Abordagens Comportamentais para o Tratamento da Dor

Abordagens Comportamentais para o Tratamento da Dor

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Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)

Seja avaliando ou tratando síndromes de dor aguda ou crônica , o manejo da dor deve incluir uma abordagem biopsicossocial. A avaliação pode incluir um exame conjunto e funcional focalizado, incluindo áreas mais globais de comprometimento (ou seja, marcha, equilíbrio e resistência) e incapacidade. [1]

A terapia comportamental cognitiva (TCC) pode ser descrita como o tratamento psicológico “padrão ouro” para indivíduos com uma ampla gama de problemas de dor. Pode ser usado sozinho ou em conjunto com tratamentos médicos ou interdisciplinares de reabilitação.

A dor crônica se destaca como a condição mais comum tratada com TCC. A razão para isso, como o Institute of Medicine (2011) explica, é porque a dor crônica é uma condição influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais e é idealmente administrada por tratamentos que abordam não apenas suas causas biológicas, mas também suas causas psicológicas e sociais. influências e conseqüências. [2] Desde a introdução do modelo biopsicossocial, o tratamento da dor crônica tornou-se multimodal e multidisciplinar, com ênfase em uma gama de estratégias que visam maximizar a redução da dor, melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde, independência e mobilidade, melhorando o bem-estar psicológico. ser e prevenir a disfunção secundária. [3]

Com o passar do tempo, um paciente com dor pode desenvolver comportamentos, tais como catastrofização dor (ampliação da ameaça de, ruminação sobre, e percebida incapacidade para lidar com a dor), bem como o medo-evitação (evitação actividade devido ao medo de aumento dor ou dano corporal), que consistentemente foram encontrados para ser associado com maior disfunção física e psicossocial, mesmo depois de controlar os níveis de dor e depressão (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith e Haythornthwaite, 2011; Quartana, Campbell, & Edwards, 2009; Gatchel et al., 2007; Leeuw et al., 2007). Muitos indivíduos com dor crônica têm transtornos de humor, ansiedade e sono (Alsaadi, McAuley, Hush e Maher, 2011; Demyttenaere et al., 2007; Gore, Sadosky, Stacey, Tai e Leslie, 2012; Tsang et al., 2008), e a TCC também pode ser usada para tratar essas condições. [2]

CBT na prática

Não existe um protocolo padrão para terapia cognitivo-comportamental. Varia em número de sessões e técnicas específicas que freqüentemente incluem treinamento de relaxamento, definição e trabalho em direção a metas comportamentais (tipicamente incluindo aumentos sistemáticos de exercícios e outras atividades), ativação comportamental, orientação no ritmo de atividades, treinamento para solução de problemas e reestruturação cognitiva (Thorn, 2004; Turner & Romano, 2001). [2]

Atualmente, a TCC é o tratamento psicológico predominante para indivíduos com condições de dor crônica, como lombalgia , cefaleia, artrite, dor orofacial e fibromialgia . A TCC também tem sido aplicada à dor associada ao câncer e ao seu tratamento. [2] Embora não haja cura, uma combinação de terapias psicológicas e físicas parece oferecer benefícios significativos. Quando a dor persiste apesar do tratamento médico, como é o caso das síndromes de dor crônica, as questões tornam-se ainda mais complexas. Uma pessoa que tem dor, especialmente em movimento, tende a evitar fazer coisas que provocam seus sintomas. Eles descansam, mas infelizmente isso não é um tratamento útil, pois leva à rigidez e fraqueza secundárias, causando piora dos sintomas que o indivíduo está tentando evitar. A incapacidade de funcionar leva a uma perda de papel e auto-estima com a progressiva intrusão de outros problemas, como dificuldades financeiras e relacionamentos tensos. Em essência, as abordagens cognitivas comportamentais visam melhorar a maneira como um indivíduo gerencia e lida com sua dor, em vez de encontrar uma solução biológica para a patologia putativa. Com instruções apropriadas em várias técnicas de estimulação, terapia cognitiva para ajudar a identificar padrões de pensamentos negativos e desenvolvimento de desafios efetivos, alongamentos e exercícios para melhorar a função física, planejamento cuidadoso de tarefas e atividades diárias e o uso criterioso de treinamento de relaxamento, muitos as pessoas acham que o tratamento lhes permite retomar o controle de suas vidas, fazer mais e se sentir melhor. [4]

Enquanto os elementos cognitivos do programa são geralmente abordados por psicólogos, outros funcionários trabalhando ao lado, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e médicos, são obrigados a melhorar sua compreensão psicológica e habilidades para que possam contribuir para o programa de tratamento. Por exemplo, um programa de exercícios dirigido por um fisioterapeuta adotará uma abordagem cognitiva ao averiguar os medos e crenças da pessoa sobre o movimento ou atividade que estão realizando. Freqüentemente, isso demonstrará que a cautela da pessoa está relacionada ao medo de danos. Tal abordagem moverá a pessoa física e psicologicamente de uma maneira que a coerção sozinha jamais alcançará. [4]

Terapia Funcional Cognitiva (CFT)

O sistema integrado dentro do sistema de classificação de Quebec (Spitzer, 1987) e representa uma abordagem de raciocínio clínico centrada no paciente multinível para classificar amplamente e direcionar o tratamento para pacientes com dor nas costas é chamado de ‘terapia funcional cognitiva’ baseada em classificação (CB-CFT). Ela desafia diretamente esses comportamentos de maneira cognitiva integrada, funcionalmente específica e graduada.

Terapia funcional cognitiva (CFT) é uma abordagem centrada no cliente para gestão que visa as crenças, medos e comportamentos associados (movimento e estilo de vida) de cada indivíduo com dor nas costas. [5] Esta abordagem concentra-se em mudar crenças do paciente, confrontando seus medos, educando-os sobre mecanismos de dor, aumentando a atenção plena no controle de seu corpo durante tarefas funcionais provocantes de dor, treinando-os para reduzir a atividade muscular excessiva do tronco e mudando comportamentos relacionados à dor. movimentos e posturas.

  • Isso leva a pessoa a ter consciência de que a dor não é um reflexo do dano – mas sim um processo em que a pessoa fica presa em um ciclo vicioso de dor e incapacidade. [6]
  • É fortemente comportamentalmente orientada e explora diferentes opções de movimento usando feedback visual para que as pessoas restabeleçam seus esquemas corporais e reaprendam os blocos básicos do movimento normal relaxado.
  • Ele capacita a pessoa a fazer as mesmas coisas que eles temem e / ou evitam, mas de maneira relaxada e normal.
  • Condiciona-os se forem fracos.
  • Isso os motiva a se envolver com exercício e vida ativa com base em suas preferências e objetivos. [5]

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Essa abordagem é ótima para o manejo de desordens crônicas, pois visa construir autoeficácia, confiança e adaptabilidade, ao mesmo tempo em que proporciona esperança e oportunidade de mudança para a pessoa com dor de uma maneira centrada na pessoa. [5]

CFT na prática

A intervenção CFT inclui uma entrevista abrangente, um-a-um, que envolve ouvir a história completa do paciente sobre sua dor e é direcionada para atender às necessidades individuais dos pacientes, bem como atender aos requisitos de exame físico pelo fisioterapeuta do tratamento. O paciente é encorajado a discutir seu nível de medo da dor e evitar atividades, trabalho e engajamento social. Então, suas crenças e objetivos em relação ao manejo de seu transtorno serão verificados. O exame físico envolve análise das principais deficiências funcionais do paciente (por exemplo, movimentos provocativos, temidos e / ou evitados pela dor e tarefas funcionais), a fim de identificar comportamentos mal-adaptativos que incluem proteção muscular, movimentos e posturas anormais, padrões evitativos e dor. comportamentos. Eles também serão avaliados quanto ao nível de controle e consciência corporal (percepção do corpo), bem como a capacidade de relaxar os músculos do tronco e normalizar os comportamentos posturais e de movimento causadores da dor, e o efeito disso na dor. [6]

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Educação Terapêutica Neurocientífica (TNE)

A medicina tradicional está fortemente enraizada em um modelo biomédico, que assume que a lesão e a dor são o mesmo problema. Portanto, um aumento na dor significa aumento da lesão tecidual e aumento dos problemas teciduais levam a mais dor. Este modelo (chamado de modelo cartesiano de dor) tem mais de 350 anos e está incorreto. [9] Palavras como “abaulamento”, “hérnia”, “ruptura” e “ruptura” aumentam a ansiedade e tornam as pessoas menos interessadas em movimento, o que é essencial para a recuperação. Isto é especialmente importante quando a dor persiste por longos períodos. A maioria dos tecidos no corpo humano se curam entre 3-6 meses, mas agora está bem estabelecido que a dor contínua é mais devido a um sistema nervoso sensível. Em outras palavras, o sistema de alarme do corpo permanece ativado mesmo depois de os tecidos terem cicatrizado. [9]

Nos últimos 10 anos, uma equipe de pesquisa do Instituto Internacional de Coluna e Coluna e do Grupo de Pesquisa em Neurociência Terapêutica explorou uma dessas possíveis causas e colocou em prática uma variedade de projetos de pesquisa voltados para ensinar às pessoas mais sobre a dor. Aprender os processos biológicos da dor é chamado de educação em neurociência (a ciência dos nervos). [9]

A educação neurocientífica terapêutica (TNE) tem se mostrado eficaz no tratamento de condições de dor musculoesquelética, principalmente crônicas. [10] Pesquisas emergentes mostram que explicar aos pacientes sua experiência com a dor de uma perspectiva biológica e fisiológica de como o sistema nervoso / cérebro processa a dor [11] permite que eles produzam algumas mudanças impressionantes imediatas e de longo prazo, como …

  • Diminuição da dor
  • Função melhorada
  • Medo diminuído
  • Mais pensamentos positivos sobre a dor
  • Maior conhecimento sobre dor
  • Movimento melhorado
  • Melhor funcionamento muscular
  • Menos dinheiro gasto em exames médicos e tratamentos
  • Aumento da calma do cérebro (como visto em exames cerebrais)
  • Maior disposição para fazer exercícios muito necessários [9]

TNE na prática

A Educação Neurocientífica Terapêutica altera a percepção de dor do paciente. Com o TNE, o paciente entende que a dor pode não representar corretamente a saúde do tecido, mas pode ser mais devido aos nervos extra-sensíveis. Em termos simples, eles entendem que podem ter um problema de dor e não um problema de tecido. Essa visão neurocientífica dos nervos sensíveis versus lesão tecidual permite uma visão nova e compreensível dos tratamentos destinados a aliviar a sensibilidade nervosa, como exercícios aeróbicos, terapia manual, relaxamento, respiração profunda, higiene do sono, dieta e muito mais.

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É importante ressaltar que uma abordagem multidisciplinar do gerenciamento da dor proporciona benefícios aos pacientes, aos profissionais de saúde e à sociedade como um todo. A integração de múltiplas modalidades de tratamento, incluindo terapia de modificação comportamental, resultou em melhorias consideráveis ​​para pacientes que sofrem de dor crônica em termos de redução do uso de medicamentos, melhora da capacidade funcional, aumento da probabilidade de retorno ao trabalho, melhoria da qualidade do atendimento e satisfação do paciente, além de reduzir os custos com a saúde [Cassisi et al. 1989; Deardorff et al. 1991; Kames et al. 1990; Flor et al. 1992; Chen 1996; Luk et al. 2010]. [3]

Referências

  1. Steven P. Stanos, James McLean, Lynn Rader. ↑ Steven P. Stanos, James McLean, Lynn Rader. Abordagem de Reabilitação da Medicina Física à Dor. Medical Clinics of North America, volume 91, edição 1, páginas 57-95. 2007
  2. Dawn M. Ehde, Tiara M. Dillworth, and Judith A. Turner. ↑ 2.02.12.22.3 Amanhecer M. Ehde, Tiara M. Dillworth e Judith A. Turner. Terapia Cognitivo-Comportamental para Indivíduos com Dor Crônica – Eficácia, Inovações e Diretrizes para Pesquisa. Universidade de Washington. Fevereiro a março de 2014
  3. J.Pergolizzi. ↑ 3,03,1 J.Pergolizzi. Rumo a uma abordagem de equipe multidisciplinar no gerenciamento da dor crônica. Livro PDF disponível em www.pae-eu.eu
  4. C.Pither. ↑ 4,04,1 C.Pither. Abordagens comportamentais cognitivas para a dor crónica. Disponível em www.wellcome.ac.uk/en/pain/microsite/medicine3.html
  5. Classification based cognitive functional therapy for back pain. ↑ 5.05.15.2 Terapia funcional cognitiva baseada em classificação para dor nas costas. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.bodyinmind.org/classification-based-cognitive-functional-therapy-for-back-pain/ http://www.bodyinmind.org/classification-based-cognitive-functional-therapy-for-back-pain/“>
  6. M. O’Keeffe, H. Purtill, N. Kennedy, P. O’Sullivan, W. Dankaerts, A. Tighe, L. Allworthy, L. Dolan, N. Bargary, K. O’Sullivan. ↑ 6,06,1 M. O’Keeffe, H. Purtill, N. Kennedy, P. O’Sullivan, W. Dankaerts, A. Tighe, L. Allworthy, L. Dolan, N. Bargary, K. O’Sullivan.

    7. Terapia funcional cognitiva individualizada comparada com uma aula combinada de exercício e educação para a dor em pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo de protocolo para um estudo controlado randomizado multicêntrico.fckLRBMJ Open 2015; 5: 6 e007156 doi: 10.1136 / bmjopen-2014-007156

  7. Bodylogicphysio’s channel. ↑ canal de Bodylogicphysio. Terapia Funcional Cognitiva com o Professor Peter O’Sullivan. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DySJ5O2NnnuE https://www.youtube.com/watch?v=ySJ5O2NnnuE“>
  8. Pain-Ed.com. ↑ Pain-Ed.com.

    9. Pode CFT (Terapia Funcional Cognitiva) trabalhar na prática clínica típica – falando com os médicos. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3Djgwg-CD_Q8A https://www.youtube.com/watch?v=jgwg-CD_Q8A“>

  9. Therapeutic Neuroscience Education: Teaching People About Pain. ↑ 9,09,19,29,3 Educação Terapêutica Neurocientífica: Ensinando Pessoas Sobre a Dor.

    10. Instituto de Dor Crônica. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.instituteforchronicpain.org/treating-common-pain/what-is-pain-management/therapeutic-neuroscience-education http://www.instituteforchronicpain.org/treat-common-pain/what-is-pain-management/therapeutic-neuroscience-education“>

  10. A. Louw, Emilio J. Puentedura, I. Diener & Randal R. Peoples. ↑ A. Louw, Emilio J. Puentedura, I. Diener & Randal R. Peoples.

    11. Educação pré-operatória em neurociência terapêutica para radiculopatia lombar: relato de ressonância magnética de um único caso. Teoria e Prática de Fisioterapia: Um Jornal Internacional de Fisioterapia. Volume 31, edição 7, 2015

  11. A. Louw. Lou A. Louw. Educação Terapêutica Neurocientífica: Ensinando Pessoas Sobre A Dor. Academia Americana de Gestão da Dor. Setembro de 2014
  12. Tim Irving. ↑ Tim Irving. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 1 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DQLpU4exl35g https://www.youtube.com/watch?v=QLpU4exl35g“>
  13. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    14. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 2 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DEQuUVX5gURU https://www.youtube.com/watch?v=EQuUVX5gURU“>

  14. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    15. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 3 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DdicRtoUQEAU https://www.youtube.com/watch?v=dicRtoUQEAU“>

  15. Tim Irving. ↑ Tim Irving.

    16. Palestra de Dor; Educação Terapêutica Neurocientífica (Parte 4 de 4). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="https://www.youtube.com/watch%3Fv%3DxEaCZbX1HDs https://www.youtube.com/watch?v=xEaCZbX1HDs“>

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Fontes consultadas

Necrose avascular da cabeça femoral

Necrose avascular da cabeça femoral

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veja: Anatomia do Quadril

A necrose avascular da cabeça femoral, também conhecida como osteonecrose, embora este termo não seja mais usado, é caracterizada por áreas variáveis ​​de osso trabecular morto e medula óssea, estendendo-se até e incluindo a placa subcondral. Na maioria das vezes, é a região anterolateral da cabeça femoral que é afetada, mas nenhuma área é necessariamente poupada. Esta doença é frequentemente observada em pacientes na terceira, quarta e quinta década. Quanto mais velhos os pacientes, menor a chance de revascularização. Podemos também afirmar que a maioria das lesões radiograficamente evidentes progride até a cabeça femoral colapsar [1] .
O primeiro sinal dessa falha mecânica é o crescente, que representa a separação da placa subcondral do osso necrótico subjacente. Depois que a cabeça femoral colapsou, a maioria dos pacientes tem progressão clínica, resultando na necessidade de uma substituição total do quadril [1] .
A fisiopatologia da necrose avascular da cabeça femoral não foi completamente explicada. Em alguns pacientes tem sido claramente uma causa direta (trauma, radiação, ..), enquanto em outros a fisiopatologia ainda é incerta. A necrose avascular da cabeça femoral tem sido frequentemente descrita como uma doença multifatorial. Está associada, em alguns casos, a uma predileção genética, bem como a uma exposição a certos fatores de risco. Os fatores de risco mais comuns são: ingestão de corticosteroides, uso de álcool, tabagismo e várias doenças crônicas [2] . Pacientes com o vírus da imunodeficiência humana também estão em maior risco para o desenvolvimento de necrose avascular da cabeça femoral [2] . Deve-se notar também que a osteonecrose é uma complicação (rara) da gravidez [2] . Muitos desses casos são inicialmente diagnosticados erroneamente como osteoporose transitória do quadril.

É muito importante que a necrose avascular seja diagnosticada precocemente no processo da doença, uma vez que o sucesso do tratamento está relacionado ao estágio no qual o tratamento é iniciado.
Existem várias modalidades diagnósticas possíveis:

História e Exame Físico

Os pacientes são frequentemente vistos por causa da dor na virilha, mas os sintomas também podem irradiar para o joelho ou nádegas. Ao exame, geralmente há uma variação dolorosa no movimento, especialmente na rotação interna forçada [1] . Também é importante rastrear quaisquer fatores de risco antes do início do exame. Os investigadores precisam ter cuidado com a necrose avascular em qualquer paciente com dor no quadril, achados radiográficos negativos e qualquer um dos fatores de risco descritos acima. O outro quadril também deve ser avaliado.

