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Fraturas no Tornozelo e no Pé

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Descrição

Uma fratura é uma interrupção da continuidade do osso, nesta página serão discutidas as fraturas do tornozelo e do pé e o papel que os fisioterapeutas desempenham na reabilitação de tais lesões. As fraturas da articulação do tornozelo são comuns entre os adultos. Kannus et al. relatam uma incidência de até 174 casos por 100.000 pessoas por ano em uma população finlandesa. [1] As fraturas do pé são menos comuns.

Fraturas do tornozelo

As fraturas de tornozelo são mais comumente diagnosticadas por meio de exame clínico e radiológico. As regras de Ottawa fornecem aos médicos uma ferramenta para decidir se a articulação deve ser imaginada ou não. Várias classificações existem e são usadas para determinar a gravidade da lesão e manejo. Exemplos são Danis-Weber que identifica o nível de lesão e Lauge-Hansen e usa o mecanismo da lesão.

As complicações incluem redução da amplitude de movimento no tornozelo e na articulação do pé, como resultado de aderências peri-articulares e intra-articulares ou ruptura das superfícies articulares. A ruptura das superfícies articulares pode levar ao desenvolvimento de osteoartrite.

Fraturas sem deslocamento podem ser tratadas com um molde abaixo do joelho que pode ser aplicado por 3-6 semanas. Se for deslocado, o cirurgião deve reduzir os fragmentos até a posição anatômica normal da articulação. Se isto não puder ser conseguido por manipulação e gesso, então um indivíduo pode ter que passar por uma redução aberta com fixação interna (ORIF) seguida por imobilização em um gesso. [2]

A anatomia óssea do pé significa que há uma variedade de fraturas. As fraturas do calcâneo freqüentemente ocorrem como resultado de uma queda de altura. Essas fraturas podem ser muito dolorosas e podem ser acompanhadas por fraturas vertebrais. As falanges e metatarsais são comumente injuriados por um objeto pesado caindo no pé. Essas fraturas não requerem redução ou imobilização. As fraturas por estresse dos metatarsos são conhecidas como fratura de “março”. Estes são causados ​​por traumas repetidos de uma marcha prolongada. [2]

Fraturas por estresse

Fraturas por estresse ocorrem em ossos que sofrem fadiga mecânica. [3] Eles são uma conseqüência de exceder as cargas submáximas repetitivas, o que cria um desequilíbrio entre a reabsorção óssea e a formação óssea. [4] As fraturas geralmente começam em locais de grande estresse; isso é chamado de “início de crack”. [4] Se esta rachadura microscópica não for capaz de curar e estiver sujeita a carga adicional, o microdano aumentará e a rachadura aumentará. Esse aumento no dano pode fazer com que o osso se parta em um nível macroscópico. [4]

Anatomia clinicamente relevante

A articulação do tornozelo

A articulação do tornozelo, também conhecida como articulação talocrural, é composta de três estruturas ósseas: as extremidades distais da tíbia (tíbia) e da fíbula e do tálus. A tíbia e a fíbula têm partes específicas que compõem o tornozelo:

  • Maléolo medial – parte interna da tíbia
  • Maléolo posterior – parte posterior da tíbia
  • Maléolo lateral – final da fíbula

A tíbia e a fíbula formam a articulação do tornozelo com estrutura e estabilidade proporcionadas pelos tecidos conjuntivos:

  • Membrana interóssea
  • Ligamentos tibiofibulares anterior, posterior e transversal

Os ligamentos colaterais estabilizam a articulação contra as forças de abdução e adução. Lateralmente, o ligamento talofibular anterior (LTAF), o ligamento calcaneofibular (LFC) e o ligamento talofibular posterior (PTFL) e, medialmente, o amplo leque do ligamento deltóide e do ligamento calcaneonavicular plantar, cuja borda medial é mesclada com a parte dianteira do ligamento. o ligamento deltóide. [5]

O pé contém 26 ossos. O pé é dividido em três partes principais: retropé, mediopé e antepé.

  • Hindfoot é composto por 2 ossos, calcâneo e tálus. Eles formam a articulação subtalar
  • O meio do pé é composto de 5 ossos, navicular, cubóide e 3 cuneiformes (medial, intermediário e lateral). Os ossos estão conectados ao antepé e ao retropé pelos músculos e pela fáscia plantar (ligamento do arco).
  • O antepé é constituído por 19 ossos, que são 5 metatarsos, 14 falanges.

A articulação de Chopart é a conexão entre o retropé ao meio do pé envolvendo a “articulação talonavicular” e a “articulação calcaneocubóide”; a articulação de Lisfranc conecta o antepé ao meio do pé.

Epidemiologia / Etiologia

A fratura do tornozelo é causada por traumas como quedas, lesões por torção e lesões relacionadas ao esporte [6][6] e, portanto, não ocorre apenas em pessoas mais velhas, mas também na população jovem e ativa.

Há uma série de fatores de risco associados ao aumento do risco de fraturas de pé e tornozelo, incluindo tabagismo, diabetes, obesidade, quedas e / ou fraturas prévias, níveis muito altos ou baixos de atividade física e baixa densidade mineral óssea (DMO). Para os idosos com mais de 50 anos, os fatores de risco adicionais incluem sexo feminino, comorbidades e múltiplos medicamentos.

O nível mais alto de atividade em homens mais jovens, particularmente em risco e atividades esportivas, pode explicar as altas taxas de fraturas de tornozelo e pé nessa faixa etária. Fêmeas mais jovens, com menos de 50 anos, menos ativas que os homens, porém têm uma tendência maior a cair, mais tarde na vida, o que coincide com a perda óssea pós-menopausa, resultando em um aumento no risco de fraturas. [7]

Características / Apresentação Clínica

  • Dificuldades ou até impossibilidade de andar ou carregar o tornozelo. (é possível caminhar com intervalos menos graves, por isso nunca confie em caminhar como um teste para verificar se um osso foi fraturado.
  • Dor
  • Inchaço
  • Contusão (logo após a lesão).
  • Diferença na aparência
  • Diferenças observáveis ​​em comparação com o lado não afetado

Quando um tornozelo é quebrado, não há apenas danos estruturais na estrutura do esqueleto, mas também no tecido ligamentar (ligamento deltoide e ligamentos tibiofibulares anterior e posterior) e possivelmente nos tecidos nervoso e musculoesquelético ao redor do complexo tornozelo. Isso pode resultar em diminuição da capacidade de equilíbrio, redução do senso de posição articular, diminuição da condução nervosa, velocidade, sensação cutânea prejudicada e diminuição da amplitude de movimento de extensão dorsal [6]

Classificações de fraturas

As fraturas de tornozelo podem ser classificadas de acordo com o sistema de classificação AO / OTA, Danis-Weber ou Lauge-Hansen.

A classificação de Lauge-Hansen é baseada em um mecanismo rotacional de lesão. Existem 4 categorias e 13 subgrupos de fraturas de tornozelo detalhadas na tabela abaixo.

Categorias Estágio (subgrupos)
Rotação externa de supinação (SER) 1. Lesão do ligamento tibiofibular inferior anterior
2. Fratura oblíqua / espiral do fíbula distal
3. Lesão do ligamento tibiofibular posterior posterior ou avulsão do maléolo posterior
4. Fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide
Adução Supination (SA) 1. Fratura transversal do fíbula distal
2. Fratura vertical do maléolo medial
Rotação externa de pronação (PER) 1. Fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide
2. Lesão do ligamento tibiofibular inferior anterior
3. Fratura oblíqua / espiral da fíbula proximal ao plafond tibial
4. Lesão do ligamento tibiofibular posterior posterior ou avulsão do maléolo posterior
Abdução da pronúncia (PA) 1. Fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide
2. Lesão do ligamento tibiofibular inferior anterior
3. Fratura transversal ou cominutiva da fíbula proximal ao plafond tibial

A classificação de Danis-Weber é baseada em critérios radiográficos. Levou-se em consideração a posição da fratura fibular distal em relação à sindesmose da articulação do tornozelo. Três categorias foram criadas:

  • Fratura tipo A: abaixo do nível do plafond tibial (sindesmose) e pode estar associada a fraturas oblíquas ou verticais do maléolo medial
  • Fraturas tipo B: no nível do tímpano (sindesmose) e estender-se proximalmente de forma oblíqua
  • Fraturas tipo C: proximais ao nível do tímpano e freqüentemente apresentam uma lesão sindesmótica associada. Pode estar associada a fraturas do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide. [5][8]

Os sistemas de classificação AO e Lauge-Hansen são amplamente utilizados no diagnóstico clínico das lesões do tornozelo. O sistema de classificação AO é simples de entender e enfatiza o papel coordenador da fíbula e da sindesmose da articulação do tornozelo. O sistema de classificação de Lauge-Hansen enfatiza os diferentes estágios do dano patológico, além do padrão de fratura, e insiste na compreensão dos danos ao sistema ligamentar do tornozelo. Pode fornecer uma avaliação extensa de lesões no tornozelo.

Em comparação com a classificação de Lauge-Hansen, o sistema de classificação AO é mais confiável e reprodutível e, portanto, tem mais valor na prática clínica do que o sistema de classificação Lauge-Hansen. Apesar disso, o sistema de classificação Lauge-Hansen é a base para a compreensão da mecânica das fraturas do tornozelo. [9]

O sistema de classificação AO / OTA classifica todas as fraturas de ossos longos com uma abordagem sistemática, com base na localização, topografia e extensão da lesão óssea. Baseia-se em critérios radiográficos e incorpora o mecanismo de lesão. As fraturas são classificadas em infraesindesmóticas, transendesmóticas e suprassindesmóticas, com subcategorias adicionais baseadas na presença ou ausência de lesões maleolares mediais ou posteriores.

A tabela abaixo compara os sistemas de classificação Danis-Weber, Lauge-Hansen e AO / OTA.

Localização da fratura fibular

Classificação de Danis-Weber Classificação de Lauge-Hansen
SAD I, II

Classificação AO / OTA de fraturas do maléolo da tíbia

Infrasilndesmótico Tipo A SAD I, II 44-A1 (lateral isolada)
44-A2 (lateral e medial)
44-A3 (lateral, medial e posterior)
Transsindesmótico Tipo B SER I, II, III, IV 44-B1 (lateral isolada)
44-B2 (lateral e medial)
44-B3 (lateral, medial e fratura de Volkmann)
Suprassindesmótico Tipo C

POR I, II, III, IV

PA I, II, III

44-C1 (diafisária simples)
44-C2 (multifragmentário)
44-C3 (proximal

OTA = Associação de Trauma Ortopédica; SAD = adução supinada; SER = rotação externa de supinação; PER = rotação externa da pronação; PA = abdução da pronação. [8]

Diagnóstico diferencial

A apresentação clínica de algumas sutis fraturas do tornozelo pode ser semelhante à das entorses de tornozelo. Essa semelhança faz com que a fratura do tornozelo seja frequentemente confundida com entorse de tornozelo. Essas lesões são bem diferentes e precisam de um diagnóstico preciso e precoce. [10]

Procedimentos de diagnóstico

Regras de Ottawa

A radiografia do tornozelo só é necessária se houver dor na zona maleolar e qualquer um dos seguintes:

  • Sensibilidade óssea ao longo dos 6 cm distais da borda posterior da tíbia ou ponta do maléolo medial, OU
  • Sensibilidade óssea ao longo dos 6 cm distais da borda posterior da fíbula ou ponta do maléolo lateral, OU
  • Incapacidade de suportar peso imediatamente e no departamento de emergência por quatro etapas.

Além disso, as regras do tornozelo de Ottawa indicam se é necessária uma série de radiografias dos pés. Afirma que é indicado se existe alguma dor na zona do meio do pé e qualquer um dos seguintes:

  • Sensibilidade óssea na base do quinto metatarsal (para lesões nos pés), OU
  • Sensibilidade óssea no osso navicular (para lesões nos pés), OU
  • Incapacidade de suportar peso imediatamente e no departamento de emergência por quatro etapas.

As fraturas do tornozelo são inicialmente avaliadas pelo exame físico e depois pela radiografia. [5]

Para reduzir o uso de raios-x, um dispositivo intrassonográfico pode ser usado para detectar fraturas maleolares, mesmo que não possa ser confiado isoladamente devido a uma sensibilidade de 85% e sensibilidade de 52%. [11]

O ultra-som apresentou boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico das fraturas do quinto metatarsiano, lateral e maléolo medial em pacientes com entorses de pé e / ou tornozelo. No entanto, a sensibilidade e especificidade do ultra-som para fraturas naviculares foram baixas. [8]

Imaging

Medidas de Resultados

  • O SF-36 inclui 8 categorias: funcionamento físico, papel físico, dor corporal, estado geral de saúde, vitalidade, função social, papel emocional e saúde mental) [12]
  • Escore de Kerr-Atkins para dor e função após fratura do calcâneo, levando a um melhor escore de 100 pontos. [6]
  • EuroQol (EQ-5D) para medir a qualidade de vida e estado geral de saúde [6]
  • Índice americano de ortopedia para pés e tornozelos com base em 9 itens: dor, limitação funcional e da atividade, distância percorrida, dificuldades com diferentes terrenos, anormalidade da marcha, amplitude de movimento sagital no tornozelo e amplitude de movimento na articulação subtalar, estabilidade e alinhamento [13]
  • Olerud-Molander Tornozelo Pontuação (OMAS), é uma escala de classificação ordinal de 0 pontos (função totalmente prejudicada) a 100 pontos (função completamente intacta) relacionados a 9 itens diferentes dados pontos diferentes: dor, rigidez, inchaço, escada, corrida, salto, agachamento, apoio e nível de trabalho / atividade. [14]
  • O FAOS é também um questionário de autoadministração de pacientes e consiste em 42 itens divididos em cinco subescalas: dor, outros sintomas, função na vida diária (AVD), função no esporte + recreação + pé e qualidade de vida relacionada ao tornozelo. [14]
  • Tornozelo com autoavaliação global (GSRF) para avaliar sua função atual de tornozelo [14]
  • A pontuação do American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hindfoot (AOFAS) contém 3 componentes: dor (40 pontos), função e alinhamento em uma escala de 0 a 100 pontos, 100 pontos melhores possíveis [7]
  • Índice de função do pé (FFI) consiste em 23 perguntas para medir o impacto da patologia do pé na função em termos de dor, incapacidade e restrição de atividade. Quanto menor a pontuação, melhor o resultado [7]

Gerenciamento médico

A maioria dos pacientes com fratura do maléolo requer 6 semanas de imobilização. Pacientes com uma fratura inicialmente não deslocada ou que foram tratados cirurgicamente geralmente precisarão de 4 semanas sem carga em uma bota curta ou bota removível, seguido de 2 semanas em um elenco ou bota. A inicialização removível permitirá exercícios anteriores de amplitude de movimento.

A cirurgia é necessária para muitos tipos de fraturas de tornozelo. Embora nem sempre seja necessário, a cirurgia para fraturas de tornozelo não é incomum. A necessidade de cirurgia depende da aparência da articulação do tornozelo no raio X e do tipo de fratura do tornozelo.

Os objetivos da cirurgia são sempre a reconstrução anatômica lisa da superfície articular e a proteção das estruturas ligamentares lesadas para possibilitar a terapia funcional pós-operatória precoce da articulação. Redução adequada com congruência da articulação tem sido relatada como uma das mais importantes indicações de um bom resultado final. Redução inadequada pode levar à osteoartrite.

O momento do tratamento cirúrgico definitivo depende principalmente dos achados de tecido mole, só é possível se os tecidos moles não forem criticamente vulneráveis ​​(poucas horas após o trauma). E assim, a necessidade de cirurgia depende da aparência da articulação do tornozelo na radiografia e do tipo de fratura do tornozelo.

Embora nem sempre seja necessário, a cirurgia para fraturas de tornozelo pode ser feita com 3 tipos de placa de metal e vários parafusos: um terço da placa tubular; placa metafisária de compressão de bloqueio (LCP) para fratura do maléolo lateral e fratura de Weber B; LCP distal fíbula placa Weber Uma fratura e fratura de Weber B. [5][15]

Tipos de placas – da esquerda para a direita: placa tubular convencional de um terço; uma placa metafisária de LCP; uma placa de fíbula distal do LCP

Gestão de Fisioterapia

Fraturas que são estáveis ​​com fragmentos não deslocados ou apenas ligeiramente deslocados podem ser tratadas de maneira conservadora. As fraturas tipo A não precisam ser imobilizadas em um gesso, mas podem ser tratadas como rupturas ligamentares externas em uma órtese estabilizadora de tornozelo para função inicial com sustentação de peso completa adaptada à dor. [5] (Nível de Evidência 5)

Mobilização articular passiva

Fraturas mais significativas são imobilizadas e exigem um programa de reabilitação após a remoção do elenco. Os programas devem ser centrados no paciente e levar em consideração as metas e aspirações do paciente. Os programas tendem a incluir a mobilidade do tornozelo, o exercício de fortalecimento, o levantamento de peso e o exercício de equilíbrio. Os fisioterapeutas devem capacitar o paciente com exercícios domiciliares e fornecer educação e aconselhamento. [6]

Os pacientes freqüentemente se queixam de dificuldades com atividades que envolvem o membro inferior, como subir escadas, caminhar e reduzir a participação no trabalho e recreação. As deficiências podem ser dor, inchaço, rigidez, atrofia muscular e diminuição do torque muscular [9] (Nível de Evidência 4), mobilidade do tornozelo prejudicada, capacidade de equilíbrio prejudicada e aumento da circunferência do tornozelo [6] (Nível de Evidência 2A) no tornozelo após o elenco remoção.

A mobilização articular passiva pode ser usada para trabalhar os problemas de dor e rigidez articular, a fim de permitir um retorno mais precoce às atividades. Para esta técnica, o fisioterapeuta desliza manualmente as superfícies articulares de uma articulação para produzir movimentos oscilatórios. Manual techniques should be complimentary to a program that includes active exercise. [16](Nível de Evidência 1A) As técnicas manuais devem ser complementares a um programa que inclua exercício ativo.

