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Introdução

Epidemiologia

^[12]. Houve uma alta prevalência de dor lombar (lombalgia) em adolescentes demonstrada em vários estudos epidemiológicos ^[12]. ^[13][14]. As estimativas da prevalência de dor nas costas em crianças e adolescentes variam muito, variando entre 30% e 70% ^[13][14]. ^[7]. O estudo de Jeffries et al (2007) encontrou uma prevalência de tempo de vida variando de 4,7% a 74,4% para dor nas costas ou espinhal e de 7% a 72% para dor lombar ^[7]. ^[3]. Esses intervalos dependem da idade dos participantes e das diferenças metodológicas, em particular a definição de dor nas costas usada ^[3].

Este nível de prevalência levanta preocupações devido à ligação entre lombalgia em adolescentes e lombalgia crônica na vida adulta ^[15] . Uma história de sintomas foi considerada o mais forte preditor de futuro lombalgia ^[16] e um início precoce da vida ligado à cronicidade ^[17][5] . Verificou-se que a ocorrência de dor nas costas em adolescentes aumenta com a idade, em particular nos anos do início da adolescência ^[7] .

O crescimento e desenvolvimento de machos e fêmeas é notavelmente similar até aproximadamente a idade de 10 ^[18] . Acima dos 10 anos de idade, como resultado da puberdade, os padrões de crescimento de machos e fêmeas desviam-se consideravelmente ^[18] . Por pelo menos a idade de 18 ou 19 anos, a puberdade é considerada como tendo cessado ^[7] . Com a influência potencial do crescimento relacionado à puberdade na incidência de dor nas costas do adolescente ^[19] , é imperativo que a faixa etária da puberdade seja levada em consideração em estudos epidemiológicos ^[7] .

Etiologia

Fatores associados à dor nas costas em adolescentes se enquadram em quatro categorias principais:

• Antropometria – Altura e Peso / Índice de Massa Corporal
• Fatores de estilo de vida – atividade física vs atividade sedentária
• Carga Mecânica – Schoolbags Pesados
• Fatores psicológicos, sociais e comportamentais ^[3]
• Participação no esporte ^[20]

Diagnóstico diferencial

A dor nas costas na adolescência cai predominantemente em três categorias gerais: muscular, relacionada ao osso e discogênica ^[21][22]

Cada um com características como mostrado nesta seção:

Dor Relacionada Com Músculo

As causas mais comuns de dor nas costas em adolescentes, como em adultos, são pensadas para surgir de dentro dos músculos ^[23] . A dor relacionada ao músculo tende a ser localizada nos músculos paravertebrais da região torácica ou lombar em vez de sobre a própria coluna vertebral ^[21]

Este tipo de dor é mais comumente relacionado ao uso excessivo, mas pode haver uma história de lesão aguda.

Outros fatores contribuintes relevantes incluem:

• Carregando uma pesada mochila ^[24][25]
• Equipamento desportivo incorrecto (por exemplo, posicionamento inadequado do banco da bicicleta, falta de palmilhas almofadadas para correr) ^[26]
• Sofrimento psicossocial, depressão e ansiedade ^[27][28]

Dor relacionada a osso

A dor relacionada ao osso tende a ocorrer no centro da coluna e geralmente é exacerbada pela extensão (flexão para trás) ^[21] , embora esse achado não seja específico.

Causas comuns de dor nas costas relacionada ao osso em adolescentes incluem:

Espondilólise

Espondilólise descreve um defeito unilateral / bilateral (separação) na parte vertebral interarticular, geralmente as vértebras lombares inferiores (particularmente L5) ^[29]

• Espondilólise geralmente se apresenta no início da adolescência e pode inicialmente ser assintomática, mas geralmente se manifesta como dor lombar exacerbada pela hiperextensão da coluna vertebral e aliviada pelo repouso ^[30] .
• Espondilólise é comum em atletas adolescentes com lombalgia aguda – representando 47% dos casos em uma série ortopédica ^[31] .
• O risco de desenvolver Espondilólise tende a se correlacionar em [26]

Espondilolistese

A espondilolistese ocorre quando defeitos parsais bilaterais permitem que o corpo vertebral deslize anteriormente. Os defeitos espondilolíticos mais comuns ocorrem no istmo ^[32]

• A espondilólise progride para espondilolistese em aproximadamente 15% dos casos. ^[33]
• A progressão geralmente ocorre durante o surto de crescimento adolescente (com alteração mínima após 16 anos) ^[34][35] .
• Morita et al (1995) ^[36] sugere que a progressão espondilolítica está correlacionada com a cronicidade da dor. No entanto, Seitsalo et al 1991 ^[37] argumentam que a frequência da dor tem uma correlação mais forte com a gravidade cifótica (região lombossacra).

