Definição e mecanismo de lesão

A tendinopatia de Aquiles é uma lesão de uso excessivo comum causada pelo armazenamento repetitivo de energia e liberação com compressão excessiva. Isso pode levar a uma lesão súbita ou, no pior dos casos, pode causar uma ruptura do tendão de Aquiles. Em ambos os casos, a falta de flexibilidade ou um tendão de Aquiles rígido pode aumentar o risco dessas lesões ^[1]

O termo atual que é recomendado para descrever essa coorte de pacientes é “tendinopatia”. Cook e Purdum ^[2] propuseram uma nova estratégia ao abordar a dor do tendão, e isso é chamado de tendão contínuo . O modelo de continuum propôs um modelo para o estadiamento da tendinopatia com base nas alterações e distribuição da desorganização dentro do tendão. Os 3 estágios são: tendinopatia reativa, déficit tendinoso e tendinopatia degenerativa. Tem sido sugerido que o tendão pode mover-se para cima e para baixo neste continuum e isso pode ser conseguido através da adição ou remoção de carga para o tendão, especialmente nos estágios iniciais de uma tendinopatia.

Tendinopatia de Aquiles pode ser descrita como inserção ou porção média, a diferença está na localização. A forma de inserção está situada no nível de transição entre o tendão de Aquiles e o osso, a forma de porção média está localizada no nível do corpo do tendão.

Os espécimes cirúrgicos mostram uma série de alterações degenerativas do tendão afetado, como na estrutura e arranjo da fibra do tendão, bem como um aumento nos glicosaminoglicanos, o que pode explicar o inchaço do tendão. ^[3] A causa precisa da tendinite ainda não está clara. Embora a tendinite do tendão de Aquiles esteja frequentemente ligada a atividades esportivas, a doença também é freqüentemente encontrada em pessoas que não praticam esportes. A maior causa é a sobrecarga excessiva do tendão. Uma leve degeneração do tendão de Aquiles pode estar presente latentemente, mas a dor só aparece quando o tendão está sobrecarregado. Também é notado que a doença geralmente não é precedida por um trauma ^[4][5] .

Anatomia clinicamente relevante

O tendão de Aquiles é o maior e mais forte tendão do corpo humano.

O tendão tem a capacidade de resistir a grandes forças de tração. Ela deriva de uma confluência distal do músculo gastrocnêmio e sóleo e se insere no fundo do calcâneo.

Uma estrutura típica de tendão consiste em células cilíndricas finas e uma matriz extracelular. As células do tendão, respectivamente os tenoblastos dos tenócitos, são responsáveis ​​pela síntese de todos os componentes da matriz extracelular. Dentro da matriz encontramos feixes de colágeno tipo I e elastina. Este tipo de colágeno é responsável pela força do tendão. Entre o colágeno existe uma substância básica localizada que é composta por proteoglicanos e glicosaminoglicanos. ^[6]

O tendão de Aquiles é cercado por partenon, que funciona como uma luva elástica ao redor do tendão que permite que o tendão se mova livremente entre o tecido circundante. O partenon consiste em uma camada de células e é responsável pelo transporte de sangue do tendão. As camadas que são formadas sob o partenon estão em ordem cronológica: o epitênio que é uma membrana fina e o endotenon que envolve as fibras de colágeno que resulta em feixes ^[7]

O suprimento sangüíneo ao longo do comprimento do tendão é ruim, como mostrado pelo pequeno número de vasos sangüíneos por área transversal, especialmente a região 4-6cm acima do calcâneo. Uma vascularização deficiente pode caracterizar uma taxa de cicatrização lenta após trauma ^[8][9] .