O treinamento de força pode ser benéfico após a fratura e deve ser considerado como uma importante opção de reabilitação pela fisioterapia. Porque a perda de força é uma das complicações mais comuns por uma fratura no pé ou tornozelo. [17] (Nível de Evidência 1A)

Pesquisa-chave

  • Fraturas da Articulação do Tornozelo: Opções de Investigação e Tratamento. [5]
  • Precisão do tornozelo de Ottawa para excluir fraturas do tornozelo e do meio do pé: revisão sistemática. [18]

Recursos

Referências

  1. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Jrvinen M. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: finnish statistics during 1970–2000 and projections for the future. ↑ Kannus P, M Palvanen, Niemi S, Parkkari J, Jrvinen M. Aumento do número e incidência de fraturas de baixo-traquejo em idosos: estatísticas finlandesas durante 1970-2000 e projeções para o futuro. Osso. 2002; 31 (3): 430-433.
  2. Tidy N, Porter S. Tidy’s physiotherapy. ↑ 2,02,1 N Tidy, fisioterapia de Porter S. Tidy. 13ª ed. Edimburgo: Elsevier; 2013.
  3. Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. ↑ Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Efeitos da velocidade de corrida em um modelo de fratura por estresse probabilístico. Biomecânica Clínica. 2010; 25: 372-377.
  4. Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Femoral Neck Stress Fractures. ↑ 4.04.14.2 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Fraturas de Estresse do Pescoço Femoral. Técnicas Operatórias em Medicina Esportiva. 2009; 17: 90-93.
  5. Goost H et al. ↑ 5,05,15,25,35,45,5 Goost H et al. Fraturas da Articulação do Tornozelo: Opções de Investigação e Tratamento. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111 (21): 377-388.fckLRhttp: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4075279/ (
  6. Peter J. Daly et al. ↑ 6.06.16.26.36.46.56.6 Peter J. Daly et ai. Epidemiologia das fraturas do tornozelo em Rochester, Minnesota, Acta Orthopaedica Scandinavica. 1987; 58: 5, 539-544 (Nível de evidência 2A)
  7. Holloway KL et al. ↑ 7,07,17,2 Holloway KL et al. Incidência de Fratura de Pé e Tornozelo no Sudeste da Austrália: Um Estudo Epidemiológico. Clin Res Foot Ankle 2014, 2: 4
  8. Jason P. Tartaglione et al. ↑ 8,08,18,2 Jason P. Tartaglione et al. Classificações em Resumo: Lauge-Hansen Classificação das Fraturas do Tornozelo. Clin Orthop Relat Res (2015) 473: 3323-3328
  9. Meng-chen Y et al. ↑ 9,09,1 Meng-chen Y et al. Avaliando a Confiabilidade e Reprodutibilidade dos Sistemas de Classificação AO e Lauge-Hansen para Lesões no Tornozelo. Ortopedia. 2015; 38 (7): 626-30. (Nível de evidência 4)
  10. Judd DB, Kim DH. ↑ Judd DB, Kim DH. Fraturas do pé freqüentemente diagnosticadas erroneamente como entorse de tornozelo. Sou um médico. 2002; 66 (5): 785-94.
  11. Dancocks A et al. ↑ Dancocks A et al. Um estudo piloto para avaliar a sensibilidade e especificidade de um dispositivo intra-som no diagnóstico de fraturas do tornozelo. J Accid Emerg Med. 1997; 14 (4): 230-232.
  12. Westphal T, Piatek S, Halm JP, Schubert S, Winckler S. Outcome of surgically treated intraarticular calcaneus fractures – SF-36 compared with AOFAS and MFS. ↑ T Westphal, Piatek S, Halm JP, Schubert S, Winckler S. O resultado de fraturas intra-articulares calcâneos cirurgicamente tratadas – SF-36 em comparação com AOFAS e MFS. Acta Orthopaedica Scandinavica. 2004; 75 (6): 750-755.
  13. Van Schie-Van der Weert EM, Van Lieshout, EMM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures. Sch Van Schie-van der Weert EM, Van Lieshout, EMM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinantes do resultado em fraturas de tornozelo de Weber-B tratadas operacional e não operativamente. Arch Orthop Trauma Surg. Fevereiro de 2012; 132 (2): 257-263.
  14. Nilsson GM, Eneroth M, Ekdahl CS. 14.014.114.2 Nilsson GM, Eneroth M, Ekdahl CS. A versão sueca do OMAS é uma medida de resultado confiável e válida para pacientes com fraturas de tornozelo. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 14: 109.
  15. Huang Z et al. ↑ Huang Z et al. Comparação do sistema de três placas para fixação maleolar lateral. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 360. (2B) .fckLRhttp: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4223732/
  16. Lin C CH, Moseley AM, Refshauge KM, Haas M, Herbert RD. ↑ Lin C CH, Moseley AM, Refshauge KM, Haas M, Herbert RD. Efetividade da mobilização articular após imobilização por fratura de tornozelo: um protocolo para um ensaio clínico randomizado. Distúrbios Musculoesqueléticos BMC 2006; 7: 46 (Nível de evidência1A)
  17. Murdoch A, Taylor N, Dodd K. Physical therapist should consider including training as part of fracture rehabilitation. ↑ Murdoch A, Taylor N, Dodd K. O fisioterapeuta deve considerar a inclusão de treinamento como parte da reabilitação da fratura. Fisioterapia Opiniões (2004) Mar (9) 1 51 – 59
  18. Bachmann LM et al. ↑ Bachmann LM et al. Precisão do tornozelo de Ottawa para excluir fraturas do tornozelo e do meio do pé: revisão sistemática. BMJ 2003; 236: 417

Conteúdos relacionados

Fontes consultadas

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Teste de Ligamento Alar

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Propósito

Para avaliar a integridade dos ligamentos alar e, portanto, a estabilidade cervical superior.

Ambos os testes de flexão lateral e de rotação para os ligamentos alar são baseados na prevenção do acoplamento inerente de rotação e flexão lateral no complexo occipito-atlanto-axial. Isto é, a flexão lateral do occipício no atlas é acompanhada pela rotação ipsilateral imediata do eixo abaixo do atlas. Essa rotação foi proposta por Dvorak e Panjabi [1] para resultar da tensão gerada nos ligamentos alares.

Técnica

Ambos os testes de flexão lateral e de rotação foram validados para resultar em um aumento mensurável no comprimento do ligamento alar contralateral [2] .

Flexão Lateral

O primeiro proposto por Aspinall [3] foi descrito para as posições sentado [4][5] e supino [6] .

Ao realizar este teste, o processo espinhoso e a lâmina do eixo são estabilizados pelo terapeuta para evitar tanto a flexão lateral quanto a rotação do segmento. Uma ligeira compressão é aplicada através da coroa da cabeça para facilitar a flexão lateral atlanto-occipital. A flexão lateral passiva é então aplicada usando pressão através da cabeça do paciente; com efeito, direcionando a orelha do paciente para o lado oposto do pescoço.

Se a fixação do eixo for adequada, o movimento acoplado normal não será permitido. Portanto, nenhuma flexão lateral deve ocorrer. O teste é recomendado para ser realizado em 3 planos (neutro, flexão e extensão) para levar em conta a variação na orientação do ligamento alar [7] . Para que um teste de estresse de flexão lateral seja considerado positivo para uma lesão ligamentar alar, o movimento excessivo em todos os 3 planos de teste deve ser evidente [8][7]

Foi sugerido que o teste em ambas as direções é necessário para inferir a instabilidade devido a ambos os ligamentos alar tensionando bilateralmente durante flexão lateral. [7] No entanto, Osmotherly et al [9] sugerem que uma clara diferença entre os lados é evidente durante o teste de flexão lateral. Este achado indica que dentro dos intervalos em que estes ligamentos foram testados, um efeito bilateral nos ligamentos alar não é evidente e a necessidade de um achado de flacidez em ambos os sentidos não é necessária para inferir instabilidade.

No vídeo a seguir você pode ver a manobra na posição sentada:

Rotacional

O teste de estresse de rotação [7][6][8] é considerado como estressante principalmente no ligamento alar contralateral de acordo com a descrição biomecânica de Dvorak et al. Novamente, o teste é descrito para as posições sentada [7][8] e supina [6] . O eixo é estabilizado em torno de suas lâminas e processo espinhoso usando um aperto lumbrical. O crânio é agarrado com uma extensão de mão larga e então girado, o occipital levando o segmento do atlas com ele, até o final da faixa disponível. Nenhuma flexão lateral é permitida. Alguma rotação ocorrerá durante o teste, mas a extensão da rotação dentro dos limites do normal está sujeita a alguma variação. As estimativas do intervalo de rotação normal variam entre 20 e 40 graus. [7][6][8] Assim como no teste de flexão lateral, o teste é repetido em 3 posições no plano sagital, com frouxidão em todas as 3 posições necessárias para estabelecer um resultado positivo no teste. [7][6][8][4][5] No entanto, mais recentemente Osmotherly, Rivett e Rowe sugeriram que a faixa de rotação craniocervical durante o teste de estresse de rotação de ligamentos alares intactos deveria ser tipicamente de 21 graus ou menos [9] . também sugerem que o teste de estresse de rotação produz um efeito mensurável maior no ligamento alar contralateral do que o teste de estresse de flexão lateral.
No vídeo a seguir você pode ver a manobra na posição sentada e em supino:

Evidência

Foi demonstrado um efeito direto desses testes clínicos nos ligamentos alares, fornecendo suporte para a validade de construto desses testes de triagem [9] .

Referências

  1. Dvorak J, Panjabi MM. ↑ Dvorak J, Panjabi MM. Anatomia funcional dos ligamentos alar. Coluna vertebral. 1987; 12: 183-189.
  2. Osmotherly PG, Rivett DA, Rowe LJ. ↑ Osmotherly PG, Rivett DA, Rowe LJ. . Phys Ther. 2012 maio; 92 (5): 718-25. [Texto completo]
  3. Aspinall W. Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome. ↑ Aspinall W. Testes clínicos para a síndrome da hipermobilidade craniovertebral. J Orthop Sports Phys Ther. 1990; 12: 47-54.
  4. Gibbons P, Tehan P. Manipulation of the Spine, Thorax and Pelvis: An Osteopathic Perspective. ↑ 4.04.1 Gibbons P, Tehan P. Manipulação da coluna vertebral, tórax e pelve: uma perspectiva osteopática. Edimburgo, Escócia: Churchill Livingstone; 2004
  5. Westerhuis P. Cervical instability. ↑ 5,05,1 Westerhuis P. Instabilidade cervical. In: von Piekartz HJM, ed. Dor Craniofacial: Avaliação Neuromusculoesquelética, Tratamento e Manejo. Edimburgo, Escócia: Butterworth Heinemann Elsevier; 2007: 119–147
  6. Hing W, Reid D. Cervical Spine Management: Pre-screening Requirement for New Zealand. ↑ 6,06,16,26,36,4 Hing W, Reid D. Gerenciamento da Coluna Cervical: Requisito de pré-triagem para a Nova Zelândia. Auckland, Nova Zelândia: Nova Zelândia Manipulative Physiotherapists Association; 2004
  7. Beeton K. Instability in the upper cervical region: clinical presentation, radiological and clinical testing. ↑ 7,07,17,27,37,47,57,6 Beeton K. Instabilidade na região cervical alta: apresentação clínica, exames radiológicos e clínicos. Homem Ther. 1995; 27: 19-32.
  8. Pettman E. Stress tests of the craniovertebral joints. ↑ 8,08,18,28,38,4 Pettman E. Os testes de stress das articulações craniovertebral. Em: Boyling JD, Palastanga N, eds. A Terapia Manual Moderna de Grieve: A Coluna Vertebral
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Fontes consultadas

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Hipercifose relacionada à idade

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Definição / Descrição

A hipercifose relacionada à idade afeta 20-40% dos idosos e pode ser descrita como uma curvatura anterior exagerada da coluna torácica que está associada ao envelhecimento (aumentando a incidência de 6-11% para cada 10 anos de idade crescente). [1]
As causas gerais de hipercifose relacionadas à idade que foram relatadas são má postura, desidratação dos discos intervertebrais e redução da força muscular dos extensores das costas.

A hipercifose relacionada à idade pode:

  • Levam a problemas de mobilidade da caixa torácica (ligados à coluna torácica), que podem resultar em dificuldades pulmonares.
  • Aumentar o estresse biomecânico na coluna vertebral, o que pode resultar em aumento do risco de desenvolvimento de fraturas por compressão vertebral
  • Aumentar o risco de quedas e fraturas devido a marcha fraca
  • Ter um impacto no funcionamento básico e na vida diária, que afeta a qualidade de vida. [2][3]

Anatomia clinicamente relevante

A coluna consiste em vértebras, discos intervertebrais e medula espinhal e tem diferentes regiões e curvas:

  • Espinha Cervical : contém 7 vértebras (C1-C7) e possui uma curva lordótica. Esta região tem a maior mobilidade.
  • Espinha torácica : contém 12 vértebras (T1-T12) que estão conectadas com as costelas. E a coluna torácica tem uma curva cifótica.
  • Espinha lombar: contém 5 vértebras (L1-L5) que são as maiores e mais fortes. A coluna lombar tem uma curva lordótica.
  • Sacro / cóccix: o sacro contém 5 vértebras fundidas (S1-S5) e o cóccix 4 (às vezes 5) vértebras fundidas. Eles têm uma curva cifótica.

A hipercifose é mais comum na coluna torácica . A coluna torácica é relativamente dura em comparação com o resto da coluna, por causa da caixa torácica, dos ligamentos e dos discos intervertebrais finos e rígidos. [4][5]

A coluna torácica tem articulações frontais orientadas frontalmente que permitem flexão e extensão, mas esses movimentos são pequenos devido à limitação da caixa torácica. Flexão lateral e rotação precisam de translação nessas articulações. A rotação na coluna torácica diminui com a flexão, de modo que a hipercifose limita o movimento 3D.

Existem ligamentos entre as costelas e vértebras e estes ligamentos limitam a rotação do tórax, mas apenas no plano transversal.

Hipercifose muda a postura, plano; mais flexão (mais hipercifose) resulta em mais instabilidade. Assim, os intervalos e padrões de movimento acoplado do tórax parecem ser fortemente influenciados pela postura a partir da qual o movimento é iniciado. [6]

Epidemiologia / Etiologia

A cifose torácica varia em vida entre 20 e 29 graus. A incidência e prevalência de hipercifose variam entre 20% a 40% entre homens e mulheres. [2] Após a idade de 40 anos, o ângulo cifótico começa a aumentar geralmente mais rapidamente nas mulheres do que nos homens. O ângulo varia entre 43 a 52 graus em mulheres com idade entre 55-60 anos a 52 graus em mulheres entre 76-80 anos de idade.

O exagero da curvatura torácica normal pode estar associado a uma variedade de condições e fatores psicossociais, como depressão, insegurança, desânimo e ansiedade. [7][8]
Diferentes causas podem levar a uma hipercifose torácica, como as mudanças graduais na estrutura e na mecânica do tecido conjuntivo que, com o tempo, resultam em perda de elasticidade e mobilidade, o que causa a incapacidade de neutralizar a gravitação que empurra o corpo para frente. [9][2]
A hipercifose pode se desenvolver ainda mais com a fraqueza muscular (geralmente devido a um enfraquecimento do músculo extensor da coluna) [9] , doença degenerativa do disco, baixa densidade mineral óssea que com o tempo pode levar a fraturas vertebrais e até piora da hipercifose. As fraturas iniciais devido a uma queda podem precipitar o desenvolvimento de hipercifose. [2]
Déficits nos sistemas somatossensorial, visual e vestibular contribuem para a perda do controle postural vertical. Devido à diminuição do input proprioceptivo e vibratório das articulações nas extremidades inferiores, isso resulta em uma percepção de alinhamento vertical ereto que é prejudicado. [2]

A taxa de mortalidade da hipercifose aumenta com a postura hipercifótica. Com hiperci- mose, associa-se perda de capacidade vital e hipercifose grave é preditiva de morte pulmonar em mulheres residentes na comunidade. [2]

Características / Apresentação Clínica

A hipercifose torácica é reconhecível por diferentes sintomas, sendo o principal deles um aumento na curvatura anterior da coluna torácica (parte superior das costas mais proeminente). Isso pode acontecer com o tempo e nem sempre é detectado pelo paciente, mas por seus amigos e familiares. Quando uma pessoa tem um aumento súbito de costas arredondadas, é necessário ir ver um médico. Mudanças súbitas na curva da coluna podem estar associadas a outros problemas de saúde.

Junto com essa característica física, pessoas com Hipercifose tendem a ter mais dificuldade de se levantar de uma cadeira sem os braços, têm um equilíbrio mais fraco (têm a sensação de que podem cair), velocidade de marcha mais lenta, base de apoio mais larga com postura e marcha ( para evitar a queda) e diminuiu a velocidade de subir escadas. [2]
Em casos graves de hipercifose, as pessoas podem ter dificuldade para respirar, devido à perda da capacidade vital dos pulmões. [2]

Diagnóstico diferencial

Procedimentos de diagnóstico

Existem diferentes procedimentos diagnósticos validados para medir a hipercifose:

Medições radiológicas:

O método mais validado para avaliar a cifose torácica é a radiografia em coluna lateral. Os idosos também podem fazer isso na posição supina para mais conforto. A partir dessas radiografias, o ângulo de cifose de Cobb pode ser calculado a partir de linhas perpendiculares desenhadas em uma radiografia torácica padrão da coluna. Uma linha se estende através da placa terminal superior do corpo vertebral, marcando o início da curva torácica (geralmente em T3 / T4), e a outra linha se estende através da placa terminal inferior do corpo vertebral, marcando o final da curva torácica em T12). [10][5]

Quando o ângulo está entre 20-40 °, consideramos como uma cifose normal, os ângulos superiores são considerados como hipercifose. No entanto, pode haver uma superestimação da cifose na presença de deformação ou fratura da placa terminal do corpo vertebral. Neste caso, existe um método alternativo para medir o ângulo de Cobb. Neste método alternativo, o ângulo de Cobb é medido estendendo-se as linhas dos pontos médios das placas terminais superior e inferior de T4 e T9. [11]

Medição clínica permanente

O kifômetro mede o ângulo da cifose. Os braços do dispositivo são colocados na parte superior e inferior da curva torácica (processos espinhosos de T2 / T3 superiormente e T1 / T12 inferiormente). Usando uma fórmula matemática, podemos correlacionar-nos fortemente com o ângulo de Cobb torácico medido radiologicamente. [12]

A régua flexicurva é uma régua flexível que é alinhada sobre o processo espinhoso C7 para o L5-S1; a régua é moldada à curvatura da espinha. O índice de cifose é calculado como a largura dividida pelo comprimento da curva torácica, multiplicada por 100. Um valor de índice de cifose maior que 13 é definido como hipercifótico. [13]

Existe uma correlação razoável (CCI = 0,68) entre uma medida clínica radiológica e em pé da cifose. [14]

Medidas de resultado

  • (SRS-22): A pontuação do SRS-22 funciona, dor , autoimagem, saúde mental e satisfação com o manejo. Há achados que associam a hipercifose ao aumento da dor, menor autoimagem e diminuição da função geral e da atividade geral. Os valores de r para esta análise de cifose (0,40 a 0,66) foram significativamente maiores do que os relatados para a magnitude da escoliose versus escores do questionário SRS (0,16–0,26). Portanto, o instrumento de resultados de SRS pode ser ainda mais adequado para a avaliação de pacientes com hipercifose. [15]

Exame clínico

A postura hipercifótica pode ser examinada clinicamente pela avaliação visual qualitativa do terapeuta. Isso pode ser feito por:

  • Avaliar a curvatura anterior da coluna vertebral, tendo em mente que as alterações na curvatura torácica podem ser causadas por uma postura modificada em outras regiões (por exemplo, coluna lombar)
  • Medindo o occipício à distância da parede (se maior que 0cm)
  • Medição do número de blocos de 1,5 cm necessários para apoiar a cabeça.

Não há estudos comparando essas medidas com a radiografia padrão-ouro. [16]

Gerenciamento médico

O tratamento farmacológico se concentra em medicamentos anti-reporte ou construção óssea, pois muitos pacientes com hipercifose relacionada à idade apresentam baixa densidade óssea ou fraturas da coluna vertebral. [2]
Existem duas opções cirúrgicas: a vertebroplastia e a cifoplastia. [11] Essas opções ajudam principalmente a aliviar a dor e diminuir a incapacidade física, mas em alguns casos, a cirurgia pode reduzir o ângulo da cifose.

Cifoplastia:
A cifoplastia é uma prótese cirúrgica usada para reduzir a dor em pacientes com fraturas da coluna vertebral. Esta cirurgia pode corrigir a deformação da coluna como hipercifose. [17][11]
O produto envolve a injeção de um balão nas vértebras fraturadas, que será inflado de modo que empurre as partes quebradas para o seu lugar inicial. Quando o balão é removido, um gel de cimento é injetado para endurecer e estabilizar o osso. [18][19] O balão é injetado com um tubo e a incisão é feita na parte de trás, o tubo passa da parte de trás para a coluna fraturada. [18]
O risco desta cirurgia é que o cimento pode vazar e potencialmente danificar a medula espinhal. [17]

 Vertebroplastia:
Esta cirurgia também pode reduzir a dor em um paciente com fratura da coluna, você também pode usar esta cirurgia para reduzir a deformação da coluna. A vertebroplastia é uma cirurgia em que o cirurgião injeta um cimento ósseo acrílico diretamente na fratura vertebral. [17][19]
Esta cirurgia tem o mesmo risco que uma cifoplastia, ou seja, vazamento de fluido e potencialmente danificar a medula espinhal. [17]

Gestão de Fisioterapia

Uma revisão sistemática de 2014 do exercício para a postura hipercifótica relacionada à idade concluiu que existem poucos estudos de alta qualidade sugerindo um benefício modesto (1,67 ° -3,74 ° de diminuição da hipercifose) para o exercício comparado ao controle. (Nível de evidência = 1A) [3] Idealmente, esses exercícios devem (inicialmente) ser supervisionados por um fisioterapeuta ou um instrutor certificado para que sejam eficazes e seguros. As modalidades de exercício e dosagem devem ser adaptadas às capacidades e necessidades do paciente individual.