VIDEO ANIMATION – ] (Select Spondylolithesis)

Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA)

é uma curvatura lateral anormal da coluna vertebral. Pode ser idiopática (causa desconhecida) ou resultar de anomalias espinais congênitas, espasmo muscular ou paralisia, infecção, tumor ou outras causas.  

• O AIS é a forma mais comum de escoliose idiopática, sendo responsável por 80 a 85% dos casos ^[38]
• AIS também é notado como a deformidade da coluna vertebral mais comum vista por médicos de cuidados primários, pediatras e cirurgiões da coluna vertebral ^[39] .
• A prevalência de adolescentes com curvatura espinhal ou ≥10º é de aproximadamente 3%.
• A AIS tem igual prevalência em homens e mulheres, no entanto, o risco de progressão da curva e, portanto, a necessidade de tratamento posterior é de 10 vezes mais nas mulheres.
• Apenas 1 em 10 adolescentes com escoliose idiopática requer tratamento embora ^[40]

Doença de Scheuermann / Cifose Juvenil

• A doença de Sheuermann é o crescimento anormal (osteocondrose) tipicamente da região toracolombar da coluna, levando ao aumento da curvatura da coluna vertebral.
• Pode estar associado à espondilose ^[41]
• Scheuermann é a causa mais comum de cifose estrutural em adolescentes com uma prevalência de 1-8% e frequentemente acompanhada de má postura e dor lombar ^[42]

Dor relacionada ao disco

A dor relacionada ao disco é geralmente exacerbada pela flexão (inclinação para frente) e pode irradiar ^[21] . Aproximadamente 10% das dores lombares persistentes em adolescentes estão relacionadas ao disco. ^[43]

Hérnia de disco

A hérnia de disco é um distúrbio comum entre adultos com discos intervertebrais degenerados com uma ocorrência de tempo de vida tão alto quanto 40% ^[44] . No entanto, a sua ocorrência na adolescência é muito menos frequente em 3-8% ^{[45], uma} vez que os adolescentes tendem a ter uma coluna lombar mais saudável. ^[46][47]

Os corpos vertebrais são separados por discos intervertebrais (para fornecer suporte e mobilidade). O disco intervertebral é composto por 2 camadas:

• Resistente, anel externo ligamentosa
• Núcleo pulposo gelatinoso.

Uma combinação de pressão intervertebral e degeneração das fibras ligamentares pode levar a um rasgo no anel – permitindo a herniação do núcleo pulposo.

Fatores de risco para hérnia de disco incluem: ^[13][48]

• Trauma agudo
• Doença de Scheuermann
• História familiar de hérnia de disco
• Obesidade
• Atividades esportivas, por exemplo, levantamento de peso, luta livre, ginástica e esportes de colisão

Outras possíveis causas de dor nas costas:

Tumor

Infecção

Artrite Inflamatória

Diagnóstico diferencial de dor nas costas em crianças e adolescentes ^[53]

Ferramentas diagnósticas e avaliação

visão global

Estudos anteriores sugeriram que crianças com dor lombar provavelmente sofrem de patologias graves da coluna vertebral, como infecções e tumores. ^[54][55][56] Esses estudos forneceram as evidências para o extenso trabalho de diagnóstico da dor lombar pediátrica praticada atualmente.