Etiologia

Um tendão reativo é o primeiro estágio do tendão contínuo e é uma resposta proliferativa não inflamatória na matriz celular. Isto é como resultado de sobrecarga compressiva ou de tração. Esticar o tendão durante o exercício físico tem sido visto como um dos maiores estímulos patológicos e sobrecarga sistemática do tendão de Aquiles acima do limite fisiológico pode causar um micro-trauma. Microtraumas repetitivos que estão ligados a uma tensão não uniforme entre o gastrocnêmio e o sóleo, causam forças de atrito entre as fibras e concentrações anormais da carga no tendão de Aquiles. Isso tem consequências, como a inflamação da bainha do tendão, a degeneração ou a combinação de ambas. Sem o tempo mínimo de recuperação, isso pode levar a uma tendinopatia ^[10] .

Diminuição do fluxo sanguíneo arterial, hipóxia local, diminuição da atividade metabólica, nutrição e resposta inflamatória persistente têm sido sugeridos como possíveis fatores que podem levar a lesões crônicas por uso excessivo de tendão e degeneração tendínea.

O mais comum e talvez o mais importante desalinhamento é o do tornozelo causado pela hiperpronação do pé. Aumento da pronação do pé tem sido proposto para ser associado com tendinopatia de Aquiles.

No trauma agudo, os fatores externos dominam, enquanto os danos causados ​​pelo uso excessivo geralmente têm uma origem multifatorial. A fase aguda da tendinopatia de Aquiles é causada por sobrecarga aguda, trauma contuso ou fadiga muscular aguda, e é caracterizada por uma reação inflamatória e formação de edema. Se o tratamento da fase aguda falhar ou se negligenciar, pode causar fibrina e formar aderências no tendão.

A progressão da tendinopatia reativa para a recuperação da disfunção pode ocorrer se o tendão não for descarregado e retornar ao estado normal. Durante esta fase, há a continuação do aumento da produção de proteínas, que se mostrou resultar na separação do colágeno e na desorganização da matriz celular. Esta é a tentativa de cura do tendão como na 1ª fase, mas com maior envolvimento e degradação fisiológica.

A tendinopatia degenerativa é o estágio final no continuum e sugere-se que nesse estágio haja um mau prognóstico para o tendão e que as alterações sejam agora irreversíveis. Muitas vezes, a degeneração do tendão é encontrada em combinação com aderências peritendíneas, mas isso não significa que uma condição cause a outra.

Em resumo, os efeitos do uso excessivo, má circulação, falta de flexibilidade, gênero, fatores endócrinos ou metabólicos podem levar a tendinopatias. A estrutura do tendão é perturbada por esse esforço repetitivo (muitas vezes de natureza excêntrica) e as fibras de colágeno vão juntas, quebram as ligações cruzadas e a desnaturação da lâmina causa o tecido, causando inflamação. Supõe-se que esse microtrauma cumulativo não só enfraqueça a ligação cruzada de colágeno, mas também a matriz colagenosa e os elementos vasculares que influenciam o tendão, o que, em última instância, leva à tendinopatia ^[11].

Além disso, pesquisas recentes mostraram que uma idade mais avançada, maior proporção de massa gorda andróide e circunferência da cintura> 83cm, em homens, estão associadas a uma maior chance de ter Tendinopatia de Aquiles ^[12][13] . A presença da variante do gene COL5A1 também foi considerada um possível fator de risco. Este gene é normalmente responsável pela produção da proteína do tendão, mas os pacientes com essa condição mostraram ter freqüências alélicas significativamente diferentes do RFLP B5R1 de COL5A1 em comparação com indivíduos normais ^[14][15] . Portanto, além do uso excessivo e degeneração, propôs-se que a Tendinopatia de Aquiles tivesse uma forte influência metabólica ^[16][17] devido à baixa vascularização anatômica, associação com a gordura corporal e o fator genético.

Apresentação clínica

A dor da manhã é um sintoma característico, porque o tendão de Aquiles deve tolerar toda a amplitude de movimento, incluindo o alongamento imediatamente após levantar-se pela manhã. Os sintomas são tipicamente localizados no tendão e na área circundante imediata.