Avaliação radiográfica

Quando radiografias anteroposteriores e laterais da perna de sapo mostram óbvia necrose avascular da cabeça do fêmur, não é necessário realizar uma ressonância magnética.

Imagem de ressonância magnética

Este é o melhor método para casos radiograficamente ocultos ou não óbvios em radiografias. Verificou-se que é 99% sensível e 98% específico para esta doença [2] .

1. Tratamento Não Cirúrgico

uma. Observação ou rolamento de peso protegido

Acredita-se que este método reduza a progressão da necrose avascular, de modo que a cabeça do fêmur não desmorone. No entanto, mais de 80% dos quadris afetados progridem para o colapso da cabeça do fêmur e artrite por quatro anos após o diagnóstico [2] . Existem vários métodos para reduzir o peso. O conceito deste método é reduzir as forças na articulação do quadril. Este tratamento (intervencional) tem várias modalidades, como bengala, muleta, andador ou duas muletas.
A maioria dos estudos mostrou que o tratamento não operatório produz resultados ruins. A única condição para a qual a sustentação de peso protegida pode ser eficaz é uma lesão do tipo A [1] .

b. Tratamento Farmacológico

c. Estimulação elétrica

A estimulação elétrica tem sido demonstrada experimentalmente para aumentar a osteogênese e neovascularização, bem como para alterar o turnover ósseo. [1]
Três métodos diferentes podem ser descritos:

  • Estimulação de campo eletromagnético pulsado não invasivo
  • Estimulação de corrente direta da área necrótica através da inserção de um eletrodo no momento de uma descompressão central
  • Estimulação não invasiva de corrente contínua por acoplamento capacitivo após descompressão central

A estimulação elétrica permanece experimental para o tratamento da necrose avascular da cabeça femoral. Um estudo adicional é necessário para definir a dosagem ideal, aplicação e tempo de tratamento. [1]

2. Tratamento operatório

Existem várias maneiras possíveis de tratar a necrose avascular do quadril: descompressão central, descompressão central com estimulação elétrica, osteotomia, enxerto ósseo não vascularizado e enxertos vascularizados.

Recomendações para tratamento

Todas as tabelas são provenientes de: MA Mont, LC Jones e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral: dez anos depois, J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1117-1132 [2]

  1. MA Mont and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head, J Bone Joint Surg Am. ↑ 1,01,11,21,31,41,5 MA Mont e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral, J Osso ósseo Surg Surg. 1995; 77: 459-474
  2. MA Mont, LC Jones and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. ↑ 2,02,12,22,32,42,5 MA Mont, LC Jones e DS Hungerford, necrose avascular não traumática da cabeça femoral: dez anos depois, J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1117-1132

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Fontes consultadas

Avaliação da Biomecânica da Corrida

Avaliação da Biomecânica da Corrida

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Introdução

De todos os tipos de exercícios aeróbicos, a corrida está associada à maior prevalência de lesões por uso excessivo, com a maioria dessas lesões ocorrendo no membro inferior [1] .

Lesões contínuas ocorrem como resultado de estresses cumulativos de forças colocadas no corpo através de meios intrínsecos (biomecânica, idade, etc.), bem como fatores extrínsecos (volume de treinamento, nutrição, tipo de treinamento, etc.) [2][3]

A técnica de corrida, assim como a biomecânica da corrida, demonstraram afetar o desempenho dos corredores [4] . Avaliação da corrida A biomecânica e os padrões cinemáticos podem ajudar a identificar as forças colocadas em um corredor, bem como identificar se essas forças estão potencialmente causando ou agravando seus sintomas. Uma avaliação biomecânica completa permitirá a identificação de suas áreas problemáticas, bem como o desenvolvimento de um plano de gerenciamento abrangente para tratar de quaisquer deficiências observadas. É importante notar que a maior parte da pesquisa até o momento foi conduzida em populações de corredores não sintomáticos e, como tal, deve-se ter em mente que esses achados podem não se correlacionar diretamente com uma população sintomática. [5]

Avaliação da marcha em andamento [5][6]

A biomecânica de corrida observada em uma esteira mostrou-se comparável à corrida no solo. Usar a análise de vídeo para avaliar padrões cinemáticos é uma forma eficaz de reconhecer vários estilos de execução e criar um plano de gerenciamento abrangente que aborde quaisquer erros biomecânicos.

O vídeo deve idealmente ter mais de 30 quadros por segundo ou mais de 120Hz para otimizar a análise. A mais recente tecnologia de smartphone pode fazer isso, equipamentos tão caros não são necessários para avaliações básicas.

A avaliação de vídeo em 3D é ideal, pois permite analisar consideravelmente mais do que simples 2D, no entanto, em uma configuração básica, a análise 2D mostrou ser uma ferramenta confiável e precisa.

Análise biomecânica de corrida baseada em vídeo 2-D

Souza, 2016, [5] fornece uma análise detalhada de como fazer um vídeo 2D, executando análise biomecânica.

Vistas da câmera

Duas visualizações perpendiculares entre si são importantes para garantir que você esteja avaliando todos os aspectos de um estilo de execução. Vista lateral e visão posterior são tipicamente feitas no mínimo, mas se você tivesse o equipamento você também poderia adicionar outra visão lateral e anterior. O ideal seria usar pelo menos 2 câmeras por visualização, com uma visão de todo o corpo, bem como um zoom no pé e no tornozelo

Marcadores Corporais

Marcadores, geralmente algumas formas de adesivos coloridos brilhantes, são usados ​​para ajudar a analisar o vídeo. Idealmente, eles devem ser colocados diretamente sobre a pele ou, alternativamente, o corredor deve usar roupas de corrida com o adesivo colocado sobre suas roupas. Marcadores podem ser colocados nos seguintes pontos de referência: processo espinhoso C7, espinhas ilíacas póstero-superiores, espinha ilíaca ântero-superior, trocanter maior, linha lateral da articulação do joelho, maléolo lateral, ponto médio da panturrilha, porções superior e inferior do calcanhar, cabeça do quinto metatarsal.

Observações Biomecânicas em Vídeo 2-D

Os seguintes padrões cinemáticos devem ser observados ao analisar o vídeo. No momento, não há normas estabelecidas ou valores ideais e, como tal, todos os aspectos devem ser analisados ​​e depois compilados em uma análise mais abrangente.

Vista lateral ·

  • Greve de pé
  • Ângulo de inclinação do pé no contato inicial
  • Ângulo tibial na resposta de carregamento
  • Flexão do joelho durante a postura
  • Extensão do quadril durante a postura final
  • Tronco Lean
  • Overstriding
  • Deslocamento Vertical do Centro de Massa ·

Vista Posterior ·

  • Base de Suporte
  • Eversão do calcanhar
  • Ângulo de progressão do pé
  • Chicotes de calcanhar
  • Joelho Janela
  • Queda Pélvica

Variáveis ​​Adicionais

  • Auditivo (quão alto eles estão pousando)
  • Agitação da esteira
  • Cadência

Estilos comuns de execução

Uma abordagem sistemática para identificar erros comuns de execução é identificar diferentes estilos de execução na análise de vídeo [3] . Ao avaliar um corredor para erros biomecânicos, é importante usar uma combinação de resultados. Não há ninguém em isolamento que forneça informações suficientes para desenvolver um plano de gerenciamento abrangente.

O supertrider

Overstriding é um padrão de corrida em que o contato inicial do pé no chão está na frente do centro de massa de uma pessoa.

Overstriding é diferente de um longo comprimento de passada. O comprimento da passada pode ser longo, mas se o pé estiver pousando na posição apropriada, não causa forças altas que aumentam o risco de lesões por excesso de uso [5] .

Overstriding é uma forma ineficiente de energia para rodar [4] . Isso resulta no aumento das forças de reacção do solo, as forças de travagem e de carga conjunta todos os quais podem contribuir para a tíbia fracturas de tensão, bem como dor anterior do joelho [6][7][8][9][10][11][12][ 13]

Vídeo: Overstriding

Sinais de superexposição na análise de vídeo 2-D lateral [5]

Uma linha vertical desenhada a partir do maléolo lateral cai anterior à pélvis (ideal é quando a linha cai dentro da pélvis do corredor, ou seja, o pé está pousando sob o centro de massa) Aumento do ângulo de inclinação do pé no contato inicial Pequeno Joelho Ângulo de flexão no contato inicial joelho estendido no contato inicial)

The Collapser

O colapsador é melhor visualizado posteriormente. O Collapser terá uma marcha Trendelenburg, bem como um gen valgo dinâmico com adução excessiva do quadril, rotação interna e valgo do joelho. O principal condutor do problema pode ser proximal (controle lombopélvico) ou distal (redução da amplitude de movimento do tornozelo) e um exame minucioso deve ser feito para determinar a causa. Eles freqüentemente reclamam que chutam suas pernas ou que seus joelhos batem juntos. Este colapso para dentro é frequentemente visto em corredores que se queixam de dor anterior no joelho e dor lateral no quadril [14] .

Vídeo: Adução excessiva do quadril

Sinais de um “colapso” na análise de vídeo 2-D [5][3]

Pequeno ou sem janela do joelho Excessiva queda pélvica Eversão excessiva no calcanhar (difícil de medir em vídeo 2-D)

O tecelão

A Weaver é uma corredora cujas pernas atravessam a linha média excessivamente enquanto correm, também é conhecida como marcha da corda bamba. Correr com uma base estreita de apoio ou as pernas geralmente ocorre como um resultado compensatório de outras ineficiências biomecânicas, como um gen valgo dinâmico [5] . Atravessar a linha média durante a corrida pode resultar em problemas de ITB, bem como aumenta o risco de fatores de estresse tibial [15][16] . Em um corredor com assimetria, uma perna pode tender a se deslocar para dentro mais do que a outra e esse é frequentemente o lado sintomático [3].

Vídeo: largura do passo estreito

Sinais de “tecelagem” na análise de vídeo 2-D [5]

Base estreita de apoio ou pés cruzando a linha média (“marcha em escarificação”) Braço excessivo (mecanismo compensatório)

O bouncer

O Bouncer é um corredor que tem oscilação vertical excessiva durante a corrida. Isso significa que eles sobem e descem demais, em vez de avançar. Eles também podem ter uma aterrissagem muito pesada e ter um forte impacto no pé. Esta é uma maneira muito ineficiente de correr e requer muito mais energia do corredor [3][4] . Um grande centro de excursão de massa mostrou aumentar tremendamente as forças de reação do solo, bem como a carga articular [6] . Isso coloca o corredor em alto risco para lesões articulares, bem como fraturas por estresse tibial. [6][7][8][9][10][11][13] . Wearables como relógios Garmin agora têm a tecnologia para medir a oscilação vertical durante a execução

Vídeo: aumento da oscilação vertical

Sinais de um “Bouncer” na análise de vídeo 2-D [5]

Deslocamento vertical aumentado ou excessivo do centro de massa “pouso pesado” ou aterrissagem alta

O amnésico glut

O glúteo amnésico é assim chamado porque normalmente tem uma musculatura posterior fraca (complexo glúteo ou extensores de tronco) e, como tal, adota uma postura mais ereta ou inclinada para reduzir a demanda nessas estruturas. Isso, no entanto, coloca muito mais demanda nas estruturas anteriores. A postura em si também pode levar a sobrecargas e ao aumento das forças de reação do solo e carga conjunta. [13]

Vídeo: Postura Corrida na Posição Vertical

Sinais de um “Amnesia Glut” na Análise de Vídeo 2-D [5]

Postura de corrida na posição vertical Ângulo de inclinação baixo do tronco [3]

Referências

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Meniscectomia Artroscópica

Meniscectomia Artroscópica

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A meniscectomia artroscópica é um procedimento para remover parte ou a totalidade do menisco da articulação tibio-femoral do joelho por meio de cirurgia artroscópica (buraco da fechadura). O procedimento pode ser uma meniscectomia completa, em que o menisco e o rebordo meniscal são removidos ou parciais, onde apenas uma secção do menisco é removida. Isso pode variar de um corte menor de uma borda desgastada a qualquer coisa menor que a remoção do aro. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, muitas vezes realizado como ambulatório em uma clínica de um dia e é realizado quando uma ruptura meniscal é grande demais para ser corrigida por um reparo cirúrgico do menisco. [1] Quando a terapia não cirúrgica fornece algum grau de alívio de sintomas a longo prazo, esses benefícios podem se tornar cada vez mais ineficazes à medida que o menisco afetado se degenera com o tempo. Nesses casos, a meniscectomia artroscópica parcial pode ser mais eficaz para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Anatomia clinicamente relevante

Os meniscos do joelho são estruturas fibrocartilaginosas em forma de crescente que se somam à congruência da articulação tíbio-femoral, ao mesmo tempo em que dispersam o atrito e o peso corporal. Existe uma diferença entre o menisco medial e lateral: [1]

  • O menisco medial é maior e tem uma forma do tipo C. Ele se mistura com o ligamento colateral medial [2]
  • O menisco lateral menor tem uma forma O. Isso é mais móvel do que o menisco medial e se mistura com o músculo poplíteo. [2]

Epidemiologia / Etiologia

Majewski relata que as lesões nos meniscos são a segunda lesão mais comum do joelho, com uma incidência de 12% a 14% e uma prevalência de 61 casos por 100.000 pessoas [3][4][5] . Futebol e rugby, seguidos de esqui, são os esportes com maior risco de lesões meniscais agudas. Entre as lesões que afetam o joelho, ele sugere que a maioria envolve o ligamento cruzado anterior (LCA), o menisco medial e lateral. Ele também observou que 85% dos pacientes com lesões meniscais e do LCA necessitam de tratamento artroscópico [6] .

Etiologia

Para rupturas meniscais degenerativas, há fortes evidências de que a idade (maior que 60 anos), sexo (masculino), ajoelhamento e agachamento relacionados ao trabalho e consistentemente subir degraus de mais de 30 vôos são fatores de risco para rupturas meniscais. Também houve fortes evidências de que ficar sentado por mais de 2 horas por dia pode reduzir o risco de lesões meniscais degenerativas [7] . Barbara et al sugerem que esperar mais de 12 meses entre a lesão do LCA e a cirurgia reconstrutiva é um fator de risco para o desenvolvimento de uma ruptura do menisco medial [8][9] .

Apresentação clínica

  • Sensibilidade e derrame da linha articular
  • Reclamações de ‘clicar’, ‘travar’ e ‘abrir caminho’ são comuns
  • Joelho funcionalmente instável [1]
  • Os sintomas são freqüentemente mais intensos ao flexionar e carregar o joelho, com atividades como agachamento e ajoelhamento sendo mal toleradas devido à rigidez e dor [10]

Diagnóstico diferencial

A sensibilidade da linha articular pode apresentar um falso positivo, como outro diagnóstico pode ser; osteoartrite, defeitos osteocondrais, lesão do ligamento colateral ou fraturas. [11] A efusão também pode ocorrer quando há problemas com os ligamentos cruzados, ossos ou cartilagem articular.

Patologias como condromalácia patelar, fraturas e Síndrome de Sinding Larsen Johansson podem compartilhar os mesmos sintomas de aumento da dor na flexão do joelho, carregar o joelho, agachar-se e ajoelhar-se.

A sensação de ceder não é exclusiva do dano meniscal, mas também dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior. A sensação de instabilidade e bloqueio também é comum em osteecondrite dessecans.

Procedimentos de diagnóstico

  • A sensibilidade da linha articular tem sido relatada como o melhor teste comum para lesão meniscal [1]
  • O teste de McMurray é positivo se um estalo audível ou um estalo for ouvido na linha articular enquanto flexiona e gira o joelho do paciente.
  • O teste de Appley é realizado com o paciente deitado, em seguida, flexionando o joelho e girando o platô tibial nos côndilos femorais.
  • O teste de Steinman é realizado em um paciente deitado, trazendo o joelho em flexão e rotação.
  • O teste de Ege é realizado com o paciente agachado. Um resultado positivo é um clique audível e palpável ouvido / sentido sobre a área da ruptura do menisco. Os pés do paciente são virados para fora para detectar uma ruptura do menisco medial e virados para dentro para detectar uma ruptura lateral do menisco.
  • Teste de Tessália .
  • MRI: tem um papel crucial em pacientes com lesões combinadas e na avaliação das superfícies meniscais. Os achados anormais são classificados de I a IV: [12]

Grau I : Degeneração central discreta – uma lesão intra-meniscal de sinal aumentado sem conexão com a superfície articular [12]

Grau II : Degeneração central extensa – uma área intra-meniscal maior de intensidade de sinal aumentada, novamente sem conexão com a superfície articular. Pode ser horizontal ou linear na orientação [12]

Grau III: Ruptura meniscal – aumento da intensidade do sinal intra-meniscal com ruptura do contorno da superfície articular. Pode estar associado ao deslocamento de fragmentos meniscais ou à formação de degraus superficiais [12]

Grau IV : Ruptura meniscal complexa – ruptura múltipla das superfícies meniscais

A presença de lágrimas na área vermelha versus as áreas brancas do menisco é crucial, pois o prognóstico positivo a longo prazo para o reparo de lágrimas é bom apenas nas áreas avermelhadas vascularizadas. [12]

Vídeo: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D31mbTI4CsUI http://www.youtube.com/watch?v=31mbTI4CsUI”> <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DBVXDEAYPYCg http://www.youtube.com/watch?v=BVXDEAYPYCg”>

Medidas de resultado

Gerenciamento médico

Indicação para cirurgia

Esta decisão baseia-se em vários fatores, como idade, co-morbidades, complacência, características da lágrima (localização da lágrima, idade e padrão da ruptura) e se a lesão é estável ou instável. Onde a lágrima é considerada uma cirurgia instável é necessário. [16][17]

As lesões degenerativas ou não degenerativas que são assintomáticas ou estáveis ​​são tratadas não cirurgicamente. mas tratados cirurgicamente em casos sintomáticos. [18] Deve-se então determinar se um reparo meniscal ou meniscectomia é apropriado. Onde nenhum dos tratamentos cirúrgicos normais são apropriados, a meniscectomia total é a opção. Os fatores levados em consideração são:

  • a avaliação clínica
  • lesões relacionadas
  • o tipo, localização e extensão exata da lesão meniscal [19]

Se um reparo meniscal for realizado com a reconstrução concomitante do LCA, a taxa de sucesso relatou ter sido elevada em vários estudos [20][21][22][23]Tenuta JJ et al. também descobriu que a largura do aro é um fator importante, já que nenhum reparo com largura maior que 4 mm é curado [24]

Rupturas meniscais pequenas e degenerativas são frequentemente tratadas conservadoramente com repouso, AINEs, reduzindo a carga na articulação através da modificação da atividade e do tratamento com fisioterapia. Quando uma abordagem não cirúrgica é realizada, é essencial que um bom nível de força seja alcançado e mantido na perna afetada, e que atividades que requerem mudança de direção ou mudanças repentinas sejam evitadas. Se a ruptura for grande, em uma região de baixa vascularização ou se o tratamento conservador falhar em aliviar a dor associada e a disfunção articular, então a cirurgia é o próximo passo [25] .

