Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Definição / Descrição

O ligamento cruzado anterior (LCA) é importante para manter a estabilidade da articulação do joelho, particularmente em atividades que envolvem tecer, girar ou chutar. O joelho torna-se instável com ruptura do LCA e a articulação pode ficar mais danificada com o tempo. A reconstrução do LCA é o tratamento cirúrgico de escolha.

O tratamento não cirúrgico é preferido quando o paciente:

• Tem mais de 35 anos de idade
• Não tem subluxação tibial anterior nem mínima
• Não tem lesão intra-articular adicional
• Não é altamente ativo

O tratamento cirúrgico é preferido quando o paciente:

• Tem menos de 25 anos
• Tem uma subluxação tibial anterior acentuada
• Tem dano intra-articular adicional
• Está fortemente ativo.

A maioria dos pacientes está entre esses dois grupos de critérios, portanto, o tratamento deve ser sempre avaliado individualmente.

Princípios gerais da reconstrução do LCA

^[1]

• Restaurar a estabilidade
• Manutenção da amplitude ativa total de movimento
• Função do ligamento isométrico

Os objetivos da cirurgia reconstrutiva são restaurar a estabilidade e manter a ADM ativa completa. A estabilidade funcional proporcionada pelo ACL normal está tanto na resistência à translação ântero-posterior como na subluxação rotacional.

As técnicas de reconstrução variam, assim como os materiais de enxerto que podem ser usados. A opção de tratamento cirúrgico pode variar dependendo dos sintomas do paciente e do nível e tipo de atividade. isto é, se o esporte envolve movimentos rotativos. O manejo conservador é uma opção, mas o prognóstico a longo prazo não é tão favorável ^[2] .

Não existe um padrão ouro para a reconstrução com cirurgiões diferentes usando técnicas diferentes e com resultados de técnicas mais recentes ainda inconclusivas para resultados de longo prazo ^[3] . Diferentes técnicas incluem cirurgia artroscópica vs cirurgia aberta, reconstrução intra vs extra-articular, colocação do túnel femoral, número de fios de enxerto, feixe único versus duplo e métodos de fixação. ^[3] A reconstrução extra-articular tem sido usada para abordar o desvio fundamental, inicialmente pelo menos, que é maior do que o proporcionado pela reconstrução intra-articular, mas não possui estabilidade residual. Intra-articular tornou-se o método de escolha, mas não restaura a cinemática normal do joelho. O feixe duplo é considerado mais anatômico e de suporte, especialmente durante o carregamento rotatório, reproduzindo feixes ântero-medial e póstero-lateral usando grácil e semitendonose, já que o método de feixe único (da porção AM) é relatado como instável no longo prazo, ^[4] É essencial que todos os ligamentos e restrições capsulares sejam isométricos dentro de uma ADM completa. ^[5] A função isométrica do LCA é obtida pela configuração de seus dois feixes de fibras (ântero-medial e póstero-lateral) e seus anexos. ^[6] O ACL não é um único fio e possui feixes de fibras individuais que assumem configuração em espiral e se espalham por áreas de fixação amplas. Devido à sua estrutura complexa, os locais de fixação do ligamento não devem ser alterados durante a reconstrução. ^[7]

Técnicas para reconstrução do LCA

Existem duas técnicas diferentes usadas para a reconstrução do LCA:

• Extra-articular
• Intra-articular

Nas décadas de 1970 e 1980, o procedimento extra-articular era comumente realizado para subluxação tibial anterior, eliminando qualquer desvio de pivô, inicialmente pelo menos, mas perdendo o favor devido à instabilidade residual e ao posterior desenvolvimento de alterações degenerativas. Utilizou isoladamente ou para aumentar uma reconstrução intra-articular. A reconstrução intra-articular tornou-se a escolha preferida, mas não restaurou totalmente a cinemática do joelho ^[8] ao criar uma contenção estática e foi geralmente acompanhada pela conexão do epicôndilo femoral lateral ao tubérculo de Gerdy com a contenção colagenosa paralela ao curso intra-articular de ACL. Isso também evita o problema da falta de suprimento sanguíneo para as reconstruções intra-articulares. A maioria desses procedimentos usa a banda ou trato iliotibial conectando o epicôndilo femoral lateral ao tubérculo germinativo. O ponto de fixação ideal para as reconstruções extra-articulares para instabilidade ântero-lateral rotatória é o tubérculo de Gerdy. Este procedimento também é usado principalmente em conjunto com uma reconstrução intra-articular quando a instabilidade anterior severa é devido a lesão ou alongamento tardio das estruturas capsulares estabilizadoras secundárias ou do lado lateral do joelho. ^[9]