Os principais objetivos do manejo fisioterapêutico devem ser: [2]
• Aumento da força dos extensores das costas
• Maior mobilidade da extensão da coluna vertebral
• Melhor consciência postural
• Prevenção de fraturas por compressão vertebral

As estratégias de gestão da PT incluem [10] :

  • Treinamento de correção postural através de alongamento e exercícios de fortalecimento para ajudar a reduzir a curvatura hipercifótica e evitar que a condição avance.
  • Exercícios respiratórios para ajudar a melhorar a tolerância à atividade física, aumentando a capacidade pulmonar.
  • Manejo da dor usando modalidades como calor, gelo e / ou estimulação elétrica, como a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).
  • Terapia manual miofascial / tecido mole (usando técnicas hands-on) e mobilização do ombro para ajudar a melhorar a flexibilidade da coluna vertebral.
  • Aparelhos especializados ou bandagem terapêutica para ajudar a reduzir o ângulo da curva.
  • Educação para melhorar a postura e as atividades da vida diária e facilitar o funcionamento físico.
  • Exercícios de equilíbrio e treinamento de marcha para aumentar a aptidão geral e reduzir o risco de quedas

As modalidades de exercícios incluem:

(Todas as modalidades abaixo foram estudadas usando ECRs: nível de evidência = 1B)

  • Hatha Yoga modificado para indivíduos com hipercifose [20] : As posturas devem se concentrar em técnicas de respiração, alongar grupos musculares tensos e fortalecer grupos musculares fracos / inibidos (por exemplo, rombóides).
  • Mobilizações manuais [21][22] : As mobilizações devem ser feitas de acordo com a
  • Mobilizações ativas / alongamentos da região peitoral, ombros e músculo L atissimus Dorsi [23][21][22]
  • Fortalecimento muscular [24][21][25][26] : Extensão torácica (músculos paravertebrais), Músculos abdominais
    Adutores escapulares, flexão do ombro, adução, abdução [24] e flexão / extensão do cotovelo em pé
  • Treinamento de consciência postural (em pé, sentando), com: visual (imagens, espelho) auditivo (terapeuta que dá sugestões)
    e / ou feedback tátil (terapeuta, gravando). [21][22][24]

    • Etapas de treinamento de conscientização postural:

    • Explicando ao paciente qual é a postura problemática
    • Demonstrando a postura correta, explicando cada movimento que deve ser feito:
    1. Umbigo para dentro e para baixo (contração suave)
    2. Joelhos levemente flexionados
    3. Ombros para trás (= retração escapular): pode ajudar a fazer rotação externa no ombro para acompanhar este movimento
    4. Peito para cima
    5. Queixo ligeiramente escondido
    • Peça ao paciente que tente ele mesmo, a primeira vez ainda passando por cima de cada sugestão. Uma vez que o paciente tenha praticado a postura uma quantidade suficiente de vezes para poder retomar imediatamente a boa postura no comando, a gravação e lembretes aleatórios (temporizador) podem ser usados ​​para assegurar que a postura seja mantida durante o dia.

    Referências

    1. Jang et al., H. (2015). ↑ Jang et al., H. (2015). Efeito dos exercícios de correção do tórax na postura flexionada e na função torácica em mulheres idosas com hipercifose relacionada à idade. J. Phys. Ther. Sci. 27, 1161-1164.
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    3. Bansal et al., S. (2014). ↑ 3,03,1 Bansal et al., S. (2014). Exercício para melhorar a postura hipercifótica relacionada à idade: uma revisão sistemática. Arch Phys Med Rehabil, 95 (1), 129-140. (LoE: 1a)
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    11. Goh et al. ↑ 11,011,111,2 Goh et al.

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    Torcicolo idiopático de início na idade adulta

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    Definição / Descrição

    O torcicolo adulto, também conhecido como distonia cervical ou torcicolo espasmódico, é uma condição na qual os músculos que controlam o pescoço são bloqueados em uma contração involuntária sustentada. Essas contraturas podem comumente causar torção, movimentos repetitivos ou postura anormal do pescoço [1] . Dependendo da gravidade, pode ser uma condição muito dolorosa que pode levar a uma grande angústia. Apresentações de torcicolo são definidas usando termos causais, tais como agudos, congênitos, crônicos, adquiridos, idiopáticos ou secundários. [2][1]

    Epidemiologia / Etiologia

    A distonia cervical idiopática (DCI) é a forma mais comum de distonia focal na idade adulta [1] . A prevalência de distonia é difícil de determinar. Com base nas melhores estimativas de prevalência disponíveis, a distonia primária pode ser 11,1 por 100.000 para casos de início precoce em judeus Ashkenazi da área de Nova York, 60 por 100.000 para casos de início tardio no norte da Inglaterra e 300 por 100.000 para casos de início tardio no População italiana acima de 50 anos. O gráfico da figura 1 mostra que a maioria dos casos foi relatada na faixa etária de 31 a 40 anos de idade, o que indica a prevalência de distonia cervical idiopática com início na idade adulta. [3][4][5]

    Esse distúrbio comum é caracterizado por contrações musculares involuntárias na musculatura do pescoço; no entanto, a patogênese é desconhecida na maioria dos casos. Embora a patogênese seja idiopática, duas causas foram hipotetizadas e extensivamente pesquisadas, e há evidências claras de que elas desempenham um papel no aparecimento de distonia focal na idade adulta. Essas duas causas são:

    • Genética: Há três observações que apoiam a hipótese de que um gene anormal é responsável por uma proporção do CDI. [6] Estas hipóteses são as seguintes: (i) Em famílias com distonia de torção idiopática de início na infância, para as quais uma base genética foi estabelecida, membros da família podem ter distonia cervical ou segmentar focal (ii) Desde 1896, foi reconhecido que torcicolo pode afetar irmãos, e torcicolo adulto pode afetar várias gerações (iii) Uma porcentagem significativa de parentes de primeiro grau de pacientes com distonia focal tem distonia focal ou tremor, e em famílias de pacientes com CDI, a prevalência de distonia focal é maior do que o esperado.
    • Trauma: A prevalência de pacientes com distonia cervical relacionada a trauma é de 5-21%. [1] As lesões sofridas como resultado de trauma tiveram dor imediata seguida do início da distonia cervical com imobilidade quase total no pescoço em poucos dias. Não houve alívio matinal e a distonia persistiu durante o sono. A presença de distonia cervical persistiu por até quatro anos após o seguimento e respondeu mal aos medicamentos e à toxina botulínica. É importante notar que nenhum dos pacientes que sofreram trauma teve uma história familiar de distonia. [6]

    Outra possível causa do CDI pesquisada são anormalidades nas estruturas cerebrais. Uma ressonância magnética convencional Classe IV estuda anormalidades bilaterais T2 no núcleo lentiforme no CDI. No entanto, as anormalidades foram detectadas apenas nos valores T2 calculados; nenhuma mudança de sinal óbvia poderia ser reconhecida na inspeção visual das imagens ponderadas em T2. Alterações estruturais nos núcleos lentiformes, predominantemente no pallidum contralateral em pacientes com distonia focal de início na idade adulta, têm sido sugeridas pelo aumento da ecogenicidade dessas estruturas na ultra-sonografia transcraniana. [4]

    Características / Apresentação Clínica

    O torcicolo adulto, também conhecido como distonia cervical, apresenta-se como a rotação da cabeça ou do queixo em direção ao ombro. [6] A contração repetitiva da cabeça pode estar presente com espasmos que podem ser intermitentes, clônicos ou trêmulos. [1] A distonia cervical pode causar dor incapacitante e a maioria dos pacientes apresenta falta de controle postural. [1] Ao contrário de outras distonias, a distonia cervical apresentará dor em torno de 75% das vezes. [6] Alterações na função vestibular e percepção da orientação corporal, como diferenças no reflexo vestíbulo-ocular, hiper-reatividade vestibular e dificuldade para reconhecer a verticalidade postural e visual podem estar presentes. [1] Sabe-se que os sintomas mudam em natureza e direção. [2] No torcicolo, o lado que o queixo gira decide como a condição é descrita. Por exemplo, se o queixo for virado para a esquerda, ele será descrito como “torcicolo esquerdo”. [2]

    Diagnóstico diferencial

    Condições que o fisioterapeuta deve considerar durante a avaliação inicial e os tratamentos subsequentes incluem, mas não estão limitados a:

    • Doença de Parkinson : pode apresentar cabeça em postura semelhante a torcicolo. Provavelmente testará positivo para outro envolvimento nervoso. O tremor estará presente em um padrão oscilatório sinusoidal. O terapeuta também pode notar instabilidade da marcha, rigidez e discinesia. [1][7][8]
    • Distonia pós-traumática: História de trauma recente na região do corpo com distonia. Considerado um tipo de distonia secundária, o início dos sintomas pode ocorrer imediatamente após o insulto ou até 12 meses após. Estima-se que 5-21% dos pacientes com distonia cervical têm uma história de trauma na cabeça ou no pescoço, embora não esteja claro se o insulto agiu como o “gatilho” para a condição. [7]
    • Doença de Wilson: A doença de Wilson é um distúrbio hereditário que pode causar um acúmulo de cobre no corpo. Para um paciente com menos de 40 anos, com início de sintomas gradual inexplicado, é indicada uma triagem para a doença de Wilson. [1][9]
    • Torcicolo idiopático de início na idade adulta: Início gradual dos sintomas, com até 75% dos pacientes relatando dor cervical concomitante. Também pode se apresentar com movimentos bruscos, espasmos transitórios, elevação do ombro, rigidez / rigidez e tremor. [1][7][3][10]

    Os pacientes que apresentarem qualquer forma de torcicolo com início na idade adulta serão, em última análise, tratados com uma abordagem baseada na deficiência.

    Exame

    A avaliação de um adulto com sinais ou sintomas de torcicolo segue o exame normal da coluna cervical, que começa com um histórico completo seguido de um exame físico:

    História

    • Episódios prévios de postura anormal da cabeça
    • Dor de pescoço
    • Dor de cabeça
    • História do nascimento
    • História de família
    • História de medicação
    • Trauma
    • Infecção recente

    Exame físico

    Vital

    • Altura
    • Peso corporal
    • Pressão sanguínea
    • Taxa de pulso
    • Taxa de respiração
    • Temperatura (se indicado)

    * Estabelecer uma linha de base para o estado geral de saúde dos pacientes *

    Observação em Standing

    Postura :

    • Alinhamento da cabeça na coluna cervical
    • Coluna cervico-torácica
    • Omoplata
    • Articulação glenoumeral
    • Braço e antebraço
    • Mão

    Tecido macio:

    • Atrofia muscular
    • Espasmos musculares
    • Massa no tecido
    • Agitação fásica do músculo
    • Forma / simetria das estruturas BIL

    O exame também pode incluir uma medida de resultado comumente usada, a Toronto Spasmodic Torcicollis Rating Scale (TWSTRS). Essa escala inclui uma avaliação da posição distônica da cabeça, pescoço e ombros, a eficácia das pistas sensoriais, o tempo que o paciente pode manter a cabeça na linha média e a amplitude dos movimentos da cabeça e do pescoço. [1]

    * Identificar as principais deficiências do distúrbio musculoesquelético e estabelecer uma compreensão global das estruturas envolvidas, conforme indicado pela postura. O paciente apresentará a cabeça fora do alinhamento normal, geralmente girado e fletido para um lado. *

    Tela Neurológica

    • Reflexos (C5, C6, C7)
    • Miotomos (C4-T1)
    • Dermatomes (C4-T1)

    * Identifique se há algum envolvimento com o SNC, não encontrará resultados anormais como resultado do torcicolo. *

    Teste de Provocação Torácica

    * Descartar a coluna torácica *

    Instabilidade Ligamentar

    • Sharp-Purser
    • Ligamento de Alar

    * Descartar trauma para estruturas ligamentares *

    Avaliação de amplitude de movimento ativo cervical

    • Flexão (45 graus)
    • Extensão (75 graus)
    • Flexão lateral (40 graus)
    • Rotação (85 graus)

    * Documento prejudicado ROM. O paciente provavelmente não conseguirá girar a cabeça além da linha média em direção ao lado afetado. *

    Faixa de Movimento Ativa do Ombro

    • Flexão
    • Extensão
    • Rapto
    • Adução
    • Rotação interna
    • Rotação externa

    * Observe quaisquer anormalidades grosseiras no movimento BIL, ajude a descartar ombro *

    Palpação

    Sentado:

    • Trapézio superior
    • Primeira costela
    • Gaiola torácica anterior / posterior

    Supino:

    • Esternocleidomastóideo (STM)
    • C7-C1 músculos paravertebrais cervicais
    • Linha nucal e músculos suboccipitais
    • Processo mastóide
    • Processos transversais C1
    • Processos espinhosos C2-C7
    • Pilares articulares C2 / 3 a C6-7

    * Certifique-se de notar qualquer sensibilidade devido a pontos de gatilho e / ou massas anormais encontradas nos tecidos circundantes. Tome conhecimento de espasmos localizados e / ou musculatura apertada. A musculatura envolvida do paciente (especialmente a SCM) será especialmente proeminente após a palpação. *

    Mobilidade articular

    Sentado:

    • 1ª costela (hipoglicemia, normal, hiper)

    Supino:

    • OA (Flexão: 10 graus, Extensão: 25 graus, Sidebending BIL: 5 graus)
    • AA (flexão: 8 graus, extensão: 10 graus, rotação: 45 graus)
    • Pilares Articulares BIL (Hypo, Normal, Hyper)

    Propenso:

    • Mobilidade intervertebral passiva (bilateralmente e unilateralmente)

    * Avaliação do movimento que está disponível dentro da articulação, observando áreas de movimento restrito e / ou dor *

    Comprimento Muscular

    • Músculos suboccipitais
    • Trapézio
    • Levator scapulae
    • Scalenes
    • SCM BIL

    * Avaliação de desequilíbrios musculares, resistência a movimentos passivos, sensação final e dor. O SCM envolvido será extremamente resistente à avaliação do comprimento passivo. *

    Teste de Diagnóstico

    Os testes não são necessários para fazer o diagnóstico de torcicolo adulto, no entanto, eles podem ser usados ​​para avaliar a integridade das estruturas envolvidas. Esses testes de diagnóstico incluem raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Estudos laboratoriais podem ser úteis se houver suspeita de infecção como etiologia do torcicolo. [1]

    * Consulte o especialista (oftalmologia, ortopedia, neurologia) se indicado pelos achados em qualquer momento durante a avaliação. *

    Gerenciamento médico

    Farmacológico

    Medicamentos orais

    Os medicamentos prescritos fornecem apenas um benefício sintomático modesto no tratamento da distonia. O objetivo principal da medicação oral é evitar os agentes causadores. Nos estágios iniciais da distonia cervical, os medicamentos usados ​​em baixas doses (ex. Benzodiazepínicos, baclofeno ou agentes anticolinérgicos) podem ser úteis. Os agentes anticolinérgicos foram relatados para ter melhores resultados do que naqueles que recebem benzodiazepínicos ou baclofeno. Os efeitos colaterais podem incluir boca seca, distúrbios cognitivos, diplopia, sonolência, glaucoma ou retenção urinária. [1]

    Baclofeno Intratecal (ITB)

    Esta intervenção tem sido usada mais comumente para o tratamento de hipertonicidade em várias populações clínicas, onde se demonstrou ter sucesso. ITB mostrou ser eficaz no tratamento da distonia generalizada, particularmente quando o cateter foi colocado acima do nível de T4. Dos 77 indivíduos em um ensaio que recebeu bombas de ITB, os sujeitos tiveram escores de distonia significativamente menores – de acordo com a Escala de Distonia de Barry-Albright – aos 3, 6, 12 e 24 meses. 86% desses sujeitos relataram melhora na qualidade de vida e facilidade de atendimento. [1]

    Toxina botulínica

    A introdução da quimiodenervação com toxina botulínica alterou radicalmente o prognóstico de pacientes com distonia cervical idiopática. [6] É a farmacoterapia mais comumente utilizada para musculatura cervical hiperativa e distônica. A toxina botul�ica A proporciona uma desnerva�o revers�el graduada da jun�o neuromuscular impedindo a liberta�o de acetilcolina do ax�io pr�int�ico da placa terminal motora. [1] Este tratamento é agora a terapia de primeira linha para a distonia cervical, mas sua verdadeira eficácia ainda é desconhecida. [10] No entanto, a toxina botulínica beneficia o maior percentual de pacientes no menor período de tempo. O aspecto mais importante a considerar na administração da toxina botulínica é a identificação dos locais de dor e dos músculos responsáveis ​​pela postura anormal. O SCM, o trapézio, o splenius capitus e o elevador da escápula são os locais mais comumente injetados. [6] Um benefício da toxina botulínica é geralmente visto na primeira semana, mas raramente pode ser adiado por até oito semanas. O benefício dura em média 12 semanas e a maioria dos médicos sugere repetir as injeções a cada 3-4 meses. Medicamentos são geralmente utilizados como adjuvantes da toxina botulínica, embora nenhum ensaio tenha procurado demonstrar um efeito sinérgico. Os efeitos colaterais desta abordagem de tratamento podem incluir dor no local da injeção, disfagia, boca seca, fraqueza excessiva dos músculos injetados ou adjacentes e fadiga. [1]

    Cirúrgico

    Denervação Periférica Seletiva

    Esta abordagem cirúrgica denerva os músculos responsáveis ​​por movimentos anormais e reserva a inervação dos músculos não contributivos. De acordo com um estudo, os resultados cirúrgicos de 260 indivíduos relataram uma taxa de sucesso de 88% com base em uma escala de 4 pontos (ruim, regular, muito boa ou excelente) avaliando a presença ou ausência de movimentos anormais detectáveis. Os músculos selecionados para denervação devem ser escolhidos com base em um exame de movimentos anormais e confirmação com registro EMG. Pacientes com torcicolo rotatório puro de leve extensão mostram os melhores resultados pós-operatórios. Os efeitos colaterais podem incluir problemas de equilíbrio transitório, disestesia transitória ou perda sensitiva nos segmentos cervicais posteriores desnervados, infecção da ferida e disfagia. [1]

    Estimulação Cerebral Profunda (DBS)

    O uso de DBS do globus pallidus internus (GPi) ou do núcleo subtalâmico (STN) foi implementado em pacientes com distonia cervical intratável. Esta cirurgia envolve a colocação de microeletrodos no GPi, tipicamente bilateralmente, com identificação do GPi e orientação da colocação de microeletrodos por microestimulação. [1] Foi demonstrado que a DBS mantém marcada melhora sintomática e funcional na maioria dos pacientes com distonia a longo prazo, e também parece que pacientes com distonia cervical e generalizada obtêm melhora de longo prazo similar. [11] Um aspecto negativo desta intervenção é que múltiplas visitas são necessárias para programar adequadamente as configurações para o estimulador, mas algumas vantagens para este procedimento incluem a reversibilidade do procedimento, a capacidade de ajustar os parâmetros de estimulação e o acesso contínuo ao alvo terapêutico. Também foi sugerido que o DBS reduz o uso de medicamentos orais. Os efeitos colaterais incluem infecção, fraturas no eletrodo, falha da bateria e rigidez perioral durante as visitas de ajuste do DBS. Não foi realizado nenhum estudo que tenha examinado o uso da fisioterapia como adjuvante da cirurgia de DBS. [1]

