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Definição / Descrição

Um aneurisma é definido como um aumento no diâmetro de um vaso comparado a segmentos normais em 50% ou mais. ^[1] Isso ocorre como resultado do enfraquecimento localizado da parede arterial e deve incluir todas as 3 camadas (íntima, média e adventícia) da parede arterial para ser considerado um verdadeiro aneurisma. ^[1] Aneurismas são mais comuns na aorta, particularmente nas regiões abdominal e torácica, mas também podem afetar qualquer parte do sistema vascular, incluindo artérias e veias menores. ^[2]

Aneurismas são tipicamente definidos como fusiformes ou saculares, com aneurisma fusiforme definido como um alargamento na circunferência da artéria em uma área localizada e aneurisma sacular como uma herniação localizada da parede arterial. ^[1] Um aneurisma dissecante também pode se desenvolver, e é semelhante a um aneurisma fusiforme, pois é um aumento bilateral da parede arterial, exceto que há separação das camadas da artéria. ^[2] Um pseudo-aneurisma é definido como um vazamento de sangue do lúmen arterial para o tecido conjuntivo, contido fora da parede arterial. ^[1]

Embora um aneurisma possa ocorrer em qualquer artéria, eles são mais comuns nas regiões abdominal e torácica. ^[1] A aorta abdominal começa no hiato aórtico no diafragma (aproximadamente nível vertebral T12) e termina aproximadamente no nível vertebral de L4, onde se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. ^[3] A aorta abdominal tem aproximadamente 13 cm de comprimento. ^[3] Na aorta abdominal, a localização mais comum de um AAA é logo abaixo das artérias renais. ^[1] As complicações mais comuns decorrentes de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) incluem dor por isquemia, tromboembolismo, dissecção espontânea e ruptura do aneurisma, levando a hemorragia e possível morte. ^[1]

Prevalência

Os aneurismas da aorta abdominal são responsáveis ​​por três quartos de todos os aneurismas da aorta e foram relatados como ocorrendo quatro vezes mais do que um aneurisma da aorta torácica. ^{[1][4] A} ocorrência dessa condição é relatada como 0,5 a 3,2% da população geral, de acordo com o Manual Merck, variando de 1,0 a 14,2% em homens e 0,2 a 6,4% em mulheres. ^[1][5] Este estudo encontrou diferenças geográficas, tendo a Austrália a maior incidência, seguida pela América, Europa e Ásia. ^{[5] Os} AAAs são muito mais comuns em homens, ocorrendo até quatro a seis vezes mais frequentemente. ^[1][6] A localização mais típica de um AAA é abaixo das artérias renais (80%), embora elas também possam ocorrer em menor grau, envolvendo as artérias ilíacas. ^[1][4][6] A maioria dos AAA é fusiforme, embora alguns sejam saculares. ^{[1] Os} AAA são relatados como a 14ª principal causa de morte nos Estados Unidos, causando 4500 mortes diretamente, com um adicional de 1400 mortes como resultado de complicações durante o reparo cirúrgico para evitar a ruptura. ^[6] Também é relatado que mais de 45.000 cirurgias são realizadas a cada ano em um esforço para evitar a ruptura de um AAA. ^[6]

Características de palpação / apresentação clínica

A grande maioria dos aneurismas da aorta abdominal é assintomática, sendo freqüentemente encontrados incidentalmente como resultado de outras imagens e procedimentos diagnósticos, como ultrassonografia ou ressonância magnética. ^[1][6][4] Aneurismas ocultos podem apresentar sintomas relacionados à causa subjacente da doença, como dor nas extremidades devido a êmbolos, febre, mal-estar, etc. ^[1] Muitos AAAs permanecerão assintomáticos até a ruptura. ^[6] Quando os sintomas são produzidos, eles geralmente incluem dor profunda e chata no abdômen, dor e sensibilidade à palpação e massa pulsante proeminente (maior que 3-4cm) no abdome. ^[6][1][4] Aggarwal et al. relata que os AAAs sintomáticos também são mais suscetíveis à ruptura. ^[6]