Inchaço e dor são menos comuns. O tendão pode parecer ter mudanças sutis no contorno, tornando-se mais espesso nos planos AP e ML. ^[18]

Com pessoas que têm uma tendinopatia do tendão de Aquiles que tem uma zona sensível, combinada com inchaço intratendinoso, que se move junto com o tendão e cuja sensibilidade aumenta ou diminui quando o tendão é colocado sob pressão, haverá um alto valor preditivo que nesta situação, há um caso de tendinose. ^[19] O lado afetado do tendão apresenta maior diâmetro, maior rigidez e menor deformação em comparação ao lado não afetado.

Diagnóstico diferencial

Exame

Como sempre, uma avaliação subjetiva é importante para fornecer pistas relacionadas ao mecanicismo da lesão e à história da doença. Os médicos podem usar um relatório subjetivo de dor localizado de 2 a 6 cm proximal à inserção do tendão de Aquiles que começou gradualmente e dor com palpação para diagnosticar a tendinopatia de Aquiles ^[21] .

No exame objetivo, é importante avaliar totalmente o membro inferior. A avaliação do quadril e do joelho dará clausuras para contribuições biomecânicas e desequilíbrios musculares. No pé e no tornozelo, procuramos mais fatores contributivos e resultantes locais:

• Observação de atrofia muscular, inchaço, assimetria, derrames articulares e eritema. A atrofia é uma pista importante para a duração da tendinopatia e está freqüentemente presente em condições crônicas. Inchaço, assimetria e eritema nos tendões patológicos são frequentemente observados no exame. Os derrames articulares são incomuns com tendinopatia e sugerem a possibilidade de patologia intra-articular.
• Os testes de amplitude de movimento, força e flexibilidade são freqüentemente limitados no lado da tendinopatia ^[22][23] .
• A palpação tende a provocar uma sensibilidade bem localizada que é semelhante em qualidade e localização à dor sentida durante a atividade ^[24] Os exames físicos do tendão de Aquiles freqüentemente revelam nódulos palpáveis ​​e espessamento.
• Deformidades anatômicas, como antepé, calcanhar varo, pes planus excessivo ou pronação do pé, devem receber atenção especial. Essas deformidades anatômicas são frequentemente associadas a esse problema ^[25][26] .
• um sinal de arco positivo e resultados positivos no teste do Royal London Hospital ^[21]

Os médicos devem usar medidas de desempenho físico, incluindo testes de resistência ao salto e salto, conforme apropriado, para avaliar o status funcional de um paciente e documentar os achados. Ao avaliar o comprometimento físico em um episódio de tratamento para aqueles com tendinopatia de Aquiles, deve-se medir a amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo, amplitude de movimento da articulação subtalar, força e resistência da flexão plantar, altura do arco estático, alinhamento do antepé e dor à palpação ^[21]

Estudos de imagem não são necessários para diagnosticar a tendinite de Aquiles, mas podem ser úteis para o diagnóstico diferencial. O ultrassom é a modalidade de imagem de primeira escolha, pois fornece uma indicação clara da largura dos tendões, mudanças no conteúdo de água dentro da integridade do tendão e do colágeno, bem como inchaço da bolsa. Uma ressonância magnética pode ser indicada se o diagnóstico não for claro ou se os sintomas forem atípicos. A ressonância magnética pode mostrar um aumento do sinal dentro do Aquiles ^[27] O uso de métodos não invasivos de formação de imagem para a avaliação do tendão de Aquiles (características mecânicas, estruturais e biomecânicas) in vivo é relativamente jovem. A ultra-sonografia elastográfica e ultra-alta campo de ressonância magnética (MRI UHF) surgiram recentemente como potenciais poderosas técnicas para examinar os tecidos do tendão. ^[28]

Paciente relatou medidas de resultado, tais como:

• Uma medida global da função dos membros inferiores: por exemplo, a Escala Funcional de Extremidade Inferior (LEFS) – não específica para tendinopatia de Aquiles
• Questionário detalhado, específico para tendinopatia de Aquiles, por exemplo, o questionário VISA-A ^[29][30]