    Tanto a estimulação cerebral profunda (DBS) quanto os grupos de denervação periférica seletiva apresentaram melhora gradual. Não houve diferenças significativas entre as duas intervenções, no entanto, DBS pode tendência para maior redução da dor. [12]

    Gestão de Fisioterapia

    Pouca pesquisa foi feita sobre o tratamento fisioterapêutico do torcicolo adulto. Não há estudos randomizados controlados foram conduzidos, e os estudos realizados em intervenções específicas – tais como terapia de vibração e relaxamento muscular progressivo – consistem em estudos de caso ou amostras pequenas, sem grupos de controle. Portanto, a gestão do paciente adulto com torcicolo seguirá uma abordagem baseada na deficiência adaptada ao indivíduo. [1][6][13][14]

    Zetterberg et al conduziram uma série de casos no estilo ABA estudando os efeitos do relaxamento muscular progressivo, contrações musculares isométricas, exercícios para melhorar a coordenação, o equilíbrio, a percepção e o alongamento. As medidas de resultado foram a qualidade de vida e a dor do paciente, utilizando o TWSTRS. Os pacientes demonstraram benefícios a curto prazo das intervenções fornecidas e regrediram quando o protocolo foi interrompido. Metade dos pacientes regrediu para os escores VAS basais aos 6 meses de seguimento. [13]

    Karnath et al documentaram os efeitos da estimulação vibratória em um único paciente. A vibração diretamente no músculo contraído, com duração de 5 segundos ou 15 minutos, demonstrou a capacidade do músculo de relaxar e a postura normal da cabeça a ser assumida. Os tempos de relaxamento não foram documentados, mas foi relatado que o paciente foi capaz de manter uma posição relaxada por mais tempo após o tratamento de 15 minutos. [14]

    As deficiências primárias associadas ao torcicolo adulto são diminuição da amplitude de movimento, dor e problemas com o controle postural. Como o torcicolo geralmente envolve contrações dos músculos esternocleidomastoideo e escaleno que realizam flexão, flexão lateral e rotação cervical, o fortalecimento do antagonista pode melhorar a postura. O fortalecimento dos músculos esternocleidomastoideo e escaleno contralaterais, juntamente com os extensores primários do pescoço, pode ajudar o paciente a alcançar a posição adequada da cabeça. Se o paciente estiver na posição contratada por um longo período de tempo, o alongamento acompanhado de técnicas de relaxamento pode ajudar a restaurar o comprimento natural do músculo. Se isso causar um aumento na dor ou não produzir resultados positivos, evite essa intervenção. Dado que a mobilização é uma intervenção amplamente aceita para dor cervical geral, esta pode ser uma técnica eficaz para a modulação da dor nessa população de pacientes. No entanto, como a abordagem baseada na deficiência enfoca as necessidades individuais do paciente, o terapeuta precisará determinar se o paciente consegue relaxar o suficiente para se beneficiar da mobilização. Intervenções paliativas também podem incluir mobilização de tecidos moles a critério do terapeuta.

    Apresentações

    Linha de Resultado Clínico

    Dada a ausência de ensaios clínicos randomizados e a escassez geral de pesquisas sobre intervenções fisioterapêuticas para o torcicolo adulto, e considerando o fato de que o fisioterapeuta não pode abordar a causa de uma condição idiopática, não há uma intervenção universalmente aceita para a condição. Uma abordagem baseada na deficiência, com foco nas restrições e limitações do paciente, produzirá os melhores resultados. Os componentes primários do tratamento devem incluir controle da dor, amplitude de movimento e marcação postural. Se o terapeuta do tratamento tiver suspeita de doença de Wilson ou Alzheimer que não esteja indicada na história do paciente, devem ser seguidos protocolos de encaminhamento apropriados.

    Referências

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    Fontes consultadas

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    Dor nas costas do adolescente

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    Introdução

    A Organização Mundial de Saúde descreve a adolescência como “jovens entre as idades de 10 e 19 anos” [1] . [2]. Esta definição é subdividida em adolescência precoce (10-14 anos) até o final da adolescência (15-19 anos) pelo Fundo de População das Nações Unidas [2]. [3][4][5]and has been attributed to a number of factors such as gender [6], age [7], sitting for long periods [8], working at computers [9], school seating [10]and psychological factors [11] . Foi relatado que a dor nas costas na adolescência é tão comum quanto a das populações adultas [3][4][5]e foi atribuída a vários fatores, como sexo [6], idade [7], ficar sentado por longos períodos [ 8], trabalhando em computadores [9], assentos na escola [10]e fatores psicológicos [11] .

    Epidemiologia

    [12]. Houve uma alta prevalência de dor lombar (lombalgia) em adolescentes demonstrada em vários estudos epidemiológicos [12]. [13][14]. As estimativas da prevalência de dor nas costas em crianças e adolescentes variam muito, variando entre 30% e 70% [13][14]. [7]. O estudo de Jeffries et al (2007) encontrou uma prevalência de tempo de vida variando de 4,7% a 74,4% para dor nas costas ou espinhal e de 7% a 72% para dor lombar [7]. [3]. Esses intervalos dependem da idade dos participantes e das diferenças metodológicas, em particular a definição de dor nas costas usada [3].

    Este nível de prevalência levanta preocupações devido à ligação entre lombalgia em adolescentes e lombalgia crônica na vida adulta [15] . Uma história de sintomas foi considerada o mais forte preditor de futuro lombalgia [16] e um início precoce da vida ligado à cronicidade [17][5] . Verificou-se que a ocorrência de dor nas costas em adolescentes aumenta com a idade, em particular nos anos do início da adolescência [7] .

    O crescimento e desenvolvimento de machos e fêmeas é notavelmente similar até aproximadamente a idade de 10 [18] . Acima dos 10 anos de idade, como resultado da puberdade, os padrões de crescimento de machos e fêmeas desviam-se consideravelmente [18] . Por pelo menos a idade de 18 ou 19 anos, a puberdade é considerada como tendo cessado [7] . Com a influência potencial do crescimento relacionado à puberdade na incidência de dor nas costas do adolescente [19] , é imperativo que a faixa etária da puberdade seja levada em consideração em estudos epidemiológicos [7] .

    Etiologia

    Fatores associados à dor nas costas em adolescentes se enquadram em quatro categorias principais:

    • Antropometria – Altura e Peso / Índice de Massa Corporal
    • Fatores de estilo de vida – atividade física vs atividade sedentária
    • Carga Mecânica – Schoolbags Pesados
    • Fatores psicológicos, sociais e comportamentais [3]
    • Participação no esporte [20]

    Diagnóstico diferencial

    A dor nas costas na adolescência cai predominantemente em três categorias gerais: muscular, relacionada ao osso e discogênica [21][22]

    Cada um com características como mostrado nesta seção:

    Dor Relacionada Com Músculo

    As causas mais comuns de dor nas costas em adolescentes, como em adultos, são pensadas para surgir de dentro dos músculos [23] . A dor relacionada ao músculo tende a ser localizada nos músculos paravertebrais da região torácica ou lombar em vez de sobre a própria coluna vertebral [21]

    Este tipo de dor é mais comumente relacionado ao uso excessivo, mas pode haver uma história de lesão aguda.

    Outros fatores contribuintes relevantes incluem:

    • Carregando uma pesada mochila [24][25]
    • Equipamento desportivo incorrecto (por exemplo, posicionamento inadequado do banco da bicicleta, falta de palmilhas almofadadas para correr) [26]
    • Sofrimento psicossocial, depressão e ansiedade [27][28]

    Dor relacionada a osso

    A dor relacionada ao osso tende a ocorrer no centro da coluna e geralmente é exacerbada pela extensão (flexão para trás) [21] , embora esse achado não seja específico.

    Causas comuns de dor nas costas relacionada ao osso em adolescentes incluem:

    Espondilólise

    Espondilólise descreve um defeito unilateral / bilateral (separação) na parte vertebral interarticular, geralmente as vértebras lombares inferiores (particularmente L5) [29]

    • Espondilólise geralmente se apresenta no início da adolescência e pode inicialmente ser assintomática, mas geralmente se manifesta como dor lombar exacerbada pela hiperextensão da coluna vertebral e aliviada pelo repouso [30] .
    • Espondilólise é comum em atletas adolescentes com lombalgia aguda – representando 47% dos casos em uma série ortopédica [31] .
    • O risco de desenvolver Espondilólise tende a se correlacionar em [26]

    Espondilolistese

    Espondilolitese – Tradução Vertbral Anterior

    A espondilolistese ocorre quando defeitos parsais bilaterais permitem que o corpo vertebral deslize anteriormente. Os defeitos espondilolíticos mais comuns ocorrem no istmo [32]

    • A espondilólise progride para espondilolistese em aproximadamente 15% dos casos. [33]
    • A progressão geralmente ocorre durante o surto de crescimento adolescente (com alteração mínima após 16 anos) [34][35] .
    • Morita et al (1995) [36] sugere que a progressão espondilolítica está correlacionada com a cronicidade da dor. No entanto, Seitsalo et al 1991 [37] argumentam que a frequência da dor tem uma correlação mais forte com a gravidade cifótica (região lombossacra).

    VIDEO ANIMATION – ] (Select Spondylolithesis)

    Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA)

    é uma curvatura lateral anormal da coluna vertebral. Pode ser idiopática (causa desconhecida) ou resultar de anomalias espinais congênitas, espasmo muscular ou paralisia, infecção, tumor ou outras causas.  

    • O AIS é a forma mais comum de escoliose idiopática, sendo responsável por 80 a 85% dos casos [38]
    • AIS também é notado como a deformidade da coluna vertebral mais comum vista por médicos de cuidados primários, pediatras e cirurgiões da coluna vertebral [39] .
    • A prevalência de adolescentes com curvatura espinhal ou ≥10º é de aproximadamente 3%.
    • A AIS tem igual prevalência em homens e mulheres, no entanto, o risco de progressão da curva e, portanto, a necessidade de tratamento posterior é de 10 vezes mais nas mulheres.
    • Apenas 1 em 10 adolescentes com escoliose idiopática requer tratamento embora [40]

    Doença de Scheuermann / Cifose Juvenil

    • A doença de Sheuermann é o crescimento anormal (osteocondrose) tipicamente da região toracolombar da coluna, levando ao aumento da curvatura da coluna vertebral.
    • Pode estar associado à espondilose [41]
    • Scheuermann é a causa mais comum de cifose estrutural em adolescentes com uma prevalência de 1-8% e frequentemente acompanhada de má postura e dor lombar [42]

    Dor relacionada ao disco

    A dor relacionada ao disco é geralmente exacerbada pela flexão (inclinação para frente) e pode irradiar [21] . Aproximadamente 10% das dores lombares persistentes em adolescentes estão relacionadas ao disco. [43]

    Hérnia de disco

    Núcleo pulposo migrando em direção póstero-lateral

    A hérnia de disco é um distúrbio comum entre adultos com discos intervertebrais degenerados com uma ocorrência de tempo de vida tão alto quanto 40% [44] . No entanto, a sua ocorrência na adolescência é muito menos frequente em 3-8% [45], uma vez que os adolescentes tendem a ter uma coluna lombar mais saudável. [46][47]

    Os corpos vertebrais são separados por discos intervertebrais (para fornecer suporte e mobilidade). O disco intervertebral é composto por 2 camadas:

    • Resistente, anel externo ligamentosa
    • Núcleo pulposo gelatinoso.

    Uma combinação de pressão intervertebral e degeneração das fibras ligamentares pode levar a um rasgo no anel – permitindo a herniação do núcleo pulposo.

    Fatores de risco para hérnia de disco incluem: [13][48]

    • Trauma agudo
    • Doença de Scheuermann
    • História familiar de hérnia de disco
    • Obesidade
    • Atividades esportivas, por exemplo, levantamento de peso, luta livre, ginástica e esportes de colisão

    Outras possíveis causas de dor nas costas:

    Osteóide Osteoma – CT Imaging

    Tumor

    • A dor nas costas causada por um tumor na coluna é uma ocorrência rara [49]
    • O tumor mais comum que se apresenta com dor nas costas em adolescentes é Osteoma Osteóide [50] , um tumor benigno caracterizado por dor noturna e alívio imediato dos AINES, embora essas características sejam variáveis.
    • Apenas 10 a 20% dos osteomas osteóides estão localizados na coluna [51]

    Infecção

    • As causas infecciosas de dor nas costas em adolescentes incluem osteomielite vertebral, infecção da articulação sacroilíaca, abscesso epidural e infecções não espinhais (por exemplo, abscesso de músculo paraespinhal, endocardite e mialgia (dor muscular) associada à doença viral)

    Artrite Inflamatória

    • Um número limitado de condições inflamatórias sistêmicas afeta a coluna e se manifesta como dor nas costas
    • As condições incluem ,e.
    • A marca da doença inflamatória é a rigidez matinal
    • Alguns pacientes experimentam dor noturna dolorosa que faz com que seja desconfortável se virar na cama, mas a dor nas costas é incomum [52]

    Diagnóstico diferencial de dor nas costas em crianças e adolescentes [53]

    Apresentação Diagnóstico possível Sintomas associados
    Dor à noite Tumor, infecção Febre, mal-estar, perda de peso
    Dor com febre ou outros sintomas generalizados Tumor, infecção Dor à noite
    Dor aguda Hérnia de disco, escorregou apófise, espondilólise

    Fratura vertebral

    Tensão muscular

    		Dor radicular, perna reta positiva que eleva resultado de teste

    Outras lesões, perda neurológica

    Sensibilidade muscular sem radiação

    Dor crônica Cifose de Scheuermann

    Espondiloartropatias inflamatórias

    Problemas psicológicos

    		Cifose rígida

    Rigidez matinal, sensibilidade nas articulações sacroilíacas

    –

    Dor com flexão da coluna vertebral Hérnia de disco, escorregou apófise Dor radicular, perna reta positiva que eleva resultado de teste
    Dor com extensão da coluna vertebral Espondilólise, espondilolistese, lesão ou lesão no pedículo ou lâmina (arco posterior) Aperto dos isquiotibiais
    Dor com escoliose de início recente Tumor, infecção, hérnia de disco, siringe

    Escoliose idiopática

    		Febre, mal-estar, perda de peso, perna reta positiva que eleva resultado de teste

    Sintomas mais comuns em pacientes com 15 anos ou mais

    De outros Pielonefrite, crise falciforme Achados anormais na urinálise, disúria, febre, outras dores ósseas, história de doença falciforme

    Ferramentas diagnósticas e avaliação

    visão global

    Estudos anteriores sugeriram que crianças com dor lombar provavelmente sofrem de patologias graves da coluna vertebral, como infecções e tumores. [54][55][56] Esses estudos forneceram as evidências para o extenso trabalho de diagnóstico da dor lombar pediátrica praticada atualmente.

    No entanto, evidências epidemiológicas recentes indicaram que a dor lombar pediátrica pode ser muito mais prevalente do que a previamente percebida e, muitas vezes, de natureza mecânica. [57][58] Como resultado, uma ênfase muito maior está sendo colocada na condução de uma história subjetiva e exame físico completos, antes de realizar testes diagnósticos onerosos e muitas vezes inconclusivos. [59][22]

    História Subjetiva

    A história subjetiva deve incluir: [60][61]

    Tipo de sintomas O que procurar especificamente
    Descrição das características da dor Local, tipo, início, duração, mudança com atividade ou descanso, fatores agravantes e de relaxamento, padrão de 24 horas, dor noturna
    Trauma Macrotrauma Aguda, Microtraumação Repetitiva, Atividades Atléticas, Recentes / Remotas
    Sintomas mecânicos Pior durante ou após a atividade
    Sintomas inflamatórios Rigidez matinal, quanto tempo? Melhor com o movimento?
    Sintomas sistêmicos Febre, suores noturnos, perda de peso
    Sintomas neurológicos Radiculopatia, fraqueza, disfunção intestinal ou da bexiga
    Marcha Queda do Pé, Padrões Anormais de Movimento
    Nível atual de função Atividades, Hobbies, O que eles ainda podem fazer?
    Fatores psicossociais Estilo de vida, interferência com a escola, peso mochila, significado emocional / depressão
    Lesão Anterior / Tratamento Uma história de lesão ou cirurgia anterior, tratamento com agentes imunossupressores, escoliose, osteoporose, malignidade, distúrbio neurológico ou doença articular inflamatória crônica
    História de família Doenças reumáticas, ortopédicas, neurológicas (Espondilite Anquilosante, Artrite Reativa, Psoríase, Doença Inflamatória Intestinal). História familiar de dor nas costas.

    Exame físico

    O exame físico deve incluir: [61][22][60]

    Observações

    • A postura, as alturas da pélvis, o alinhamento dos membros inferiores, os arcos dos pés, as marcas na pele são observadas com o paciente em pé.
    • Comprimentos e alinhamento dos membros inferiores podem ser avaliados na posição supina ou sentada

    Faixa de movimento

    A reprodução dos sintomas, a qualidade do movimento e a resistência devem ser observadas.

    • Movimentos ativos da coluna (flexão = 40 ° -60 °, extensão = 20 ° -35 °, flexão lateral = 15 ° -20 ° e rotação = 3 ° -18 °) devem ser testados em pé com a pelve / crista ilíaca estabilizada
    • Os movimentos fisiológicos intervertebrais passivos (PPIVM) da coluna podem ser realizados em posição lateral / supina / sentada para avaliar a amplitude de movimento em cada segmento da coluna
    • Movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVM’s) podem ser realizados em supino / propenso, conforme necessário

    Movimentos Isométricos Resistidos

    Os seguintes movimentos resistidos devem ser realizados com a coluna em uma posição neutra

    • Flexão, extensão, flexão lateral e rotação
    • Movimentos dolorosos devem ser realizados por último

    Desde que o teste neutro seja normal, testes adicionais podem ser realizados:

    • Resistência abdominal dinâmica
    • Resistência do extensor dinâmico
    • Abaixamento da perna reta dupla

    Palpação

    O ponto de sensibilidade deve estar correlacionado com a anatomia subjacente do osso ou tecido mole (processos espinhosos, articulações facetárias, músculos paraespinhais, articulações sacroilíacas, glúteos, espinhas ilíacas póstero-superiores, crista ilíaca posterior, tuberosidades isquiáticas e trocânteres maiores).

