Reabilitação do LCA: re-lesão e retorno aos testes esportivos

LCA Re-lesionado

Apesar do avanço nos procedimentos cirúrgicos, os resultados após a reconstrução do LCA continuam ruins. Menos de 50% dos atletas são capazes de recuperar o nível de desempenho pré-lesão ^[1] . Para quem retornou com sucesso ao esporte, a re-lesão continua sendo um fator de risco.

A incidência de re-lesão nos primeiros dois anos após a reconstrução é estimada em 6 vezes maior do que aqueles que não sofreram lesão do LCA. Esta incidência é muito maior em atletas do sexo feminino ^[2] . Um estudo relatou 29,5% de lesão do LCA no segundo ano com 20% de sustentação de lesão contralateral ^[2] . O risco de reincidência se estende até 5 anos após o ferimento ^[3] .

Re-ferir fatores de risco

Os fatores de risco das lesões primárias e secundárias do LCA têm sido amplamente investigados na literatura. Fatores biomecânicos , como padrões anormais de distribuição de carga ao redor do joelho , aumento do momento de abdução externa do joelho em mulheres ^[4] , diferenças lado a lado nas extremidades inferiores, deslocamento frontal do tronco ^[5] e ativação reduzida dos flexores dos membros inferiores o salto vertical ^[4] tem sido associado à lesão do LCA.

Déficits na fraqueza do quadríceps é uma questão persistente comum após a cirurgia ^[6], que se manifesta através de padrões anormais de carga na marcha e nas atividades esportivas.Um déficit de cerca de 20% da força do quadríceps comparado ao lado oposto é encontrado em atletas após a reconstrução do LCA. No entanto, mesmo um índice de quadríceps de 90% não está necessariamente associado ao controle neuromuscular normal.

Quatro déficits no controle neuromuscular foram considerados fatores de risco para a segunda lesão do LCA ^[4] :

• Déficits de controle rotacional do quadril
• Excesso de mecânica do joelho no plano frontal
• Déficits flexores do joelho
• Déficits de controle postural

A assimetria na cinemática e as diferenças no braço de momento entre as articulações laterais envolvidas em comparação com o outro lado é outro fator que continua a se manifestar anos após a cirurgia ^[7] .

Padrões anormais de movimento estão freqüentemente presentes bilateralmente. mudanças na cinética e cinemática de ambos os joelhos. Estudos relatam maiores ângulos de pico de joelho, momentos e poderes articulares em relação aos controles ^[6] . Análises biomecânicas tridimensionais e testes de estabilidade postural relataram alterações no momento da rotação do quadril durante a aterrissagem no lado não envolvido, no movimento frontal do joelho durante a aterrissagem, assimetrias no plano sagital do joelho no contato inicial e déficits na estabilidade postural do membro reconstruído ^. .

O desenvolvimento de estratégias compensatórias do quadril não envolvido é considerado o principal preditor de risco em atletas que sofreram uma segunda lesão do LCA dentro do primeiro ano de retorno ao jogo ^[8] . Portanto, envolver os dois membros na reabilitação é uma necessidade ^[6] .

O sexo pode ser um fator contribuinte para a lesão secundária do LCA. Ruptura do enxerto é mais provável de ocorrer em homens, de acordo com uma coorte de 15 anos ^[9] . Outro estudo relatou que não houve diferença entre os sexos na ruptura do enxerto, no entanto, a lesão contralateral foi maior em atletas do sexo feminino ^[10] .

Os atletas jovens apresentam maior risco de lesão e também lesão contralateral ^[6] .

Prevenção de reincidência

A reincidência e a necessidade de se submeter a uma segunda reconstrução do LCA colocam a articulação do joelho sob complicações devastadoras do desenvolvimento da OA, instabilidade do joelho e dificuldade em retornar ao esporte. Cerca de 25% dos atletas passam por uma segunda revisão dentro de 6 anos da revisão primária do LCA ^[11] .

A compreensão dos fatores de risco associados à reincidência é importante para atingir todos os déficits no programa de reabilitação.

A simetria de quadríceps lado-a-lado é essencial para o retorno ao esporte e a prevenção de futuras lesões. Razão de força de Isquiotibiais / Quadríceps é outro fator importante a ser considerado na reabilitação. O objetivo é alcançar pelo menos 85% de simetria de força antes de retornar ao esporte ^[6] .

Testes pliométricos de perna única podem dar ao clínico uma visão geral de como o membro lesionado está funcionando e as diferenças entre os dois lados. As descobertas nesses testes devem ser consideradas ao estabelecer o plano de reabilitação ^[6] .

Um estudo relatou 38,2% de re-lesões em atletas que falharam o retorno aos critérios esportivos sofridos contra 5,6% dos que passaram. O mesmo estudo estima uma redução de 84% nas taxas de re-lesão do joelho em pacientes que passam pelo critério de retorno ao esporte ^[12] .

O timing desempenha um papel na prevenção da reincidência?