Procedimentos:

• Método Maclntosh (tenodese da banda iliotibial)
• Maclntosh, modificado pelo método de Loseen
• Método de Andrews

Desvios:

• Diminuir a subluxação rotatória ântero-lateral, mas não recriar a anatomia normal e função do LCA.
• Quando usado sozinho tem uma alta taxa de falha.

Procedimento Intra-articular

Os avanços obtidos no procedimento artroscópico produziram melhores resultados na reabilitação da lesão do LCA. Este procedimento pode envolver uma pequena incisão artrotomia que preserva o músculo vasto medial oblíquo para a patela. Este procedimento pode ser realizado tanto com a técnica endoscópica como com a técnica artroscópica de dupla incisão.

Vários tecidos / enxertos têm sido usados ​​para reconstruir anatomicamente o LCA rompido, que inclui porções do mecanismo extensor ^[10][11] , tendão patelar, trato iliotibial ^[12][13] , tendão semitendinoso ^[14][15] , tendão grácil ^[16] e meniscos ^[17] . Todos estes podem ser utilizados em enxertos, ou seja, enxertos retirados da pessoa submetida a cirurgia. Outros métodos incluem o uso de aloenxertos e ligamentos sintéticos. ^[18][19] . Este procedimento tem as seguintes etapas:

• Seleção do enxerto : O enxerto a ser utilizado depende da duração da cirurgia para. O auto-enxerto mais utilizado é o enxerto ósseo patelar e o enxerto de tendão isquiotibial (semitendinoso e grácil).
• Artroscopia diagnóstica: pré – formado juntamente com qualquer desbridamento ou reparo meniscal necessário. É dada atenção a rasgos de espessura parcial, rasgos de alça de balde deslocados e o estado das superfícies articulares, incluindo a articulação patelofemoral.
• Colheita de Enxerto : A mini incisão que se estende desde o pólo distal da patela até 2.5cm abaixo do tubérculo tibial é feita para obter o enxerto. Após a retração das outras estruturas, o enxerto a ser retirado é nitidamente delineado e a lâmina de serra micro oscilante é usada para colher o enxerto / plugue ósseo. Um perfil de plugue ósseo triangular é geralmente obtido.

• Preparação do enxerto: O enxerto é moldado em forma de tubo de 10 mm para o orifício de perfuração femoral e de 11 mm para o túnel tibial.

• Preparação de entalhe intercondilar e notchplastia : Notchplasty é realizada com broca de 5,5 milímetros a partir da face anterior da fossa intercondilar posterior e de distal para proximal e qualquer tecido residual também é descascado. O tecido é desbridado agressivamente com o barbeador artroscópico. Se na pequena área intercondilar ou entalhe, então modificações adicionais são feitas.

• Colocação do túnel tibial: O túnel tibial deve ser colocado de modo que o enxerto não seja invadido pelo teto da incisura intercondilar e deve residir no terço médio do local de inserção do ACL anterior.

• Posicionamento do túnel femoral: após a colocação do túnel tibial, a colocação do túnel femoral é concluída de modo a fazer um LCA normal como a colocação do enxerto.

• Colocação do enxerto: O enxerto após a colocação do túnel é deslizado junto com a pinça artroscópica através do túnel. Enxerto pode ser girado antes da fixação tibial.

• Fixação do enxerto: Um pino de Nitinol é usado para fixar o enxerto com o osso e o túnel. O enxerto pode ser girado antes da fixação da tíbia, já que o LCA tem rotação externa de aproximadamente 90 graus. A quantidade de tensão do enxerto criada durante a fixação tem um efeito direto na reabilitação do LCA.

• Fechamento da ferida: Antes de fechar, o local de coleta do enxerto é copiosamente injetado com 0,25% de marcaína e também é injetado intra-articularmente. A ferida é fechada com suturas absorvíveis com o joelho em flexão. A reconstrução do LCA é uma das cirurgias ortopédicas mais comuns e comumente há degeneração da cartilagem articular.

