Lesão do Ligamento Lateral do Tornozelo: Introdução e Anatomia

Introdução

As lesões do ligamento lateral do tornozelo estão entre as lesões esportivas mais comuns atendidas por fisioterapeutas. Acredita-se que as entorses laterais do tornozelo afetem homens e mulheres em taxas semelhantes; no entanto, sugere-se que jogadoras de basquete em nível escolar e universitário tenham um risco 25% maior de sofrer entorses de grau I em comparação com seus colegas do sexo masculino. Estima-se que mais de 23.000 entorses de tornozelo ocorram por dia nos Estados Unidos, o que equivale a uma entorse por 10.000 pessoas diariamente.

As entorses laterais do tornozelo são referidas como entorses por inversão ou entorses por supinação. Geralmente resultam de um movimento forçado de flexão plantar/inversão, no qual o complexo ligamentar lateral do tornozelo é lesado em graus variados. Embora a entorse de tornozelo seja uma lesão relativamente benigna, a reabilitação inadequada pode levar a sintomas residuais que afetam 55% a 72% dos pacientes entre 6 semanas e 18 meses após a lesão. A frequência de complicações e a amplitude dos sintomas duradouros após a entorse levaram à sugestão do diagnóstico de síndrome do tornozelo entorse.

Indivíduos que sofrem múltiplas entorses repetidas de tornozelo foram relatados como tendo instabilidade funcional e mecânica e maior probabilidade de nova lesão. Deve-se ter cuidado para não perder as causas menos comuns de dor no tornozelo, como pequenas fraturas ao redor do tornozelo e do pé (por exemplo, fratura de Pott) e distensão ou ruptura dos músculos ao redor do tornozelo (por exemplo, panturrilha, fibulares, tibial anterior).

Anatomia Funcional

Ossos

Os ossos que compõem a articulação do tornozelo incluem a tíbia distal e a fíbula (maléolos medial e lateral, respectivamente) e o tálus.

Articulações

O complexo do tornozelo consiste em três articulações:

• Articulação talocrural (articulação do tornozelo ou articulação em pinça) é uma articulação em dobradiça entre a superfície inferior da tíbia e a superfície superior do tálus. Permite os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão (plano sagital). A articulação talocrural recebe suporte ligamentar de uma cápsula articular e de vários ligamentos, incluindo o ligamento talofibular anterior (LTFA), ligamento talofibular posterior (LTFP), ligamento calcaneofibular (LCF) e ligamento deltoide. O LTFA, LTFP e LCF sustentam o aspecto lateral do tornozelo. A flexão plantar é a posição menos estável da articulação do tornozelo, o que explica por que a maioria das lesões ocorre nessa posição.
• Articulação tibiofibular inferior é a articulação entre as partes distais da tíbia e da fíbula, onde uma pequena quantidade de rotação (plano transverso) é possível. Lesões nessa articulação são chamadas de entorses altas do tornozelo.

Estabilização Articular e Ligamentos

A articulação é estabilizada por uma espessa membrana interóssea e pelos ligamentos tibiofibulares inferior anterior e posterior. A articulação subtalar é uma articulação entre o tálus e o calcâneo e permite os movimentos de eversão e inversão (plano frontal). Ela também tem um papel importante como amortecedor de impacto[5]. O suporte ligamentar da articulação subtalar é extenso, sendo dividido em 3 grupos: (1) ligamentos profundos, (2) ligamentos periféricos e (3) retináculos[7].

Ligamentos do Tornozelo

Os ligamentos laterais do tornozelo são compostos pelo ligamento talofibular anterior (LTFA), ligamento calcaneofibular (LCF) e ligamento talofibular posterior. Os ligamentos mediais (deltoide) são muito mais fortes que os laterais e, portanto, são lesionados com muito menos frequência.

Músculos

Os seguintes músculos estão envolvidos no movimento da articulação do tornozelo: grupo da panturrilha, composto pelo gastrocnêmio e sóleo; fibular longo e fibular curto; tibial anterior.