No entanto, evidências epidemiológicas recentes indicaram que a dor lombar pediátrica pode ser muito mais prevalente do que a previamente percebida e, muitas vezes, de natureza mecânica. ^[57][58] Como resultado, uma ênfase muito maior está sendo colocada na condução de uma história subjetiva e exame físico completos, antes de realizar testes diagnósticos onerosos e muitas vezes inconclusivos. ^[59][22]

História Subjetiva

A história subjetiva deve incluir: ^[60][61]

Exame físico

O exame físico deve incluir: ^[61][22][60]

Observações

• A postura, as alturas da pélvis, o alinhamento dos membros inferiores, os arcos dos pés, as marcas na pele são observadas com o paciente em pé.
• Comprimentos e alinhamento dos membros inferiores podem ser avaliados na posição supina ou sentada

Faixa de movimento

A reprodução dos sintomas, a qualidade do movimento e a resistência devem ser observadas.

• Movimentos ativos da coluna (flexão = 40 ° -60 °, extensão = 20 ° -35 °, flexão lateral = 15 ° -20 ° e rotação = 3 ° -18 °) devem ser testados em pé com a pelve / crista ilíaca estabilizada
• Os movimentos fisiológicos intervertebrais passivos (PPIVM) da coluna podem ser realizados em posição lateral / supina / sentada para avaliar a amplitude de movimento em cada segmento da coluna
• Movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVM’s) podem ser realizados em supino / propenso, conforme necessário

Movimentos Isométricos Resistidos

Os seguintes movimentos resistidos devem ser realizados com a coluna em uma posição neutra

• Flexão, extensão, flexão lateral e rotação
• Movimentos dolorosos devem ser realizados por último

Desde que o teste neutro seja normal, testes adicionais podem ser realizados:

• Resistência abdominal dinâmica
• Resistência do extensor dinâmico
• Abaixamento da perna reta dupla

Palpação

O ponto de sensibilidade deve estar correlacionado com a anatomia subjacente do osso ou tecido mole (processos espinhosos, articulações facetárias, músculos paraespinhais, articulações sacroilíacas, glúteos, espinhas ilíacas póstero-superiores, crista ilíaca posterior, tuberosidades isquiáticas e trocânteres maiores).

Digitalização Periférica de Junção

As seguintes articulações devem ser rapidamente escaneadas para descartar qualquer patologia contribuinte, e qualquer desvio do normal deve levar a um exame mais detalhado da articulação:

Exame Neurológico

Se a história do paciente sugerir envolvimento neurológico potencial, os seguintes testes devem ser realizados:

• Sensação da perna em dermátomos maiores
• Testes de reflexos tendinosos profundos, por exemplo, Patelar (L2, 3, 4), Aquiles (S1)
• Reflexos patológicos, por exemplo,
• Quente / Frio, Afiado / Contundente

Testes especiais

devem sempre ser considerados parte integrante de um processo de exame muito maior. [60]

Abaixo estão alguns exemplos de testes especiais que podem ajudar no diagnóstico de um paciente com dor nas costas:

Bandeiras vermelhas

As “ ” da dor nas costas são importantes características históricas e físicas que apontam para condições potencialmente perigosas. [62] A identificação de uma bandeira vermelha tanto na história subjetiva quanto no exame físico merece atenção especial e mais testes diagnósticos. ^[63]

As “bandeiras vermelhas” da coluna vertebral e suas causas incluem:

Por definição, os adolescentes com dor nas costas cumprem uma dessas bandeiras vermelhas com menos de 20 anos, exigindo um alto índice de suspeita. ^[64]

• Idade <20 anos (especialmente pré-púberes)
• Início súbito de dor nas costas grave
• Duração> 4 semanas
• Dor da coluna torácica
• Dor noturna ou acorda o paciente do sono
• Dor incessante, mesmo quando supina
• Febre, calafrios, suores noturnos
• Perda de peso inexplicável
• Imunocomprometimento ou HIV
• Malignidade anterior
• Uso de corticosteróides
• Trauma recente
• Déficit neurológico progressivo
• Disfunção da bexiga ou intestino
• Anestesia em sela
• Marcha perturbada ou mole
• Dor ou deformidade vertebral

Bandeiras amarelas

Houve associações demonstradas entre LBP adolescente e vários fatores psicossociais, incluindo: ^[11]

• Sintomas depressivos e estresse percebido ^[28]
• Pobre bem-estar ^[65]
• Afeto negativo ^[66]
• Hiperatividade ^[67]
• Problemas emocionais e de conduta ^[67][68]

Além disso, experiências estressantes na infância têm sido associadas a um aumento do risco de dor lombar crônica (DLC) na vida adulta ^[69] . Catastrofização e história familiar de dor crônica mostraram estar associados a um maior nível de incapacidade em adolescentes com DLC ^[70] .
Em resumo, há boas evidências de que os adolescentes com lombalgia são mais propensos a relatar experiências psicossociais negativas e há algumas evidências para apoiar a hipótese de que tais experiências negativas predizem aquelas com alto risco de surgimento ^[3] .