• Uma ruptura total do ligamento colateral e uma lesão da cartilagem de espessura total seriam observadas em uma ressonância magnética.
• Procedimento do tendão patelar: envolve o terço central do tendão patelar ipsilateral. Fixação dos blocos ósseos na tíbia e fêmur
• Procedimento tendão isquiotibial: quatro camadas, dobras de grácil e tendões semitendíneos.
• A cirurgia ocorre 10 semanas após a lesão.

Reconstrução de duplo feixe: O semitendinoso é usado com o autoenxerto através de dois túneis na tíbia e no fêmur. O método do auto-enxerto é de osso a osso com enxertos isquiotibiais / isquendinosos. 3 túneis também podem ser utilizados, 2 túneis através da tíbia e 1 túnel através do fêmur.

Os procedimentos mais comuns para esta reconstrução:

• O osso autólogo para patela e tendão para enxerto ósseo
• Os isquiotibiais autólogos de quatro cordões enxertam

Para o osso da patela e do tendão para o enxerto ósseo, são retirados alguns blocos ósseos da patela e do tubérculo tibial. Esse procedimento causa mais dor anterior no joelho do que o enxerto semitendíneo. No segundo procedimento, o enxerto é obtido a partir da extremidade distal do semitendíneo e do tendão grácil.

Outros procedimentos são o ligamento artificial LARS, sistema de reforço avançado do ligamento, aloenxertos do trato iliotibial, aloenxertos de cadáveres, materiais sintéticos e enxertos de pessoas doadoras relacionadas, mas todos os materiais têm suas desvantagens. Existe o potencial para infecções cruzadas, quebra, respostas imunológicas, efusões crônicas e instabilidade recorrente ^[20]

Pacote único vs Reconstrução do LCA com duplo feixe:

Um estudo cinemático ^[21] mostrou que a reconstrução padrão do feixe único do LCA não cria a mesma cinemática que o LCA intacto em atividades normais. Apenas a estabilidade ântero-posterior parece ser reconstruída. Quando a perna gira, há uma rotação tibial anormal no joelho. Reconstrução do LCA com feixe único não recria a rotação normal no joelho.

Pelo contrário, a translação anterior após a reconstrução do feixe duplo foi comparável com o LCA intacto a 0 ° de flexão, mas a posição mais estável do joelho é a flexão de 15 ° e 75 °.

Assista a este vídeo para saber mais sobre a Reconstrução do LCA usando o tendão patelar

^[22]

Anatomia clinicamente relevante

Anatomia do túnel femoral e tibial:

Túnel femoral:

O túnel no lado sagital do joelho vai para o córtex do fêmur e o teto do entalhe intercondilar.

Túnel Tibial:

O túnel tibial deve ser primeiro criado de modo a impedir o impacto dos enxertos contra o teto da fossa intercondilar. O túnel tibial deve ser orientado na linha de Blumensaat. Esta linha vai da tuberosidade da tíbia e o lado posterior deve ser orientado para a linha de Blumensaat.

Qual enxerto?

^[23]

Vários tecidos / enxertos foram usados ​​para reconstruir anatomicamente o LCA rompido.

Existem 4 tipos de enxertos:

• Auto-enxertos retirados do próprio corpo do paciente e incluem partes do mecanismo extensor ^[24][25] , tendão patelar, trato iliotibial ^[26][27] , tendão semitendíneo ^[28][29] , tendão grácil ^[30] e meniscos ^[30]31] .
• Allografts: enxertos retirados de cadáveres. ^[32][33] .
• Xenoenxertos: enxertos retirados de animais. Os xenoenxertos bovinos, em particular, têm sido associados com alta taxa de complicações ^[34] .
• Sintéticos: Estes podem ser classificados em 3 categorias, biogradable (fibras de carbono), próteses permanentes (Gore-Tex e Dacron) e dispositivos de aumento de ligamento.

Os mais utilizados são os autoenxertos (osso patelar e isquiotibiais) e às vezes os aloenxertos. Não há consenso na literatura sobre qual fornece a maior estabilidade ^[35]. Cada uma dessas escolhas tem vantagens e desvantagens.

Autoenxertos

Tendão Patelar

Quando um enxerto de tendão patelar é retirado, o 1/3 central do tendão patelar é removido (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso nos locais de fixação na rótula e na tíbia.

