Transtornos da Articulação Acromioclavicular

Definição / Descrição

Desordens é um termo geral para cobrir uma gama de condições. Pode ser devido a trauma, como a luxação articular da articulação acromioclavicular ou condições degenerativas, como osteoartrite . ^[1] Uma luxação acromioclavicular é uma luxação traumática da articulação na qual ocorre o deslocamento da clavícula em relação ao ombro. ^[2]

Anatomia clinicamente relevante

A articulação acromioclavicular é uma articulação diartrodial com um disco meniscal fibrocartilaginoso interposto que liga a clavícula ao acrômio. Possui uma sinóvia intra-articular e uma interface de cartilagem articular ^[3] e é caracterizada pelos vários ângulos de inclinação nos planos sagital e coronal e por um disco. 2 tipos de discos foram observados; um disco completo (muito raro) e um disco semelhante ao meniscoide. ^[4][5] A articulação acromioclavicular é circundada por uma cápsula e reforçada pelos ligamentos capsulares superior / inferior com os ligamentos coracoclaviculares (trapézio e conóide), também importantes estruturas para a estabilidade da articulação. ^[6]

Os ligamentos acromioclaviculares (AC) e coracoclaviculares (CC) fazem parte dos estabilizadores estáticos da articulação. O ligamento AC controla a estabilidade horizontal no plano anterior-posterior, enquanto os ligamentos CC servem para controlar a estabilidade vertical. A parte conóide deste ligamento se liga posteriormente e medialmente na clavícula, com a parte trapezoidal anexa-se anteriormente e lateralmente. Os músculos trapézio e deltóide também fornecem estabilização dinâmica da articulação AC. ^[7]

Epidemiologia / Etiologia

Lesões na articulação do AC respondem por aproximadamente 10% das lesões agudas da cintura escapular, com as separações da articulação do CA respondendo por 40% das lesões da cintura escapular em atletas. Comumente, a lesão acontece ao cair sobre uma mão ou cotovelo esticados, golpes diretos no ombro ou queda na ponta do ombro. ^[6]

A figura 2 ilustra o mecanismo comum de lesão:
(A) uma força direta sobre a ponta do ombro
(B) forças indiretas para a articulação AC também podem causar lesões. Por exemplo, uma queda no cotovelo pode conduzir o úmero proximalmente, interrompendo a articulação AC. Neste caso, a força é referida apenas aos ligamentos de CA e não aos ligamentos coracoclaviculares. ^[8]

A lesão é freqüentemente vista em jogadores de hóquei e rugby, mas também é vista no esqui alpino, snowboard, futebol, ciclismo e acidentes com veículos. ^[9][10]

Características / Apresentação Clínica

Com uma lesão na articulação da artéria torácica, muitas vezes a dor é sentida no pescoço e no deltoide. A articulação AC também pode ficar inchada, a extremidade superior muitas vezes mantida em adução com o acrômio deprimido, o que pode causar elevação da clavícula. ^[11]

Allman et al descreveram uma classificação de 3 graus com Rockwood e Green, expandindo-a para um modelo de classificação de grau 6 (conhecido como os graus de Rockwood). Essa classificação das lesões articulares de CA ajuda a decidir sobre as opções de tratamento adequadas e ajuda a evitar complicações por não reconhecer o padrão de lesão. ^[12]

A utilização de medição digital, em vez de um diagnóstico apenas visual, é recomendada devido à maior confiabilidade intra e interobservador. ^[13]

Diagnóstico diferencial

Procedimentos de diagnóstico

• A luxação acromioclavicular é frequentemente diagnosticada por radiografia. Possíveis problemas podem ocorrer com pacientes que sofrem de um tipo de lesão, como nada anormal é evidente em uma radiografia. O diagnóstico é, portanto, determinado pelo mecanismo de lesão e sensibilidade sobre a articulação AC. ^[17]
• Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

Medidas de resultado

• DASH : Deficiência dos questionários de braço, ombro e mão. ^[12]
• Questionários simples do Teste do Ombro: A finalidade é avaliar a incapacidade funcional do ombro, pontuada a partir de 12 perguntas: 2 sobre a função relacionada à dor, 7 sobre a função / força e 3 sobre a amplitude de movimento ^[12]
• (SPADI): O desfecho primário é o nível percebido de dor e incapacidade dos pacientes. É composto por duas subescalas, dor e incapacidade, que são combinadas para produzir um escore total que varia de 0 (sem dor ou dificuldade funcional) a 100 (maior nível de dor e dificuldade funcional). O SPADI é confiável, válido e responsivo para dor no ombro de origem musculoesquelética, neurogênica ou indeterminada. ^[18]
• Cirurgião de Ombro do Ombro Americano (ASES): Mede as limitações funcionais e a dor em pacientes com patologias musculoesqueléticas do ombro. O escore funcional é calculado a partir de 10 questões relacionadas à função usando uma escala de 4 pontos. ^[18]