    Digitalização Periférica de Junção

    As seguintes articulações devem ser rapidamente escaneadas para descartar qualquer patologia contribuinte, e qualquer desvio do normal deve levar a um exame mais detalhado da articulação:

    Exame Neurológico

    Se a história do paciente sugerir envolvimento neurológico potencial, os seguintes testes devem ser realizados:

    Dermátomos de membros inferiores

    L2 Flexão do Quadril
    L3 Extensão do joelho
    L4 Dorsiflexão do tornozelo
    L5 Grande extensão do dedo do pé
    S1 Tornozelo Plantarflexão / Eversão
    S2 Extensão do joelho
    • Sensação da perna em dermátomos maiores
    • Testes de reflexos tendinosos profundos, por exemplo, Patelar (L2, 3, 4), Aquiles (S1)
    • Reflexos patológicos, por exemplo,
    • Quente / Frio, Afiado / Contundente

    Testes especiais

    devem sempre ser considerados parte integrante de um processo de exame muito maior. [60]

    Abaixo estão alguns exemplos de testes especiais que podem ajudar no diagnóstico de um paciente com dor nas costas:

    Bandeiras vermelhas

    As “ ” da dor nas costas são importantes características históricas e físicas que apontam para condições potencialmente perigosas. [62] A identificação de uma bandeira vermelha tanto na história subjetiva quanto no exame físico merece atenção especial e mais testes diagnósticos. [63]

    As “bandeiras vermelhas” da coluna vertebral e suas causas incluem:

    Bandeiras vermelhas espinais

    Causas Potenciais

    Duração> 6 semanas

    Tumor, infecção, desordens reumatológicas

    Idade <18 anos

    Defeito congênito, Tumor, Infecção, Espondilólise, Espondilolistese

    Trauma importante

    Fratura

    Câncer

    Tumor

    Febre, calafrios, suores noturnos

    Tumor, infecção

    Perda de peso

    Tumor, infecção

    Uso de drogas

    Infecção

    Dor noturna

    Tumor, infecção

    Dor incessante, mesmo quando em supino

    Tumor, Infecção, Aneurisma da aorta abdominal, Nefrolitíase

    Dor agravada pela tosse, sentado

    Hérnia de disco

    Dor irradiando abaixo do joelho

    Hérnia de disco, compressão da raiz nervosa abaixo da raiz nervosa L3

    Incontinência fecal e urinária, disfunção sexual

    Síndrome da cauda eqüina, compressão da medula espinhal

    Anestesia em sela

    Déficit neurológico grave ou rapidamente progressivo

    Por definição, os adolescentes com dor nas costas cumprem uma dessas bandeiras vermelhas com menos de 20 anos, exigindo um alto índice de suspeita. [64]

    • Idade <20 anos (especialmente pré-púberes)
    • Início súbito de dor nas costas grave
    • Duração> 4 semanas
    • Dor da coluna torácica
    • Dor noturna ou acorda o paciente do sono
    • Dor incessante, mesmo quando supina
    • Febre, calafrios, suores noturnos
    • Perda de peso inexplicável
    • Imunocomprometimento ou HIV
    • Malignidade anterior
    • Uso de corticosteróides
    • Trauma recente
    • Déficit neurológico progressivo
    • Disfunção da bexiga ou intestino
    • Anestesia em sela
    • Marcha perturbada ou mole
    • Dor ou deformidade vertebral

    Bandeiras amarelas

    Houve associações demonstradas entre LBP adolescente e vários fatores psicossociais, incluindo: [11]

    • Sintomas depressivos e estresse percebido [28]
    • Pobre bem-estar [65]
    • Afeto negativo [66]
    • Hiperatividade [67]
    • Problemas emocionais e de conduta [67][68]

    Além disso, experiências estressantes na infância têm sido associadas a um aumento do risco de dor lombar crônica (DLC) na vida adulta [69] . Catastrofização e história familiar de dor crônica mostraram estar associados a um maior nível de incapacidade em adolescentes com DLC [70] .
    Em resumo, há boas evidências de que os adolescentes com lombalgia são mais propensos a relatar experiências psicossociais negativas e há algumas evidências para apoiar a hipótese de que tais experiências negativas predizem aquelas com alto risco de surgimento [3] .

    Investigações Adicionais

    visão global

    Quando uma história subjetiva completa e o exame físico não são suficientes para descartar uma causa orgânica de dor nas costas, a imagem é realizada. [59][22]

    Apesar de vários estudos examinando a acurácia diagnóstica da ressonância magnética (MRI), tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) e radiografia de filme plano no diagnóstico de condições específicas (por exemplo, espondilólise, espondilolistese, hérnia discal), [71][72][73][74][75][76] há evidências limitadas sobre qual dessas técnicas de imagem deve ser usada como uma ferramenta de triagem inicial para avaliar a dor lombar na adolescência. [59]

    Imaging

    Radiografias

    Quando os achados clínicos não descartam suficientemente uma causa orgânica de dor nas costas em crianças, a radiografia simples da coluna lombar (vistas ântero-posterior, lateral e oblíqua) é o teste diagnóstico mais comum. [72][73][59][22]

    Radiografia anteroposterior do tórax

    Bone Scan

    As varreduras ósseas ajudam a identificar áreas de atividade osteoblástica aumentada e podem ajudar a localizar áreas de lesão óssea não imediatamente aparentes nas radiografias. [59][22]

    SPECT ( Tomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único)

    Recomenda-se para a imagem da coluna vertebral em pacientes que têm radiografias negativas e sem achados neurológicos. O SPECT é especialmente útil no diagnóstico de fraturas por estresse e espondilólise. [71][73][75]

    Ressonância Magnética (MRI)

    A ressonância magnética permite o aumento do contraste dos tecidos moles, permitindo uma avaliação mais detalhada da medula espinhal e das estruturas adjacentes. A ressonância magnética é útil no diagnóstico de dor nas costas com achados neurológicos (por exemplo, hérnia de disco, compressão / irritação da raiz nervosa). [74][76][22]

    Hérnia de disco de ressonância magnética

    Investigações

    Exames laboratoriais são necessários na avaliação de pacientes com dor nas costas e alta suspeita de infecção ou doença sistêmica. O HLA-B27 e o fator reumatóide são úteis no diagnóstico de condições inflamatórias. Culturas de sangue e articulações devem ser realizadas se houver suspeita de infecção. [22]

    Evidência

    Auerbach et al., (2008) [59] realizaram um estudo de coorte retrospectivo em 100 crianças (idade média = 13,5). Todos os indivíduos receberam radiografias, ressonância magnética e SPECT. Os valores preditivos negativos (VPL) e a sensibilidade de cada teste foram explorados individualmente e também em conjunto entre si e com os achados do exame físico. Os resultados do estudo estão resumidos abaixo:

    Imaging

    		VPL Sensibilidade

    Radiografia

    		0,68 0,38

    SPECT

    		0,75 0,56

    Ressonância magnética

    		0,79 0,65

    Radiografia + SPECT + diminui o comprimento dos isquiotibiais

    		0,87 0,90

    Radiografia + RM + diminui o comprimento dos isquiotibiais

    		0,90 0,90

    Radiografia + SPECT + dor na hiperextensão

    		0,98 0,98

    Radiografia + ressonância magnética + dor na hiperextensão

    		1 1

    Em todos os casos, a RM teve o maior VPN e sensibilidade. Foi mais eficaz quando combinada com uma radiografia e dor na hiperextensão.

    • No entanto MRI tem um custo consideravelmente maior em comparação com todas as outras técnicas de imagem.
    • O estudo constatou que, para indivíduos com duração de sintomas <6 semanas, o SPECT foi 100% preditivo de dor lombar mecânica.
    • Para pacientes com duração> 6 semanas, a ressonância magnética foi a ferramenta diagnóstica mais eficaz, mas foi dependente do teste de hiperextensão ser positivo.

    Tratamento de Fisioterapia

    visão global

    • O tratamento da lombalgia em adultos tem sido amplamente investigado [77] . Evidências demonstram que o tratamento fisioterapêutico com exercícios, backschool e terapia manual são eficazes na redução da dor e limitações funcionais em adultos [78][79] .
    • Um estudo que analisou a lombalgia em atletas adolescentes sugeriu que, apesar de passarem por mudanças púberes na vida adulta, os adolescentes não podem ser tratados como adultos jovens. Portanto, o tratamento de adolescentes pode ser difícil e deve ser abordado de forma diferente, com uma boa compreensão do desenvolvimento da coluna vertebral. [80]
    • A investigação e a prática de tratamentos terapêuticos para crianças e adolescentes com dor nas costas são mais recentes que em adultos [77]
    • Os tratamentos sugeridos incluem educação de costas , exercícios , terapia manual e condicionamento terapêutico .
    • Essas intervenções visam principalmente diminuir a prevalência e diminuir a intensidade da dor lombar e incapacidade [77]
    • No entanto, existe uma escassez de dados de pesquisa de boa qualidade na população adolescente [81]

    Prevenção de lombalgia

    • Tratamentos preventivos foram realizados nas últimas três décadas, incluindo exercícios de fisioterapia, higiene postural e promoção da atividade física [77]
    • A melhor prevenção da dor nas costas é a detecção precoce [82]
    • Medidas preventivas podem incluir ‘técnica apropriada’, por exemplo, levantar esportes e limitar a lordose lombar excessiva, além de participar de exercícios de fortalecimento do núcleo e alongamentos para isquiotibiais e flexores do quadril que também podem ajudar a reduzir o risco de lombalgia [83]

    Mochilas Escolares e LBP

    Alguma literatura sugere que as mochilas transportadas por crianças em idade escolar podem causar dores nas costas se forem pesadas ou se o peso for carregado de forma desigual.

    De acordo com este estudo randomizado controlado de grupo (RCT), os seguintes devem ser aconselhados para prevenir LBP: [84]

    • Carregue o peso mínimo possível
    • Leve uma mochila escolar em dois ombros
    • Corrigir a crença de que o peso da mochila escolar não afeta as costas
    • Usando um armário na escola

    O estudo descobriu que as crianças eram capazes de aprender hábitos saudáveis ​​de mochila. No entanto, este estudo foi em crianças em idade escolar primária em vez de secundária, portanto, os resultados podem não ser relevantes para uma população adolescente. [84]

    Tratamento

    Concluiu-se que os tratamentos de fisioterapia são eficazes no tratamento de adolescentes com lombalgia [77] . Alguns dos tratamentos sugeridos são descritos abaixo:

    Voltar Educação

    Ensino teórico ou prático envolvendo:

    • Aquisição de conhecimento
    • Hábitos de treinamento postura
    • Treinamento de conscientização corporal

    Exercício

    • Alongamento
    • Fortalecimento
    • Respiração
    • Exercícios de correção postural
    • Exercícios de equilíbrio
    • Exercícios funcionais
    • Relaxamento
    • Coordenação
    • Estabilização-estabilização, ou “estabilidade do núcleo”, exercícios definidos como: facilitação dos músculos profundos da coluna vertebral (principalmente transverso abdominal ou multifidus) em nível baixo, integrados ao exercício, progredindo em atividade funcional. [85][85]

    Um estudo que avaliou a eficácia de um programa de exercícios para dor lombar recorrente não-específica em adolescentes, concluindo que um exercício era uma estratégia eficaz de tratamento em curto prazo, incorporou as seguintes formas de exercício [86] :

    Joelho ao alongamento do peito

    1. Exercícios de alívio da dor que estimulam o movimento da coluna lombar para reduzir a rigidez das articulações, como o “alongamento do gato” e os exercícios de flexibilidade para o quadril e o joelho, como joelhos no peito e joelhos para o lado.
    2. Exercícios de recondicionamento com o objetivo de fornecer resistência muscular aos estabilizadores lombares e ajudar a incentivar o controle motor apropriado do recrutamento muscular, como a extensão de perna única ‘superman’, realizada em 4 pontos de rebaixamento.
    3. Exercícios progressivos que impõem um maior desafio aos estabilizadores lombares e mais atividades relacionadas à força, por exemplo, apoio lateral horizontal nos pés.

    Terapia manual

    Mobilização da AP central para a coluna lombar

    Veja técnicas de terapia manual para a coluna lombar

    Condicionamento Físico Terapêutico

    Um, adolescente, desfrutando, mantendo ativo

    Esta é uma aptidão geral e inclui qualquer exercício cardiovascular geral, por exemplo [77] :

    • Andando
    • Corrida
    • Natação
    • Ciclismo

    Evidência

    • Esta meta-análise [77] , em 2013, examinou a eficácia diferencial do tratamento fisioterapêutico para lombalgia em crianças e adolescentes, com o objetivo de determinar se os tratamentos eram benéficos para dor e incapacidade, entre outros desfechos, e quais os mais eficazes.
    • Antes desta análise, não havia evidências sólidas para sugerir qual tratamento foi mais eficaz para adolescentes com dor nas costas.
    • Todas as medidas de resultado do tratamento atingiram uma magnitude de efeito estatisticamente significativa e mostraram uma melhoria clinicamente relevante dos sintomas.
    • O tratamento combinado mais eficaz foi o condicionamento físico terapêutico (isto é, a aptidão geral) e a terapia manual .
    • No entanto, havia detalhes limitados sobre o que os tratamentos realmente envolviam.

    Intensidade e duração do tratamento

    O estudo descobriu que a média:

    • Número de semanas de tratamento foi de 12
    • O tempo por semana gasto no tratamento foi de 1 hora

    Qualidade do estudo

    A própria meta-análise possui boa qualidade metodológica, no entanto, houve um número reduzido de estudos aplicáveis, com apenas 8 artigos preenchendo os critérios de seleção. Havia também falta de grupos de controle e a qualidade metodológica dos estudos era ruim. Isso impede que conclusões definitivas sejam tiradas. Além disso, nenhuma evidência foi fornecida sobre a duração dos efeitos benéficos, ou detalhes de acompanhamento.

    Discussão

    • Há uma necessidade de incorporar cuidados e exercícios nos currículos de educação física nas escolas [86][87].
    • Curiosamente, um ECR descobriu que um programa de fisioterapia ativa melhora a experiência de dor nas costas do adolescente, independentemente de o programa consistir em exercícios supervisionados por um fisioterapeuta [88] .
    • Ao tratar os adolescentes é importante lembrar que eles são diferentes dos adultos e, portanto, fatores como crescimento, idade e tédio devem ser levados em consideração.
    • O tratamento de atletas adolescentes , além de ajudar a aliviar os sintomas atuais, deve abordar a flexibilidade e o desequilíbrio muscular para prevenir futuras lesões [80][83]
    • O retorno ao esporte deve ser um processo gradual, uma vez que a dor tenha se resolvido e o atleta tenha recuperado a força total [80][83]
    • Há pouca literatura sobre o prognóstico da dor nas costas em adolescentes. No entanto, um estudo observacional constatou que os adolescentes com lombalgia devido à participação esportiva experimentaram menos melhorias na incapacidade do que os não participantes, o que pode indicar um pior prognóstico para os participantes de esportes [89].

    Para mais informações sobre jovens atletas e LBP clique aqui .

    Conclusão

    Em conclusão, existem muitos tratamentos de fisioterapia sugeridos para adolescentes com dor nas costas. A maioria destes é semelhante aos sugeridos para adultos com dor nas costas. Pesquisas sugerem que uma combinação de exercício físico geral e terapia manual são os tratamentos fisioterápicos mais eficazes para adolescentes com dor nas costas. [77] Devido à falta de pesquisa de boa qualidade, há uma grande necessidade de mais pesquisas a serem realizadas. Futuros estudos conduzidos em crianças e adolescentes com lombalgia devem incorporar o que foi aprendido com a pesquisa de lombalgia em adultos e ser de qualidade metodológica rigorosa [81] .

    Medidas de resultado

    Existem muitas medidas de resultados diferentes que podem ser usadas por fisioterapeutas no tratamento de adolescentes com dor nas costas.

    Esses incluem:

    • Dor, por exemplo, escala visual analógica (VAS) , Painometer (um aplicativo de smartphone para avaliar a intensidade da dor)
    • Deficiência, por exemplo, Questionário de Incapacidade de Oswestry Modificado, Questionário de Incapacidade Roland & Morris
    • Flexibilidade, por exemplo, sentar e alcançar o Back-saver
    • Resistência, por exemplo, número de sit ups, squats etc
    • Saúde mental, por exemplo, Beck Youth Inventories
    • Qualidade de vida, por exemplo, Child Health Questionnaire Child Form 87
    • Função
    • Auto-eficácia
    • Volte ao esporte
    • Voltar ao estudo / trabalho

    Referências

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    Tendinopatia Adutora

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    Descrição

    Tendinopatia adutora descreve um número de condições que se desenvolvem em torno do tendão em resposta ao uso excessivo crônico. [1] No nível histopatológico, há mudanças na estrutura molecular do tendão, tipicamente a separação de colágeno e degeneração do colágeno [1] e em um macroscópico nível tipicamente vê espessamento tendão, uma perda de propriedades mecânicas mecânicas e dor [2] . O papel da inflamação ainda é debatido, pois pesquisas demonstraram que geralmente há ausência de células inflamatórias ao redor da lesão [3], portanto a terminologia ‘tendinite’ está desatualizada. Os adutores consistem em 5 músculos, que podem ser divididos em adutores longos e curtos: os adutores longos (Gracilis e Adductor Magnus) fixam-se na pelve que se estende até o joelho e os adutores curtos (Pectineus, Adductor Brevis e Longus) também se ligam a a pélvis e se estende até o osso da coxa. Estes músculos adutores ajudam a estabilizar a pélvis e puxam as pernas para a linha média (adução). [4]

    Anatomia clinicamente relevante

    Os músculos adutores estendem-se a partir do osso pélvico inferior, ligando-se à área inferior do fêmur ao redor do joelho e sentam-se entre os músculos flexores e extensores da coxa. Eles são usados ​​quando cruzamos as pernas e ajudamos a equilibrar a pélvis em pé e andando.

    O adutor Magnus é o maior músculo do grupo, sentado atrás dos outros. Existem 2 partes no músculo, a parte adutora e a parte isquiotibial. A parte adutora estende-se desde o ramo púbico inferior e o ramo isquila ligando-se à linha áspera do fêmur e ao epicôndilo medial (sua inserção tendosa). A parte isquiotibial estende-se desde a tuberosidade isquiática até o tubérculo adutor e a linha supracondiliana medial. Suas ações são adutoras, auxiliando na flexão da coxa (parte adutora) e na extensão da coxa (parte dos isquiotibiais).

    Adutor Longo se estende a partir do ramo púbico superior e a sínfise púbica ligada à linha áspera. É um músculo grande e plano em forma de leque, que faz parte da borda medial do triângulo femoral. Também forma uma aponeurose na sua fixação distal que se estende ao músculo vasto medial. Ele adutos e medialmente gira a coxa.

    Adutor Brevis fica sob longus e se estende do ramo púbico inferior para o aspecto posterior da linha áspera. Brevis aduz a coxa.

    Gracilis é o único músculo articular, estendendo-se desde sua fixação na borda inferior da sínfise púbica até a superfície medial da tíbia, inserindo-se na pata anserina entre os tendões de sartório e semitendinoso. É o mais superficial do grupo e age para aduzir a coxa e flexionar a perna no joelho.

    Etiologia

    Os adutores são ativos em muitos esportes, como corrida, futebol, equitação, ginástica e natação. A natureza repetitiva dos movimentos em alguns desses esportes e a constante mudança de direção nos outros acentuam fortemente o tendão do adutor. [4], o que torna os atletas mais prevalentes para tendinopatia adutora e também lesões na virilha. Outras causas podem ser o alongamento dos tendões adutores [4] ou um aumento repentino no treinamento ou o tipo de treinamento, como a intensidade.

    O desenvolvimento de tendinopatia adutora é multifatorial. Um desses fatores é uma que afeta o padrão de marcha. (embora não haja esclarecimentos sobre o que é significativo). Padrões de movimento fracos ou alterados durante a atividade física também podem sobrecarregar excessivamente os tendões adutores. Diferenças de comprimento muscular, desequilíbrios de força ou fraqueza muscular no membro inferior ou nos abdominais também podem influenciar no desenvolvimento de tendinopatia adutora. Outros fatores podem ser; falta de aquecimento, inatividade, fadiga, obesidade, deficiências relacionadas à idade, degeneração ou genética. [4] A patologia exata, no entanto, não é clara.

    Características

    Tendinopatia adutora é geralmente sentida como dor na virilha na palpação dos tendões adutores, adução das pernas e / ou da perna afetada. A dor pode se desenvolver gradualmente ou aparecer uma dor aguda e aguda. [4]
    Um inchaço ou um nódulo também pode ser sentido no (s) músculo (s) adutor (es), rigidez na região da virilha ou incapacidade de contrair ou alongar os adutores. Em casos graves, as atividades físicas serão restritas [4], já que o tendão não pode mais sustentar o carregamento repetido de tração.