Cirurgia

Duas pequenas incisões são feitas na região anterior do joelho abaixo da patela. Uma câmera é inserida através de uma das incisões para que o cirurgião possa ver o interior da articulação do joelho em um monitor. A outra incisão é usada para colocar uma ferramenta na articulação que irá cortar e remover o pedaço de cartilagem. Enquanto a câmera está dentro da articulação, o cirurgião usa essa oportunidade para examinar o resto do joelho para garantir que esteja saudável.

Gestão de Fisioterapia

== Pré-operatório

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) causa contração muscular pela aplicação de corrente transcutânea aos ramos terminais do motoneurônio. Em indivíduos com osteoartrite do joelho, a EENM pode aumentar a força do quadríceps e melhorar o desempenho funcional, e tem se mostrado tão eficaz quanto a terapia com exercícios. A EENM também tem um efeito benéfico na massa muscular. Outros benefícios da terapia são uma redução na atrofia muscular pós-operatória com a reabilitação do exercício [26] (LOE 3B)

Fatores de risco pré-operatórios

A meniscectomia é um procedimento seguro, mesmo em pacientes mais velhos. No entanto, independentemente da idade, os pacientes com comorbidade aumentada e aqueles com história de tabagismo têm maior risco de eventos adversos e / ou readmissão após o procedimento. [6] (LOE 4)

Pós-operatório

Após a meniscectomia, o protocolo de reabilitação pode ser agressivo, porque as estruturas anatômicas da articulação do joelho não devem ser excessivamente protegidas durante a fase de cura. O tratamento reabilitador consiste em terapia com ultrassom no gelo, massagem de fricção, mobilização articular, elevação da panturrilha, step-ups, exercício extensor e ciclismo. [27] (LOE 5) O tratamento sob a água não pode começar até que as feridas tenham sido devidamente fechadas para evitar o aumento do risco de infecção.

Na primeira semana após a cirurgia, o tratamento de reabilitação consiste em um carregamento progressivo com muletas. Objetivos precoces após a cirurgia são: controle da dor e inchaço, amplitude de movimento máxima do joelho (ADM) e um peso total com caminhada. Não há limitação de carga, com o peso sendo tolerado pelo paciente.

Nas 3 semanas subsequentes o objetivo é normalizar a marcha e aumentar a ADM do joelho, liderada pela tolerância do paciente. Intensivo fortalecimento muscular, proprioceptivo e exercícios de equilíbrio são realizados em torno da terceira semana.

O retorno ao esporte / atividades é recomendado somente quando a força muscular do quadríceps é de pelo menos 80% do membro contralateral. O esporte de nível competitivo, no entanto, não é recomendado até que a força muscular no membro afetado seja de pelo menos 90%.

Os pacientes geralmente retornam ao trabalho após 1 a 2 semanas, a atividades esportivas após 3 a 6 semanas e à competição após 5 a 8 semanas [27] (NE 5).

Reabilitação pode ser dividida em 3 fases

• Fase 1: A fase aguda (1-10 dias pós-operatório)
Os objetivos são diminuir a inflamação, restaurar a amplitude de movimento e a reeducação neuromuscular do quadríceps. Os exercícios recomendados na primeira fase são: quadríceps do arco longo, quadríceps do arco curto, flexores dos tendões (exercícios em cadeia aberta), ciclismo e leg press (exercícios em cadeia fechada).

• Fase 2: A Fase Subaguda (10 dias a 4 semanas após a cirurgia)
Os objetivos são restaurar a força e a resistência muscular, restabelecer a ADM completa e sem dor, um retorno gradual às atividades funcionais e minimizar os desvios normais da marcha. Exercícios mais concêntricos / excêntricos para o quadril e o joelho devem ser adicionados aos exercícios em cadeia aberta da fase 1. Exercícios em cadeia fechada na fase 2 poderiam ser resistidos à extensão terminal do joelho, agachamentos parciais (não completos), progressões progressivas levanta, treinamento funcional e agilidade.

• Fase 3: A fase de atividade avançada (4-7 semanas pós-operatório)
Os objetivos da fase final são aumentar a força e a resistência muscular, manter a ADM completa e o retorno ao esporte ou a atividades funcionais completas. Essa fase é baseada na progressão para postura dinâmica de perna única, pliometria, corrida e treinamento específico esportivo.

Visão geral de reabilitação

  • Controlar a dor, inchaço e inflamação usando: cryotherapy, analgaesics, NSAIDs. [12] (LOE 4) Conforme a reabilitação progride, o uso continuado de modalidades pode ser necessário para controlar a dor residual e o inchaço. [28] (LOE 1A)
  • Restaure a amplitude de movimento usando exercícios dentro dos limites especificados pelo cirurgião [12] (LOE 4) Se um reparo meniscal tiver sido realizado, a flexão e rotação extremas devem ser limitadas até que a ferida no menisco tenha cicatrizado (8 a 12 semanas).
  • Restaurar a função muscular usando exercícios de fortalecimento direcionados para o quadríceps, isquiotibiais e quadril. Exemplos: [12][2] (LOE 4, LOE 3A) O fortalecimento em torno do joelho é crucial, mas também é necessário restabelecer a estabilidade e a força proximais se o apoio de peso for restrito no pré ou pós-operatório.
  • Flexibilidade também deve ser incluída no programa de reabilitação
  • Otimização da coordenação neuromuscular e reeducação proprioceptiva . [12] (LOE 4)
  • A extensão e progressão dos exercícios é determinada pelo paciente, pelo fisioterapeuta e pelo cirurgião [28] (LOE 1A)
  • O peso progressivo e o estresse articular são necessários para melhorar a funcionalidade do reparo meniscal e devem progredir conforme indicado pela tolerância do cirurgião e do paciente [12] (LOE 4)

Considerações adicionais

  • Suporta peso total conforme tolerado imediatamente após a meniscectomia, embora possam ser necessárias muletas por 2-5 dias até que o paciente seja capaz de suportar totalmente o urso sem desconforto significativo
  • Os exercícios de ADM ativa e passiva começam imediatamente no pós-operatório em combinação com exercícios de fortalecimento do quadríceps
  • Retornar para ADLs completas geralmente em 4-6 semanas, desde que a ROM completa tenha sido restaurada
  • Atletas podem retornar para atividades atléticas completas quando a força muscular normal do quadríceps se recuperou e a ADM ativa está cheia e sem dor
  • EMG-B ( eletromiografia-biofeedback ) é um tratamento eficaz na melhora da força muscular do quadríceps após cirurgia de meniscectomia artroscópica [2] (LOE 3A)

Evidência chave

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Linha de Resultado Clínico

Reabilitação é restaurar a função do paciente com base nas necessidades individuais. É importante considerar:

  • o tipo de procedimento cirúrgico
  • o protocolo pós-cirúrgico determinado pelo cirurgião [30]
  • qual menisco foi reparado
  • o tipo de lágrima meniscal
  • estado pré-operatório do joelho (incluindo o tempo entre a lesão e a cirurgia)
  • diminuição da amplitude de movimento ou força
  • a idade do paciente
  • a presença de patologia coexistente no joelho (particularmente frouxidão ligamentar ou degeneração da cartilagem articular)
  • expectativas e motivações funcionais e / ou atléticas do paciente

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  27. Frizziero A, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero S. The meniscus tear: state of the art of rehabilitation protocols related to surgical procedures. ↑ 27,027,1 Frizziero A, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero S. A ruptura do menisco: estado da arte de protocolos de reabilitação relacionados com procedimentos cirúrgicos. Jornal de músculos, ligamentos e tendões . 2012; 2 (4): 295-301.
  28. Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. ↑ 28,028,1 Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Programas conduzidos pelo fisioterapeuta e intervenções para reabilitação do ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e lesões meniscais do joelho em adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD001354.
  29. MegaElectronicsLtd. ↑ MegaElectronicsLtd. Reabilitação do biofeedback após reconstrução do LCA (eMotion Biofeedback). Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DMQYo8B8wKWc http://www.youtube.com/watch?v=MQYo8B8wKWc” acesso em>
  30. Kohn D, Aagaard H, Verdonk R, Dienst M, Seil R. Postoperative follow-up and rehabilitation after meniscus replacement. ↑ Kohn D, Aagaard H., Verdonk R, Dienst M, Seil R. Acompanhamento pós-operatório e reabilitação após a substituição do menisco. Scand J Med Sci Sports. 1999; 9 (3): 177-80.fckLR

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Gases do Sangue Arterial

Gases do Sangue Arterial

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Gases do Sangue Arterial

A gasometria arterial (gasometria arterial) é um exame de sangue que é usado para fornecer uma indicação de ventilação, troca gasosa e status ácido-base e é retirado de um suprimento de sangue arterial [1] . Deve-se notar que não deve ser confundido com gases sangüíneos venosos que são usados ​​quando o suprimento arterial não está disponível ou não é confiável devido à doença. A linha geralmente é inserida na artéria radial localizada no punho, mas às vezes também é usada na artéria femoral da virilha [1] . Isso é importante considerar ao mover e manusear um paciente, pois é fácil pegar uma linha em um objeto ou roupa e cuidados devem ser tomados.

Pode-se argumentar que um dos usos clínicos mais importantes da análise de gasometria arterial é avaliar se um paciente está em insuficiência respiratória de tipo 1 ( hipoxemia ) ou tipo 2 e é importante que, como fisioterapeutas, possamos interpretar isso rápida e corretamente.

Os GAs nos fornecem informações sobre a atividade no sistema respiratório e no sistema “metabólico”. Se um sistema for perturbado, o outro tentará restaurar o equilíbrio ou compensar. Ambos os sistemas trabalham juntos na tentativa de manter o pH dentro da faixa normal. Eles são comumente usados ​​para; identificar distúrbios ácido / base, identificar problemas de troca gasosa, monitorar os efeitos da oxigenoterapia [2] .

Definições ABG

  • PH: A medida dos íons de hidrogênio no sangue
  • PaC02: Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue, o elemento ácido da balança
    • Componente ácido
    • Indicador da função respiratória
    • Muda rapidamente para compensar
  • Pa02: Pressão parcial de oxigênio no sangue.
  • HCO3: concentração de iões de bicarbonato no sangue, o elemento básico da balança
    • Componente básico / alcalino
    • Indicador da função metabólica
    • Compensação é mais lenta
  • BE: Base Excess = quantidade de ácido ou base forte necessária para restaurar o pH ao normal [3]

Valores Normativos [2][4]

Análise de Sangue Arterial Intervalos de referência Análise de sangue venoso Intervalos de referência
pH 7,35 – 7,45 pH 7,31 – 7,41
PaO 2

10,7 – 13,3 kPa

PO 2

5,0 – 5,6 kPa

PaCO 2 4,7 – 6,0 kPa PCO 2 5,6 – 6,7 kPa

Bicarbonato

(HCO 3– )

22 – 26 mmol / l
Excesso de Base -2 a +2

Equilíbrio ácido-base

  • pH
    • Reflete o equilíbrio ácido-base e responde a alterações metabólicas e respiratórias. As células do corpo e reações químicas são extremamente sensíveis ao pH do ambiente.
      • PH mais baixo = ácido
      • PH mais alto = alcalina
  • Regulamento
    • O equilíbrio ácido-base é perturbado se; A remoção de CO2 pelos pulmões é anormal, a produção de ácido dos tecidos é anormal e a remoção do ácido é anormal. [2]
  • O desvio do pH normal é resistido por 3 mecanismos;
  1. O sistema de buffer
    • Atua como uma esponja química e neutraliza ácidos e bases. É um mecanismo homeostático ácido-básico que envolve o equilíbrio de ácido carbônico (H2CO3), íon bicarbonato (HCO3) e dióxido de carbono (CO2) que tenta manter o pH do sangue. Também desempenha um papel no duodeno, entre outros tecidos, para apoiar a função metabólica adequada. [5]
  2. Os pulmões
    • O componente respiratório que reage se o sistema de buffer não é suficiente e os pulmões ajudam meu CO2 regulador.
  3. Os rins
    • O componente metabólico e é o último mecanismo para trabalhar e começa a eliminar o ácido.

Acidose Respiratória

A acidose respiratória é causada por ventilação alveolar inadequada, levando à retenção de dióxido de carbono e ao aumento de íons de hidrogênio livres. Ocorre quando a diminuição da ventilação (hipoventilação) aumenta a concentração de dióxido de carbono no sangue e resulta em uma diminuição no pH do sangue. [6]

  • Diminuição do pH
  • PaCO2 Aumentado
  • Causas
    • Hipoventilação
    • Lesão aguda de estocada
      • Obstrução das vias aéreas superiores
      • Obstrução das vias aéreas inferiores
      • Enchimento alveolar prejudicado
    • Doença Pulmonar Crônica
    • Distúrbios neuromusculares
    • Obesidade
    • Depressão do SNC
  • Sintomas
    • Dor de cabeça
    • Ansiedade
    • Visão embaçada
    • Inquietação
    • Sonolência
    • Tremores
    • Delírio
    • Coma [2]

Acidose Metabólica

A acidose metabólica envolve excesso de produção de ácido fixo, ou seja, lactato ou perda de HCO 3. Ocorre quando o corpo produz quantidades excessivas de ácido ou os rins não estão removendo ácido suficiente do corpo. Se não for tratada, a acidose metabólica pode levar à acidemia. A acidemia ocorre quando o pH do sangue é baixo (<7,35) devido ao aumento da produção de íons hidrogênio pelo organismo ou sua incapacidade de formar bicarbonato (HCO3) nos rins.

  • Diminuição do pH
  • Diminuição do HCO3
  • Causas
      • Doença renal
      • Doença hepática
      • Acidose láctica
      • Falta prolongada de oxigênio
      • Choque
      • Posionando
      • Medicamentos
      • Desidratação
      • Diarréia
  • Sintomas
    • Respiração rápida
    • Confusão
    • Letargia
    • Pele fria e pegajosa
    • Taquicardia e arritmia [2]

Alcalose Respiratória

A alcalose respiratória é causada pela excreção excessiva de dióxido de carbono (hiperventilação), resultando em mais CO2 do que o normal sendo exalado. Assim, levando a uma redução de íons hidrogênio livres e um estado alcalótico. [7]

  • PH aumentado
  • Diminuição da PaCO2
  • Causas
    • Hiperventilação
    • Asma aguda
    • Perturbação do SNC
    • Alta altitude
    • Pneumonia
    • Drogas
    • Febre
    • Sepse
  • Sintomas
    • Diziness
    • Parestesia Periférica
    • Confusão
    • Boca seca
    • Inchaço [7]

Alcalose Metabólica

A alcalose metabólica ocorre como resultado da diminuição da concentração de íon hidrogênio, que leva ao aumento de bicarbonato, ou, alternativamente, um resultado direto do aumento das concentrações de bicarbonato. [8]

  • PH aumentado
  • Aumento de HCO3
  • Causas
    • Excesso de administração de álcali
    • Hipercalemia
    • Penicilina IV
    • Síndrome de Re-feeding
    • Transfusão maciça de sangue
    • Terapia diurética
    • Vomitando
  • Sintomas
    • Fraqueza
    • Mialgia
    • Poliúria
    • Arritmia cardíaca
    • Hipoventilação [2][8]

Parada respiratória

A insuficiência respiratória é caracterizada por uma redução na função dos pulmões devido a doença pulmonar ou a um distúrbio esquelético ou neuromuscular. [9] Ocorre quando a troca gasosa nos pulmões é significativamente prejudicada, causando uma queda nos níveis sanguíneos de oxigênio (hipoxemia) ocorrendo com ou sem um aumento nos níveis de dióxido de carbono (hipercapnia). É geralmente definido em termos de tensões gasosas no sangue arterial, freqüência respiratória e evidência de aumento do trabalho respiratório [10] . A insuficiência respiratória pode ser aguda, crônica ou aguda na crônica. [11] É uma das principais causas de mortalidade e as taxas de morbidade e mortalidade aumentam com a idade e a presença de co-morbidades. A insuficiência respiratória não é uma doença, mas uma consequência dos problemas que interferem com a capacidade de respirar. [9]

É a incapacidade de desempenhar adequadamente as funções fundamentais da respiração:

  1. Para entregar oxigênio ao sangue
  2. Para eliminar o dióxido de carbono

Interpretação dos BAGs

  1. Olhe para o pH
    • Aumento = alcalose
    • Diminuição = Acidose
  2. Olhe para a PaCO2
    1. Aumento = Acidose Respiratória
    2. Diminuição = Alcalose Respiratória
  3. Olhe para o HCO3
    • Aumento = Alcalose Metabólica
    • Diminuição = Acidose Metabólica
  4. Olhe para o O2

Compensação

O pH dos corpos é controlado de perto e isso é feito através de vários mecanismos para mantê-lo em um valor constante. É importante notar que o corpo nunca irá compensar à medida que os condutores de compensação cessam quando o pH volta ao normal. Na prática, a compensação de um acidose não causará um alkaloz ou vice-versa.

Se o pH for NORMAL apesar de um PCO2 e HCO3 anormais, ele deve ser compensado.