Um estudo relatou uma redução significativa de 51% para cada mês de retorno ao esporte foi adiada até 9 meses após a cirurgia, após o qual nenhuma redução do risco foi observada. Atrasar o retorno ao esporte a 9 meses dá tempo suficiente para recondicionar o atleta e treiná-lo em todos os treinos específicos do esporte necessários para evitar instabilidade e re-lesão futura ^[12] .

A influência de fatores psicológicos

O medo relacionado à dor desempenha um papel fundamental na distinção de atletas que podem não ser capazes de retornar aos níveis pré-lesão. Acredita-se que a falta de confiança e medo de re-lesão influenciam a função. Por essas razões, a avaliação desses fatores deve ser incluída no plano de manejo ^[13] .

O modelo de evitação ao medo , a teoria da autoeficácia, o estresse, o apoio social e a auto-identidade esportiva explicam a incapacidade de retornar ao esporte em atletas com nível de função pleno e são preditivos de resultados após a cirurgia ^[14] .

A motivação também desempenha um papel ao envolver um atleta no plano de reabilitação (45% dos atletas de nível comunitário interromperem a reabilitação supervisionada até 3 meses após a reconstrução do LCA ^[12] ) e também passar por todos os estágios de retorno à reabilitação esportiva. Um atleta pode se sentir pronto e competitivo antes de passar por todas as etapas e pode desencorajar a reabilitação antes de recuperar todos os critérios necessários para retornar ao esporte. A qualidade da educação do paciente , estabelecimento de metas, feedback frequente e individualização do plano de reabilitação são todos recomendados para estimular a motivação ^[15] .

Previsão de resultados funcionais após a cirurgia

Fatores como Idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), tabagismo, lesões concomitantes e deficiências físicas antes e depois da cirurgia influenciam os resultados esperados após a cirurgia. No entanto, eles não explicam a variação na função do joelho após a reconstrução e reabilitação do LCA

Logerstedt et al ^[16] relataram que a realização dos testes de 4 hop 6 meses após a cirurgia é estatisticamente significativa com a função do joelho prevista autorreferida. Dos 4 testes, os testes de hop medido de 6-m e cross-hop foram os melhores preditores. O salto cronometrado de 6 m predispõe o joelho ao desafio do controle neuromuscular e destaca as assimetrias.

Realizar esses testes 6 meses após a cirurgia no momento antes do retorno ao treinamento esportivo específico dá tempo suficiente para tratar os déficits que podem contribuir para a re-lesão.

Os seguintes fatores, se presentes, podem prever o retorno ao estado anterior à lesão ^[17] :

• Menos derrame no joelho
• Menos episódios de joelho dando lugar
• Intensidade da dor no joelho
• Maior relação pico-torque quadríceps-peso corporal
• Pontuação mais alta no Formulário de Avaliação de Joelho Subjetivo do Comitê Internacional de Documentação do Joelho
• Níveis mais baixos de cinesiofobia

Retornar ao esporte

Com a alta incidência de reincidência e a evidência de resultados ruins da revisão da reconstrução do LCA, a necessidade de um retorno ao protocolo esportivo se desenvolveu.

Myer et al ^[18] propuseram quatro estágios do protocolo de reabilitação avançada para abordar os déficits comuns encontrados em atletas após a reconstrução do LCA:

Estágio 1: estabilização dinâmica e fortalecimento do núcleo

Estágio 2 : fortalecimento funcional

Estágio 3 : desenvolvimento de energia

Estágio 4 : simetria do desempenho esportivo.

O objetivo deste protocolo é recondicionar os atletas para funcionarem de forma otimizada, direcionando os déficits neuromusculares para minimizar as taxas de re-lesão.

A monitorização dos sinais de sobrecarga em todas as etapas é fundamental para prevenir efeitos adversos ^[18] .

Estágio I: Estabilização Dinâmica e Fortalecimento do CORE

Objetivos deste estágio:

• Melhorar a função de suporte de peso de um membro para tolerar maiores ângulos de flexão do joelho.
• Melhorando a simetria da extremidade inferior na corrida.
• Aprimoramento do equilíbrio postural unilateral de cadeia fechada.

Um CORE forte permitirá que o atleta controle a desaceleração do centro de massa com uma postura equilibrada e acelere sua massa rapidamente pela força controlada. Fraqueza e déficits na musculatura do tronco e do quadril estão correlacionados com anormalidades biomecânicas e lesões do LCA, particularmente em atletas do sexo feminino ^[4][19] .

Antes do treinamento de fortalecimento do CORE, os desvios de equilíbrio, propriocepção e marcha devem ser bem abordados.

É importante notar que um atleta pode ter ADM anatômica completa, mas com atividades funcionais, assimetrias e déficits podem estar presentes ^[18] . Abordar esses déficits permitirá a progressão na velocidade e intensidade da corrida sem dor e re-lesão. Déficits nos passos e simetria rítmicos podem ser detectados pelo monitoramento audível do contato com os pés. A dor, particularmente a dor patelofemoral, ou os déficits da ADM são fatores que contribuem para a marcha descontrolada do sprint. A marcha para trás é uma forma de diminuir a dor patelofemoral e ajudar o atleta a progredir nesse estágio e também pode aumentar a força do quadríceps ^[18] .