    Diagnóstico diferencial

    As causas da dor na virilha podem ser numerosas devido às estruturas musculotendinosa, neurológica e interna na área, sendo difícil distinguir a Osteitis Pubis da tendinopatia adutora. Outro diagnóstico ‘pode ser; esportes ou hérnia inguinal , bursite iliopsoaas , fratura por estresse, fratura por avulsão, compressão do nervo , síndrome do quadril em ressalto ou prostatite crônica .

    Procedimentos de diagnóstico

    Um fisioterapeuta pode fazer um diagnóstico objetivo após uma avaliação completa ou outras investigações podem ser realizadas, como; Ultra-som, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. [4]

    Medidas de resultado

    Uma é o retorno ao esporte no nível anterior, sem dor.

    Prevenção

    Para prevenir o desenvolvimento de tendinopatia adutora, um atleta deve idealmente se engajar em um programa de força e condicionamento para trabalhar os fatores mencionados, como melhorar a força e a coordenação dos músculos, mas permitir períodos suficientes de recuperação e adaptação entre as sessões de treinamento. não muito treinamento cedo demais. [4]

    O atleta tem que desenvolver força muscular e estabilidade ao redor da virilha e das áreas pélvicas, realizando exercícios específicos relevantes às exigências de sua atividade / esporte e com diferentes níveis de dificuldade, como treinamento para velocidade e salto. Outro aspecto importante é a flexibilidade muscular. Alongamento regular é recomendado. Produtos como mobilidade e suportes musculares também podem ajudar, aliviando os altos impactos. [4]

    Gerenciamento médico

    O alívio da dor é recomendado em primeira instância, embora os AINEs possam ser ineficazes devido à natureza não inflamatória da lesão. Injeções de esteróides nem sempre são indicadas devido ao potencial de ruptura do tendão se injetado diretamente no tendão.

    Gestão de Fisioterapia

    A fisioterapia é recomendada para o tratamento da tendinopatia adutora, onde a terapia ativa por meio de um programa de exercícios é superior a uma abordagem de tratamento mais passiva, embora não exista um padrão ouro para a reabilitação do tendão. A recuperação é altamente variável entre os indivíduos, pois a condição pode ser degenerativa ou uma falha na recuperação do carregamento. Os indivíduos podem responder bem aos programas de reabilitação ou, em alguns casos, o tendão pode não responder a uma variedade de tratamentos. O fortalecimento dos músculos do núcleo abdominal também é recomendado para apoiar os adutores durante a atividade, bem como exercícios flexores do quadril. Os exercícios devem então ser adaptados ao esporte específico do atleta para evitar a recorrência. Em casos agudos, o retorno a uma função normal pode ocorrer dentro de algumas semanas, mas em casos mais crônicos, a reabilitação pode levar alguns meses antes de retornar a atividades normais, sem dor. [4]

    Tratamento

    O tratamento compõe-se do resto de atividades agravantes de uma ferida aguda durante 48 primeiras horas. Aplique o tratamento RICE 3 vezes ao dia por 10-20 minutos para ajudar a reduzir o inchaço e a inflamação de qualquer trauma repentino. [4] Quando o inchaço diminui, a terapia de estimulação do fluxo sanguíneo pode ser iniciada para aumentar o processo de cicatrização. O tratamento ativo é então indicado para maximizar a reabilitação. O objetivo da reabilitação é restaurar as propriedades dos músculos e tendões, onde o treinamento de força é benéfico para a estrutura da matriz do tendão, propriedades musculares e biomecânica dos membros. [5] Evidências recentes sugerem que o programa de exercício excêntrico é o mais efetivo e exercícios concêntricos para melhorar a dor e a função no tendão, mas Cook et al propuseram que um novo modelo de tendinopatia em três estágios, em que o tratamento com exercício difere entre os estágios. Eles sugerem que o atual protocolo de tratamento de carga excêntrica, usado para os estágios 2 e 3, pode ser prejudicial para uma tendinopatia de estágio 1. Para um tratamento eficaz, identificar o estágio da tendinopatia é crucial.

    A carga fornece um estímulo positivo tanto para o tendão quanto para os tecidos musculares, embora não exista um método único eficaz para a reabilitação do tendão, com variações nas repetições, séries e carga aplicada dependendo do estágio da reabilitação e da resposta músculo-tendíneo do paciente aos exercícios. Os exercícios visam abordar as alterações neuromusculares e tendinosas (força e capacidade) nas tendinopatias. .

    Esses estágios que Cook et al propõem são: tendinopatia reativa, déficit tendinoso (falha na cicatrização) e tendinopatia degenerativa. Nos estágios iniciais, reativos, a chave é modificar a carga para um nível tolerável em que o tendão possa se recuperar e cicatrizar. Cook sugere, no entanto, que os tendões podem ter uma resposta latente de cerca de 24 horas. Isso significa que o que parece não reativo imediatamente após a atividade pode aumentar 24 horas mais tarde. Nesta fase, o uso de AINEs é inconclusivo, mas sugere-se que seu uso possa ser benéfico. Sempre consulte seu médico antes de tomar qualquer medicação. [6]

    O alongamento também não é indicado no estágio reativo, pois pode produzir uma força compressiva sobre o tendão afetado, agravando os sintomas. Uma opção é massagem para manter o comprimento muscular. Nesta fase aguda, o tratamento recomendado é o exercício isométrico sobre excêntrico (resistência à carga, mas sem movimento), juntamente com o descanso da atividade agravante, em que o repouso é relativo para o indivíduo. ou seja, descanse das atividades agravantes que podem ser velocidade, distância, intensidade e desconfie de qualquer dor que possa aparecer 24 horas depois. Os sintomas e a resposta à dor terão que ser o guia e o treinamento cruzado é recomendado para manter a boa forma e a função. Reversão de mudanças dentro do tendão são possíveis nesta fase.

    Uma tendinopatia no estágio 2 geralmente pode ser caracterizada por um desconforto contínuo com espessamento localizado do tendão devido à sobrecarga crônica e pode ser observado em pacientes com idades variadas, dependendo de; o período de tempo durante o qual o carregamento ocorreu, a frequência de carregamento e a intensidade. O estágio 2 pode ser difícil de distinguir clinicamente e alguma reversão pode ser possível, mas o gerenciamento de carga para a saúde a longo prazo do tendão é recomendado para estimular a estrutura de carga. [6]

    Com uma tendinopatia degenerativa do estágio 3, as alterações na matriz e na célula progridem a um nível que não é possível a reversão, portanto o tratamento e o manejo visam a longo prazo, consistindo em exercícios de carga excêntrica, fortalecimento e estabilidade. Um tendão degenerativo é geralmente visto no atleta mais velho e, ocasionalmente, no mais jovem, dependendo da extensão da sobrecarga crônica. Pode haver áreas de espessamento e crises agudas de dor podem indicar áreas da tendinopatia do estágio 1 no tendão. Com um tendão fortemente degenerativo, existe também o risco de ruptura. [7] Portanto, o tratamento precisa refletir os sintomas; conforme o estágio 1 até que a dor aguda se estabeleça, então um programa de exercícios de longo prazo, como mencionado acima.

    Malliarus et al [8] sugerem, no entanto, que há poucas evidências para isolar o componente excêntrico na reabilitação da tendinopatia do tendão de Aquiles e patelar, em vez de um programa de excêntrico, concêntrico e isométrico ter os melhores resultados.

    Não há uma maneira de tratar a tendinopatia, portanto, é aconselhável trabalhar com um fisioterapeuta para controlar os sintomas, assim como o uso do repouso [9] junto com um retorno gradual à atividade. Uma vez que os sintomas tenham sido resolvidos, um retorno gradual às atividades normais de alongamento também pode começar.

    O alongamento nunca deve ser uma atividade dolorosa.

    Alguns exemplos de alongamentos adutores:

    1. Os adutores curtos:

      237.jpg

    • sente-se em uma posição como abaixo. Sente-se o mais alto possível, evite cair pela parte inferior das costas.
    • Pressione suavemente os cotovelos sobre os joelhos até sentir o alongamento
    • Segure por 20-30 segundos Repita 3-4 vezes [10][11][12]

    2. Os adutores longos:

    • Fique em pé e abra as pernas para uma postura ampla.
    • Flexione o joelho oposto inclinado para este lado até que o alongamento seja sentido
    • Mantenha por 20-30 segundos [4] . Repetir 3-4 vezes [10][11][12]

    Exemplo de exercícios :

    isometric exercise: sit on a chair with the resistance band above the knee and hold the leg in an adducted position, against the resistance of the band. Um exemplo de um exercício isométrico : sente-se em uma cadeira com a faixa de resistência acima do joelho e segure a perna em uma posição aduzida, contra a resistência da faixa. Furado pelo tempo que for confortável. A resistência pode ser ajustada colocando mais ou menos alongamento na banda.

    245.gif

    strengthen the adductors: Stand near a table with a resistance band around the ankle of the affected leg. Um exemplo de exercício, para fortalecer os adutores: Fique perto de uma mesa com uma faixa de resistência ao redor do tornozelo da perna afetada. Fique em um bloco com a perna não afetada para que a perna afetada possa balançar livremente. Mantendo as costas e o joelho retos, retire lentamente a perna da linha média. Em seguida, adicione a perna. [4]

    Linha de Resultado Clínico

    Entender o estágio da tendinopatia é fundamental para o tratamento eficaz e o manejo dos sintomas em longo prazo. Existe a chance de reversão dos sintomas nos estágios iniciais, mas um tendão degenerativo requer um programa de manejo a longo prazo para evitar a ruptura ou a necessidade de interromper completamente a atividade. Não há uma abordagem única para o tratamento e tratamento de tendinopatia com indivíduos que variam em sua resposta. O manejo médico pode ser usado quando o tratamento com exercícios não está tendo efeito, para o alívio imediato da dor, mas a cautela deve ser usada com o uso de esteróides.

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    Conteúdos relacionados

    Fontes consultadas

    Adutor Magnus Ir para: navegação, pesquisa

    Músculo Adutor Magnus: Anatomia, Função e Relevância Clínica

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    Descrição

    O músculo adutor Magnus é um dos seis músculos no compartimento medial da coxa. O adutor Magnus é um músculo triangular largo [1] que forma um septo que divide os músculos anteriores do aspecto posterior da coxa. É o maior músculo do compartimento medial. Encontra-se profundamente ao adutor curto e ao adutor longo.

    Anatomia

    Origem:

    Ramo púbico inferior, ramo do ísquio (fibras anteriores) e tuberosidade isquiática (fibras posteriores) [2] .

    Inserção:

    Tuberosidade medial a glúteo, meio da linha áspera, linha supracondiliana medial e tubérculo adutor do côndilo medial do fêmur. [2]

    Abastecimento de Nervos [2] :

    Nervo obturador, L2,3,4 e

    Nervo ciático, L4,5, S1.

    Açao:

    1.Adduction da articulação do quadril [2] .

    2. As fibras anteriores que se originam dos ramos do púbis e ísquio podem auxiliar na flexão, enquanto as fibras posteriores que surgem da tuberosidade isquiática podem auxiliar na extensão. [2] O adutor magno tem um grande braço do músculo extensor do quadril, tornando-o um extensor de quadril não apreciado. O comprimento do braço do momento de extensão do quadril do adutor magno muda com o ângulo do quadril e é um extensor de quadril mais eficaz do que os isquiotibiais ou o glúteo máximo quando o quadril está flexionado . As contrações de pico do músculo são vistas em posições de flexão do quadril, por exemplo. agachamentos completos. [3]

    3. Algum texto anatômico lista uma ação do Adutor Magnus junto com outros adutores como rotadores internos, enquanto outros listam uma ação de rotadores externos. A análise da atividade EMG [4] dos adutores e cinemática durante a marcha apresenta um modelo funcional de apoio à rotação externa . Sugere que no plano transversal:

    • Durante a resposta de carga: os adutores podem estar controlando excentricamente a rotação interna do fêmur no quadril, em vez do papel anteriormente relatado como rotadores internos concêntricos.
    • Durante a Postura de Apoio e a fase de Preswing: estes músculos também podem produzir concentricamente rotação externa do fêmur no quadril.

    Os fisioterapeutas devem considerar essa importante função dos adutores do quadril durante a marcha ao avaliar um paciente e planejar um programa de intervenção.

    4. Adductor Magnus é um importante estabilizador da pélvis. Enquanto caminhar e correr, os adutores estabilizam os quadris e os membros inferiores para evitar rotação interna excessiva.

    Canal adutor

    Também conhecido como canal de Hunter ou canal subsartorial. É um estreito túnel cônico localizado na coxa. Tem 15cm de comprimento, estendendo-se desde o ápice do triângulo femoral até o hiato adutor do adutor magno. O canal serve como uma passagem de estruturas que se movem entre a coxa anterior e a perna posterior – a artéria femoral, a veia femoral, o nervo para o vasto medial e o nervo safeno (o maior ramo cutâneo do nervo femoral). O ápice do canal adutor é marcado pelo hiato adutor – uma lacuna entre os anexos adutor e isquiotibial do adutor magno. [5]

    Fornecimento de sangue:

    O adutor magno é fornecido [6] pela:

    • artéria obturadora
    • artéria femoral
    • circunflexo femoral medial
    • ramos diretos e perfurantes da artéria femoral profunda.

    Relevância clinica

    Lesão na virilha:

    Acredita-se que o tipo mais comum de tensão ou lesão na virilha seja relacionado ao adutor. Eles são vistos principalmente em atletas, hóquei no gelo e jogadores de futebol [7] . Predominante em atletas masculinos. A origem da dor na virilha é difícil de diagnosticar devido ao envolvimento de muitos músculos; iliopsoas, adutores e glúteos e também devido à proximidade da pelve, articulação do quadril e sacro.

    Mecanismo de lesão [8] :

    • Tem sido sugerido que o mecanismo pelo qual ocorrem as tensões musculares adutoras é a exigência de rápida desaceleração do membro inferior submetido a rápida abdução e rotação externa, como ocorre na patinação no gelo ou durante rápidas mudanças de direção. Ao patinar, o corpo tem uma necessidade crescente de estabilização no quadril e na coxa devido à lâmina fina em que os skatistas devem se equilibrar. Além da inerente instabilidade da patinação, esses atletas usam movimentos explosivos em extensão, abdução e rotação no quadril, contando com uma contração excêntrica dos adutores para desacelerar a perna durante um passo. Essas contrações excêntricas repetidas dos adutores durante a patinação rápida e lenta podem levar à inflamação dos adutores.
    • Os principais sintomas após uma lesão são: dor, inchaço sensível, qualquer ação que mantenha os joelhos juntos será dolorosa e o movimento para fora do quadril será restringido por espasmo e dor.
    • Rupturas completas são incomuns.

    Dor nas articulações:

    Adutores apertados podem causar dor no joelho, especialmente em corredores. A função dos músculos adutores é puxar as coxas juntas e girar a parte superior da perna para dentro, assim como estabilizar o quadril. O adutor magno parece exibir uma proporção do tipo de fibra muscular relativamente mista [9] , embora com uma proporção maior de fibras musculares do tipo I. Postural (tipo 1) [10] tem a tendência de encurtar quando cronicamente estressado. Estes músculos podem ser rasgados na origem da pélvis ou no seu interior, na parte interna da coxa [11] .

    Síndrome do canal adutor:

    É uma causa incomum de oclusão arterial aguda [12] em homens mais jovens. É o resultado da compressão arterial (artéria femoral superficial) [13] por uma banda musculotendínea anormal que se origina do músculo adutor magno e está adjacente e superior ao tendão adutor. O mecanismo patogenético dessa síndrome se assemelha ao do aprisionamento da fossa poplítea e pode se manifestar após o exercício.

    Uma vez que esta síndrome ocorre em homens mais jovens, nos quais a oclusão arterial aguda pode levar à perda do membro, o reconhecimento da presença de sintomas isquêmicos aparentes após o exercício em um jovem saudável é importante. O tratamento consiste na divisão da banda anormal e restauração da continuidade arterial por meios apropriados. Uma busca por lesões bilaterais pode ajudar a evitar problemas futuros, mesmo quando os sintomas são unilaterais.

    Avaliação

    Palpação

    O tendão de Adductor Longus é o tendão mais proximal entre os adutores da articulação do quadril, Gracilis é medial ao Adductor Longus. Adutor Magnus encontra-se posterior ao músculo Gracilis [14] . O adutor Magnus é palpado no aspecto medial da coxa, resistindo à adução do quadril contra a resistência e a sensação de envolvimento da musculatura.

    Poder

    Posição: deitado de lado.

    Teste: Adução da extremidade inferior da mesa sem rotação, flexão ou extensão do quadril ou inclinação da pelve. A força é graduada pela pressão aplicada sobre o aspecto medial da coxa na direção da abdução, ou seja, para baixo, na direção da coxa. [2]

    comprimento

    Comprimento insuficiente dos músculos resulta em contratura dos adutores do quadril ou deformidade de adução do quadril.