  1. Olhe para o pH – Qual lado de 7,4 é isso?
  2. Procure a causa
    • PCO2 vai na direção oposta ao pH
    • HCO3 viaja na mesma direção do pH
  3. O outro valor é o compensador

Encontrar problemas ABG compensados, parcialmente compensados ​​ou não compensados:

  • Quando a PaCO2 é alta, mas o pH é normal em vez de ser ácido, e se os níveis de HCO3 também são aumentados, então isso significa que o mecanismo compensatório reteve mais HCO3 para manter o pH.
  • Quando os valores de PaCO2 e HCO3 são altos, mas o pH é ácido, então indica uma compensação parcial. Isso significa que o mecanismo compensatório tentou, mas não conseguiu, levar o pH ao normal.
  • Se o pH for anormal e se o valor de PaCO2 ou HCO3 for anormal, isso indica que o sistema está descompensado. Isto é provavelmente devido a acidose respiratória ou metabólica. [13]

Diretrizes úteis [14]
1.Uma alteração de 1mmHg na PaCO2 acima ou abaixo de 40 mmHg resulta em uma mudança de 0,008 unidade no pH na direção oposta.
2.A PaCO2 diminuirá em cerca de 1 mmHg para cada redução de 1 mEq / L em [HCO3-] abaixo de 24 mEq / L
3.Uma mudança de [HCO3-] de 10 mEq / L resultará em uma mudança no pH de aproximadamente 0,15 unidades de pH na mesma direção.

Os resultados devem ser sempre lidos e comparados em relação ao ABG anterior do paciente (se disponível), pois você poderá avaliar uma tendência e fazer uma avaliação mais precisa sobre se deve ou não tratar ou se o tratamento foi bem sucedido ou não.

Tutoriais

Recursos Úteis

Calculadora ABG

ABG está em altitude

Perguntas sobre base ácida

Questionário de Interpretação ABG

Tópicos Associados

Referências

  1. Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care. ↑ 1,01,1 Hough A. Fisioterapia em Cuidados Respiratórios. Uma abordagem baseada em evidências para a gestão respiratória e cardíaca. 3 ed. Cheltenham: Nelson Thomas Ltd. 2001
  2. Woodrow P. Arterial blood gas analysis. ↑ 2,02,12,22,32,42,5 Woodrow P. Análise de gasometria arterial. Padrão de Enfermagem (até 2013). 4 de fevereiro de 2004; 18 (21): 45.
  3. Buck RP, Rondinini S, Covington AK, Baucke FG, Brett CM, Camoes MF, Milton MJ, Mussini T, Naumann R, Pratt KW, Spitzer P. Measurement of pH. ↑ Buck RP, Rondinini S, Covington AK, Baucke FG, Brett CM, Camões MF, Milton MJ, Mussini T, Naumann R, Pratt KW, Spitzer P. Medição do pH. Definição, padrões e procedimentos (recomendações IUPAC 2002). Química pura e aplicada. 1 de janeiro de 2002; 74 (11): 2169-200.
  4. Kenyon K, Kenyon J. The Physiotherapist’s Pocketbook. ↑ Kenyon K, Kenyon J. O livro de bolso do fisioterapeuta. Fatos essenciais ao seu alcance. 2ª ed. Londres: Churchill Livingstone, Elsevier. 2009
  5. Krieg, Brian J.; ↑ Krieg, Brian J .; Taghavi, Seyed Mohammad; Amidon, Gordon L .; Amidon, Gregory E. (2014-11-01). “Dissolução Preditiva In Vivo: Análise de Transporte do Sistema de Buffer In Vivo de CO2, Bicarbonato” . Revista de Ciências Farmacêuticas . 103 (11): 3473-3490.
  6. Yee AH, Rabinstein AA (February 2010). ↑ Yee AH, Rabinstein AA (fevereiro de 2010). “Apresentações neurológicas de desequilíbrio ácido-base, anormalidades eletrolíticas e emergências endócrinas”. Neurol Clin . 28 (1): 1-16
  7. “Respiratory alkalosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia” . ↑ 7,07,1 “Alcalose Respiratória: Enciclopédia Médica MedlinePlus” . www.nlm.nih.gov .
  8. Singh AK. ↑ 8,08,1 Singh AK. Alcalose Metabólica. Em: Mushlin SB, Greene HL II, eds. Tomada de Decisão em Medicina: Uma Abordagem Algoritmica . 3 ed. Filadélfia, PA: Mosby Elsevier; 2010. 374-5.
  9. Respiratory Failure. ↑ 9,09,1 Falha Respiratória. (2017, 5 de outubro). Physiopedia ,. Retirado 10:12, 27 de março de 2018 de .
  10. Tulaimat A, Patel A, Wisniewski M, Gueret R. The validity and reliability of the clinical assessment of increased work of breathing in acutely ill patients. ↑ Tulaimat A, Patel A, Wisniewski M, Gueret R. A validade e confiança da avaliação clínica do trabalho aumentado de respirar em pacientes agudamente doentes. Agosto de 2016. Journal of crit care 34: 111-5
  11. Pandor A, Thokala P, Goodacre S, Poku E, Stevens JW, Ren S, Cantrell A, Perkins GD, Ward M, Penn-Ashman J. Pre-hospital invasive ventilation for acute respiratory failure: a systematic review and cost effectiveness evaluation. ↑ Pandora A, Thokala P, Goodacre S, Poku E, Stevens JW, Ren S, Cantrell A, GD Perkins, Ward M, Penn-Ashman J. Ventilação invasiva pré-hospitalar para insuficiência respiratória aguda: uma revisão sistemática e avaliação custo-eficácia . Health Technol Assess 2015 19 de junho (42): 1-102.
  12. https://ed.ted.com/on/9q9pS35Z ↑ https://ed.ted.com/on/9q9pS35Z
  13. https://www.chegg.com/homework-help/definitions/uncompensated-partially-compensated-or-combined-abg-problems-14 Cheg https://www.chegg.com/homework-help/definitions/uncompensated-partially-compensated-or-combined-abg-problems-14
  14. Stoeltin RK, Miller RD. ↑ Stoeltin RK, Miller RD. Noções básicas de anestesia, 5ª ed. Filadélfia: Churchill Livingstone, Elsevier. 2007.
  15. Arterial Blood Gas (ABG) Tic-Tac-Toe Examples. T Exemplos de Tic-Tac-Toe de Gás de Sangue Arterial (ABG). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=_OpvyEIlFj8 [último acesso em 27/03/18]
  16. 6 Easy Steps to ABG Analysis. ↑ 6 etapas fáceis para análise ABG. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=WUf-cPpnrXw [último acesso em 27/03/18]
  17. ABGs (Arterial Blood Gas). ↑ ABGs (gas de sangue arterial). Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=kfJws8NQW1k [último acesso em 27/03/18]

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Fontes consultadas

Malformação de Arnold Chiari

Malformação de Arnold Chiari

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Introdução

Malformação de Arnold Chiari, também conhecida como malformação tipo II de Chiari, faz parte de um grupo de malformações cerebrais que afetam o cerebelo [1] . Nomeado após Hans Chiari e Julius Arnold, os patologistas que primeiro descreveram o grupo de malformações [2] . Esta condição está quase sempre associada à mielomeningocele, a forma mais grave de espinha bífida.

linically Relevant Anatomy C anatomia linically Relevante

Normalmente, o cerebelo e partes do tronco encefálico situam-se em um espaço recuado na parte inferior traseira do crânio, acima do forame magno (uma abertura em forma de funil para o canal medular). Quando parte do cerebelo está localizada abaixo do forame magno, é chamada de malformação de Chiari. Na Malformação de Arnold Chiari, tanto o tecido cerebelar como o tronco cerebral se projetam para o forame magno e o vermis cerebelar (o tecido nervoso que liga as duas metades do cerebelo) pode estar apenas parcialmente completo ou ausente.

Esta condição tem as manifestações do crânio, dural, cérebro, espinhal e medula espinhal, incluindo o deslocamento para baixo da medula, quarto ventrículo e cerebelo para o canal espinhal cervical, bem como o alongamento da ponte e do quarto ventrículo, provavelmente devido a um relativamente pequena fossa posterior [3] .

O tronco cerebral é alongado e deslocado para a abertura da base do crânio e para o topo do canal vertebral [4] . Muitas vezes é dobrado. O tronco cerebral, os nervos cranianos e a parte inferior do cerebelo podem ser esticados ou comprimidos. Isso significa que qualquer uma das funções controladas por essas áreas pode ser afetada;

Apresentação clínica

Muitas pessoas com malformação de Arnold Chiari não apresentam sintomas evidentes. Acredita-se que mecanismos compressivos causem sintomas, mas é provável que o estiramento de nervos cranianos com localização anormal possa provocar sintomas. Nos bebés, os sintomas mais comuns são um choro fraco ou ausente, dificuldades respiratórias, incluindo estridor, arqueamento do pescoço, incapacidade de se desenvolver e dificuldades de alimentação ou deglutição.

O bloqueio do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode causar a formação de uma siringe, que pode levar à siringomielia . Sintomas da medula central, como fraqueza nas mãos, perda sensorial e, em casos graves, paralisia podem ocorrer.

Os sintomas comuns que as pessoas com malformações do tipo II de Chiari podem experimentar são:

  • dores de cabeça (geralmente na parte de trás da cabeça e muitas vezes agravadas pela tosse, espirro ou esforço)
  • dor de pescoço
  • tontura e problemas de equilíbrio
  • perda auditiva e / ou zumbido
  • fraqueza muscular e paralisia
  • problemas visuais e nistagmo
  • dificuldades de deglutição
  • disestesia nos membros

Procedimentos de diagnóstico

Os principais testes para o diagnóstico da Malformação de Arnold Chiari são ressonância magnética e tomografia computadorizada [5] . Uma ressonância magnética mostrará o fluxo anormal do LCR e a configuração e posição do cérebro e da medula espinhal [6] . A ultrassonografia pré-natal mostra uma indentação do osso frontal com um cerebelo de forma anormal [7] .

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial é o tipo de malformação de Chiari .

  • Chiari I malformação não tem um myelomeningocoele.
  • Chiari III tem uma encefalocele cervical occipital e / ou alta.
  • Chiari IV tem hipoplasia cerebelar grave sem deslocamento do cerebelo através do forame magno.

Epidemiologia

Costumava-se dizer que as malformações de Chiari são raras, mas com o uso rotineiro da ressonância magnética, a malformação de Chiari é descoberta com frequência crescente. O Chiari II é encontrado em todas as crianças com mielomeningocele, embora menos de um terço desenvolva sintomas referentes a essa malformação [8] .

Gestão de Fisioterapia

A fisioterapia pode ajudar com muitos dos sintomas causados ​​pela Malformação de Arnold Chiari:

  • A reabilitação vestibular é indicada quando os pacientes apresentam problemas vestibulares
  • Técnicas de tecidos moles de fisioterapia conservadora podem ser benéficas para a dor cervical
  • Técnicas de tecidos moles podem ser benéficas para dores de cabeça

Intervenções Cirúrgicas

O tratamento de pacientes com malformação de Arnold Chiari é complexo devido à variedade e gravidade variável das malformações, mas alguns pacientes podem necessitar de alguma das seguintes intervenções cirúrgicas:

  • myelomeningocoele reparação e gestão da bexiga neurogênica
  • desvio de ventrículos – a hidrocefalia geralmente requer shunt e pode melhorar a função do nervo craniano e tronco cerebral
  • descompressão craniovertebral pode ser necessária em neonatos com disfunção do tronco cerebral se a hidrocefalia não estiver presente, ou se os sintomas e sinais não melhorarem com o shunt. Alguns pacientes mais velhos com herniação do cérebro posterior ou siringohidromielia também podem se beneficiar dos desvios ventriculares.

Recursos

Veja os recursos na página de Malformações de Chiari para links para itens úteis da Brain & Spine Foundation.

Referências

  1. Koehler PJ. ↑ Koehler PJ. A descrição de Chiari da ectopia cerebelar (1891). Com um resumo das contribuições de Cleland e Arnold e algumas observações iniciais sobre defeitos do tubo neural. J Neurosurg. Nov 1991; 75 (5): 823-6
  2. Schijman (2004). ↑ Schijman (2004). “História, formas anatômicas e patogênese das malformações de Chiari”. Sistema nervoso da criança 20 (5): 323
  3. Truivit CL, Backovich A. Disorders of brain development. ↑ Truivit CL, Backovich A. Distúrbios do desenvolvimento cerebral. Em: Atlas SW, ed. Ressonância Magnética do Cérebro e da Espinha. 2ª ed. Filadélfia, Pa: Lippincott-Raven; 1996.
  4. Stevenson KL. ↑ Stevenson KL. Malformação tipo II de Chiari: passado, presente e futuro. Neurosurg Focus. 15 de fevereiro de 2004; 16 (2): E5.
  5. Curnes JT, Oakes WJ, Boyko OB. ↑ Curnes JT, Oakes WJ, Boyko OB. RM de imagem da deformidade do rombencéfalo em pacientes com Chiari II com e sem sintomas de compressão do tronco encefálico. AJNR Am J Neuroradiol. 10 (2): 293-302
  6. Pillay PK, Awad IA, Little JR, Hahn JF. ↑ Pillay PK, Awad IA, JR Pequeno, Hahn JF. Malformação sintomática de Chiari em adultos: uma nova classificação baseada na ressonância magnética com significado clínico e prognóstico. Neurocirurgia. Maio de 1991; 28 (5): 639-45
  7. El gammal T, Mark EK, Brooks BS. ↑ El gamma T, Mark EK, Brooks BS. Imagiologia por RM da malformação de Chiari II. AJR Am J Roentgenol. 1988; 150 (1): 163-70
  8. Dias M. Myelomeningocoele. ↑ Dias M. Myelomeningocoele. Em: Choux M, Di Rocco C, Hockley A, Walker M. Neurocirurgia Pediátrica. Londres: Churchill Livingston; 1999: 33-61.

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Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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Definição / Descrição

A LCA sofreu mudanças consideráveis ​​na última década. Pesquisas intensivas sobre a biomecânica do joelho lesionado e operado levaram a um afastamento das técnicas do início da década de 1980, caracterizadas por fundição pós-operatória, atraso na sustentação de peso e limitação da ADM, ao atual programa de reabilitação precoce com treinamento imediato de ADM. e exercícios com pesos.

Os principais objetivos da reabilitação do peloGanhe boa estabilidade funcional Reparar a força muscular Alcance o melhor nível funcional possível Diminuir o risco de reincidência (CKC) e exercícios de cadeia cinética aberta (OKC) desempenham um papel importante na recuperação da força muscular (quadríceps, isquiotibiais) e estabilidade do joelho.

Os exercícios de cadeia cinética fechada tornaram-se mais populares que os exercícios de cadeia cinética aberta na reabilitação do LCA. Os médicos acreditam que os exercícios de CKC são mais seguros do que os de CCA porque exercem menos pressão sobre o enxerto de LCA. Além disso, eles também acreditam que os exercícios de CKC são mais funcionais e igualmente eficazes como exercícios de OKC [3].

Anatomia clinicamente relevante

Por favor, veja estas páginas para anatomia relevante: Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – Estrutura e Propriedades Biomecânicas

considerações gerais

Estágio Agudo

Após a lesão do LCA, independentemente de a cirurgia ocorrer ou não, o tratamento de fisioterapia se concentra em recuperar a amplitude de movimento, força, propriocepção e estabilidade.

O PREÇO deve ser usado para reduzir o inchaço e a dor, para tentar a amplitude total de movimento e para diminuir o derrame articular.

Os exercícios devem encorajar amplitude de movimento, fortalecimento do quadríceps e isquiotibiais e propriocepção. Considere a integração de qualquer um desses exercícios em um programa de reabilitação neste estágio, conforme apropriado para o cliente:

  • Quadras estáticas / SLR
  • Tornozelo DF / PF / circumduction
  • Flexão do joelho / extensão em sessão
  • Mobilizações patelares
  • Glut med work in side lying
  • Glut exerce em propenso
  • Flexão do joelho em pronação (exercícios de chute suave)
  • Transferências de peso em pé (frente / trás, lado / lado)

Estimulação Elétrica Neuromuscular (NMES) combinada com o exercício é mais eficaz na melhora da força do quadríceps do que apenas no exercício [1] .

Também considere o uso de bandagens para fornecer estabilidade e incentivar a redução do inchaço.

Antes da cirurgia

O RICE e a eletroterapia podem ser aplicados durante várias semanas antes da cirurgia, a fim de reduzir o inchaço e a dor, tentar a amplitude total de movimento e diminuir o derrame articular. Isso ajudará o paciente a recuperar o melhor movimento e força após a cirurgia [2] . O paciente deve estar mentalmente preparado para a cirurgia. [3]

Antes de prosseguir com a cirurgia, o joelho com lesão aguda deve estar em estado quiescente com pouco ou nenhum inchaço, ter uma amplitude completa de movimento e o paciente deve ter um padrão de marcha normal ou quase normal. É importante preparar o joelho para a cirurgia. . Estas são as diretrizes: [3]

  1. Imobilize o joelho: Use um imobilizador de joelho e muletas até recuperar o bom controle muscular da perna. O uso prolongado do imobilizador de joelho deve ser limitado para evitar a atrofia do quadríceps.
  2. Controle de dor e inchaço: Glicerina e medicamentos anti-inflamatórios são usados ​​para ajudar a controlar a dor e o inchaço.
  3. Restaure a amplitude de movimento normal: Exercícios isométricos de quadríceps, elevação de perna reta e exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados imediatamente para atingir a amplitude total de movimentos o mais rápido possível. A extensão total é obtida através dos seguintes exercícios: Extensão passiva do joelho, Adereços de calcanhar, Exercício de pendurar em pronação.B. Flexão (flexão) é obtida com os seguintes exercícios: flexão passiva do joelho, slides de parede, slides de salto.
  4. Desenvolva a força muscular: Uma vez que 100 graus de flexão tenham sido alcançados, você pode começar a trabalhar na força muscular. Exemplos de exercícios são: bicicleta estacionária, natação, máquinas de exercícios de baixo impacto, como um elíptico cross-trainer, máquina leg press, máquina de curvar as pernas e esteira também pode ser usado.
  5. Preparação mental: O paciente deve saber o que esperar da cirurgia e entender as fases de reabilitação após a cirurgia.