Inervação

O suprimento motor e sensorial do complexo do tornozelo deriva dos plexos lombar e sacral. O suprimento motor para os músculos vem dos nervos tibial, fibular profundo e fibular superficial. O suprimento sensorial vem desses 3 nervos mistos e de 2 nervos sensoriais: o sural e o safeno. [8]

Fatores de Risco

Índice de massa corporal, força de inversão excêntrica lenta, força de flexão plantar concêntrica rápida, senso de posição articular de inversão passiva e o tempo de reação do fibular curto foram associados a um risco significativamente aumentado de entorse lateral do tornozelo.[9]

Avaliação da Articulação do Tornozelo

Os objetivos do exame físico são determinar:

• A quantidade de instabilidade presente, avaliando o grau da entorse;
• Perda de amplitude de movimento (ADM);
• Perda de força muscular;
• Nível de propriocepção reduzida.

Observação

O exame físico começa com a observação geral do pé e tornozelo.[10] Quaisquer sinais de lesão, inflamação, alterações de cor da pele ou atrofia/hipotrofia muscular são anotados. Após isso, a observação do pé e tornozelo continua em duas posições diferentes: sem descarga de peso (sem DP) e com descarga de peso (com DP). Anote o padrão de marcha, grau de claudicação (se houver), expressão facial durante a descarga de peso e quaisquer outros sinais que possam fornecer mais informações sobre a lesão.

Anamnese

Obter uma anamnese precisa é um passo importante para determinar a natureza da lesão. Uma lesão em flexão plantar/inversão indicaria dano ao ligamento lateral, enquanto uma lesão em dorsiflexão/eversão indicaria dano ao ligamento medial. Histórico prévio de lesão no mesmo lado dará pistas sobre se o tornozelo já era instável ou se uma lesão anterior não foi devidamente reabilitada.

Histórico e Instabilidade

Histórico de lesão no lado contralateral também pode indicar uma predisposição biomecânica a lesões no tornozelo.

Instabilidade e Grau da Entorse

As entorses ligamentares podem ser classificadas nos seguintes graus:

• Grau 1 – leve, dolorosa, com ruptura mínima das fibras ligamentares;
• Grau 2 – moderada, dolorosa, com ruptura significativa das fibras ligamentares;
• Grau 3 – grave, às vezes indolor, com ruptura completa das fibras.

Avaliação da Amplitude de Movimento (ADM)

A ADM do tornozelo deve ser avaliada ativa e passivamente. Os movimentos a serem avaliados são:

• Flexão plantar e dorsiflexão;
• Inversão e eversão.

Palpação

Um aspecto importante do exame inicial é determinar o local exato da entorse do ligamento lateral, seja no ligamento talofibular anterior (LTFA), calcaneofibular (LCF) ou talofibular posterior (LTFP) (geralmente lesados nessa ordem). Palpar a face lateral do tornozelo ao longo dos diversos aspectos do complexo ligamentar fornecerá informações detalhadas sobre a localização exata da ruptura. Comece a palpação suavemente, pois isso pode ser agudamente doloroso para o paciente.

Testes Especiais

Gaveta Anterior

A gaveta anterior é realizada para testar a integridade do LTFA e do LCF. Com o tornozelo em flexão plantar, o calcâneo é segurado com a tíbia estabilizada e tracionado anteriormente.

Inclinação Talar (Talar Tilt)

A inclinação talar é realizada para avaliar a integridade do LTFA e do LCF lateralmente e do ligamento deltoide medialmente. Novamente, o calcâneo é segurado, a tíbia estabilizada e o tálus e o calcâneo são movidos lateral e medialmente.

Propriocepção

A propriocepção pode ser avaliada de várias maneiras, com dificuldade progressiva, começando com uma simples postura unipodal. O paciente pode fazê-lo primeiro no lado normal, para que o terapeuta tenha uma ideia do que é normal, e depois tentar no lado lesionado.