Exame

• Palpação Conjunta da CA para Ternura
• Teste O’brien : O exame com o teste de O’Brien aperta a cápsula posterior e posteriormente traduz a cabeça do úmero, enfatizando o labrum resultando em dor e fraqueza.
• Sinal de Paxinos : Provocativo para lesão articular acromioclavicular ^[11][19] . Walton et al descobriram que o teste de Paxinos é uma boa ferramenta de diagnóstico clínico e a varredura óssea é a modalidade de imagem mais confiável para o diagnóstico da patologia articular da CA. Quando ambos os testes são positivos, existe um alto grau de confiança para o diagnóstico da patologia articular da CA ^[19] .
• Teste de Stenvers 4: Rolo clavicular
• Teste de Extensão da Articulação AC Resistido

Uma história do mecanismo da lesão e da palpação da articulação CA ajuda a diferenciar entre uma lesão do tipo I e uma lesão do tipo II. Uma pequena deformidade na articulação AC é indicativa de uma lesão do tipo II. Em uma lesão tipo I, o inchaço geralmente está presente com a dor na abdução do braço, enquanto que com uma dor do tipo II é geralmente sentida em todos os movimentos do braço. Uma deformidade óbvia do degrau da articulação de CA indica uma lesão do tipo III e o paciente geralmente suporta o braço lesionado o mais próximo possível de seu corpo. ^[20]

Gerenciamento médico

Tratar uma lesão na articulação de CA irá variar dependendo da gravidade.

O tratamento não-cirúrgico é recomendado para separações AC tipo II e II, mas para o tipo III isso ainda é muito debatido, pois há uma alta chance de início precoce degenerativo dentro da articulação. Entretanto, a intervenção cirúrgica pode ser escolhida, pois em certos casos isso pode resultar em melhores resultados funcionais, especialmente quando o paciente é mais jovem, altamente ativo ou quando uma lesão do tipo III não responde ao tratamento conservador. Para o tipo IV e V, o reparo cirúrgico é altamente recomendado.

Existem vários métodos cirúrgicos, mas as 4 opções cirúrgicas mais comuns são:

• Fixação da junta AC usando placas de gancho
• transferência do ligamento coracoacromial
• fixação do intervalo coracoclavicular
• uma reconstrução do ligamento coracoclavicular. ^[21][22]

Gestão de Fisioterapia

Conservador – Tipos I e II

O tratamento inicial deve aderir ao protocolo POLICE , incluindo proteção, carga ideal, gelo, compressão, elevação e encaminhamento nas primeiras 48 horas. Um sling deve ser usado para imobilizar o ombro, mantendo o ombro em uma posição elevada quando em repouso. A gravação para ajudar a apoiar a junção também pode ser útil.

Um sling pode ser in situ até que a dor desapareça. O retorno às atividades normais é normalmente em torno de 2 a 4 semanas para uma lesão tipo I, 4-6 semanas para um tipo II e 6 a 12 semanas para um tipo III ^[12] . Para pacientes cujos sintomas não melhorem dentro deste quadro, injeções intra-articulares de esteroides podem ser indicadas ^[22]

Há, no entanto, falta de evidências sobre os protocolos de reabilitação. Reid et al desenvolveram uma diretriz de melhores práticas após uma revisão sistemática da prática atual ^[12].

Fase aguda

Amplitude de movimento (ROM): ativa, ativa, assistida

• Articulação Glenoumeral (GHJ): Rotação interna, rotação externa, flex para tolerância: toalhetes de toalha, exercício pendular

• Omoplata: protração, retração, elevação, depressão
• Exercício ativo-assistido usando uma barra L para rotação interna e externa: GHJ 30 ° a 45 ° abdução, 30 ° a 40 ° flexão para a frente:

Tecido mole: gerenciar aperto

Exercícios isométricos: deve ser multi-ângulo, submáximo e subpainful

Cadeia Cinética Fechada: (sem peso)

• mão apoiada em vários planos e níveis de elevação, controle da posição da escápula e progredir para 90 °
• cotovelo suportado rotação interna / rotação externa
• corrediças de parede, relógio de escápula
• flexões na parede

Fase de Recuperação

Evitar o agravamento da lesão: exemplos de exercícios são supino, flexões, pressões no ombro ou mergulhos. A estabilidade proximal deve ser alcançada antes da força.