A terapia pré-operatória deve estimular o fortalecimento do quadríceps e dos isquiotibiais. Exercícios de amplitude de movimento devem ser incluídos se não houver dor envolvida. [4][5] Veja abaixo exemplos de exercícios apropriados.

Depois da cirurgia

  • Semana 1
    • Glacê e elevação regulares são usados ​​para reduzir o inchaço. O objetivo é a extensão total e 70 graus de flexão até o final da primeira semana. O uso de uma joelheira e muletas é imperativo.
    • Mobilizações multidirecionais da patela devem ser incluídas por pelo menos 8 semanas. Outros exercícios de mobilização nas primeiras 4 semanas são extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) e mobilização passiva e ativa em direção à flexão. Exercícios de fortalecimento do músculo da panturrilha, isquiotibiais e quadríceps (vasto medial) podem ser realizados.
  • Semana 3-4
    • O paciente deve tentar aumentar genuinamente a fase de apoio na tentativa de andar com uma muleta. Com bom controle dos isquiotibiais / quadríceps, o uso de muletas pode ser reduzido mais cedo.
  • 5ª semana
    • O uso da joelheira é progressivamente reduzido. [2][4] As mobilizações passivas devem normalizar a mobilidade, mas a flexão ainda não deve ser completa. 9 A tonificação dos isquiotibiais e do quadríceps (vasto medial) pode começar em exercícios de cadeia estreita. Os exercícios devem ser iniciados com intensidade luminosa (50% da força máxima) e progressivamente aumentados para 60-70%. Os exercícios em cadeia fechada devem ser construídos a partir de posições menos responsáveis ​​(bicicleta, leg press, step) até posições iniciais mais congestionadas (ex.squad). O progresso do exercício depende da dor, inchaço e controle do quadríceps. Os exercícios de propriocepção e coordenação podem começar se a força geral for boa. Isso inclui exercícios de equilíbrio em pranchas e pedágio.
  • 10ª semana
    • Movimentos dinâmicos para frente, para trás e lateral podem ser incluídos, assim como exercícios isocinéticos [4] .
  • Mês 3
    • Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e pular. À medida que os exercícios proprioceptivos e de coordenação se tornam mais pesados, mudanças mais rápidas de direção são possíveis. Para estimular a coordenação e o controlo por meio do processamento aferente e eferente informações, exercícios deve ser aumentado por variação da entrada visível, a estabilidade da superfície (trampolim), a velocidade de execução do exercício, complexidade da tarefa, resistência, uma ou duas patas desempenho, etc. [ 4] .
  • Mês 4-5
    • O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controle neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do esporte. Aceleração e desaceleração, variações nas manobras de corrida e virada e de corte melhoram os reflexos artrocinéticos para prevenir novos traumas durante a competição. [5]

Três fatores são importantes: 1) extensão terminal precoce do joelho igual ao lado contralateral, 2) sustentação precoce do peso e 3) exercícios de fortalecimento da cadeia cinética fechada e aberta. A extensão precoce do joelho estabelece a base para todo o programa de reabilitação. A incidência de contratura de flexão do joelho com fraqueza do quadríceps associada e disfunção do mecanismo extensor após a reconstrução do LCA diminuiu significativamente com a extensão acelerada do joelho imediatamente após a cirurgia. A força do quadríceps é aprimorada com a extensão inicial e a sustentação de peso. A combinação de extensão precoce do joelho, sustentação precoce do peso e fortalecimento cinético fechado do quadríceps permite que o paciente progrida no período de reabilitação pós-operatória em um ritmo bastante rápido, sem comprometer a estabilidade ligamentar. [3] A sustentação precoce do peso parece benéfica e pode diminuir a dor patelofemoral. O movimento precoce é seguro e pode ajudar a evitar problemas com artrofibrose posterior. O movimento passivo contínuo não é garantido para melhorar o resultado da reabilitação em pacientes e pode evitar o aumento dos custos associados ao CPM. A fisioterapia minimamente supervisionada em pacientes motivados selecionados parece segura sem risco significativo de complicações. A órtese de reabilitação pós-operatória, seja em extensão ou com as dobradiças abertas para amplitude de movimento, não oferece vantagens significativas em relação à ausência de contraventamento. [6] A necessidade de suporte funcional pós-operatório e de consenso envolvendo a duração da órtese em muitos protocolos de reabilitação é questionável. Harilainen et al compararam os efeitos da órtese funcional após a reconstrução do LCA contra o não-suporte no pós-operatório. Nenhuma diferença significativa no resultado funcional, grau de estabilidade, ou torque muscular isocinético foi detectado em 1 e 2 anos de pós-operatório entre os dois grupos. Em um estudo semelhante, Risberg et al não encontraram diferenças significativas na frouxidão articular do joelho, amplitude de movimento, força muscular, testes funcionais do joelho ou dor. [6]

Exercício de cadeia cinética aberta versus fechada

Exercícios de Cadeia Aberta-Cinética:

Características
  • Rolamento de peso não
  • Movimento que ocorre em uma única articulação: movimentos de isolamento que promovem mais forças de cisalhamento [7]
  • Segmento distal livre para mover
  • A resistência é geralmente aplicada ao segmento distal
Exercícios de extensão do joelho de cadeia aberta-cinética

Esses exercícios têm um papel limitado nos programas de reabilitação do LCA, pois as pesquisas mostraram que os exercícios de extensão do CCA de 60 ° a 0 ° de flexão aumentam acentuadamente a translação anterior da tíbia no joelho deficiente do LCA, bem como a tensão do enxerto do LCA no joelho reconstruído . 2] .

Apesar desses achados, os exercícios de extensão do CCA não são excluídos dos programas de reabilitação do LCA, pois a mesma pesquisa mostrou que os exercícios de extensão de 90 ° a 90 ° de flexão poderiam ser seguros, sem aumentar a translação anterior da tíbia ou o enxerto de LCA estirpe [2] .

Em suma, os exercícios de extensão do CCA em programas de reabilitação do LCA podem ser realizados com segurança em uma ADM de 90 ° a 60 ° de flexão e, além disso, são úteis para treinar o quadríceps isolado.

Exercícios de Flexão do Joelho-Cadeia Aberta-Cinética

Os exercícios de flexão de CCA desempenham um papel importante no processo de reabilitação, pois as pesquisas mostraram que não há translação anterior da tíbia ou tensão do enxerto do LCA durante esses exercícios. Além disso, resultam em contração muscular dos isquiotibiais isolados [10].

Exercícios de joelho de cadeia cinética fechada:

Características

-Peso rolamento- Movimento em várias articulações: movimentos compostos que geralmente incorrem em forças compressivas [7] – Segmento distal fixado a uma superfície: a extremidade permanece em contato constante com a superfície imóvel, geralmente o solo [8] – Resistência pode ser aplicada tanto proximal e distalmente: o membro inteiro é carregado [8] .

Exercícios de Joelho em Cadeia Fechada-Cinética

Os exercícios de CKC desempenham um papel importante na reabilitação do LCA, pois resultam em uma co-contração dos isquiotibiais-quadríceps que reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral. Além disso, a pesquisa mostrou que durante a CKC-exercícios o peso corporal proporciona compressão da articulação tibiofemoral, que também reduz as forças de cisalhamento tibiofemoral [7] .

Os exercícios de CKC têm várias vantagens em comparação com os exercícios de OKC

  • Aumentar a estabilidade na articulação do joelho (mais compressão articular)
  • Carga funcional
  • Treinamento coordenado forte
  • Força de cisalhamento mínima
  • Menos estresse no ACL
  • Formação de toda a cadeia de extensão [9]
  • Nenhum treinamento muscular seletivo
  • O elo mais fraco da cadeia é a sensação de “sobrecarga” e o maior efeito de treinamento correspondente
  • Menos complicações, como
  • CKC-exercícios são mais cedo para aplicar do que exercícios OKC

Bynum et al. (1995) conclui que os exercícios de cadeia cinética fechada são seguros, eficazes e sacrificam algumas vantagens importantes sobre os exercícios de cadeia cinética aberta. [10]

Uma revisão sistemática mais recente [11] de ECRs comparando exercícios OKC vs CKC em pacientes pós-ACLR encontrou que:

  • não há ou não há evidências suficientes para demonstrar a diferença entre OKC e CKC para os escores de dor ou frouxidão articular
    • o primeiro pode ser explicado pela (1) falta de sensibilidade com o questionário usado, (2) o poder estatístico de análise foi insuficiente, ou (3) não há realmente nenhuma diferença na dor sentida pelos pacientes que realizam OKC vs CKC
  • “há evidências fracas de que os exercícios em cadeia aberta são melhores para melhorar a força dos extensores do joelho, o que é combatido por evidências fracas de uma melhor flexão ativa do joelho em atividades de cadeia fechada”.

Exemplos

Fase pós-operatória 1 (1-5 semanas)

Exercícios 1:

  • Os primeiros exercícios de CKC são exercícios de sentar porque facilitam os movimentos de flexão e extensão no joelho [9] .
  • O paciente deitado sobre uma mesa tem que estender o joelho contra a resistência de uma maca.

Retornar ao esporte

Uma lesão do LCA leva a uma instabilidade estática e funcional que causa alterações nos padrões de movimento e aumenta o risco de osteoartrose. Em muitos casos, uma lesão do LCA resulta em um fim prematuro da carreira esportiva. [18]

Os déficits de força e potência após a cirurgia podem ser um fator de risco para futuras lesões e podem colocar os atletas em risco de falha quando tentam retornar aos níveis anteriores de desempenho. Os pesquisadores sugerem que a perna cirurgicamente reparada deve executar pelo menos 90%, bem como a perna não lesionada antes de retornar ao esporte [20] . Três testes de salto podem ser usados ​​como parte de um exame físico e funcional abrangente para ajudar a garantir não apenas um retorno rápido e seguro ao esporte após a reconstrução do LCA. These3 testes são sensíveis o suficiente para medir as diferenças de lado-a-lado e pode ser usado durante mais fases avançadas de recuperação após a cirurgia para ajudar a garantir que o programa de exercício do atleta é bem sucedido em voltar a perna lesionada, pelo menos ao nível da perna ileso [20 ] .

outras considerações

[21]

Em uma análise retrospectiva, transversal, realizada por Culvenor et al. [22] 30% dos pacientes tinham dor patelofemoral (PFP) 12-15 meses após a RLCA usando um enxerto isquiotibial. Aqueles que tinham 27 anos ou mais foram 2,6 vezes mais propensos a relatar a PFP. Lesões da cartilagem femoropatelar, lesões menstruais (avaliadas por artroscopia), nível de atividade pré-lesão, tempo de lesão cirúrgica e sexo não foram preditores de PFP no pós-operatório.

Aqueles que tiveram PFP não tiveram redução na amplitude de movimento, mas tiveram pior desempenho nas tarefas de distância de salto e perna única. Os pacientes também relataram qualidade de vida significativamente menor, más atitudes esportivas de retorno e aumento da cinesiofobia.

PFP é importante considerar como mal-adaptativo, medo de evitar padrões de movimento perpetuar a dor e incapacidade funcional, diminuindo os limiares de experiência de dor. Recomenda-se o uso de linguagem apropriada durante reabilitação e intervenções psicossociais.

Protocolos de Reabilitação

Evidências para exercícios em cadeia aberta e fechada

Em um estudo não foi encontrada nenhuma diferença na tensão no LCA intacto entre os exercícios de CCA e CCF. Atualmente, os enxertos de LCA podem responder mais como o LCA intacto. Por isso, argumentam, ambos os tipos de exercício podem ser feitos com segurança [2] . Um estudo que examinou o efeito dos exercícios de OKC e CKC sobre a atividade funcional conclui que ambos os programas de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada levam a um bom resultado funcional a longo prazo [4] . Em outro estudo, o grupo 1 realizou apenas fortalecimento do quadríceps. com CKC enquanto o grupo 2 treinou com CKC mais exercícios de OKC a partir da semana 6 após a cirurgia. Parece que a adição de treinamento de quadríceps após a reconstrução do LCA resulta em um quadríceps significativamente mais forte sem reduzir a estabilidade da articulação do joelho aos 6 meses e também leva a um número significativamente maior de atletas retornando à atividade anterior mais cedo e no mesmo nível anterior à lesão . Os autores concluem que a combinação de exercícios de OKC e CKC é mais eficaz do que os exercícios de CKC isoladamente [5] .

Um estudo que comparou a quantidade de deslocamento tibial anterior no joelho com deficiência do LCA durante (1) resistência à extensão do joelho, um exercício de CCA e (2) o agachamento paralelo, um exercício de CKC, concluiu que o joelho deficiente de LCA tinha significativamente maior deslocamento tibial anterior durante a extensão de 64 ° para 10 ° no exercício de extensão de joelho em comparação com o exercício de agachamento paralelo [8] . Há também um estudo que concluiu que os exercícios de CKC são seguros e eficazes e oferecem algumas vantagens importantes sobre exercícios de cadeia cinética.

Órtese

Enquanto contraventamento permanece controverso [6] , este vídeo explica os conceitos por trás da ação de uma chave para proteger o ACL.

[23]

Adjuntos

NMES – O sistema de terapia de quadríceps Kneehab XP da Neurotech demonstrou melhorar significativamente a reabilitação após a reconstrução do LCA [24] .

Apresentações

Referências

  1. Kyung-Min KiM, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. ↑ Kung Kyung-Min, Ted Croy, Jay HerTel, SuSan Saliba. Efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior na Força, Função e Resultados Orientados ao Paciente do Quadríceps: Uma Revisão Sistemática. JOSPT, 2010; 40 (7): 383-391.
  2. I Eitzen, H Moksnes, L Snyder-Mackler, MA Risberg. ↑ 2.02.1 Eitzen, H. Moksnes, L. Snyder-Mackler, MA Risberg. Programa Progressivo de 5 semanas de Terapia por Exercício leva a uma melhora significativa na função do joelho precocemente após a lesão do ligamento cruzado anterior. JOSPT, 2010; 40 (11): 705-722
  3. Dr. PJ Millett et al. ↑ 3,03,13,2 Dr. PJ Millett et al. Protocolo de Reabilitação de Reconstrução do LCA. Medicina Esportiva e Cirurgia Ortopédica 2010.
  4. S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. ↑ 4.04.14.24.3 S. van Grinsven, REH van Cingel, CJM Holla, CJM van Loon. Reabilitação baseada em evidências após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: 1128–1144
  5. Savio LY. ↑ 5,05,1 Savio LY. Woo, Richard E. Debski, PhD, John D. Withrow, Marsie A. Janaushek. Biomecânica dos ligamentos do joelho. The American Journal of Sports Medicine 1999, 27: 533
  6. Rick W. Wright et al. ↑ 6,06,16,2 Rick W. Wright e cols. Reabilitação da Reconstrução do LCA: Uma Revisão Sistemática. 2008; 21 (3): 217-224.
  7. Graham VL. ↑ 7,07,1 Graham VL. et al. Avaliação eletromiográfica de exercícios de reabilitação do joelho de cadeia cinética fechada e aberta. J Athl Train 1993; 28 (1): 23-30.
  8. Prof. dr. ↑ 8,08,1 Prof. dr. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2016
  9. Prof. dr. ↑ Prof. P. Vaes. Tekstboek: Onderzoek en behandeling deel IIA 2017.
  10. EB. ↑ EB. Bynum et al. Exercícios cinéticos abertos versus de cadeia fechada após a reconstrução do ligamento cruzado anterior: um estudo prospectivo e randomizado. Am J Sports Med. 1995; 23: 401-406.
  11. Jewiss D, Ostman C, Smart N. ↑ Jewiss D, Ostman C, N. Jornal de Medicina Esportiva. 2017; 2017.
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  13. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 3. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3D6fGhPKUI0Us http://www.youtube.com/watch?v=6fGhPKUI0Us” acesso em>
  14. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. ACL Rehab Forum: Therapy – Week 5. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DNbFzjZAri-w http://www.youtube.com/watch?v=NbFzjZAri-w” acesso em>
  15. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 10. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DuibgRUgKNeQ http://www.youtube.com/watch?v=uibgRUgKNeQ” acesso em>
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  17. Mike Henkelman. ↑ Mike Henkelman. Fórum de Reabilitação da ACL: Terapia – Semana 15. Disponível em: <a rel="nofollow" class="external free" href="http://www.youtube.com/watch%3Fv%3DNR8pINSvlag http://www.youtube.com/watch?v=NR8pINSvlag” acesso em>
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Fontes consultadas

Discectomia cervical anterior e fusão

Discectomia cervical anterior e fusão

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Definição / Descrição

A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados por cirurgiões ortopédicos neurológicos e espinhais. A causa mais comum para esta operação é um disco intervertebral cervical rompido. Outra razão para a cirurgia são esporões que irritam uma raiz nervosa19. Com a operação, os especialistas podem remover essas esporas. A discectomia é feita para dar mais espaço para o nervo bloqueado (= descompressão) e a fusão é necessária para estabilizar o segmento cervical.

Anatomia clinicamente relevante

[3] A coluna cervical consiste de 7 vértebras, numeradas C1-C7. As duas vértebras superiores têm uma forma única. O atlas (C1) suporta a cabeça e dá a possibilidade de mover a cabeça para frente e para trás (como acenar com a cabeça “YES”). O eixo (C2) dá à cabeça a possibilidade de movimentar a cabeça lateralmente (como agitar “NO”). As cinco vértebras restantes têm uma função de rolamento. As principais funções da coluna cervical são para apoiar a cabeça e permitir a motilidade da cabeça e os músculos mais importantes nesta região são 1) M. Sternohyoideus 2) M. Omohyoideus 3) M. Sternothyroideus 4) M. Sternohyoideus 5) M. Sternocleidomastoideus 6) M. Stylohyoideus3.