    Em pé, a pélvis é lateralmente inclinada, alta no lado da contratura; tornando necessário o plantarflexo do pé do mesmo lado para que os dedos do pé toquem o chão. Como alternativa, se o pé estiver no chão, a extremidade oposta é flexionada na articulação do quadril ou abduzida para compensar a aparente falta do lado aduzido. [2]

    Tratamento

    Exercícios de alongamento para manter o comprimento do músculo:

    Os longos adutores se estendem :

    • Fique em pé e abra as pernas para uma postura ampla.
    • Flexione o joelho oposto inclinado para este lado até que o alongamento seja sentido
    • Mantenha por 20 a 30 segundos

    Pose de rã:

    Liberação miofascial:

    Exercícios de fortalecimento:

    Vários exercícios podem fortalecer o músculo adutor Magnus:

    Adução isométrica com os joelhos dobrados:

    Um estudo de Lovell et al. (2012) exploraram uma série de testes comuns de reabilitação para os adutores e descobriram que a adução isométrica supina do quadril em 0 ou 45 graus de flexão do quadril e joelho foram as melhores posições para produzir amplitude máxima de EMG no músculo adutor magno [15]

    Exercícios de adução concêntrica:

    Exercícios resistidos com elástico:

    [16]

    Exercícios de adução excêntrica:

    Um programa simples de fortalecimento da adução baseado no Exercício de Adução de Copenhague reduziu o risco de problemas na virilha em jogadores de futebol de acordo com este estudo publicado no British Journal of Sports Medicine. [17]

    Recursos

    Tendinopatia Adutora

    Tensão de virilha

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    Fontes consultadas

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    Teste de flexão para a frente de Adam

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    Definição / Descrição

    O paciente tira a camiseta para que a coluna fique visível. O paciente precisa curvar-se para a frente, começando pela cintura até que as costas entrem no plano horizontal, com os pés juntos, os braços pendurados e os joelhos em extensão. As palmas das mãos estão unidas. O examinador fica na parte de trás do paciente e olha ao longo do plano horizontal da coluna vertebral, procurando anormalidades da curva da coluna, como aumento ou diminuição da lordose / cifose e uma assimetria do tronco. [1][2][3][4] [1]

    Anatomia clinicamente relevante

    A coluna consiste de 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombas e um os sacro composto por 5 vértebras sacrais. Para mais informações, veja escoliose na Physiopedia. Quando você olha para a coluna vertebral no plano sagital, você vê uma lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral. [5]D Normalmente, o processo spinosi forma uma linha reta. Em pacientes com escoliose, você vê um desvio lateral no plano frontal e uma rotação vertebral, que pode evoluir para uma costela. [6] , [7] , [8] Quando a escoliose progride, o prossesus spinosi irá girar para o lado côncavo das vértebras da coluna. As costelas estão juntas na concavidade da curva e mais separadas no lado convexo. As costelas seguem a rotação das vértebras corpus e, assim, as do processo spinosi. A costela desenvolve-se porque as costelas posteriores no lado convexo estão sendo empurradas para posterior e as costelas anteriores no lado côncavo são empurradas anteriormente. [8][9]

    [8]

    [10]

    Propósito

    O objetivo do teste de flexão para a frente do Adam é detectar escoliose estrutural ou funcional. Este teste é mais frequentemente utilizado durante o rastreio escolar para escoliose. [2][3] Ele também pode ser usado com pacientes que têm uma história familiar de postura escoliótica ou com pacientes que tenham escoliose detectável de etiologia incerta. A escoliose é funcional quando as características da escoliose se tornam mais visíveis enquanto o paciente se inclina. Com uma escoliose estrutural, a deformidade escoliótica permanecerá a mesma que na posição em pé. [11] Se houver aumento da cifose ao se inclinar para frente, a doença de Scheuermann ou a cifose congênita também é possível. [12][13]

    Técnica

    Antes de executar o teste de flexão para a frente do Adam, é melhor procurar a discrepância de comprimento do membro. A coluna precisa estar visível. O paciente inclina-se para a frente na cintura até a parte de trás vem no plano horizontal, com os pés juntos, braços pendurados e joelhos estendidos. As palmas das mãos são mantidas juntas. O examinador olha por trás, ao longo do plano horizontal das vértebras da coluna. O examinador procura por indicadores de escoliose, como assimetria espinhal, ombros desalinhados, assimetria da escápula, quadris desnivelados, cabeça que não se alinha com a pélvis ou uma corcova de costela. Um aumento ou diminuição da lordose / cifose também pode ser um sinal para a escoliose. [14] , [15] A deformidade de rotação ou ressalto de costela pode ser medida com um escoliômetro. [4][12][13][16][17]

    Pesquisa-chave

    A radiografia é o principal procedimento diagnóstico para escoliose. Outras ferramentas de diagnóstico são uma ressonância magnética (MRI) ou uma tomografia computadorizada (tomografia computadorizada). [18][19] Esses são métodos invasivos para diagnosticar a escoliose. A busca por um teste não invasivo, válido e confiável é necessária para que os encaminhamentos para radiografia possam ser reduzidos. [20][21] Uma metanálise e uma avaliação de acompanhamento de 10 anos sobre a eficácia da triagem escolar para escoliose vem com a conclusão de que o teste de inclinação anterior de Adam tem uma sensibilidade de 84,3%, o que sugere que a inclinação para frente de Adam teste é um teste relativamente poderoso quando é positivo. O teste tem uma especificidade de 93,44%. Estes números são para um ângulo de cobertura> 10 °. Os estudos ainda concluem que o teste tem muitos resultados falso-negativos para ser um critério diagnóstico seguro para a detecção precoce de escoliose. [22][23][24][25] O teste de flexão anterior de Adam em pacientes com uma escoliose de 40 °, tem uma sensibilidade de 0,83 e uma especificidade de 0,99. Ao olhar para as curvas torácica e lombar, encontramos uma sensibilidade de 92% e 73%, respectivamente. A especificidade é de 60% e 68%. [24][26] A concordância interexaminadores é moderada na coluna torácica (0, 61) e pobre na coluna lombar. [21][23] O teste de inclinação para a frente de Adam na triagem escolar para escoliose também é insuficiente quando feito sozinho. [22][23][24][25]

    Linha de Resultado Clínico

    O teste de flexão para a frente do Adam é um teste de rastreamento para escoliose. O teste é mais poderoso para a escoliose torácica. É melhor combinado com outro teste para escoliose, como o escoliômetro.

    Referências

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    Atividades da Vida Diária na Paralisia Cerebral

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    Introdução

    Atividades de vida diária, também referidas como habilidades de autocuidado, desempenham um papel importante no crescimento funcional global da criança, confiança e independência. Essas habilidades essenciais incluem a capacidade da criança de se alimentar adequadamente usando utensílios e realizar atividades de limpeza, banho e higiene pessoal. Os problemas nesta área podem ser devidos a um problema subjacente, que pode incluir a integração sensorial prejudicada ou a diminuição da coordenação motora fina ou superior. As crianças também podem exibir um mau planejamento motor que afeta sua capacidade de sequenciar, tempo e classificar as atividades motoras.

    Podemos dividi-las ainda mais em Atividades Pessoais da Vida Diária (ADL’s), que são as “coisas que normalmente fazemos todos os dias” … como alimentar-se, tomar banho, vestir-se, arrumar, trabalhar, fazer em casa e lazer e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), que nem sempre são necessárias para o funcionamento fundamental, mas ajudam o indivíduo a viver de forma mais independente em uma comunidade.

    Definição das Atividades de Vida Diária (AVD)

    As Atividades da Vida Diária referem-se a uma série de atividades básicas ou rotineiras realizadas diariamente pelos indivíduos para cuidar de nós mesmos e ajudar com a vida independente em casa ou na comunidade. Não existe uma lista fixa de AVDs, pois elas dependem da idade da pessoa, seus interesses, da cultura em que vivem, etc. Quando falamos de crianças, geralmente nos referimos às atividades básicas da vida diária que incluem a alimentação, comer, vestir, ir ao banheiro, higiene (banho, higiene oral, etc.) e andar pela casa. Existem muitas variações na definição de ADL, mas a maioria das organizações concorda que existem cinco categorias básicas.

    • Higiene Pessoal como banho, higiene e higiene bucal
    • Vestimenta, incluindo a capacidade de tomar decisões adequadas sobre roupas
    • Comer, a capacidade de se alimentar, embora não necessariamente preparar comida
    • Manter Continência ou a capacidade de usar um banheiro
    • Transferindo-se de sentado para em pé e entrar e sair da cama

    Definição de Atividades Instrumentais da Vida Diária (IADL)

    A partir de certa idade, devemos também começar a examinar o que chamamos de “Atividades Instrumentais da Vida Diária”, necessário para um maior grau de independência, como se movimentar na comunidade, lidar com dinheiro. As AIVIs, freqüentemente chamadas de habilidades para a vida, são ações que são importantes para se poder viver de forma independente, mas que não são necessariamente atividades diárias. As atividades instrumentais são mais sutis e podem ajudar a determinar com maior precisão o nível de assistência exigido pelos indivíduos. As IADLs incluem:

    • Comunicação Básica, como usar um telefone
    • Transporte, seja dirigindo, organizando passeios ou a capacidade de usar o transporte público
    • Preparação da refeição e a capacidade de usar com segurança o equipamento de cozinha
    • Compras e a capacidade de tomar decisões apropriadas sobre compra de alimentos e roupas
    • Trabalho doméstico como lavar roupa e limpar pratos
    • Gerenciando Medicamentos, como tomar dosagens precisas em momentos apropriados e administrar os reenchimentos
    • Gerenciando Finanças Pessoais, operando dentro de um orçamento, escrevendo cheques e pagando contas

    Atividades da Vida Diária e Paralisia Cerebral

    Quando as crianças nascem, elas dependem de seus cuidadores para a maioria de suas AVDs, exceto por serem capazes de sugar o mamilo ou a mamadeira. Gradualmente, mas lentamente, as crianças se tornam mais independentes. Em uma certa idade, a maioria das crianças começa a ter motivação para fazer as coisas sozinhas e aproveitar a sensação de realização. Uma grande parte do papel de um cuidador é ajudar a criança a obter independência.

    Ser capaz de executar ADL de forma eficaz e independente demanda habilidades em várias áreas:

    • Motor bruto: por exemplo, para ficar sentado ou agachado enquanto usa o banheiro, levante uma perna para calçar as calças.
    • Motor Fino: por exemplo, para desfazer um zíper, segure uma colher e leve para a boca sem derramar comida.
    • Visual
    • Cognitivo
    • Sensorial
    • Habilidades de comunicação, etc.

    Crianças com Paralisia Cerebral que são afetadas em qualquer uma dessas áreas podem ter dificuldade em realizar algumas ou todas as AVD, por exemplo, a função da mão prejudicada, que afeta 50% das crianças que vivem com Paralisia Cerebral, terá um impacto no desempenho da criança nas atividades dos membros superiores.

    O conhecimento dos níveis do Sistema de Classificação da Capacidade Manual (MACS) e do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) de uma criança pode ser útil quando se discute expectativas e objetivos para o desenvolvimento de habilidades funcionais. Podemos prever que as crianças classificadas como MACS I ou II ou GMFCS I ou II atingirão alguma independência nas AVDs, embora provavelmente em uma idade posterior à das crianças com desenvolvimento típico [1] .

    Algumas crianças poderão tornar-se mais ou menos independentes, com treinamento apropriado e possíveis modificações no ambiente ou na atividade, enquanto outras com deficiências severas podem sempre precisar de cuidados consistentes. Mesmo para crianças que sempre precisarão de ajuda, os pais podem ser treinados e apoiados para permitir que as crianças participem onde puderem nas ADLs. As AVDs são momentos muito importantes no cotidiano de uma criança e os cuidadores também devem ser treinados e incentivados a utilizar esses momentos:

    Ajude a criança a participar do melhor de sua capacidade / potencial

    • Por exemplo, se a criança só pode usar um braço, deve fazer o máximo possível com esse braço, mesmo que o cuidador precise terminar o trabalho depois. Os cuidadores não devem se apressar em fazer isso pela criança apenas porque é mais rápido.

    Tente desenvolver novas habilidades

    • A partir do ponto em que a criança está atualmente, podemos continuar a trabalhar em novas habilidades.

    Envolva-se em Comunicação / Atividades Cognitivas / de Brincar com a Criança

    • Por exemplo, hoje vamos colocar um suéter porque está frio lá fora. Você gosta quando está frio? Qual cor é essa camisola? E meu suéter, qual é a cor? Agora me mostre seu braço direito para que eu possa ajudá-lo a colocar o suéter.

    Dê as opções filho:

    • Você prefere esta camisola ou esta outra? Mesmo que uma criança precise de muita ajuda física, desenvolver um senso de autonomia, ser capaz de tomar decisões e fazer escolhas, sentindo que tem algum controle sobre suas vidas, é crucial para o bem-estar e crescimento psicológico.

    Criar vínculo entre a criança e o cuidador

    • Use ADL’s para passar o tempo olhando para os olhos da criança, sorrindo, mostrando amor e carinho para com a criança.

    Atividades da Vida Diária = Terapia / Tempo de Desenvolvimento

    • Os cuidadores devem mostrar como utilizar o tempo envolvido nas ADLs para incorporar habilidades de desenvolvimento e atividades que a criança precisa trabalhar. Desta forma, será mais provável que os prestadores de cuidados se lembrem e encontrem tempo para os fazer.

    Figura 1: Fonte: Conhecer a Paralisia Cerebral: Um Recurso de Aprendizagem para Facilitadores, Pais e Cuidadores e Pessoas com Paralisia Cerebral. Projeto Hambisela.

    Reflexão sobre a Figura 1:

    Quais são seus pensamentos gerais sobre os dois cenários diferentes?

    No conjunto de fotos, a mãe está ocupada pensando em outras coisas enquanto banha a criança com pouca interação com a criança, exceto pela ação direta do banho. Por que você acha que isso acontece e o que você acha que o impacto pode ter sobre a criança?

    Você reconhece isso acontecendo em seu próprio trabalho com crianças? Muitas vezes, é muito fácil, quando se trabalha com uma criança e com o cuidador, gastar muito do nosso tempo interagindo com o cuidador e não nos comunicando ativamente com a criança. Por que você acha que isso acontece e o que você pode fazer para mudar isso?

    Avaliação e definição de metas:

    Muitas ferramentas clínicas foram desenvolvidas para avaliar o desempenho de uma criança durante as AVD’s e / ou as habilidades motoras e cognitivas subjacentes necessárias. Muitas vezes, essas avaliações são ferramentas padronizadas que exigem treinamento específico para serem implementadas, por exemplo, .

    A é usada para ajudar crianças com paralisia cerebral e suas famílias a identificarem as atividades que são importantes para que elas trabalhem em terapia, incluindo não apenas autocuidado, mas também participando de lazer, brincando ou freqüentando a escola. É administrado por meio de uma entrevista semiestruturada, onde a criança, ou cuidadores de crianças mais novas ou com deficiência intelectual, identificam suas prioridades. A entrevista será conduzida no início e depois no final ou no final do tratamento para medir o progresso. Dando a oportunidade a crianças e famílias de escolherem quais são os seus próprios objetivos, é vital para o cuidado individualizado e centrado na criança. O COPM é uma medida padronizada e os formulários de avaliação, além de um módulo de treinamento on-line, podem ser adquiridos em seu site.

    Perguntar à criança e à família sobre suas prioridades de tratamento não é exclusivo do COPM. O formulário mais simples de Avaliação Individual / Visita Domiciliar proposto em “Conhecendo a Paralisia Cerebral” pode nos ajudar a registrar as expectativas e prioridades das crianças e dos cuidadores.

    Onde não há profissionais competentes para implementar ferramentas de avaliação padronizadas, geralmente terapeutas ocupacionais, para fins de tratamento, podemos trabalhar com um inventário ou lista de verificação com todas as atividades potenciais. A observação direta em ambientes ecológicos, por exemplo, na casa da criança, deve ser priorizada, juntamente com o auto-relato de crianças mais velhas capazes de se autorrelatarem e de informar o cuidador para crianças menores e crianças que não puderem se autorrelatar e também para ter uma ideia da percepção dos pais sobre o desempenho da criança.

    A Estrutura da CIF (ICF) pode ser usada como um guia para a Avaliação do Status Funcional e para estabelecer metas. A vantagem da CIF é que estaremos abordando a atividade em diferentes níveis: “Estrutura e Função do Corpo”, “Atividade” e “Participação”, proporcionando uma intervenção muito mais abrangente do que se apenas basearmos nossas intervenções no nível “Impairment” como já abordamos em nosso aprendizado sobre o

    Fisioterapia e ADL’s

    Enquanto um Terapeuta Ocupacional é o profissional de reabilitação especializado em ADL’s, em muitos casos um Fisioterapeuta será o único profissional a quem a criança tem acesso. Mesmo que haja um Terapeuta Ocupacional trabalhando também com a criança, as AVDs devem ser de suma importância para o Fisioterapeuta; por exemplo, as habilidades motoras devem ser trabalhadas de acordo com os objetivos funcionais.

    Desempenho em ADL depende muito da capacidade de sustentar uma postura e controlar o movimento dos diferentes segmentos do corpo. Os fisioterapeutas podem ajudar os cuidadores a entender os padrões de movimento e postura da criança para ajudar a encontrar maneiras de otimizar a função, por exemplo, para poder usar os braços e as mãos da maneira mais eficaz, incluindo olhar para eles, requer uma boa posição da cabeça, ombros e tronco deve ser alcançado, com apoio, se necessário.

    Cuidar de uma criança com Paralisia Cerebral pode ter um grande impacto na qualidade de vida e bem-estar dos cuidadores, particularmente em relação à tensão física de lidar e posicionar uma criança ou um adulto com má postura e controle do movimento diariamente [2 ] . Os fisioterapeutas podem ajudar os cuidadores a compreenderem as melhores formas de lidar com o filho durante a realização de rotinas de autocuidado, de maneira mais segura e confortável para a criança e o cuidador. Eles também podem treinar cuidadores sobre maneiras de proteger sua própria saúde física.

    Usando a rotina diária

    Muitas vezes os pais não têm tempo para fazer todo tipo de atividades extras com seus filhos. A maneira mais eficaz de trabalhar com os pais é ajudá-los a escolher atividades da vida cotidiana nas quais possam se concentrar e a escolher aquelas atividades que, naquela época, são as mais importantes para elas.

    Algumas atividades voltam todos os dias ou até algumas vezes por dia. Concentrar-se em fazer essas atividades de maneira adequada (bom posicionamento) e de maneira ativa (para que a criança esteja aprendendo) dará muitas oportunidades para a criança aprender.

    Um olhar sobre as atividades pessoais da vida diária

    É importante ensinar à criança atividades pessoais da vida diária, como lavar, vestir, escovar o cabelo, etc. Aqui estão algumas das razões pelas quais essa é uma habilidade importante para se trabalhar:

    • Criança ganha algum nível de independência
    • A independência aumenta a auto-estima e a autoconfiança
    • Independência ajuda a se preparar para a escola e a vida na comunidade
    • Os cuidadores têm oportunidade de tempo para si
    • A criança aprende palavras e começa a associá-las às atividades, por exemplo, nome da roupa, mas também partes do corpo e atividades e palavras como in-out, sub-acima, cores, números.
    • A criança aprende a prestar atenção, organiza uma tarefa e descobre como fazê-lo
    • A criança tem a oportunidade de copiar e imitar ações e palavras, fazer escolhas e indicar seus gostos e desgostos.
    • A criança pratica novas habilidades físicas ajudando e fazendo ADLs, por exemplo, motor fino, motor bruto, equilíbrio
    • As ADL’s estimulam todos os sentidos: Visão, audição, tato, olfato, paladar, movimento que auxiliam no desenvolvimento.
    • As ADL’s oferecem a melhor oportunidade para a criança aprender, porque estas são atividades que têm que ser feitas todos os dias e todos os membros da família podem estar envolvidos.
    • Algumas crianças tornar-se-ão auto-suficientes muito rapidamente, outras levarão alguns anos e outras nunca se tornarão independentes, mas poderão facilitar o papel dos cuidadores, ajudando-as em alguma parte. Para aqueles em que a aprendizagem é um processo lento e demorado, divida as atividades em etapas menores para que você possa ver o progresso que a criança está fazendo! (Escala de Realização de Ganhos)

    Lembre-se sempre de que a Comunicação é essencial ao aprender novas habilidades para que a criança possa associar o que está fazendo com as palavras que são usadas!

    Banho e Higiene

    Quanto a todos os outros DLA, encontraremos uma grande variedade de situações: de crianças gravemente incapacitadas que são completamente dependentes de outras, para crianças que podem progredir em direção à independência com algum grau ou ajuda ou adaptando o ambiente ou a tarefa (por exemplo, criar uma cadeira de banho para uma criança que não seja capaz de ficar em pé sozinha, mas que possa usar os braços de forma eficaz enquanto está sentada com apoio adequado).

    Algumas ideias aqui:

    Banhar uma criança com Paralisia Cerebral pode ser estressante: pode ser difícil lidar com uma criança que seja rígida ou tenha movimentos involuntários enquanto estiver molhada e em uma superfície escorregadia. É importante preparar o ambiente para reduzir os riscos e tornar essa atividade a mais agradável possível. A privacidade também é um fator importante para pensar, especialmente quando as crianças chegam à puberdade.

    Treinamento de toalete

    Muitas crianças com Paralisia Cerebral podem desenvolver continência [3] , embora isso geralmente ocorra mais tarde do que em crianças com desenvolvimento típico. Recomendamos aos pais que iniciem o treinamento no banheiro mais ou menos como faríamos para uma criança em desenvolvimento típico – quando a criança pode passar algumas horas sem sujar ou se molhar, e quando começa a perceber que teve um “acidente” ou expressando a necessidade de ir ao banheiro. Para as crianças que não falam, um sinal pode ser usado para indicar a necessidade do banheiro. O treinamento de uma criança é um esforço digno, com muitos benefícios positivos para a participação social da criança e para o bem-estar do cuidador.

    Um problema comum para crianças com Paralisia Cerebral é a falta de controle motor para permanecer sentado no banheiro. Diferentes adaptações para assentos sanitários, bem como dispositivos especialmente projetados, existem para este propósito.

    adormecido

    Algumas condições associadas à paralisia cerebral podem dificultar o sono, como:

    • Respirar ou engolir problemas em crianças com músculos da garganta flexíveis
    • Convulsões
    • Problemas digestivos, como refluxo
    • Dificuldades para mudar encontram uma posição confortável e mudam de posição quando necessário

    Além de tentar encontrar a posição mais confortável, manter o corpo alinhado durante a noite de sono é uma parte essencial do que é chamado de gerenciamento de postura 24 horas.

