentos de irritabilidade, utilizamos a associação dos julgamentos dos terapeutas de irritabilidade LBP com as dimensões identificadas pela análise dos principais componentes como evidência da validade do conteúdo para as dimensões identificadas em uma construção de medição de irritabilidade LBP. O uso dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas como critério para incluir as características de LBP em uma definição operacional para julgamentos de irritabilidade LBP é apoiado por terapeutas demonstrando confiabilidade moderada em julgamentos de irritabilidade e tomando decisões de tratamento com base em julgamentos de irritabilidade como Maitland pretendia ³⁴ . Não esperamos uma relação extremamente forte entre os terapeutas

Uma combinação de duas dimensões (flexão para frente e em pé) foi o melhor preditor dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas nas dimensões geradas estatisticamente. Pesquisas futuras podem achar que a soma dos valores que compõem essas dimensões serve como um indicador para a irritabilidade do paciente. Por exemplo, se o sujeito pode encaminhar dobrar e permanecer durante um longo período de tempo antes do agravamento dos sintomas de LBP e se ele pode tolerar essas atividades por longos períodos de tempo, a LBP do sujeito será considerada não irritável ou de baixo irritabilidade. A soma das dimensões, sendo uma variável contínua, teria vantagens sobre o julgamento dicotômico da irritabilidade LBP (irritável versus não irritável).

Esta investigação também revelou que o RMDQ sozinho era tão preditivo dos julgamentos de irritabilidade dos terapeutas quanto as dimensões estatisticamente identificadas. Dada a natureza relacionada com a atividade das dimensões, não é surpreendente que uma medida de deficiência devido a LBP tenha sido encontrada para capturar o conceito de irritabilidade de Maitland, bem como as dimensões criadas neste estudo. O desenvolvimento adicional de uma construção de medição de irritabilidade deve considerar cuidadosamente o uso de medidas previamente validadas de incapacidade LBP. Essa abordagem poderia facilitar misturar o paradigma de tratamento amplamente utilizado de Maitland com práticas atuais baseadas em evidências.

Os autores desejam reconhecer Kathy Bechtold, PT, MS; Janet Retke, PT, GCS; Lois Boulgarides, PT, DPT; Janet Yamada Soto, PT; Clare Lewis, PT, DPsy; E todos os fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia envolvidos na coleta e gerenciamento de dados.