Indicações para procedimento

• Testes de diagnóstico (MRI, CT, mielograma) que mostram um disco herniado ou degenerativo na região cervical • Condições degenerativas, incluindo hérnia de disco e estenose espinhal8 • Fraqueza significativa em sua mão ou braço • Dor no braço pior que dor no pescoço • Se fisioterapia ou medicamentos não aliviam a dor no pescoço ou no braço causada por pressão nos nervos espinhais • Mielopatia espondilótica cervical13

Características / Apresentação Clínica

Medidas de resultado

A eficácia do tratamento após a cirurgia da coluna é geralmente medida com a ajuda de questionários de resultados relatados pelo paciente (PRO). Melhores instrumentos de medição específicos para ACDF são questionários de resultados relatados pelo paciente (VAS – dor no pescoço [NP], dor no braço VAS [AP], NDI, SF-12 e EQ-5D.) Também podemos usar métodos de cálculo estabelecidos para calcular a âncora com base na escala de satisfação do paciente da North American Spine Society (NASS) como âncora: 1) mudança de média, 2) alteração mínima de dectável (MDC), 3) diferença de alteração e 4) análise da curva ROC (receiver operating characteristic) . Aqui refletem as diferenças clinicamente importantes (MCID) mínimas clinicamente significativas para os pacientes6. O SF-36 PCS foi a medida mais representativa do PRO. O MDC parece ser o método MCID mais adequado 7.

Gerenciamento médico

A incisão é feita na frente da coluna através da área da garganta. Depois que o disco é removido, um enxerto ósseo é inserido para fundir os ossos acima e abaixo do espaço do disco. Discectomia significa literalmente “cortar o disco”. Uma discectomia pode ser realizada em qualquer lugar ao longo da coluna desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). O cirurgião atinge o disco danificado pela frente (anterior) da coluna através da área da garganta. Ao afastar os músculos do pescoço, a traquéia e o esôfago, o disco e as vértebras ósseas são expostos. A cirurgia da frente do pescoço é mais acessível do que pelas costas (posterior), porque o disco pode ser alcançado sem perturbar a medula espinhal, os nervos espinhais e os músculos fortes do pescoço. Dependendo dos seus sintomas particulares, um disco (single-level) ou mais (multi-level) pode ser removido. Depois que o disco é removido, o espaço entre as vértebras ósseas está vazio. Para evitar que as vértebras colapsem e se esfreguem juntas, um enxerto ósseo espaçador é inserido para preencher o espaço aberto do disco. O enxerto serve como uma ponte entre as duas vértebras para criar uma fusão espinhal. O osso enxerto e vértebras são fixados no lugar com placas de metal e parafusos. Após a cirurgia, o corpo inicia seu processo natural de cicatrização e novas células ósseas crescem em torno do enxerto. Após 3 a 6 meses, o enxerto ósseo deve unir as duas vértebras e formar um pedaço sólido de osso. A instrumentação e a fusão trabalham juntas, semelhante ao concreto armado.19,10

Complicações

Cada cirurgia tem riscos; as possíveis complicações do ACDF dependerão da capacidade do cirurgião e dos fatores de risco pessoais do paciente, tais como: tabagismo, condição física, diabetes, condição do disco afetado, força óssea, etc… 10,4 As possíveis complicações são: – Desenvolvimento de disfagia pós-operatória isolada – Hematoma pós-operatório – Paralisia do nervo laríngeo recorrente sintomático – Alívio inadequado dos sintomas após a cirurgia – Infecção – Lesão da artéria vertebral9 durante discectomia cervical anterior eletiva e fusão de C3 a 7 – Trombose venosa jugular interna11 – Rouquidão

Em relação à disfagia pós-operatória, uma abordagem LEO (dissecção cirúrgica lateral para o músculo omo-hióideo) deve ser selecionada se o nível da cirurgia envolver C3-C4. Se os C6-C7 das vértebras estiverem danificados, provavelmente é melhor usar uma abordagem MEO do lado esquerdo (dissecção cirúrgica medial do músculo omo-hióideo) 5.

Após a fusão, você pode notar uma certa amplitude de perda de movimento, mas isso varia de acordo com a mobilidade do pescoço antes da cirurgia e o número de níveis fundidos. Se apenas um nível for fundido, você poderá ter uma amplitude de movimento semelhante ou até melhor do que antes da cirurgia. Se mais de dois níveis estiverem fundidos, você poderá notar limites em virar a cabeça e olhar para cima e para baixo20.

Gestão de Fisioterapia

PÓS-OPERATÓRIO Cada médico tem suas próprias diretrizes específicas para o processo de reabilitação. Portanto, protocolos são usados. Os desvios do protocolo dependem do nível anterior de função, estado geral do paciente, equipamento disponível, objetivos do paciente, ordens específicas escritas sobre a prescrição e outros. É responsabilidade do terapeuta do tratamento, juntamente com a orientação do médico referente, determinar a progressão real do paciente dentro das diretrizes do protocolo. Três componentes importantes da terapia são a estabilidade escapular, a estabilidade cervical e a atividade funcional. É importante que o paciente siga as limitações estabelecidas pelo médico durante as primeiras duas semanas e, em seguida, uma progressão gradual em direção a atividades funcionais que não coloquem estresse excessivo na região cervical.16 A terapia consiste em: • Facilitar a ADM cervical dentro de uma faixa sem dor. • Tratamento da hiperatividade das armadilhas superiores juntamente com um desequilíbrio de força de armadilha.
• Exercícios para aumentar a estabilidade escapular e cervical dentro de um limite seguro. • Alívio da dor • Educação do paciente (estimulação, tempo de cicatrização, aconselhamento ergonômico) 17 Uma vez que a estabilização adequada possa ser demonstrada pelo paciente sem indicação, deve ser considerada uma progressão dos exercícios para desenvolver e melhorar a estabilização (coordenação) .16 Prognóstico A maioria dos estudos conclui uma melhora na dor no pescoço, dor no braço e amplitude de movimento. Se compararmos com outros tratamentos, como artroplastia cervical, podemos dizer que os pacientes que receberam dispositivo Mobi-C TDR para tratamento de doença degenerativa sintomática de 2 níveis experimentaram melhora significativamente maior do que os pacientes com ACDF no escore NDI em cada ponto de tempo e significativamente maior melhora no escore de dor no pescoço por EVA às 6 semanas e aos 3,6 e 12 meses de pós-operatório. A taxa de reoperação foi significativamente maior no grupo ACDF em 11,4% em comparação com 3,1% para o grupo TDR12. Quando olhamos para um tratamento cirúrgico para doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único, podemos concluir que, após 5 anos, os pacientes ProDisc-C tiveram estatisticamente significativamente menos intensidade e frequência de dor no pescoço14. Uma comparação entre uma artroplastia de disco cervical com discectomia cervical anterior e fusão para o tratamento de mielopatia espondilótica cervical favorece a artroplastia onde houve menor incidência de complicações13. É melhor escolher um implante de perfil zero em uma discectomia cervical anterior e fusão. No seguimento inicial, a incidência de disfagia foi menor em comparação com a da gaiola com placa e a duração do sintoma foi muito menor15. Pesquisa-chave adicionar links e análises de evidências de alta qualidade aqui (estudos de caso devem ser adicionados em novas páginas usando o modelo de estudo de caso )

Recursos

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Pesquisas Relacionadas Recentes (do <a rel="nofollow" class="external text" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Pubmed”>

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Referências

veja adicionando o tutorial de referências .

[1] Arts MP et al., ‘The Netherlands Cervical Kinematics (NECK) Trial. Custo-efetividade da discectomia cervical anterior com ou sem fusão interbody e artroplastia no tratamento da hérnia de disco cervical; um estudo multicêntrico duplo-cego randomizado. Distúrbios Musculoesqueléticos do BMC. 2010, 11: 122. (nível de evidência: 1B) [2] Peter F., ‘ACDF: Discectomia Cervical Anterior e Fusão.’ 2011 (nível de evidência: 5) [3] Michael Schunke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll, Karl Wesker, Prometeu, Atlas de Anatomia [4] Fountas, KN ​​et al. Discectomia cervical anterior e complicações associadas à fusão. Coluna vertebral. 2007: 32 (31): 2310-7. (nível de evidência: 2A) [5] Fengbin Y et al., ‘Disfagia após discectomia cervical anterior e fusão: um estudo prospectivo comparando duas abordagens cirúrgicas anteriores.’ Eur Spine J. 2013 May; 22 (5): 1147-51. (nível de evidência: 1B) [6] Parker SL et al., ‘Avaliação da diferença mínima clinicamente importante na dor, incapacidade e qualidade de vida após discectomia cervical anterior e fusão: artigo clínico’. J Neurosurg Spine 2013 Feb; 18 (2): 154-60. (nível de evidência: 2B) [7] Auffinger BM et al., ‘Medindo os resultados cirúrgicos em pacientes com mielopatia espondilótica cervical submetidos a discectomia cervical anterior e fusão: avaliação da diferença mínima clinicamente importante.’ PLoS One. 2013 jun 24; 8 (6): e67408 (nível de evidência: 3B) [8] Goldberg EJ et al., ‘Comparando os resultados de discectomia cervical anterior e fusão na população de compensação do trabalhador versus não-trabalhador’. Spine J. 2002 Nov-Dec; 2 (6): 408-14. (nível de evidência: 2B) [9] Gantwerker BR et al., ‘Lesão da artéria vertebral durante discectomia cervical e fusão em um paciente com artérias anômalas bilaterais no espaço do disco: relato de caso.’ Neurocirurgia. Setembro de 2010; 67 (3): E874-5. (nível de evidência: 3B) [10] Grigory Goldberg et al. ‘Discectomia cervical anterior e fusão.’ Técnicas operativas em Ortopedia, Volume 13, Issue 3, 2003 Julho, páginas 188-194. (nível de evidência: 3A) [11] Karim A et al., ‘Trombose venosa jugular interna como complicação após uma discectomia cervical anterior eletiva: relato de caso.’ Neurochirurgy 2006 Sep; 59 (3): E705. (nível de evidência: 3B) [12] Davis RJ et al., ‘Substituição total do disco cervical com o disco artificial cervical Mobi-C comparado com discectomia anterior e fusão para tratamento de doença degenerativa discal sintomática em dois níveis: um estudo prospectivo randomizado , ensaio clínico multicêntrico controlado: artigo clínico. ‘ J Neurosurg Spine. 2013 Nov; 19 (5): 532-45. (nível de evidência: 1B) [13] Ding C et al., ‘Comparação de artroplastia de disco cervical com discectomia cervical anterior e fusão para o tratamento de mielopatia espondilótica cervical.’ Acta Orthop Belg. 2013 jun; 79 (3): 338-46. (nível de evidência: 2B) [14] Zigler JE et al., ‘ProDisc-C e discectomia cervical anterior e fusão como tratamento cirúrgico para doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único: resultados de cinco anos de um estudo da Food and Drug Administration ‘ Spine (Phila Pa 1976) 2013 1 de fevereiro; 38 (3): 203-9. (nível de evidência: 1B) [15] Miao J et al., ‘Resultados de acompanhamento precoce de um novo implante de perfil zero usado em discectomia cervical anterior e fusão.’ J Spinal Disord Tech. 2013 Jul; 26 (5): E193-7. (nível de evidência: 1B) [16] Issada Thongtrangan, MD, departamento de reabilitação, Protocolo de Fusão Cervical (nível de evidência: 5) [17] RNOH; fisioterapia abril de 2012. data de revisão 2014, em associação com o Instituto de Ortopedia e Ciências Musculosqueléticas da UCL, diretrizes de reabilitação para pacientes submetidos a cirurgia da coluna vertebral. (Nível de evidência: 5) [18] Kamiah A. Walker; Revisado por Jason M. Highsmith, MD, Fisioterapia para aliviar a dor no pescoço (nível de evidência: 5) [19] Portnoy HD. Discectomia cervical anterior e fusão. Neurol Surg 2001; 56: 178-80 (nível de evidência: 3A) [20] Watters et al. Discectomia Cervical Anterior Com e Sem Resultados de Fusões, Complicações e acompanhamento de longo prazo, Spine, 1994 (nível de evidência: 2B)

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Fontes consultadas

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

Síndrome do Impacto do Tornozelo Anterior

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Definição / Descrição:

A síndrome do impacto anterior do tornozelo é um estrangulamento que pode ser causado por tecido mole, como a cápsula articular ou tecido cicatricial, e tecido duro que se refere ao tecido ósseo. Sua localização é o lado anterior do tornozelo na articulação talocrural. Devido a repetidos micro-traumas do tornozelo, o corpo irá responder a isso através da construção de tecido ósseo extra chamado “osteófitos”. Existem 3 tipos de osteófitos:

  • Esforço de tração.
  • Esporo inflamatório.
  • Osteófito ou condro-osteófito.

O que ocorre aqui é um condro-osteófito . É um mecanismo de defesa do corpo que evita mais lesões, mas reduz a mobilidade e pode levar à dor devido a um impacto. Pode haver inchaço da cápsula e tecido conjuntivo. [1] As contribuições relativas das anormalidades ósseas e dos tecidos moles são variáveis, mas qualquer componente dominante é o impacto físico e a limitação dolorosa do movimento do tornozelo. [2]

Anatomia clinicamente relevante:

  • A cápsula articular é ventral e dorsal minimamente presente, é reforçada com ligamentos laterais. Nos tendões dos músculos da perna, na parte de trás é o tendão do flexor medial. Estes músculos impedem que as partes da cápsula articular fiquem presas entre os ossos.
  • Sem pé: na dorsiflexão a extremidade distal do tálus se move lateralmente e o lado plantar do tálus gira para lateral. Na flexão plantar a extremidade distal do tálus se move medialmente, o lado plantar do tálus gira para medial.
  • Pé estabilizado no solo: a flexão dorsal provoca a tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para a medial. A flexão plantar provoca uma exorotação da tíbia com a extremidade distal da tíbia deslocada para lateral. A estabilidade na articulação talocrural é a mais fraca em posição neutra, pois nesta posição os ligamentos que circundam o tornozelo são menos tensos que em flexão dorsal ou plantar. flexão e há menos contato entre facetas articulares. A flexão plantar tem mais estabilidade, há mais contato entre as facetas articulares e a parte tibionavicular, bem como a parte anterior tibiotalar do ligamento deltóide. A maior estabilidade ocorre na dorsiflexão, a grande parte frontal do talo da tróclea agora entra em contato com a parte traseira pequena e estreita do encaixe da articulação, quando isso acontece, a tíbia e a fíbula se alargam um pouco e mantêm o tálus estreitamente ligado. os ligamentos tibiofibulares fortes. [1][3]

Epidemiologia / Etiologia:

Essa síndrome é chamada de tornozelo do futebolista ou tornozelo do atleta , porque esses esportes são responsáveis ​​por criar pressão na cartilagem no tornozelo [4] . Isso é especialmente comum no futebol, onde o movimento de chute é responsável pela recorrência de micro-traumas, levando a uma maior chance de síndrome do impacto anterior (EI). Estes dois esportes juntos com a dança são a maioria dos pacientes com AIS.
Figuras epidemiológicas não foram encontradas, mas porque o impacto anterior é freqüentemente precedido por um entorse de tornozelo, o EIA do tornozelo é um distúrbio crônico. A dor ocorre em flexão dorsal completa ou flexão plantar completa. AIS não ocorre como resultado de início insidioso. O AIS geralmente ocorre quando há dano pré-existente no tornozelo. A causa desse dano pode ser uma inflamação. Devido à inflamação, o tecido mole incha e tem elasticidade reduzida, levando a um impacto. A segunda causa pode ser a artrite, o corpo responde à artrite através da construção de tecido ósseo extra, estes são chamados de osteófitos, o corpo age dessa forma porque evita micro-traumatismos recorrentes devido à diminuição da amplitude de movimento [5] .

Fatores de risco:

Existe uma chance maior de desenvolver AIS se houver uma ou mais entorses no passado. Quando o tornozelo é torcido, os ligamentos se esticam e perdem a capacidade de se comunicar eficientemente com o cérebro. O resultado disso é a diminuição da coordenação do tornozelo. O que, por sua vez, resulta em mais micro-traumas e, em última instância, em uma maior possibilidade de AIS. Esportes que exigem uma alta freqüência de dorsiflexão completa geralmente resultam em um risco maior de desenvolver AIS. Esses esportes são principalmente futebol e corrida. [6]

Procedimentos de diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito com base em 3 fontes de informação:

Raio-X pode trazer clareza se osteófitos estiverem presentes. O raio-x deve ser retirado do lado lateral, onde as estruturas ósseas do tornozelo são claramente visíveis. É também para ter em mente que alguns osteófitos ainda podem não ser visíveis no raio-x. Para resolver este problema, a pesquisa mostrou que um registro de impacto ântero-medial, este é um raio-x em que o ângulo é alterado para um ótimo reconhecimento osteófito, é um complemento útil para a radiografia padrão.

  • História subjetiva do paciente

Ter uma história subjetiva completa e completa do paciente pode ser de vital importância no diagnóstico de um caso de EIA. Na avaliação subjetiva, o fisioterapeuta obterá informações sobre quaisquer lesões prévias no tornozelo e obterá informações sobre os hobbies e a ocupação do paciente, ambos fatores que influenciam o desenvolvimento do EIA. [6]

  • Avaliação objetiva do paciente

Durante a avaliação objetiva do fisioterapeuta, eles procurarão o seguinte:

  1. Dor ao palpar o lado anterior da articulação.
  2. Dor com dorsiflexão forçada.
  3. Se é possível reproduzir a dor do impacto anterior pela palpação do tornozelo anterolateral em flexão plantar, então dorsiflexão do tornozelo, mantendo a pressão com o dedo do examinador sobre o tornozelo anterolateral. Um aumento na dor é 95% sensível e 88% específico para AIS.
  4. O teste de AIS deve ser positivo: de pé em ambos os pés e inclinado para a frente, positivo é definido como dor e, possivelmente, uma diferença de aproximadamente 5 graus entre os dois tornozelos.
  5. O tornozelo pode estar inchado e pode ficar vermelho.

Gerenciamento médico:

1. Limitação:

O primeiro conselho que deve ser dado ao paciente é que ele ou ela deve parar de qualquer atividade que aumente a dor, isso permite que o corpo inicie o processo de cicatrização sem mais danos ao tecido, ao mesmo tempo em que previne um agravamento da situação e o problema se torna crônico. Mais tarde, a atividade pode gradualmente começar a se acumular antes de retornar aos níveis originais.

  • Exercícios alternativos podem ser usados ​​com o que gera menos força no tornozelo, isso inclui; natação, ciclismo, esporte aquático etc.
  • Outra opção é usar um salto ligeiramente levantado, isso significa que o pé não precisa ir tão longe quanto o normal. O uso de muletas é outro método para evitar mais danos ao tornozelo [7] .