Medida de resultado funcional específico do paciente, como:

• Quanto peso pode ser aplicado ao pé flexionado plantar em uma balança antes do início da dor
• O número de saltos aumenta antes do início da dor
• O número de heel cai antes do início da dor
• O número de heel cai com um peso específico em uma mochila antes do início da dor
• Até onde o cliente pode caminhar ou correr antes do início da dor

Recentemente, foi sugerido que os médicos usassem o Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) para avaliar a dor e a rigidez, e a Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) ou a Escala Funcional de Extremidade Inferior (LEFS) para avaliar atividade e participação em pacientes com diagnóstico tendinopatia de Aquiles. ^[21]

Gestão de Fisioterapia

É bom educar seus pacientes na modificação da atividade e aconselhá-los apropriadamente. Para pacientes com tendinopatia de Aquiles não aguda, os médicos devem informar que o repouso completo não está indicado e que devem continuar com sua atividade recreativa dentro de sua tolerância à dor enquanto participam da reabilitação. Os médicos podem aconselhar pacientes com tendinopatia de Aquiles. Os principais elementos do aconselhamento ao paciente podem incluir ^[21] ;

• teorias que apóiam o uso da fisioterapia e o papel da carga mecânica
• fatores de risco modificáveis, incluindo índice de massa corporal e desgaste de calçados
• curso de tempo típico para recuperação dos sintomas.

O Kit de Ferramentas de Tendinopatia de Aquiles é uma decisão clínica baseada em evidências que ajuda a auxiliar os médicos no manejo da tendinopatia de Aquiles.

Otimize a biomecânica

Indivíduos que apresentam tendinopatia de Aquiles devem ter uma avaliação biomecânica completa. O BC Fisioterapia Tendinopatia Task ^[31] Força sugerem que há uma pequena quantidade de evidência clínica para apoiar o uso de órteses na fase aguda e uma quantidade moderada de evidência clínica para apoiar o uso de órteses na fase crônica. Clinicamente considere o uso de órteses, talvez usando primeiro a gravação, no estágio agudo; considere o uso de órteses no estágio crônico.

Carregamento de tendão controlado

Atividades menos sobrecarregadas devem ser encorajadas para que a carga sobre o tendão diminua, no entanto a imobilização completa deve ser evitada, pois pode causar atrofia. ^[32][33] A Força-Tarefa de Tendinopatia da Fisioterapia BC ^[31] sugere que há uma grande quantidade de evidência clínica para apoiar o uso do exercício na fase crônica, mas os parâmetros precisos para garantir a eficácia não são claros. O exercício excêntrico, em particular, é suportado, embora alguns protocolos usem exercícios concêntricos e excêntricos. Um RCT mostrou que o treinamento pesado de resistência lenta é tão eficaz quanto o treinamento excêntrico.

Tem sido demonstrado que o treinamento de força, que é estimulado externamente e está ligado a tarefas funcionais, não apenas ajuda a reduzir a dor do tendão, mas também modula o controle excitatório e inibitório do músculo e, portanto, potencialmente a carga tendínea ^[34] . Uma opção popular e eficaz é o treinamento de força excêntrico ^[35] . Na última década, exercícios excêntricos mostraram ter efeitos positivos da tendopatia de Aquiles e se tornaram a principal escolha não cirúrgica de tratamento para tendinopatia de Aquiles ^[36][37][38]

Não há evidências convincentes de que o regime de exercícios mais eficaz. Uma recente revisão sistemática concluiu que há poucas evidências clínicas e mecanicistas que apoiam o uso do componente excêntrico e comparam os estudos bem conduzidos de diferentes programas de carga que são amplamente inexistentes ^[38] . Novos regimes de exercícios baseados em carga, como exercício concêntrico isolado, treinamento pesado de resistência lenta (HSR) e excêntrico-concêntrico foram propostos mais recentemente, mas carecem de evidências científicas sólidas para sua eficácia na tendinopatia de Aquiles ^[39] . As diretrizes completas de tratamento para a tendinopatia de Aquiles são abordadas em detalhes no Kit de Ferramentas para Tendinopatias de Aquiles .