Investigações Adicionais

visão global

Quando uma história subjetiva completa e o exame físico não são suficientes para descartar uma causa orgânica de dor nas costas, a imagem é realizada. ^[59][22]

Apesar de vários estudos examinando a acurácia diagnóstica da ressonância magnética (MRI), tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) e radiografia de filme plano no diagnóstico de condições específicas (por exemplo, espondilólise, espondilolistese, hérnia discal), ^{[71][72][73][74][75][76]} há evidências limitadas sobre qual dessas técnicas de imagem deve ser usada como uma ferramenta de triagem inicial para avaliar a dor lombar na adolescência. ^[59]

Imaging

Radiografias

Quando os achados clínicos não descartam suficientemente uma causa orgânica de dor nas costas em crianças, a radiografia simples da coluna lombar (vistas ântero-posterior, lateral e oblíqua) é o teste diagnóstico mais comum. ^{[72][73][59][22]}

Bone Scan

As varreduras ósseas ajudam a identificar áreas de atividade osteoblástica aumentada e podem ajudar a localizar áreas de lesão óssea não imediatamente aparentes nas radiografias. ^[59][22]

SPECT ( Tomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único)

Recomenda-se para a imagem da coluna vertebral em pacientes que têm radiografias negativas e sem achados neurológicos. O SPECT é especialmente útil no diagnóstico de fraturas por estresse e espondilólise. ^[71][73][75]

Ressonância Magnética (MRI)

A ressonância magnética permite o aumento do contraste dos tecidos moles, permitindo uma avaliação mais detalhada da medula espinhal e das estruturas adjacentes. A ressonância magnética é útil no diagnóstico de dor nas costas com achados neurológicos (por exemplo, hérnia de disco, compressão / irritação da raiz nervosa). ^[74][76][22]

Investigações

Exames laboratoriais são necessários na avaliação de pacientes com dor nas costas e alta suspeita de infecção ou doença sistêmica. O HLA-B27 e o fator reumatóide são úteis no diagnóstico de condições inflamatórias. Culturas de sangue e articulações devem ser realizadas se houver suspeita de infecção. ^[22]

Evidência

Auerbach et al., (2008) ^[59] realizaram um estudo de coorte retrospectivo em 100 crianças (idade média = 13,5). Todos os indivíduos receberam radiografias, ressonância magnética e SPECT. Os valores preditivos negativos (VPL) e a sensibilidade de cada teste foram explorados individualmente e também em conjunto entre si e com os achados do exame físico. Os resultados do estudo estão resumidos abaixo:

Em todos os casos, a RM teve o maior VPN e sensibilidade. Foi mais eficaz quando combinada com uma radiografia e dor na hiperextensão.

• No entanto MRI tem um custo consideravelmente maior em comparação com todas as outras técnicas de imagem.
• O estudo constatou que, para indivíduos com duração de sintomas <6 semanas, o SPECT foi 100% preditivo de dor lombar mecânica.
• Para pacientes com duração> 6 semanas, a ressonância magnética foi a ferramenta diagnóstica mais eficaz, mas foi dependente do teste de hiperextensão ser positivo.