2. Reduzindo a Dor:

  • A crioterapia é uma maneira eficaz de gerenciar a dor criada pelo AIS. Com base nas evidências disponíveis, a crioterapia parece ser eficaz na redução da dor. Em comparação com outras técnicas de reabilitação, a eficácia da crioterapia tem sido questionada. Além disso, a baixa qualidade metodológica das evidências disponíveis é preocupante. Muitos estudos de alta qualidade são necessários para criar diretrizes baseadas em evidências sobre o uso da crioterapia. Eles devem se concentrar no desenvolvimento de modos, durações e freqüências de aplicação de gelo que otimizarão os resultados após a lesão. (A crioterapia melhora os resultados com lesão de tecidos moles? Pesquisa de literatura baseada em computador Hubbard TJ, Denegar CR. Universidade Estadual da Pensilvânia, University Park, PA. Nível de evidência: 1)
  • A medicação anti-inflamatória reduz a dor e apoia o processo de cicatrização.
  • Injeção de corticóide: Uma injeção ocasional de corticosteróides na articulação do tornozelo pode ser útil, especialmente se houver alguma artrite subjacente presente no tornozelo.

3. Cirurgia:

Em alguns casos de tratamento operatório de AIS pode ser útil. Se a principal causa dos sintomas do paciente for o impacto (em vez da artrite do tornozelo), a remoção das proeminentes esporas ósseas colaterais pode aliviar os sintomas. O tratamento cirúrgico do impacto do tornozelo envolve a remoção dos proeminentes osteófitos, seja por cirurgia artroscópica ou pela abertura da articulação do tornozelo com uma incisão. [8]

Se os esporões ósseos são grandes, é mais fácil e mais rápido simplesmente abrir a articulação do tornozelo e remover os esporões ósseos, em vez de tentar fazer isso de forma artroscópica. A cirurgia para remover os esporões ósseos da frente do tornozelo não irá normalmente ajudar os sintomas se a dor for generalizada ao redor do tornozelo devido à artrite significativa no tornozelo, em vez de estar localizada especificamente na frente do tornozelo.

Em alguns casos, a cirurgia para remover os esporões ósseos pode piorar os sintomas do paciente se permitir que a articulação do tornozelo se mova mais e a própria articulação do tornozelo tenha artrite significativa. As espinhas ósseas tendem a crescer com o tempo. A recorrência dos sintomas não é incomum. No seguimento a longo prazo, a excisão artroscópica de supercrescimentos de tecidos moles e osteófitos mostrou-se uma maneira eficaz de tratar o impacto anterior, desde que não houvesse estreitamento pré-operatório do espaço articular. [9]

  • Outras opções de gerenciamento:

Massagem nos tecidos moles pode ajudar a reduzir a dor.

  1. O uso de calor melhora a circulação sanguínea e estimula o processo de cicatrização
  2. Taping / Orelha do tornozelo ajuda a controlar o movimento e apoiar a estrutura natural do tornozelo [10] . [11]

Esses métodos são questionáveis, pois há uma falta de pesquisas detalhadas apoiando seu uso, o que significa que ele não é apoiado pela prática baseada em evidências, um dos princípios fundamentais da fisioterapia.

Gerenciamento de Fisioterapia: [12]

A fisioterapia pode ser dada seguindo as diretrizes do KNGF, que são complementares com as diferentes fases da inflamação:

Fase 1 de recuperação : inflamação 0-3 dias

  • Descanso e imobilização, mas movimento frequente dentro dos limites da dor.
  • Use a dor como uma diretriz para basear seus exercícios.
  • Comportamentos alimentares (vitamina C, proteínas, anti-oxidantes,…).
  • Exercite funções básicas, mova pés e dedos para melhorar a circulação sanguínea.
  • Limite analgésicos ao mínimo.


Fase 2 de recuperação : funcionalidade limitada de 4 a 10 dias

  • Mobilização para melhorar a qualidade do tecido cicatricial.
  • Treinamento de resistência muscular dentro da ROM livre.
  • Treinamento Proprioceptivo.
  • Treinar a força muscular dos “músculos levantadores de pé” (músculos do tríceps sural ou os músculos flexores plantares. Os músculos gastrocnêmio e sóleo) usando mais peso e menos repetições.
  • A ROM normal deve ser alcançada.


Fase 3 de recuperação : revalidação antecipada 11-21 dias

  • Mobilizações com uma ROM progressivamente aprimorada
  • Treinamento proprioceptivo
  • Treinamento Musclestrenght
  • Pesquise e estime o nível de atividade diária, modifique a terapia com esta informação

Fase 4 de recuperação : revalidação tardia 3-6 semanas

  • Melhore a capacidade de carga, correndo e subindo escadas.
  • Treinamento de coordenação com ADL.
  • O objetivo é terminar os exercícios com uma carga como antes do incidente.
  • Construção progressiva do cronograma: estática  dinâmica / seletiva  funcional.

Fase 5 da recuperação: início do esporte: 6-8 semanas

Fase 6 de recuperação : final esportivo a partir da semana 8

  • Melhore o esporte.
  • Pratique e melhore funções e atividades baseadas em esportes.
  • Momentos de descanso e reparação suficientes.

Prevenção:

Recomenda-se melhorar a conscientização sobre estratégias de prevenção de lesões para jogadores e atletas. Essas estratégias foram identificadas como:

  • uso de caneleiras durante o treinamento,
  • ingestão de carboidratos antes e depois do treino e após os jogos,
  • esfria depois de treinos e partidas, e trabalho de flexibilidade. [13]

Referências:

  1. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. ↑ 1,01,1 L Cerezal, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. imagem de MR de síndromes de impacto de tornozelo. American Journal of Roentgenology. Agosto de 2003; 181 (2): 551-9.
  2. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. ↑ Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imageamento de síndromes de impacto de tornozelo. American Journal of Roentgenology. Agosto de 2003; 181 (2): 551-9.
  3. Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. The effect of osseous ankle configuration on chronic ankle instability. ↑ Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. O efeito da configuração do tornozelo ósseo na instabilidade crônica do tornozelo. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de julho de 2007; 41 (7): 420-4.
  4. Cloke DJ, Spencer S, Hodson A, Deehan D. The epidemiology of ankle injuries occurring in English Football Association academies. ↑ Cloke DJ, Spencer S, Hodson A, Deehan D. A epidemiologia das lesões no tornozelo ocorridas nas academias da English Football Association. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de Dezembro de 2009; 43 (14): 1119-25.
  5. Tol JL, van Dijk CN. ↑ Tol JL, van Dijk CN. Etiologia da síndrome do impacto do tornozelo anterior: estudo anatômico descritivo. Pé e tornozelo internacional. 2004 jun; 25 (6): 382-6.
  6. Umans H. Ankle impingement syndromes. ↑ 6,06,1 Umans H. Síndromes de impacto do tornozelo. InSeminars em radiologia musculoesquelética 2002 (Vol. 6, No. 02, pp. 133-140). Copyright © 2002 pela Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Sétima Avenida, Nova Iorque, NY 10001, EUA. Tel.:+ 1 (212) 584-4662.
  7. Hawkins RD, Fuller CW. ↑ Hawkins RD, Fuller CW. Uma avaliação preliminar da conscientização dos profissionais de futebol sobre as estratégias de prevenção de lesões. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de junho de 1998; 32 (2): 140-3.
  8. Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Arthroscopic treatment of anterolateral ankle impingement. ↑ Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Tratamento artroscópico de impacto anterolateral do tornozelo. Artroscopia: O Jornal de Cirurgia Artroscópica e Relacionada. 1 de Abril de 1994; 10 (2): 215-8.
  9. Starzyk M, Kentel M, Czamara A, Królikowska A. O-44 Return to the sport of soccer players after arthroscopic treatment consequences of ankle injury. ↑ Starzyk M., Kentel M, Czamara A, Królikowska A. O-44 Retornar ao esporte de jogadores de futebol após as consequências do tratamento artroscópico de lesão no tornozelo.
  10. McLean DA. ↑ McLean DA. Uso de cintas adesivas no esporte. Jornal britânico de medicina esportiva. Setembro de 1989; 23 (3): 147.
  11. Verbrugge JD. ↑ Verbrugge JD. Os efeitos da órtese semirigida Air-Stirrup contra o adesivo no tornozelo no desempenho do motor. Revista de fisioterapia ortopédica e esportiva. 1996 Maio; 23 (5): 320-5.
  12. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. ↑ Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Manejo e reabilitação de lesões ligamentares no tornozelo. Medicina Esportiva. 1987, 1 de Setembro; 4 (5): 364-80.
  13. Hawkins RD, Fuller CW. ↑ Hawkins RD, Fuller CW. Uma avaliação preliminar da conscientização dos profissionais de futebol sobre as estratégias de prevenção de lesões. Jornal britânico de medicina esportiva. 1 de junho de 1998; 32 (2): 140-3.

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Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

Impacto no Tornozelo: Definição, Anatomia e Apresentação Clínica

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Defenition / Description

O impacto do tornozelo é definido como dor no tornozelo devido ao impacto em uma das duas áreas: anterior (anterolateral e ântero-medial) e posterior (posteromedial). [1] A localização da dor é referenciada a partir da articulação tibiotalar (talocrural). [2] O impacto do tornozelo anterior geralmente se refere ao aprisionamento de estruturas ao longo da margem anterior da articulação tibiotalar na dorsiflexão terminal. O impacto do tornozelo posterior resulta da compressão de estruturas posteriores às articulações tibiotalar e talocalcânea durante a flexão plantar terminal. [3] A dor é causada por obstrução mecânica devido a osteófitos e / ou aprisionamento de várias estruturas de tecidos moles devido a inflamação, cicatrização ou hipermobilidade. A condição é comum em atletas, principalmente jogadores de futebol, corredores de longa distância e bailarinos. [4] Observado em atletas cujos esportes exigiam aceleração súbita, salto e extremos de dorso ou fl exão plantar. [5] Historicamente, tem sido chamado de “tornozelo do atleta” e “tornozelo do futebolista”. [6]

Anatomia Clínica Relevante

Articulação Talocrural

A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial composta de superfícies articulares cobertas de hialina do tálus, da tíbia e da fíbula, permitindo até 20 graus de flexão dorsal e flexão plantar de 50 graus. As extremidades distais da tíbia e da fíbula são mantidas juntas firmemente pelos ligamentos dos complexos medial (deltóide) e ligamentar lateral do tornozelo. Os ligamentos mantêm a tíbia e a fíbula em uma forma de suporte profundo na qual o tálus se encontra.

  • O TELHADO da junta é a superfície inferior distal da tíbia
  • O LADO MEDIAL da articulação é formado pelo maléolo medial da tíbia
  • O LADO LATERAL da articulação é formado pelo maléolo lateral da fíbula

A parte articular do tálus se parece com um cilindro e se encaixa perfeitamente no suporte fornecido pelo syndemosis da tíbia e fíbula, quando olhando para baixo sobre o tálus a superfície articular é mais larga anteriormente do que posteriormente. Subsequentemente, isso aumenta a natureza congruente e estável dessa articulação quando ela está em flexão dorsal. Como esta é uma articulação sinovial, uma membrana está presente, assim como uma membrana fibrosa que fornece as mesmas funções que qualquer outra articulação <a rel="nofollow" class="external text" href="http://en.wikipedia.org/wiki/Synovial_membrane sinovial” .>

Articulações do Pé (Talus Removido)

Junta Subtalar

A articulação Subtalar é também conhecida como a articulação Talocalcaneal e está entre:

  • A grande faceta posterior do calcâneo na superfície inferior do tálus; e
  • Faceta posterior correspondente na superfície superior do calcâneo

Esta articulação, devido à sua orientação, permite os movimentos de inversão (0 a 35 graus) e eversão (0 a 25 graus), quebrados, isto deve significar que a articulação permite alguma quantidade de deslizamento e rotação. É conhecido como uma simples articulação condilóide sinovial. Há um grande número de ligamentos fortes que sustentam a articulação.

Epidemiologia / Etiologia

As síndromes de impacto no tornozelo incluem um amplo espectro de patologia com etiologias variadas. Embora não exista classificação oficial, essas síndromes são geralmente definidas pela área anatômica específica envolvida. Especificamente: anterior, anterolateral, anteromedial, posterior, posteromedial, posterolateral. [7]
O impacto do tornozelo é uma condição comum que ocorre secundária a entorse ou microtraumas repetidos. [8]

Impacto Anterior (AI)

Freqüentemente conhecido como “tornozelo do atleta” ou “tornozelo do jogador de futebol” é causado por dorsiflexão repetida, microtrauma e lesão por inversão repetida, causando danos às estruturas anteromediais, como a cartilagem articular. É ainda classificado em Invasão Anteromedial e Anterolateral [2] . Lesões condrais e osteocondrais coincidentes podem ser encontradas em pacientes com IA. [9] Ele também pode ser visto após lesões não-esportivas, especialmente fraturas no tornozelo e pé. Parece haver uma associação com um pé cavo sutil (pé arqueado alto) e instabilidade do tornozelo. [10]

Tecidos moles intra-articulares anteriores podem contribuir para o impacto isolado ou em conjunto com lesões ósseas. Uma massa de tecido mole triangular composta principalmente de tecido adiposo e sinovial existe no espaço articular anterior. Estes tecidos são comprimidos após 15 ° de dorsiflexão em indivíduos assintomáticos. Os osteófitos anteriores podem limitar o espaço disponível para esse tecido mole e exacerbar seu aprisionamento, resultando em inflamação crônica, sinovite e hipertrofia capsuloligamentar. Em pacientes com impacto anterior, a dor e a limitação da amplitude de movimento podem ser secundárias à invasão desse tecido mole. [7][11]

  • Invasão Anteromedial : A etiologia hipotética inclui: entorse de tornozelo por inversão; dorsiflexão repetitiva resultando em esporões; tração capsular repetitiva causando a formação de osteófitos e microtrauma crônico na região anterior da articulação. No entanto, a causa permanece desconhecida com as teorias acima mencionadas na literatura.
  • Impacto Anterolateral: Pode ser causado por entorses de tornozelo por inversão causando inflamação e formação de cicatriz ou sinovite reativa. Também pode ser devido à flexão plantar e supinação forçadas que podem rasgar os tecidos capsulares ântero-laterais. [2]

Impedimento Posterior (PI)

Muitas vezes conhecido como “calcanhar de bailarino”, é geralmente de natureza insidiosa, ocorrendo em atletas que rotineiramente plantarflex, como bailarinos, atletas de salto, e aqueles que chutam. [2] O impacto do tornozelo posterior é uma causa comum de dor crônica no tornozelo. [12] Pode ser causada por impacto de tecido mole ou ósseo, especificamente irritação do hálux longo do hálux, espessamento da cápsula posterior, sinovite, trauma de inversão / entorse, flexão plantar forçada causando torção anterior da tíbia, hipertrofia do trígono do so impactando a tíbia posterior .] Também conhecida como síndrome de os trigonum e síndrome de compressão tibiotalar posterior. [13] O os trigonum é a causa mais comum de impacto sintomático do tornozelo posterior. [12]

  • Impacto póstero-medial: A dor póstero-medial crônica é causada principalmente pelo tecido cicatricial que consiste nas fibras posteriores. Quando há um trauma de inversão do tornozelo, com o tornozelo em flexão plantar, as fibras do ligamento posterior se comprimem. [14] As estruturas envolvidas no impacto do tornozelo póstero-medial incluem a cápsula tibiotalar póstero-medial e as fibras posteriores do ligamento tibiotalar. Sua localização entre o tálus e o maléolo medial predispõe ao aprisionamento durante a supinação. A fibrose subsequente e o espessamento do ligamento tibiotalar posterior e da cápsula posteromedial lesionados causam impacto entre a parede medial do tálus e a margem posterior do maléolo medial, resultando na formação de lesões meniscoides colágenas e fibrosas e sinovite no tornozelo póstero-medial. [15]
  • Impacto Posterolateral : Esta lesão é causada pelo Ligamento Talofibular Posterior (também chamado de ligamento intermaleolar posterior). No entanto, este ligamento é uma variante anatômica, está presente em 56% da população. Durante uma flexão plantar, o PTL se aprisionará e finalmente será rasgado. [16]

Características / Presença Clínica

Pessoas que sofrem de impacto do tornozelo anterior / posterior foram encontrados para ter limitação moderada a grave em atividades da vida diária devido à dor. [17] O desenvolvimento de sintomas pode ser insidioso ou em resposta a lesões súbitas. [5]

Anterior

Dor no tornozelo anterior acompanhada de uma “sensação de bloqueio” na dorsiflexão. Pode também apresentar um inchaço dos tecidos moles palpável sobre a articulação anterior. [5] Como o impacto anterior se torna crônico, sintomas adicionais podem incluir instabilidade; movimento limitado do tornozelo; e dor com cócoras, correndo, subindo escadas e subindo morro. A marcha normal pode não ser afetada. [2]

  • Anterolateral: Os pacientes apresentam dor no tornozelo que é intensificada com supinação ou pronação do pé, dor no ponto ântero-lateral, dor com agachamento unipodal e edema. [5] Os pacientes podem ter uma história de entorse de tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo e agora apresentam dor lateral constante no tornozelo ao andar.
  • Anteromedial : Uma boa parte desses pacientes terá dor crônica anteromedial que é intensificada por flexão dorsal, sensibilidade à palpação sobre a linha articular ântero-medial, inchaço dos tecidos moles e diminuição da ADM na dorsiflexão forçada, bem como na supinação. [8]

Posterior

Os pacientes apresentam dor posterior no tornozelo intensificada por flexão plantar forçada ou dorsiflexão. Também pode ter sensibilidade na linha articular da articulação tibiotalar posterior (não envolvendo o tendão de Aquiles) [5] . O tornozelo tem uma flexão plantar limitada e uma instabilidade ligamentar com espessamento do tecido mole. [2]

  • Posteromedial: Um achado clínico chave para um paciente com impacto póstero-medial é a sensibilidade ao aspecto póstero-medial pela inversão com o tornozelo em flexão plantar. A sensibilidade é mais vista na inversão passiva do tornozelo e na flexão plantar passiva. Também há dor na região póstero-medial do tornozelo. [2] Isso ajuda a diferenciar da dor que vem de uma anormalidade tibial posterior. [5]
  • Posterolateral: Um paciente com impacto posterolateral tem a sensação de travamento no tornozelo e dor no lado posterior do tornozelo. O impacto é processado por uma lesão de inversão aguda com flexão plantar. O ligamento (talofibular posterior) é comprimido e rasgado, o que leva a uma hipertrofia desse ligamento. Essa lesão é a mais comum em esportes com uma flexão plantar repetitiva (por exemplo, balé, futebol, vôlei).