Terapias adjuvantes

Em combinação com abordagens para otimizar a biomecânica e prescrever a terapia com exercícios, terapias adjuntas podem ser usadas. Essas formas de terapia geralmente não podem resolver ou evitar lesões, elas são usadas mais para o gerenciamento de sintomas.

Terapia manual

Não há evidência clínica, mas há consenso em nível de especialista para apoiar o uso de mobilizações articulares na fase aguda, se a avaliação revelar restrição articular. Existe uma pequena quantidade de evidência clínica e consenso de nível mais substancial de especialistas para apoiar o uso de mobilizações articulares na fase crônica se a avaliação revela restrição articular ^[31] Pode considerar o uso de terapia manual após uma avaliação abrangente do quadril, joelho, pé e tornozelo revela disfunção articular. Nas mobilizações do tornozelo pode ser usado para limitação da dorsiflexão da articulação talocrural e limitação em varo ou valgo da articulação subtalar ^[40][41] .

A eficácia de fricções transversais profundas não é cientificamente comprovada e dá resultados limitados ^{[42][43][44][45]} Há uma pequena quantidade de evidências clínicas para apoiar o uso de técnicas de tecidos moles, tais como fricções, na crônica palco. Pode considerar uma tentativa de técnicas de tecidos moles, como fricções, no estágio crônico ^[31] .

Modalidades de eletroterapia ^[31]

Há evidências conflitantes para apoiar o uso da terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) no estágio crônico. Há evidências sugerindo que os resultados dependem da dosagem da energia da onda de choque (EFD – densidade de fluxo de energia = mJ / mm²), ao invés do tipo de geração de ondas de choque (focado vs. radial ESWT). Há também evidências de que o uso de anestésico requerido em protocolos de alta energia diminui a eficácia da ESWT. Portanto, o uso de protocolos de ESWT de baixa energia, sem a necessidade de anestesia, é recomendado como mais prático, mais tolerável e menos dispendioso, com resultados equivalentes. Os protocolos ESWT de baixa energia podem ser aplicados tanto a ESWT focalizada quanto radial. Considere uma tentativa de ESWT na fase crônica, especialmente se outras intervenções falharam, nos seguintes parâmetros:

• SWT de baixa energia: EFD = 0,18 – 0,3 mJ / mm² (2-4 Barras)
• 2000-3000 choques
• 15 a 30 Hz
• 3-5 sessões, intervalos semanais.

Não há evidência clínica para apoiar o uso de ultra-som e terapia a laser de baixo nível .

Iontoforese

Existe uma pequena quantidade de evidências para apoiar a aplicação de iontoforese usando dexametasona no estágio agudo, mas não no estágio crônico. O papel da iontoforese ainda é investigacional. Pode-se considerar, na fase aguda, um teste de iontoforese, 0,4% de dexametasona (aquosa), 80 mA-min; 6 sessões durante 3 semanas. Um programa de exercícios excêntricos concêntricos deve ser continuado em combinação com iontoforese, se a carga de exercício for tolerada.

Taping

A gravação antipronatória é apoiada por opinião especializada e não por evidência clínica. Pode considerar o uso de bandagens, possivelmente antes de ortóticas no estágio agudo ^[31] . Os médicos não devem usar fita elástica terapêutica para reduzir a dor ou melhorar o desempenho funcional em pacientes com tendinopatia de Aquiles. Os médicos podem usar fita rígida para diminuir a tensão no tendão de Aquiles e / ou alterar a postura do pé em pacientes com tendinopatia de Aquiles. ^[21]

Talas noturnas

Há opinião de especialistas para apoiar o uso de talas noturnas e aparelhos no estágio agudo e uma quantidade moderada de evidências contra o uso de talas noturnas e aparelhos no estágio crônico. Considere uma tentativa de imobilização noturna e aparelho ortodôntico na fase aguda, mas NÃO usando órteses noturnas e aparelhos ortodônticos na fase crônica em conjunto com o exercício ^[31] .