Um aneurisma roto, se não causar morte súbita (4-5% de todas as mortes súbitas), apresentará dor aguda no abdome ou lombalgia, massa pulsátil no abdome, taquicardia e hipotensão severa. ^[6][1] Dos pacientes com AAA rompida, metade sobreviverá para chegar ao hospital e, desses, apenas 50% sobreviverão à cirurgia para reparar a artéria. ^[6]

Co-morbidades associadas

Fumar, ou uma história de tabagismo, é considerado o mais forte fator de risco para aneurismas da aorta abdominal. ^[1][6] O CDC informa que os fumantes têm 3-5 vezes mais chances de desenvolver AAA. ^[7] Aggarwal menciona: “A associação com o tabagismo foi diretamente relacionada ao número de anos de tabagismo, e a associação diminuiu com o número de anos após a cessação do tabagismo.” ^[6] Outros fatores de risco associados incluem hipertensão, aterosclerose e doença coronariana. doença arterial, idade mais avançada (início aos 55 anos, com prevalência crescente em 70-80), história familiar (AAA ou intervenção cirúrgica em um familiar de 1º grau), raça (brancos> negros) e sexo masculino. ^[1][6] Para as mulheres, a idade não é considerada um fator de risco até 10 anos mais tarde que os homens. ^[6] O CDC também menciona que aqueles com síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos também podem ter um risco maior de desenvolver AAA. ^[7] Um estudo recente também descobriu que a alta ingestão de sal estava independentemente associada ao aumento do diâmetro da aorta, embora não se saiba se a redução do consumo de sal reduziria esse risco. ^[8] AAA também foi encontrado para ser menos comum em pessoas com diabetes. ^[6]

O crescimento do diâmetro do aneurisma está altamente correlacionado com o tabagismo, e um diâmetro que aumenta rapidamente (> 0,5 cm em 6 meses) está associado a um maior risco de ruptura. ^[6] Pacientes que têm diabetes mellitus e / ou doença vascular periférica relatam taxas de crescimento mais lentas. ^[6][9]

Medicamentos

Medicamentos tipicamente associados ao tratamento de um aneurisma de aorta abdominal e / ou comorbidades associadas listadas acima, incluem estatinas, inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II, beta-bloqueadores, agentes antibióticos e anti-hipertensivos. agentes antiinflamatórios. ^[10][6] Também é importante considerar os efeitos da poliesfarapia nessa população, já que a idade avançada está altamente associada ao desenvolvimento de AAAs. Além disso, várias terapias mais recentes, como a modificação genética e outras formas de terapias de modificação molecular, têm sido propostas. ^[10] Estratégias que visam mediadores inflamatórios, como mastócitos e macrófagos, e terapias que limitam a expressão de genes direcionados, usando “chamarizes” de genes sintéticos, são exemplos dos tratamentos alternativos atualmente sendo pesquisados. ^[10]

Testes de Diagnóstico / Valores Laboratoriais

Como mencionado anteriormente, o diagnóstico de um aneurisma da aorta abdominal é frequentemente incidental, como resultado de outros procedimentos diagnósticos. ^{[1] Os} AAA podem ser captados pelo exame físico do abdome, onde o clínico palpita o abdome para uma massa pulsátil aumentada de mais de 3 cm. ^[1][6] Há algum debate sobre a largura de pulso normal, com alguns considerando 2,5-4,0 cm para ser normal, enquanto outras fontes dizem que a largura não deve ser maior que 3 cm. ^[4] A largura de pulso média é relatada como 2,5 cm ou aproximadamente 1,2 polegadas. ^[4] Além disso, a palpação pode ser difícil de ser realizada com precisão em pacientes com distensão abdominal ou tecido adiposo excessivo. ^[6] O diâmetro do AAA também está associado ao risco de ruptura. ^[1] O on-line fornece um gráfico detalhando a associação entre o diâmetro e o risco de ruptura. ^[11]