Vantagens:

• Intimamente se assemelha às estruturas a serem substituídas. O comprimento do tendão patelar é próximo ao do LCA e as extremidades ósseas do enxerto podem ser colocadas nos pontos de fixação óssea do LCA.
• A cicatrização precoce do osso ao osso é de cerca de 6 semanas. O osso para a consolidação óssea é considerado mais forte do que o tecido mole para a consolidação óssea, como ocorre com um enxerto isquiotibial.

Desvantagens:

Tendão de Isquiotibiais

^[36]

Com a melhoria na técnica de preparação do enxerto de múltiplos feixes, esta escolha de enxerto tornou-se mais popular.

Vantagens:

• O enxerto de 4 feixes é mais forte e mais rígido que o tendão patelar.
• Nenhum risco de dor anterior no joelho, como no tendão patelar.
• Incisão menor.
• Dor no pós-operatório imediato é menor.

Desvantagens:

• A colheita do enxerto pode ser difícil, especialmente naqueles com músculos pequenos.
• A fixação do enxerto ao osso requer “ferragens” adicionais, isto é, parafusos, endobutton.
• Enxerto de tecido mole para o osso leva mais tempo para cicatrizar, 10-12 semanas.
• Morbidade do sítio doador. Os pacientes podem lutar para recuperar a força total dos isquiotibiais de que o doador foi levado. ^[37]

Aloenxerto (tecido doador)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda ou em pacientes submetidos à cirurgia de revisão do LCA. Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto (tecido doador de um cadáver) não é tão forte quanto o próprio tecido do paciente (autoenxerto). Para muitos pacientes, no entanto, a força do LCA reconstruído usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas. Portanto, esta pode ser uma excelente opção para pacientes que não planejam participar de esportes de alta demanda, como futebol, basquete, etc.

Vantagens:

• Diminuição do tempo de operação
• Não há necessidade de remover outro tecido para usar para o enxerto
• Incisões menores
• Menos dor pós-operatória

Desvantagens:

• Risco de transmissão de doenças.
• A preparação do enxerto mata as células vivas e diminui a força do tecido.
• Maior enxerto para o tempo de incorporação óssea.
• Não está prontamente disponível
• Caro

Resumo

Muitos cirurgiões têm uma técnica preferida por diferentes razões. A força dos enxertos de tendão patelar e isquiotibiais é essencialmente igual. Não há resposta certa sobre qual é a melhor, pelo menos não aquela que foi comprovada em estudos ortopédicos. A força do aloenxerto tecidual é menor do que os outros enxertos, mas a força de ambos os enxertos de tendão patelar e isquiotibiais excede a força de um LCA normal.

A reconstrução bem sucedida do ligamento cruzado anterior depende de vários fatores, incluindo: seleção do paciente, técnica cirúrgica, reabilitação pós-operatória e instabilidade ligamentar secundária da contenção secundária. Erros na seleção do enxerto, colocação do túnel, tensionamento ou métodos de fixação escolhidos também podem levar à falha do enxerto. Os estudos de comparação na literatura mostram que o resultado é semelhante, independentemente da escolha do enxerto. O aspecto mais importante da operação é a colocação de túneis e a escolha do enxerto é incidental. ^[38]

Uma revisão da Cochrane em 2011 ^[39] descreveu o seguinte:

• Todos os testes para estabilidade do joelho favoreceram enxertos de tendão patelar.
• Por outro lado, as pessoas tiveram mais dor no joelho anterior e desconforto com o ajoelhamento após a reconstrução do tendão patelar.
• Após a reconstrução do tendão patelar, mais pessoas tiveram alguma perda na capacidade de endireitar a perna.
• Em contraste, mais pessoas tiveram alguma perda na capacidade de flexionar a perna após a reconstrução do tendão dos músculos isquiotibiais.

Um estudo mais recente concluiu que “o autoenxerto ipsilateral continua a mostrar excelentes resultados em termos de satisfação do paciente, sintomas, função, nível de atividade e estabilidade. O auto-enxerto HT, no entanto, mostra melhores resultados que o autoenxerto PT em todos esses casos. Além disso, aos 15 anos, os ACLs reconstruídos com enxerto de HT mostraram menor taxa de osteoartrite radiológica ^[40] .

Medidas de resultado

Gestão de Fisioterapia

Reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Recursos

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