Tratamento de Fisioterapia

visão global

• O tratamento da lombalgia em adultos tem sido amplamente investigado ^[77] . Evidências demonstram que o tratamento fisioterapêutico com exercícios, backschool e terapia manual são eficazes na redução da dor e limitações funcionais em adultos ^[78][79] .
• Um estudo que analisou a lombalgia em atletas adolescentes sugeriu que, apesar de passarem por mudanças púberes na vida adulta, os adolescentes não podem ser tratados como adultos jovens. Portanto, o tratamento de adolescentes pode ser difícil e deve ser abordado de forma diferente, com uma boa compreensão do desenvolvimento da coluna vertebral. ^[80]
• A investigação e a prática de tratamentos terapêuticos para crianças e adolescentes com dor nas costas são mais recentes que em adultos ^[77]
• Os tratamentos sugeridos incluem educação de costas , exercícios , terapia manual e condicionamento terapêutico .
• Essas intervenções visam principalmente diminuir a prevalência e diminuir a intensidade da dor lombar e incapacidade ^[77]
• No entanto, existe uma escassez de dados de pesquisa de boa qualidade na população adolescente ^[81]

Prevenção de lombalgia

• Tratamentos preventivos foram realizados nas últimas três décadas, incluindo exercícios de fisioterapia, higiene postural e promoção da atividade física ^[77]
• A melhor prevenção da dor nas costas é a detecção precoce ^[82]
• Medidas preventivas podem incluir ‘técnica apropriada’, por exemplo, levantar esportes e limitar a lordose lombar excessiva, além de participar de exercícios de fortalecimento do núcleo e alongamentos para isquiotibiais e flexores do quadril que também podem ajudar a reduzir o risco de lombalgia ^[83]

Mochilas Escolares e LBP

Alguma literatura sugere que as mochilas transportadas por crianças em idade escolar podem causar dores nas costas se forem pesadas ou se o peso for carregado de forma desigual.

De acordo com este estudo randomizado controlado de grupo (RCT), os seguintes devem ser aconselhados para prevenir LBP: ^[84]

• Carregue o peso mínimo possível
• Leve uma mochila escolar em dois ombros
• Corrigir a crença de que o peso da mochila escolar não afeta as costas
• Usando um armário na escola

O estudo descobriu que as crianças eram capazes de aprender hábitos saudáveis ​​de mochila. No entanto, este estudo foi em crianças em idade escolar primária em vez de secundária, portanto, os resultados podem não ser relevantes para uma população adolescente. ^[84]

Tratamento

Concluiu-se que os tratamentos de fisioterapia são eficazes no tratamento de adolescentes com lombalgia ^[77] . Alguns dos tratamentos sugeridos são descritos abaixo:

Voltar Educação

Ensino teórico ou prático envolvendo:

• Aquisição de conhecimento
• Hábitos de treinamento postura
• Treinamento de conscientização corporal

Exercício

• Alongamento
• Fortalecimento
• Respiração
• Exercícios de correção postural
• Exercícios de equilíbrio
• Exercícios funcionais
• Relaxamento
• Coordenação
• Estabilização-estabilização, ou “estabilidade do núcleo”, exercícios definidos como: facilitação dos músculos profundos da coluna vertebral (principalmente transverso abdominal ou multifidus) em nível baixo, integrados ao exercício, progredindo em atividade funcional. ^[85][85]

Um estudo que avaliou a eficácia de um programa de exercícios para dor lombar recorrente não-específica em adolescentes, concluindo que um exercício era uma estratégia eficaz de tratamento em curto prazo, incorporou as seguintes formas de exercício ^[86] :

1. Exercícios de alívio da dor que estimulam o movimento da coluna lombar para reduzir a rigidez das articulações, como o “alongamento do gato” e os exercícios de flexibilidade para o quadril e o joelho, como joelhos no peito e joelhos para o lado.
2. Exercícios de recondicionamento com o objetivo de fornecer resistência muscular aos estabilizadores lombares e ajudar a incentivar o controle motor apropriado do recrutamento muscular, como a extensão de perna única ‘superman’, realizada em 4 pontos de rebaixamento.
3. Exercícios progressivos que impõem um maior desafio aos estabilizadores lombares e mais atividades relacionadas à força, por exemplo, apoio lateral horizontal nos pés.