Os Ahtletes afetados pelo impacto posterior podem tentar compensar a perda de flexão plantar assumindo uma posição invertida do pé, o que pode predispor a:

Diagnóstico diferencial

Dor no tornozelo anterior [17][18]
  • Fratura por estresse do tálus;
  • Tendinopatia / sinovite dos tendões do tornozelo anterior;
  • Alterações degenerativas do tornozelo ou articulação talonavicular;
  • Enfarte do nervo no tornozelo ou joelho;
  • Dor espinhal radicular;
  • Outras causas, incluindo tumor [19]
Dor no tornozelo posterior [18][20]
  • Fraturas do talo ou do calcâneo
  • Tendinopatia de Aquiles
  • Impacto do tornozelo posterior
  • Lesão do hálux do hálux flexor isolado
  • Bursite retrocalcaneal
  • Deformidade de Haglund
  • Lesões osteocondrais posteriores da tíbia
  • Túnel tarso
Dor no tornozelo medial [18]
  • Síndrome do túnel do tarso
  • Tendinite tibial posterior
  • Fraturas maleolares
  • Impacto no tornozelo medial
  • Patologia articular subtalar
  • Síndrome do estresse tibial medial (dores nas canelas)
Dor lateral no tornozelo [18]
  • Fratura (Talus, Fíbula, 5º Metatarsal)
  • Lesão do tendão perineal
  • Impacto lateral do tornozelo
  • Irritação do nervo fibular ou sural
  • Subluxação cubóide

Procedimentos de diagnóstico

Dor crônica no tornozelo, inchaço e limitação da dorsiflexão do tornozelo são queixas comuns. A imagem é valiosa para o diagnóstico da invasão óssea, mas não para o impacto dos tecidos moles, que é baseado em achados clínicos. [3]

Radiografia convencional é geralmente o primeiro performer técnica de imagem e permite a avaliação de qualquer potencial anormalidade óssea, particularmente no impacto anterior e posterior. A tomografia computadorizada (TC) e a varredura isotópica têm sido amplamente superadas pela ressonância magnética (RM). A RM pode demonstrar edema ósseo e de partes moles em impacto anterior ou posterior. A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais útil na avaliação de suspeita de impacto do tecido mole. [19] A ultrassonografia também é precisa no diagnóstico de lesões do impacto dos tecidos moles no aspecto anterolateral do tornozelo e pode avaliar lesões ligamentares associadas e diferenciar a doença do impacto ósseo. [3]

Medidas de resultado

Todos contêm evidências sobre interpretação de pontuação, incluindo validade de conteúdo, validade de construto, confiabilidade e capacidade de resposta. [21]

  • A Lower Function Function Scale (LEFS) foi criada para ser uma medida específica da região ampla apropriada para indivíduos com distúrbios musculoesqueléticos do quadril, joelho, tornozelo ou pé. Pode ser usado para avaliar o distúrbio de uma ou ambas as extremidades inferiores e consiste em 20 itens que abordam especificamente os domínios de atividade e participação. As pontuações variam de 0 a 80, sendo que quanto menor a pontuação, maior a incapacidade.
  • O índice de função do pé (FFI) é visto como uma ferramenta de instrumento para medir a função em pacientes com artrite reumatóide, no entanto, os autores afirmam que não há relação de doença específica para artrite reumatóide nesta avaliação. O FFI é um instrumento regional específico para patologias na população idosa e consiste em 23 itens agrupados em 3 sub-escalas, incluindo subescalas de limitação de atividade, incapacidade e dor. Um escore FFI menor representa um nível mais alto de função.
  • A Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) foi desenvolvida como um instrumento específico da região para avaliar exaustivamente o desempenho físico entre indivíduos com uma gama de distúrbios musculoesqueléticos nas pernas, pés e tornozelos. Usado para detectar mudanças na função autorreferida ao longo do tempo, bem como para avaliar a eficácia de uma intervenção específica que está sendo entregue por um clínico. O instrumento é dividido em duas subescalas pontuadas separadamente, que incluem atividades da vida diária e uma subescala esportiva.
  • Instrumento específico da região do Questionário de Estado de Saúde do Pé (FHSQ) desenvolvido para indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico em uma prática de podologia para condições comuns do pé. Este questionário leva 5 minutos para ser concluído e consiste em 4 subescalas, incluindo dor, função, calçado e saúde geral do pé. Este questionário pode ser usado por pesquisadores e clínicos para identificar mudanças no estado de saúde do pé em resposta a intervenções terapêuticas e cirúrgicas.
  • O Sistema de Avaliação do Tornozelo Esportivo (QOL) é uma ferramenta de avaliação preenchida pelo médico e autorrelatada, com três medidas de desfecho que incluem uma medida de QV, pontuação de avaliação clínica e avaliação numérica única. A medida de QV, usada para avaliar a qualidade de vida de um atleta após uma lesão no tornozelo, contém cinco subescalas que incluem sintomas, atividades de trabalho e escola, atividades recreativas e esportivas, atividades da vida diária e estilo de vida.

Exame

O exame físico deve incluir inspeção do tornozelo para inchaço, eritema e alinhamento, derrame articular ou edema de tecido mole. [22] A análise da marcha pode revelar assimetria e desalinhamento, pois as pessoas podem compensar o DF limitado do tornozelo de muitas maneiras. A partir de uma compensação proximal, os corredores podem encurtar o comprimento do degrau, ter uma elevação prematura do calcanhar ou reduzir a flexão do joelho. Também pode ser compensada de forma mais distal, aumentando a pronação, a fim de permitir mais DF no meio do pé.

As estruturas ósseas e dos tecidos moles são sistematicamente palpadas para avaliar a sensibilidade localizada. Embora a sensibilidade anterior ou anterolateral seja característica no impacto anterior, os sinais de impacto posterior podem ser mais difíceis de elicitar e localizar, pois as estruturas são mais profundas. A sensibilidade póstero-medial do tornozelo com flexão plantar resistida da primeira articulação metatarsofalângica é mais consistente com a patologia do LFS, enquanto a sensibilidade póstero-lateral com flexão plantar do tornozelo forçada tem maior probabilidade de envolver patologia associada ao processo trigonal. [7]
As faixas de movimento passivo e ativo das articulações bilateralmente são medidas, incluindo movimentos de dorsiflexão, flexão plantar, subtalar e médio-pé. Lateralmente, o tendão peroneal é avaliado quanto à sensibilidade, deformidade ou subluxação. O nervo sural é avaliado quanto à sensibilidade. Posteriormente, o tendão de Aquiles é avaliado para aumento fusiforme ou bursite retrocalcaneal. Medialmente, o nervo tibial é avaliado para a síndrome do túnel do tarso e a função do tendão tibial posterior é avaliada. Os testes de inclinação da gaveta anterior e talar da articulação tibiotalar são realizados para excluir a instabilidade do tornozelo. Finalmente, um teste de elevação da perna estendida na posição sentada ou supina pode ser feito para excluir uma radiculopatia L5 ou S1. [7]

Exame do impacto do tornozelo anterior [23]

5 ou mais presentes: Sen = 0,94 Spec = 0,75 + LR = 3,76 -LR = 0,08

  • dor com atividades
  • sensibilidade articular tornozelo anterolateral
  • inchaço das articulações recorrentes
  • dor anterolateral com dorsiflexão e eversão forçada (Sinal de impacto: Sens = 0,95 Spec = 0,88 + LR = 7,91 -LR = 0,06) [24]
  • dor durante agachamento unipodal
  • falta de instabilidade lateral do tornozelo

Testes adicionais: [12]

  • Um teste de gaveta anterior para instabilidade lateral do tornozelo (Sen = 0,86 Spec = 0,74 + LR 0,22 e -LR 0,0018)
  • O teste de Silfverskiöld para uma contratura gastrocnêmica isolada. O teste é considerado positivo quando a dorsiflexão do tornozelo é maior com o joelho em flexão do que em extensão. Sensibilidade à ressonância magnética = 39% sensibilidade ao exame físico = 94% [23]
  • Dorsiflexão forçada

Exame do impacto do tornozelo posterior [25]

  • Perda de mobilidade, acompanhada de dor no aspecto posterior do tornozelo
  • dor com flexão plantar forçada
  • Processos posteriores proeminentes do talar
  • Teste de flexão hiperplantar

Testes adicionais : [26]

  • Palpação de pressão profunda da linha da articulação posteromedial: positiva => sensibilidade
  • Testes de frouxidão (gaveta anterior e inversão)
  • Teste de força manual: tibial anterior, complexo de Peroneus, complexo de Gastrosoleus
  • Testes de flexibilidade: tendão de Achillies, Hamstring
  • Forced Plantarflexion
  • Inversão Forçada

Gerenciamento médico

Diagnóstico [27]

  1. Radiografias padrão
  2. RM para inchaço dos tecidos moles e extensão da lesão
  3. A injeção diagnóstica é um anestésico local administrado na cápsula articular e no tecido mole, se a injeção aliviar os sintomas, é um teste positivo.

Cirurgia

Considera-se depois que o tratamento conservador se tentou pela primeira vez, pelo menos 3 meses. [6] El-Sayed et al afirmam que a artroscopia é um método útil para tratar pacientes com impacto ântero-lateral, e os resultados no acompanhamento mostraram que 85% melhoraram completamente de acordo com a JSSF. [6] Chirugie e cols. Mostraram que o escore EVA e escore AOFAS melhorou significativamente e 79% dos pacientes retornaram ao nível anterior de esporte que teve impacto posterior no tornozelo. [28] Murawski et al mostraram 93% de satisfação, AOFAS e SF 36v2 melhoraram significativamente ~ 68% que tiveram impacto ântero-medial. [27] No entanto, se os pacientes atléticos quiserem retornar imediatamente à atividade esportiva, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada no início do processo de tratamento. A abordagem cirúrgica e a técnica variam de acordo com a região anatômica e a patologia envolvida [7] .

Os métodos cirúrgicos incluem desbridamento, remoção de osteófitos, excisão da lesão meniscoide, capsulectomia parcial, liberação do hálux longo flexor e condroplastia da tíbia. [29][30]

Complicações incluem infecção; neuropraxia; artrofibrose; síndrome dolorosa regional complexa e irritação do nervo fibular. [27][28][30]

Impacto do tornozelo anterior:

Objetivos cirúrgicos para o tratamento do impacto anterior envolvem a remoção da lesão ofensiva patológica que contribui para os sintomas. Isso pode envolver ressecção ou desbridamento de lesões ósseas, lesões de tecidos moles ou ambos. [7] (Nível de evidência: 3a)

Impacto posterior tornozelo:

Da mesma forma, o objetivo cirúrgico de tratar o impacto posterior envolve a ressecção da anatomia causadora. Mais comumente, o alívio dos sintomas é obtido pela excisão de um processo trigonal doloroso ou do trigonum, com desbridamento dos tecidos moles inflamatórios ou hipertróficos adjacentes. A patologia posterior pode ser direcionada através de uma abordagem lateral aberta, medial aberta ou endoscópica. Uma abordagem lateral permite um acesso mais direto ao processo trigonal com menor risco para o feixe neurovascular medial. Uma abordagem medial permite que a patologia do LFS concomitante seja tratada com mais facilidade. [7]

Pós-operatório:

Para o impacto do tornozelo posterior, uma bandagem de compressão é aplicada após a cirurgia e os pacientes são autorizados a suportar o peso conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. Os pacientes também podem começar a variar seu tornozelo conforme tolerado. O objetivo da ADM precoce e do suporte de peso é evitar a rigidez pós-operatória e, esperamos, limitar o atraso no retorno ao esporte. Tipicamente, a imobilização do tornozelo não é necessária, a menos que os pacientes tenham lesão óssea mais significativa, o que pode exigir modificações do protocolo acima. [31]

Protocolo médico: NWB em boot ~ 3 dias, WBAT dia 3, elevação para inchaço, AINEs, bombas de tornozelo, remoção de sutura 10 a 14 dias pós-operatório e referência à fisioterapia. [32]

Gestão de Fisioterapia

O tratamento se concentra no aumento do espaço articular disponível para maior mobilidade e menos dor durante a atividade. O tratamento não cirúrgico continua sendo a abordagem inicial para o manejo das síndromes de impacto anterior e posterior, apesar da evidência limitada de sua eficácia. Para sintomas agudos, recomenda-se um período de descanso e evitar atividades provocativas. Em casos crônicos, foram utilizadas modificações de calçados, incluindo órteses de elevação de calcanhar para evitar a flexão dorsal. [7] (Nível de evidência 3a)

Os pacientes devem ser tratados conservadoramente após uma entorse de inversão do tornozelo por pelo menos 6 meses. [5] (Nível de evidência 3a) Eles devem ser tratados conservadoramente após uma lesão de inversão do tornozelo, com reabilitação articular adequada, fortalecimento peroneal e equilíbrio muscular. [33] (Nível de evidência 5) Pacientes que não respondem ao tratamento conservador podem necessitar de intervenção cirúrgica. [31] (Nível de evidência 2a)

Impacto Anterior

  • Manipulação de Distração
  • A / P e deslizamentos talocrurais laterais
  • A / P fíbula distal desliza
  • Chicote cubóide (para aqueles com diminuição da pronação)
  • HEP: auto A / P e mobilização lateral, equilíbrio unipodal, alongamento por dorsiflexão, exercícios progressivos de resistência do tornozelo
  • Protocolos laterais de estabilidade do tornozelo [34][35][36] (Níveis de evidência 1b, 3b, 1b)
Exercício 1
Exercício básico:
Andando lentamente para frente e para trás em uma prancha de equilíbrio (1 passo = 3 segundos). A perna contralateral balança e quase toca o chão 		Exercício 2:
Exercício básico:
Perna única (joelho e quadril flexionados) na esteira de exercícios com a perna contralateral fletida. Abaixe e levante o corpo. Distribua a carga no pé. Apenas pequenos movimentos do joelho para a esquerda e direita são permitidos.

Exercício 3:
Exercício básico:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete e controle o pouso por 4 segundos. Levante a perna contralateral

Exercício 4:
Exercício básico:
Manter o equilíbrio na postura unipodal elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. Segure 30 segundos em cada perna. 		Exercício 5:
Exercício básico:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada.
Variação 1:
Andando mais rápido do que antes no quadro de equilíbrio. Caminho de volta: lentamente com a mesma execução acima. 		Variação 1:
Postura de membro único como acima oposto a um parceiro. Uma bola é passada para o parceiro. Depois de pegar a bola, a posição é controlada por 2 segundos. Passe a bola para frente e para trás 		Variação 1:
Salte de uma perna para a outra em um colchonete com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal (olhos fechados) elevando a perna contralateral contra a resistência de uma cinta elástica. 		Variação 1:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral descansava sobre uma superfície inclinada quase sem ser carregada. Isso com um parceiro. Passa uma bola e controla a postura depois de pegar a bola.
Variação 2:
Postura em uma placa de equilíbrio. A perna contralateral move uma bola que se encontra no chão em círculos. Concentre-se na perna de apoio. 		Variação 2:
Postura de perna única em um tapete macio. Balance uma bola no dorso do dorso do pé contralateral elevado. 		Variação 2:
Salte de uma perna para a outra em uma esteira de exercícios leves com um parceiro. Perturem-se durante a fase de voo (contato com a mão) e controlem o pouso e a postura por 4 segundos. 		Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na postura unipodal movendo a perna contralateral para o lado contra a resistência de uma cinta elástica. Evert a borda lateral do toot contralateral.

Variação 2:
Mantenha o equilíbrio na posição de perna única na placa de inclinação de eversão de inversão. A perna contralateral está elevada.

Todos esses exercícios podem ser realizados nas diferentes perturbações. Para fortalecimento peroneal, um Thera-band pode ser usado nestes exercícios. [37][38] (Nível de evidência 1b) (Protocolo de nível)

Impedimento Posterior

  • Mobilização da flexão plantar
  • Mobilização talocrural P / A
  • Manipulação de distração dos pés traseiros
  • Trabalho proprioceptivo – placa de oscilação
  • Fortalecimento de Peronei
  • Exercícios isométricos e excêntricos para fortalecer e alongar os músculos da perna. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • exercícios para melhorar a ação muscular profunda durante a flexão plantar. Utilizando os músculos profundos, o tálus é deslocado para frente durante a flexão plantar, o que reduzirá o impacto do os trigonum na tíbia posterior. [39] (Nível de evidência: 2b)
  • HEP: alongamento do tendão de Aquiles, equilíbrio unipodal, alongamento da dorsiflexão por estocada, exercícios de resistência progressiva do tornozelo [40] (Nível de evidência 1)
  • Fita de dorsiflexão protetora [16] (Nível de evidência 3a)

Prevenção

Recomenda-se o uso de fita dorsiflexão protetora do tornozelo com a crença de que evita o impacto posterior do tornozelo. [41] (Nível de evidência 2b) Não há consenso se o suporte do tornozelo pode interferir na função normal, em vez de reduzir a dor e a disfunção causadas pela lesão esportiva. Enquanto o impacto posterior pode ser reduzido pela proteção dorsiflexão do tornozelo de proteção, mas também reduziu o movimento de flexão plantar do tornozelo. [20] (Nível de evidência 1c)

Linha de Resultado Clínico

O impacto do tornozelo é comum em certas populações de atletas que repetidamente dorsiflex ou plantarflex e / ou têm uma história de entorse de tornozelo de inversão e outros microtraumas. A literatura atual favorece a intervenção cirúrgica como tratamento. Existe uma quantidade limitada de evidências de alta qualidade para o manejo conservador. A fisioterapia deve incluir terapia manual e exercícios que visam aumentar a mobilidade da articulação do tornozelo e diminuir a dor com a deambulação.

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