Amplitude de movimento: recuperar toda a amplitude de movimento do GHJ (incluindo adução horizontal), IR / ER a 90 ° de abdução do GHJ e trechos capsulares.

Cadeia cinética fechada: aumenta as cargas de exercícios de cadeia cinética fechada anteriores. Adicione elevação e rotação do braço ativo.

ROM ativa carregada axialmente (transição da cadeia cinética fechada para a cadeia cinética aberta (OKC)):

• lâminas de parede com tronco e membros inferiores
• corrediças de parede no plano escapular

Cadeia cinética:

• tronco e extensão do quadril (retração escapular), por exemplo, exercícios com fileira baixa

• flexão do tronco e do quadril (protração escapular), por exemplo, socos
• tração bilateral e unilateral com rotações do tronco, por exemplo, cortes superiores
• Trabalho complexo deltotrapeziano: exercícios com cabos, encolhimento de ombros, abdução em vários ângulos

Exercícios pliométricos (encurtamento dinâmico do alongamento): lançamento e recuperação da bola medicinal, exercícios pliométricos da tubagem. Exercícios específicos de esportes: um lado de duas mãos em cima de um lado para o outro.

Volte ao esporte

Retorne à diretriz do esporte:

• Nota I: 2-4 semanas
• Grau II: 4-8 semanas
• Grau III: 6-8 semanas

Post Operative – Tipos V e VI

Tipo V e VI são considerados para exigir reparação cirúrgica e fisioterapia pode seguir vários protocolos pós-cirúrgicos.

Estudos comparando os resultados do tratamento cirúrgico e não-operatório de separações AC tipo III mostraram que as intervenções cirúrgicas não têm um benefício substancial. Bannister et al concluíram que o tratamento conservador de lesões do tipo III produziu um retorno à cinemática do ombro cheio mais rapidamente com menos complicações. ^[23] O manejo conservador deve ser considerado como a primeira linha de tratamento para separações do tipo III ^[24].

Para as lesões dos tipos IV e V, não há literatura baseada em evidências que recomende um tratamento específico para essas lesões. A cirurgia é o tratamento preferido, mas houve um caso relatado do uso bem sucedido de reduções manuais, que converteu o tipo IV em um tipo II. ^[25]

Objetivos pós-cirurgia

1. Controle de dor e inchaço
2. Proteja o reparo da junta AC
3. Proteger a cicatrização de feridas
4. Comece o movimento inicial do ombro

Gerenciamento pós-cirúrgico

1. Aplique compressas frias no ombro operado para reduzir a dor e o inchaço.
2. Remova o sling várias vezes ao dia para mover gentilmente o braço em um movimento pendular: incline-se para frente e passe o braço passivamente.
3. Aplique frio no ombro por 20 minutos de cada vez, conforme necessário, para reduzir a dor e o inchaço.
4. Retire o sling várias vezes ao dia: mova o pulso e a mão do cotovelo. Incline-se e faça exercícios de pêndulo por 3 a 5 minutos a cada 1 a 2 horas.
5. Para lavar debaixo do braço operado, curve-se na cintura e deixe o braço passivamente se afastar do corpo. É seguro lavar debaixo do braço nesta posição. Esta é a mesma posição que o exercício de pêndulo.
6. Os protocolos sobre o movimento ativo e o uso do sling irão variar dependendo do cirurgião e do procedimento realizado. Alguns não prescreverão movimentos ativos do braço e a necessidade de uma funda por até 6 semanas. Outros podem permitir o uso do estilingue conforme necessário e o movimento ativo imediatamente, por exemplo, até 90 graus nas primeiras duas semanas progredindo lentamente a partir daí.

A reabilitação pós-operatória segue diretrizes similares às das lesões dos tipos I e II. O tratamento consiste inicialmente em exercícios de ADM, seguidos de fortalecimento progressivo. A reabilitação deve ser seguida até a força total e mobilidade, a fim de evitar a incidência de dor persistente e instabilidade da articulação CA. ^[26][27]

Taping

^[28]

Referências

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