Agulha Seca

Os médicos podem usar terapia combinada de agulhamento seco com injeção sob orientação ultrassônica e exercício excêntrico para diminuir a dor em indivíduos com sintomas maiores que 3 meses e aumento da espessura do tendão. ^[21]

Gerenciamento médico

Medicação

A inflamação é necessária para iniciar um processo de restauração no tecido danificado, mas o uso de certos medicamentos, como corticosteróides e quinolonas, contraria a inflamação e, como resultado, também o processo de restauração. Mesmo quando o paciente não toma este medicamento, a tendinopatia é também uma consequência de um processo de restauração interrompido ^[46]

Injeções de corticosteróides

A injecção de corticosteróides (CSI) parece ter efeitos de alívio da dor a curto prazo, mas nenhum efeito ou efeitos prejudiciais a longo prazo. O efeito de curto prazo de CSI foi mostrado no tendão de Aquiles, com melhora na marcha e redução no diâmetro do tendão, medido pela ultra-sonografia. A injeção intratendínea é contraindicada por causa dos efeitos catabólicos, embora um estudo recente de ISC em vasos intratendinosos em seis tendões tenha mostrado resultados promissores. A injeção peritendínea tem menos efeitos no tendão e pode ser um complemento valioso para um programa de manejo considerado. CSI pode ser mais benéfico quando usado para aliviar a dor enquanto continua a realizar programas de exercícios ^[47] .

Injeções de escorificação

O papel da neovascularização na dor do tendão foi examinado em um estudo piloto em que um esclerosante vascular (Polidocanol – uma substância alifática não-ionizada isenta de nitrogênio, com efeito esclerosante e anestésico) foi injetado na área com neovascularização anterior ao tendão. . A avaliação de curto prazo (6 meses) deste tratamento mostrou que a clara maioria estava sem dor após uma média de dois tratamentos. Os tendões que estavam sem dor não tinham neovascularização tanto do lado de fora quanto do lado de dentro. Um acompanhamento de 2 anos desses pacientes mostrou que os mesmos oito pacientes permaneceram sem dor e sem vasos no tendão. Ultrassonograficamente, a espessura do tendão diminuiu e a estrutura pareceu bastante normal ^[47] .

Reabilitação depois de uma injeção esclerosante compõe-se em 1 – 3 dias do resto; depois, a atividade de carga do tendão aumenta gradualmente, evitando o carregamento máximo. Após 2 semanas a atividade de carga do tendão é permitida (saltos, corridas rápidas, treinamento de força). Esta pesquisa sugere um papel clínico para a terapia esclerosante para aqueles que não respondem ao exercício excêntrico ^[47] .

Injeções de plasma rico em plaquetas

Pesquisas mostram que injeções de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) durante um período de 3 meses em pessoas com Tendinopatia de Aquiles crônica não têm efeito positivo em comparação ao placebo (solução salina). O único efeito significativo das injeções de PRP comparado ao placebo foi uma mudança na espessura do tendão: essa diferença indica que uma injeção de PRP pode aumentar a espessura do tendão em comparação com a injeção de solução salina ^[47].

Cirurgia operatória

O objetivo do tratamento cirúrgico da tendinopatia é irritar o tendão para iniciar uma reação de reação quimicamente mediada. A cirurgia pode consistir em procedimentos simples, tenotomia percutânea, procedimentos abertos e remoção da parte do tendão infectado. Em 75% dos indivíduos que foram submetidos a tenotomia tiveram um resultado positivo após 18 meses. Um procedimento aberto do tendão de Aquiles resultou em melhores resultados dos tendões sem lesão focal ^[47]

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