Outros procedimentos diagnósticos incluem ultrassonografia do abdome, tomografia computadorizada com ou sem angiografia e ressonância magnética com ou sem angiografia. ^[1][6] As radiografias tradicionais podem captar a calcificação da parede arterial (embora isso nem sempre esteja presente). ^{[1][6] A}ultrassonografia é a técnica de diagnóstico por imagem de escolha para triagem devido ao baixo custo e resultados rápidos, além de sensibilidade e especificidade excepcionais (95-100% e próximo a 100%, respectivamente). ^[6] Embora a ultrassonografia seja a preferida, o uso da tomografia computadorizada pode ser usado para determinar melhor o tamanho e a forma do aneurisma, e também para monitorar a progressão de um AAA a longo prazo. ^{[1][6] A}ressonância magnética geralmente não é feita especificamente para o diagnóstico de AAA, devido ao custo e disponibilidade excepcionais. ^[1][6]

Recentemente, houve um esforço para selecionar mais indivíduos considerados de alto risco para AAA usando ecocardiografia transtorácica (ETT), que é uma forma de ultrassonografia. ^[12] Majeed et al. Analisou os dados de mais de 10.000 pacientes considerados com um risco elevado de AAA e descobriu que uma porção significativa desses pacientes foi posteriormente diagnosticada com aumento do diâmetro da aorta abdominal, indicando que o aumento da triagem de indivíduos de alto risco em uma base regular pode ser indicado para uma melhor gestão dos AAA e subsequente ruptura. ^[12]

Os valores laboratoriais não são normalmente usados ​​no diagnóstico de um AAA, mas é comum que os testes sejam realizados antes da cirurgia, incluindo hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina, PT, PTT, tipo sanguíneo e correspondência cruzada. ^[1] Não há valores laboratoriais específicos para determinar o risco ou a presença de AAAs. ^{[13][14][15][16]}

Etiologia / Causas

De acordo com o Manual Merck, a causa mais comum de aneurisma da aorta abdominal é o enfraquecimento da parede arterial, geralmente devido a processos ateroscleróticos. ^[1] Outras causas incluem trauma (particularmente com levantamento), vasculite, doença vascular congênita, necrose medial cística e disrupção anastomótica pós-cirúrgica. ^[1][4] Defeitos genéticos nos cromossomos 11 e 15 também estão associados ao desenvolvimento de aneurismas. ^[2] Causas menos comuns incluem infecções fúngicas e bacterianas, causando aneurismas infectados ou micóticos. ^[1] Doenças como o HIV podem colocar os indivíduos em um risco aumentado de infecção bacteriana e fúngica devido ao comprometimento do sistema imunológico. ^[2]

Envolvimento Sistêmico

Sistema circulatório
O inchaço aórtico aumentado faz com que o sangue se acumule e gire ao redor da área distendida, diminuindo a eficiência do sangue a ser bombeado para as extremidades inferiores, diminuindo os pulsos distais (isto é, dorsalis pedis). Esta entrega ineficaz de sangue pode causar uma diminuição da temperatura nas extremidades inferiores e uma diferença na pressão arterial diastólica entre os braços. ^[4][17]

Neurológico
Aumento do inchaço da aorta abdominal pode causar aumento da pressão sobre as estruturas vizinhas produzindo potencial de dormência nas extremidades inferiores e dor no abdômen, parte inferior das costas, pescoço e ombro. ^[4][17]

Tegumentar
Muitas vezes, indivíduos com AAA vão passar por uma cirurgia que resulta em uma linha de incisão que precisa ser monitorada para infecção. ^[17]

Respiratório
Após um reparo cirúrgico de AAA, a dor incisional e as precauções pós-cirúrgicas impedem a função do músculo abdominal de produzir um huffing / tosse eficaz, além de completar a inspiração completa, predispondo o paciente a um risco aumentado de complicações pulmonares. ^[17]

Gestão Médica (Melhor Evidência Atual)

“Muitas abordagens para tratar aneurismas da aorta existem, e uma grande variedade de dispositivos está disponível. Ainda não há evidências claras de que apoiar um regime de tratamento específico em detrimento de outro e, portanto, padrões específicos de prática variem entre as instituições. ” ^[18]

Abaixo estão dois tratamentos cirúrgicos para pacientes com um AAA grande (diâmetro de 5,5 cm ou maior) e são assintomáticos: ^[6]