Terapia manual

Veja técnicas de terapia manual para a coluna lombar

Condicionamento Físico Terapêutico

Esta é uma aptidão geral e inclui qualquer exercício cardiovascular geral, por exemplo ^[77] :

• Andando
• Corrida
• Natação
• Ciclismo

Evidência

• Esta meta-análise ^[77] , em 2013, examinou a eficácia diferencial do tratamento fisioterapêutico para lombalgia em crianças e adolescentes, com o objetivo de determinar se os tratamentos eram benéficos para dor e incapacidade, entre outros desfechos, e quais os mais eficazes.
• Antes desta análise, não havia evidências sólidas para sugerir qual tratamento foi mais eficaz para adolescentes com dor nas costas.
• Todas as medidas de resultado do tratamento atingiram uma magnitude de efeito estatisticamente significativa e mostraram uma melhoria clinicamente relevante dos sintomas.
• O tratamento combinado mais eficaz foi o condicionamento físico terapêutico (isto é, a aptidão geral) e a terapia manual .
• No entanto, havia detalhes limitados sobre o que os tratamentos realmente envolviam.

Intensidade e duração do tratamento

O estudo descobriu que a média:

• Número de semanas de tratamento foi de 12
• O tempo por semana gasto no tratamento foi de 1 hora

Qualidade do estudo

A própria meta-análise possui boa qualidade metodológica, no entanto, houve um número reduzido de estudos aplicáveis, com apenas 8 artigos preenchendo os critérios de seleção. Havia também falta de grupos de controle e a qualidade metodológica dos estudos era ruim. Isso impede que conclusões definitivas sejam tiradas. Além disso, nenhuma evidência foi fornecida sobre a duração dos efeitos benéficos, ou detalhes de acompanhamento.

Discussão

• Há uma necessidade de incorporar cuidados e exercícios nos currículos de educação física nas escolas ^[86][87].
• Curiosamente, um ECR descobriu que um programa de fisioterapia ativa melhora a experiência de dor nas costas do adolescente, independentemente de o programa consistir em exercícios supervisionados por um fisioterapeuta ^[88] .
• Ao tratar os adolescentes é importante lembrar que eles são diferentes dos adultos e, portanto, fatores como crescimento, idade e tédio devem ser levados em consideração.
• O tratamento de atletas adolescentes , além de ajudar a aliviar os sintomas atuais, deve abordar a flexibilidade e o desequilíbrio muscular para prevenir futuras lesões ^[80][83]
• O retorno ao esporte deve ser um processo gradual, uma vez que a dor tenha se resolvido e o atleta tenha recuperado a força total ^[80][83]
• Há pouca literatura sobre o prognóstico da dor nas costas em adolescentes. No entanto, um estudo observacional constatou que os adolescentes com lombalgia devido à participação esportiva experimentaram menos melhorias na incapacidade do que os não participantes, o que pode indicar um pior prognóstico para os participantes de esportes ^[89].

Para mais informações sobre jovens atletas e LBP clique aqui .

Conclusão

Em conclusão, existem muitos tratamentos de fisioterapia sugeridos para adolescentes com dor nas costas. A maioria destes é semelhante aos sugeridos para adultos com dor nas costas. Pesquisas sugerem que uma combinação de exercício físico geral e terapia manual são os tratamentos fisioterápicos mais eficazes para adolescentes com dor nas costas. ^[77] Devido à falta de pesquisa de boa qualidade, há uma grande necessidade de mais pesquisas a serem realizadas. Futuros estudos conduzidos em crianças e adolescentes com lombalgia devem incorporar o que foi aprendido com a pesquisa de lombalgia em adultos e ser de qualidade metodológica rigorosa ^[81] .

Medidas de resultado

Existem muitas medidas de resultados diferentes que podem ser usadas por fisioterapeutas no tratamento de adolescentes com dor nas costas.

Esses incluem:

• Dor, por exemplo, escala visual analógica (VAS) , Painometer (um aplicativo de smartphone para avaliar a intensidade da dor)
• Deficiência, por exemplo, Questionário de Incapacidade de Oswestry Modificado, Questionário de Incapacidade Roland & Morris
• Flexibilidade, por exemplo, sentar e alcançar o Back-saver
• Resistência, por exemplo, número de sit ups, squats etc
• Saúde mental, por exemplo, Beck Youth Inventories
• Qualidade de vida, por exemplo, Child Health Questionnaire Child Form 87
• Função
• Auto-eficácia
• Volte ao esporte
• Voltar ao estudo / trabalho

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