    Em relação às posições de dormir, manter o corpo adequadamente alinhado durante a noite é agora considerado uma parte essencial do manejo postural.

    Vestir

    Para todas as crianças, seja vivendo com Paralisia Cerebral ou não, a independência no curativo é um longo processo que começa aos 12 meses de idade com a criança cooperando com os cuidadores, como levantar um braço para ajudar a colocar a camisa e progredir. até que dominem partes mais complicadas, como calçar sapatos.

    Como regra geral, as crianças com Paralisia Cerebral devem ser incentivadas a fazer o máximo que puderem sozinhas. Por exemplo, uma criança com Hemiplegia pode ser capaz de tirar roupas e sapatos facilmente, mas pode precisar de uma pequena ajuda para colocar a roupa, lembre-se de colocar a roupa no lado afetado primeiro.

    Lidar com uma criança que é muito espástica ou rígida é um problema comum em se vestir. O fisioterapeuta deve aconselhar os cuidadores sobre como lidar com a criança de uma maneira que promova melhor o relaxamento e o controle muscular. Por favor, lembre-se que mesmo que haja princípios gerais a seguir, toda criança é diferente e algum teste será necessário. Ter a criança deitada de bruços no colo do cuidador tornará mais fácil do que com a criança deitada de costas, o que provoca extensão na cabeça e nos ombros e flexão nos braços, mas isso nem sempre será possível para uma criança mais velha. Se deitado de costas é a única opção, um travesseiro embaixo da cabeça pode ajudar a neutralizar este impulso extensor. Deitar de lado pode ser uma boa alternativa, tendo a criança deitada de um lado e depois do outro.

    Usar roupas soltas ou elásticas com grande abertura para a cabeça também pode facilitar essas tarefas. Por favor, consulte:

    Comendo e Bebendo

    Comer e beber deve ser feito diariamente algumas vezes. Para a maioria das crianças com paralisia cerebral não é um desafio, mas para algumas crianças este pode ser um momento muito difícil. Pode ser difícil por causa da maneira como estão sendo alimentados ou porque não gostam e têm dificuldade para comer. Para os pais, pode ser um momento difícil, pois pode levar muito tempo para alimentar uma criança com uma refeição adequada.

    Comer e beber adequadamente é importante para evitar o desenvolvimento anormal de hábitos alimentares e de bebida, o que pode piorar se não fizermos nada, é também uma preparação importante para aprender a falar.

    Desenvolvimento de habilidades de alimentação de acordo com a idade

    Marcos para o desenvolvimento da alimentação:

    • Recém-nascido: localiza os mamilos assim que toca os lábios e suga bem.
    • 6-7 meses: começa a mastigar alimentos sólidos macios e começa a beber do copo
    • 1 ano: começa a segurar e usa colher e segura copo; pode morder pedaços de biscoitos; a língua se move de um lado para o outro ao mastigar
    • 2 anos: bebidas do copo; come e mastiga muito bem
    • 3 anos: come independentemente

    Dificuldades de Comer e Beber na Paralisia Cerebral

    Dependendo da idade da criança, as dificuldades podem incluir:

    • Chupando o seio da mãe
    • Comendo de uma colher
    • Mastigar e / ou engolir
    • Fechando a boca e os lábios
    • Beber de um copo
    • Babando
    • Segurando objetos e levando-os à boca
    • Mordendo
    • Coordenação boca mão

    Atividades para ajudar com comer e beber

    Aqui estão algumas coisas a considerar para ajudar com o processo de comer e beber:

    • O corpo e a cabeça da criança devem estar na posição correta.
    • Ao alimentar a criança: pode sentar-se à sua frente ou ao lado da criança, o que mais a relaxa.
    • Se colocar pedaços de comida (por exemplo, biscoito) na boca da criança: coloque-a ao lado da boca e não na língua. Mude de lado depois de cada peça.
    • Ao alimentar com uma colher: empurre a colher para baixo no meio da língua e espere até que a criança feche a boca e retire a comida da colher. Se a criança precisar de ajuda para isso: coloque um pouco de pressão para cima sob o queixo (controle da mandíbula). Pegue a colher em linha reta.
    • Se a criança não puder fechar a boca ao beber, ajude a criança
    • Use um canudo, que pode ser mais fácil para a criança
    • Recorte um pedaço do copo (por causa do nariz), para que a criança não precise inclinar a cabeça para trás.

    Comendo e bebendo como uma atividade de aprendizagem

    O processo de comer e beber é uma atividade de aprendizado. Aqui estão algumas maneiras pelas quais a criança pode aprender durante esta atividade:

    Preparando-se para Comer / Beber:

    Compreender e aprender palavras (mãe está dizendo o que ela está preparando, nomes de comida, utensílios, cores, perguntando onde o prato ou colher é), falando (pedindo à criança que diga o que a mãe está fazendo, o nome da comida, diga onde encontrar a placa). Sentado, apontando, pegando a placa etc.

    Comendo e Bebendo:

    • Sentado (controle de cabeça e tronco, equilíbrio); abertura da boca, mastigação, controle muscular e força muscular dos músculos da boca, coordenação das mãos dos olhos, degustação de diferentes tipos de alimentos; nomes de comida e nomes de gosto etc.

    Limpeza :

    • Dizer o que precisa ser feito, ajudando na limpeza (seja ajudando fisicamente ou dizendo o que precisa ser feito); seqüência e planejamento de atividades, equilíbrio.

    Comendo com os outros:

    • Esperando por um turno, ouvindo os outros.

    Dispositivos Assistivos para Comer e Beber

    Aparelhos auxiliares podem ajudar a criança a aprender a comer sozinha ou facilitar a alimentação e a bebida. Quando há problemas com comer e beber, os pais muitas vezes não pensam em ensinar a criança a aprender a fazê-lo sozinho. O terapeuta muitas vezes não vê a criança durante a AVD e às vezes esquece de usar esses horários como tempo de prática.

    Ferramentas

    Recursos adicionais

    Referências

    1. ÖHRVALL A, ELIASSON AC, LÖWING K, Ödman P, KRUMLINDE‐SUNDHOLM LE. ↑ ÖHRVALL A, ELIASSON AC, LÖWING K, Ödman P, KRUMLINDE-SUNDHOLM LE. Habilidades de autocuidado e mobilidade em crianças com paralisia cerebral, relacionadas à sua habilidade manual e classificação grossa da função motora. Medicina do Desenvolvimento e Neurologia Infantil. 1 de novembro de 2010; 52 (11): 1048-55.
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    Transtornos da Articulação Acromioclavicular

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    Definição / Descrição

    Desordens é um termo geral para cobrir uma gama de condições. Pode ser devido a trauma, como a luxação articular da articulação acromioclavicular ou condições degenerativas, como osteoartrite . [1] Uma luxação acromioclavicular é uma luxação traumática da articulação na qual ocorre o deslocamento da clavícula em relação ao ombro. [2]

    Anatomia clinicamente relevante

    A articulação acromioclavicular é uma articulação diartrodial com um disco meniscal fibrocartilaginoso interposto que liga a clavícula ao acrômio. Possui uma sinóvia intra-articular e uma interface de cartilagem articular [3] e é caracterizada pelos vários ângulos de inclinação nos planos sagital e coronal e por um disco. 2 tipos de discos foram observados; um disco completo (muito raro) e um disco semelhante ao meniscoide. [4][5] A articulação acromioclavicular é circundada por uma cápsula e reforçada pelos ligamentos capsulares superior / inferior com os ligamentos coracoclaviculares (trapézio e conóide), também importantes estruturas para a estabilidade da articulação. [6]

    Os ligamentos acromioclaviculares (AC) e coracoclaviculares (CC) fazem parte dos estabilizadores estáticos da articulação. O ligamento AC controla a estabilidade horizontal no plano anterior-posterior, enquanto os ligamentos CC servem para controlar a estabilidade vertical. A parte conóide deste ligamento se liga posteriormente e medialmente na clavícula, com a parte trapezoidal anexa-se anteriormente e lateralmente. Os músculos trapézio e deltóide também fornecem estabilização dinâmica da articulação AC. [7]

    Epidemiologia / Etiologia

    Lesões na articulação do AC respondem por aproximadamente 10% das lesões agudas da cintura escapular, com as separações da articulação do CA respondendo por 40% das lesões da cintura escapular em atletas. Comumente, a lesão acontece ao cair sobre uma mão ou cotovelo esticados, golpes diretos no ombro ou queda na ponta do ombro. [6]

    A figura 2 ilustra o mecanismo comum de lesão:
    (A) uma força direta sobre a ponta do ombro
    (B) forças indiretas para a articulação AC também podem causar lesões. Por exemplo, uma queda no cotovelo pode conduzir o úmero proximalmente, interrompendo a articulação AC. Neste caso, a força é referida apenas aos ligamentos de CA e não aos ligamentos coracoclaviculares. [8]

    A lesão é freqüentemente vista em jogadores de hóquei e rugby, mas também é vista no esqui alpino, snowboard, futebol, ciclismo e acidentes com veículos. [9][10]

    Características / Apresentação Clínica

    Com uma lesão na articulação da artéria torácica, muitas vezes a dor é sentida no pescoço e no deltoide. A articulação AC também pode ficar inchada, a extremidade superior muitas vezes mantida em adução com o acrômio deprimido, o que pode causar elevação da clavícula. [11]

    Allman et al descreveram uma classificação de 3 graus com Rockwood e Green, expandindo-a para um modelo de classificação de grau 6 (conhecido como os graus de Rockwood). Essa classificação das lesões articulares de CA ajuda a decidir sobre as opções de tratamento adequadas e ajuda a evitar complicações por não reconhecer o padrão de lesão. [12]

    Rockwood Graus de lesão. (AC: Acromioclavicular, CC coracoclavicular)
    Grau Descrição Observação / Teste
    Eu

    Entorse de ligamentos AC. Os ligamentos AC e CC estão intactos

    		Sem instabilidade da clavícula detectada em testes de estresse
    II Os ligamentos de CA são rompidos, os ligamentos CC estão intactos. Descrito frequentemente como subluxação. A clavícula é instável para dirigir testes de estresse
    III Interrupção completa dos ligamentos AC e CC sem interrupção significativa da fáscia delto-trapezoidal. Isso é frequentemente descrito como um deslocamento. Deformidade presente com clavícula aparecendo elevada (acrômio deprimido), clavícula instável no plano vertical e horizontal
    IV Clavícula distal é posteriormente deslocada para o músculo trapézio Deformidade posterior presente.
    V Forma mais grave de grau III. Interrupção completa dos ligamentos AC e CC com ruptura da fáscia delto-trapezoidal. Elevação da clavícula pseudo lateral, deslocamento para baixo da escápula.
    VI Deslocamento inferior da clavícula distal, subacromática ou subcoracóide Trauma grave, geralmente acompanhado de
    outros ferimentos significativos.

    A utilização de medição digital, em vez de um diagnóstico apenas visual, é recomendada devido à maior confiabilidade intra e interobservador. [13]

    Diagnóstico diferencial

    Procedimentos de diagnóstico

    • A luxação acromioclavicular é frequentemente diagnosticada por radiografia. Possíveis problemas podem ocorrer com pacientes que sofrem de um tipo de lesão, como nada anormal é evidente em uma radiografia. O diagnóstico é, portanto, determinado pelo mecanismo de lesão e sensibilidade sobre a articulação AC. [17]
    • Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

    Medidas de resultado

    Exame

    • Palpação Conjunta da CA para Ternura
    • Teste O’brien : O exame com o teste de O’Brien aperta a cápsula posterior e posteriormente traduz a cabeça do úmero, enfatizando o labrum resultando em dor e fraqueza.
    • Sinal de Paxinos : Provocativo para lesão articular acromioclavicular [11][19] . Walton et al descobriram que o teste de Paxinos é uma boa ferramenta de diagnóstico clínico e a varredura óssea é a modalidade de imagem mais confiável para o diagnóstico da patologia articular da CA. Quando ambos os testes são positivos, existe um alto grau de confiança para o diagnóstico da patologia articular da CA [19] .
    • Teste de Stenvers 4: Rolo clavicular
    • Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

    Uma história do mecanismo da lesão e da palpação da articulação CA ajuda a diferenciar entre uma lesão do tipo I e uma lesão do tipo II. Uma pequena deformidade na articulação AC é indicativa de uma lesão do tipo II. Em uma lesão tipo I, o inchaço geralmente está presente com a dor na abdução do braço, enquanto que com uma dor do tipo II é geralmente sentida em todos os movimentos do braço. Uma deformidade óbvia do degrau da articulação de CA indica uma lesão do tipo III e o paciente geralmente suporta o braço lesionado o mais próximo possível de seu corpo. [20]

    Gerenciamento médico

    Tratar uma lesão na articulação de CA irá variar dependendo da gravidade.

    O tratamento não-cirúrgico é recomendado para separações AC tipo II e II, mas para o tipo III isso ainda é muito debatido, pois há uma alta chance de início precoce degenerativo dentro da articulação. Entretanto, a intervenção cirúrgica pode ser escolhida, pois em certos casos isso pode resultar em melhores resultados funcionais, especialmente quando o paciente é mais jovem, altamente ativo ou quando uma lesão do tipo III não responde ao tratamento conservador. Para o tipo IV e V, o reparo cirúrgico é altamente recomendado.

    Existem vários métodos cirúrgicos, mas as 4 opções cirúrgicas mais comuns são:

    • Fixação da junta AC usando placas de gancho
    • transferência do ligamento coracoacromial
    • fixação do intervalo coracoclavicular
    • uma reconstrução do ligamento coracoclavicular. [21][22]

    Gestão de Fisioterapia

    Conservador – Tipos I e II

    O tratamento inicial deve aderir ao protocolo POLICE , incluindo proteção, carga ideal, gelo, compressão, elevação e encaminhamento nas primeiras 48 horas. Um sling deve ser usado para imobilizar o ombro, mantendo o ombro em uma posição elevada quando em repouso. A gravação para ajudar a apoiar a junção também pode ser útil.

    Um sling pode ser in situ até que a dor desapareça. O retorno às atividades normais é normalmente em torno de 2 a 4 semanas para uma lesão tipo I, 4-6 semanas para um tipo II e 6 a 12 semanas para um tipo III [12] . Para pacientes cujos sintomas não melhorem dentro deste quadro, injeções intra-articulares de esteroides podem ser indicadas [22]

    Há, no entanto, falta de evidências sobre os protocolos de reabilitação. Reid et al desenvolveram uma diretriz de melhores práticas após uma revisão sistemática da prática atual [12].

    Fase aguda

    Amplitude de movimento (ROM): ativa, ativa, assistida

    • Articulação Glenoumeral (GHJ): Rotação interna, rotação externa, flex para tolerância: toalhetes de toalha, exercício pendular
    • Omoplata: protração, retração, elevação, depressão
    • Exercício ativo-assistido usando uma barra L para rotação interna e externa: GHJ 30 ° a 45 ° abdução, 30 ° a 40 ° flexão para a frente:

    Tecido mole: gerenciar aperto

    Exercícios isométricos: deve ser multi-ângulo, submáximo e subpainful

    Cadeia Cinética Fechada: (sem peso)

    • mão apoiada em vários planos e níveis de elevação, controle da posição da escápula e progredir para 90 °
    • cotovelo suportado rotação interna / rotação externa
    • corrediças de parede, relógio de escápula
    • flexões na parede

    Fase de Recuperação

    Evitar o agravamento da lesão: exemplos de exercícios são supino, flexões, pressões no ombro ou mergulhos. A estabilidade proximal deve ser alcançada antes da força.

    Amplitude de movimento: recuperar toda a amplitude de movimento do GHJ (incluindo adução horizontal), IR / ER a 90 ° de abdução do GHJ e trechos capsulares.

    Cadeia cinética fechada: aumenta as cargas de exercícios de cadeia cinética fechada anteriores. Adicione elevação e rotação do braço ativo.

    ROM ativa carregada axialmente (transição da cadeia cinética fechada para a cadeia cinética aberta (OKC)):

    • lâminas de parede com tronco e membros inferiores
    • corrediças de parede no plano escapular

    Cadeia cinética:

    • tronco e extensão do quadril (retração escapular), por exemplo, exercícios com fileira baixa
    • flexão do tronco e do quadril (protração escapular), por exemplo, socos
    • tração bilateral e unilateral com rotações do tronco, por exemplo, cortes superiores
    • Trabalho complexo deltotrapeziano: exercícios com cabos, encolhimento de ombros, abdução em vários ângulos

    Exercícios pliométricos (encurtamento dinâmico do alongamento): lançamento e recuperação da bola medicinal, exercícios pliométricos da tubagem. Exercícios específicos de esportes: um lado de duas mãos em cima de um lado para o outro.

    Volte ao esporte

    Retorne à diretriz do esporte:

    • Nota I: 2-4 semanas
    • Grau II: 4-8 semanas
    • Grau III: 6-8 semanas

    Post Operative – Tipos V e VI

    Tipo V e VI são considerados para exigir reparação cirúrgica e fisioterapia pode seguir vários protocolos pós-cirúrgicos.

    Estudos comparando os resultados do tratamento cirúrgico e não-operatório de separações AC tipo III mostraram que as intervenções cirúrgicas não têm um benefício substancial. Bannister et al concluíram que o tratamento conservador de lesões do tipo III produziu um retorno à cinemática do ombro cheio mais rapidamente com menos complicações. [23] O manejo conservador deve ser considerado como a primeira linha de tratamento para separações do tipo III [24].

    Para as lesões dos tipos IV e V, não há literatura baseada em evidências que recomende um tratamento específico para essas lesões. A cirurgia é o tratamento preferido, mas houve um caso relatado do uso bem sucedido de reduções manuais, que converteu o tipo IV em um tipo II. [25]

    Objetivos pós-cirurgia

    1. Controle de dor e inchaço
    2. Proteja o reparo da junta AC
    3. Proteger a cicatrização de feridas
    4. Comece o movimento inicial do ombro

    Gerenciamento pós-cirúrgico

    1. Aplique compressas frias no ombro operado para reduzir a dor e o inchaço.
    2. Remova o sling várias vezes ao dia para mover gentilmente o braço em um movimento pendular: incline-se para frente e passe o braço passivamente.
    3. Aplique frio no ombro por 20 minutos de cada vez, conforme necessário, para reduzir a dor e o inchaço.
    4. Retire o sling várias vezes ao dia: mova o pulso e a mão do cotovelo. Incline-se e faça exercícios de pêndulo por 3 a 5 minutos a cada 1 a 2 horas.
    5. Para lavar debaixo do braço operado, curve-se na cintura e deixe o braço passivamente se afastar do corpo. É seguro lavar debaixo do braço nesta posição. Esta é a mesma posição que o exercício de pêndulo.
    6. Os protocolos sobre o movimento ativo e o uso do sling irão variar dependendo do cirurgião e do procedimento realizado. Alguns não prescreverão movimentos ativos do braço e a necessidade de uma funda por até 6 semanas. Outros podem permitir o uso do estilingue conforme necessário e o movimento ativo imediatamente, por exemplo, até 90 graus nas primeiras duas semanas progredindo lentamente a partir daí.

    A reabilitação pós-operatória segue diretrizes similares às das lesões dos tipos I e II. O tratamento consiste inicialmente em exercícios de ADM, seguidos de fortalecimento progressivo. A reabilitação deve ser seguida até a força total e mobilidade, a fim de evitar a incidência de dor persistente e instabilidade da articulação CA. [26][27]

    Taping

    [28]

    Referências

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