1. Reparo Cirúrgico Aberto (remoção de aneurisma) – Um procedimento invasivo agressivo onde o cirurgião fará uma incisão na linha média do estômago do paciente para alcançar o local do aneurisma. Um grampo será colocado acima e abaixo do aneurisma para cortar o fluxo sanguíneo para que o aneurisma seja removido. O cirurgião suturará então um novo material de enxerto protético para substituir o tecido removido. Depois que o enxerto estiver no lugar, os grampos serão removidos para restaurar a circulação. A circulação do fluxo sanguíneo será monitorada antes do local da incisão ser fechado. ^[17][19]
2. Reparo endovascular (enxerto enviado, aneurisma mantido intacto) – Procedimento menos invasivo, mais amplamente aceito e frequentemente praticado, que está começando a se tornar o padrão ouro para essas cirurgias. O cirurgião fará uma pequena incisão na área da virilha para encontrar a artéria femoral. Uma bexiga de balão de cateter é guiada até a artéria femoral por meio de raio X até o local da localização do aneurisma. Uma vez no local desejado, o cirurgião irá abrir o stent e fixá-lo na parede da aorta com suturas, deixando o aneurisma intacto para encolher e crescer ao redor do stent. O fluxo sanguíneo é monitorado após o procedimento. ^[6][19][20]

^[21]

Abaixo estão alguns tratamentos conservadores que talvez sejam mais adequados para pacientes que são classificados como tendo aneurismas de tamanho pequeno a médio (<5,5 cm de determinante). ^[6]

• Betabloqueadores – Há evidências limitadas sobre o uso de betabloqueadores, mas esta invenção demonstrou reduzir a taxa de expansão dos AAAs, especialmente em pacientes com hipertensão. ^[6]
• Antibióticos – demonstraram reduzir a inflamação nos AAAs relacionados ao possível envolvimento da Chlamydia pneumonia. ^[6]
• Espera / monitoramento – Geralmente, é para pacientes que têm diâmetros de AAA variando de 3,0 a 4,0 cm, que devem ser monitorados com exames médicos a cada dois a três anos. Se o AAA aumentar de tamanho para 4,0-5,4, esse paciente deve ser examinado usando imagens médicas de seis a 12 meses. ^[6]

Gerenciamento de fisioterapia (melhor evidência atual)

Atualmente, não há manejo conservador que afete a progressão de um AAA, mas um fisioterapeuta pode fornecer educação sobre redução do fator de risco, cessação do tabagismo para reduzir os efeitos prejudiciais do tabagismo, triagem de sinais / sintomas e educação pública que melhorou a conscientização sobre o tabagismo. a doença. ^[6][1][22]

Exercício de aptidão cardiovascular (esteira, cicloergômetro, subida de escada, treinamento elíptico e remo 3 vezes por semana por 45 minutos em uma intensidade alvo de 60% da reserva de FC inicialmente e trabalhando até 80% conforme tolerado) e exercícios resistidos foram encontrados ser seguro na melhoria do estado funcional, reduzindo potencialmente os fatores de risco cardiovascular, e não mostrando aumento na taxa de progressão do diâmetro do AAA em pacientes com diâmetro de AAA <5,5cm. ^[22]

Fisioterapia pré-operatória também mostrou efeitos promissores para diminuir os riscos de complicações pós-cirurgia do AAA, mas ainda não está claro por que e requer mais pesquisas. A fisioterapia com pacientes pós-cirúrgicos deve enfocar a inspeção incisional do local e técnicas de higiene brônquica para diminuir a incidência de complicações pulmonares. ^[17][24]

Diagnóstico diferencial

Abaixo está uma tabela com vários diagnósticos e uma lista de componentes / estruturas musculoesqueléticas que podem fazer com que o paciente apresente dor abdominal e lombar, além de mimetizar alguns sintomas de AAA. Portanto, é imperativo que o médico avaliador, triagem para AAA, palpe, avalie a largura e a pulsação e ausculte, escutando “brutos” (sopros anormais ou sons agitados). Os pacientes que apresentam sinais vermelhos associados ao AAA não devem ser tomados de ânimo leve e devem ser encaminhados a um médico para avaliação adicional.

Causas musculoesqueléticas ^[4][25]
-Diafragma
-Parede abdominal
Condição da coluna torácica inferior (incluindo os discos)
-Psoas
Componentes -Myofascial
Fratura Espinhal
– Mudanças articulares degenerativas

^[26]

Relatos de Casos

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Recursos

Referências

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