Exemplos de exercícios a serem usados ​​neste estágio:

Cada atleta precisará de variações individualizadas de acordo com as características individuais e esportivas.

A intensidade do exercício deve ser alterada constantemente para desafiar o equilíbrio e a propriocepção. Modificações da postura corporal, alternando entre várias superfícies instáveis, modificações de velocidade, adicionando uma habilidade específica para o esporte e / ou adicionando movimento imprevisto podem ser formas de desafiar a estabilidade e o equilíbrio.

Estágio II: fortalecimento funcional

Objetivos deste estágio:

• Aumentar a força sem carga dos membros inferiores.
• Melhorar o padrão de distribuição de carga em ambas as extremidades inferiores em atividades que exigem postura de perna dupla.
• Melhoria das estratégias de atenuação de forças de aterrissagem de um único membro.

Com o fortalecimento do CORE e exercícios de estabilização dinâmica continuando ao longo deste estágio, o fortalecimento progressivo dos membros inferiores é introduzido. Gradualmente e freqüentemente adicionando mais resistência sem comprometer a boa forma.

Treinamento retrógrado, por exemplo, corrida para trás em esteira ou salto para trás, demonstrou aumentar a ativação funcional do quadríceps e limitar a dor patelofemoral ^[20][21]

Estágio III: desenvolvimento de energia

Nesta fase, a produção de energia da extremidade inferior é o objetivo principal. Além disso, os atletas são treinados para resistir à fadiga e realizar pliometria com boa biomecânica ^[18] . O treinamento incorpora saltos pliométricos multiplanares de múltiplos membros de intensidade média e saltos de membros únicos de baixa intensidade.

Forneça feedback e instrua o atleta a pousar suavemente com o controle do joelho no plano coronal.

A combinação de pliometria com treinamento de força melhorou o desempenho do salto e a força das pernas ^[22] . A adição de treinamento neuromuscular com pliometria, CORE e treinamento de velocidade resultaram em ótimos resultados em medidas de desempenho ^[18] .

Estágio IV: Simetria de Performance Esportiva

Nesta fase, os atletas são treinados para utilizar biomecânica segura (aumento da flexão do joelho e diminuição dos ângulos de abdução do joelho com forças simétricas e movimentos entre os membros) em exercícios pliométricos de alta intensidade, produzem poder simétrico entre as extremidades inferiores e aprendem a melhorar a confiança para manter o joelho dinâmico estabilidade com atividades de mudança de direção de alta intensidade ^[18] .

O feedback verbal e visual é importante nesta fase.

O aumento do ângulo valgo é um fator que contribui para lesões, principalmente em mulheres. Cargas valgo no joelho podem dobrar durante manobras de corte imprevistas. Ao ensinar os atletas a usar técnicas de movimento que produzem baixos momentos de abdução do joelho durante movimentos que podem produzir altas cargas na articulação, eles podem reduzir o risco de lesão ^[18] .

Retornar aos Critérios de Esporte

Evidências de déficits na força e no equilíbrio muscular existem meses após a cirurgia tanto no joelho reconstruído do LCA quanto no membro contralateral ^[28] . A cinemática anormal do joelho foi encontrada até um ano após a cirurgia ^[29] .

Uma revisão sistemática feita por Barber-Westin e colegas ^[28] investigou o retorno aos critérios esportivos em muitos estudos e concluiu que, para dar permissão para retornar ao esporte, um atleta deve ter:

• Menos de 10% de déficit na força do quadríceps e isquiotibiais nos testes isocinéticos a 180 ° / se 300 ° / s,
• Menos de 15% de déficit na simetria dos membros inferiores no teste de salto unipodal (salto único, salto triplo, salto cruzado e salto cronometrado)
• Menos de 3 mm de aumento do deslocamento tibial anterior-posterior em Lachman ou teste de artrômetro no joelho,
• Distância de separação do joelho normalizada maior que 60% em um teste de salto de vídeo,
• Ausência de efusão
• ROM completa do joelho
• Mobilidade patelar normal,
• Nenhuma ou somente leve crepitação patelar,
• Atividades indolores sem inchaço.

O International Knee Documentation Committee é uma ótima ferramenta para avaliar a função do joelho e diferenciar a função do joelho de baixa função do joelho ^[16] .

Os testes de salto unipodal avaliam diferentes medidas, como desempenho, força, controle neuromuscular, confiança no membro e capacidade de tolerar cargas relacionadas a atividades esportivas específicas. Déficits específicos podem ser detectados nesses testes, permitindo que o clínico os enfrente no plano de reabilitação e também dê uma idéia na hora de retornar ao esporte ^[16] .

Referências

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26. Four Corner Drill. ↑ Broca de quatro cantos.

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27. SPEED TRAINING: Quick Cut “W” Drill. ↑ velocidade de treinamento: Quick Cut “W” Drill.

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