Esse teste pode ser progredido pedindo ao paciente para alcançar fora da base de apoio, girar o pescoço ou fechar os olhos. Passar para uma prancha de equilíbrio ou qualquer outra superfície instável permitirá ao terapeuta avaliar a capacidade do paciente de responder a uma superfície em mudança.

Movimentos Funcionais

Movimentos funcionais, como afundos e saltos, devem ser incluídos na avaliação.

Diagnóstico Diferencial

Um diagnóstico diferencial deve ser realizado para excluir a possibilidade das seguintes lesões menos comuns:

• Fratura do tornozelo (maléolo medial/lateral, tíbia distal/fíbula);
• Lesão do ligamento medial;
• Luxação do tornozelo;
• Outros danos aos tecidos moles (tendões fibulares, distensão muscular).

As Regras de Ottawa para o Tornozelo fornecem orientação útil para determinar a presença de fratura.

Tratamento e Reabilitação

Reduzir dor e inchaço

O manejo inicial (ou seja, nas primeiras 48-72 horas) de uma lesão aguda do ligamento lateral é reduzir a dor e o inchaço seguindo o protocolo RICE: Repouso, Gelo, Compressão e Elevação. Se a descarga de peso (DP) for muito dolorosa, o paciente pode receber muletas de antebraço e ficar sem descarga de peso (SDP) por 24 horas. No entanto, é importante que pelo menos a descarga parcial de peso (DPP) seja iniciada relativamente cedo, juntamente com um padrão normal de marcha calcanhar-dedo do pé, pois isso ajudará a reduzir a dor e o inchaço. Massagem suave dos tecidos moles pode ser realizada para auxiliar na remoção do edema e alongamentos suaves, desde que sem dor.

Restaurar amplitude de movimento (ADM)

Assim que a dor permitir, o paciente deve iniciar exercícios ativos de amplitude de movimento (ADM) sem dor.

Restaurar força

A eversão é especialmente importante.

Restaurar propriocepção

O treino de propriocepção deve começar assim que a dor permitir, durante o programa de reabilitação.

Retorno à atividade funcional

Os pacientes devem ser avaliados quanto à capacidade de realizar as seguintes atividades sem dor:

• Torcer
• Saltar
• Pular em um pé só
• Correr
• Correr em formato de oito

Antes de retornar à atividade funcional completa, o paciente deve ter amplitude de movimento completa sem dor no tornozelo, força normal e propriocepção normal. Se for retornar aos esportes, o atleta deve ser incentivado a usar uma órtese de tornozelo ou a fazer bandagem no tornozelo por mais 6 meses para fornecer suporte externo. Os tipos de bandagem incluem trava de calcanhar e figura de seis.

Referências

1998;37:280–285 ↑ Gerber J P, Williams G N, Scoville C R, Arciero R A, Taylor D C. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998;19:653–660. ↑ Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. Freeman MA J Bone Joint Surg Br. 1965 Nov; 47(4):669-77. ↑ 5.05.15.25.3 Hertel, J. (2002). Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. Journal of athletic training, 37(4), 364. ↑ Joints and movements of the foot: terminology and concepts. Huson A Acta Morphol Neerl Scand. 1987; 25(3):117-30. ↑ Viladot A, Lorenzo J C, Salazar J, Rodriguez A. The subtalar joint: embryology and morphology. Foot Ankle. 1984;5:54–66 ↑ The subtalar joint: embryology and morphology. Viladot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodríguez A Foot Ankle. 1984 Sep-Oct; 5(2):54-66. ↑ Kobayashi T, Tanaka M, Shida M. Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health. 2016 Mar-Apr;8(2):190-3. ↑ Hengeveld E, Banks K. Maitland’s Peripheral Manipulation. Vol 2. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2014. ↑ Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.

Conteúdos relacionados

• Regras do tornozelo de Ottawa
• Teste Muscular Manual: Como Avaliar a Eversão do Tornozelo
• Avaliação biomecânica do pé e tornozelo

Fontes consultadas

• www.physio-pedia.com

Conteúdo educativo. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento realizado por profissional habilitado.